Deklaracja uczestnictwa w projekcie

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„Zajęcia wokalno- taneczne dla dzieci i młodzieży z terenu Gminy Zbuczyn”
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX.
Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich.
Ja niżej podpisana/y oświadczam, iż deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie realizowanym przez Stowarzyszenie KulturalnoOświatowe „Klub Ludzi Twórczych” pt. „Zajęcia wokalno- taneczne dla dzieci i młodzieży z terenu Gminy Zbuczyn”
i zobowiązuje się do regularnego uczestnictwa w:
1.
2.
3.
4.
Warsztatach wokalnych (72 godz.),
Warsztatach tanecznych (72 godz.),
Występie dożynkowym podsumowującym projekt,
Badaniach ankietowych, które odbędą się przed, w trakcie oraz po zakończeniu udziału w projekcie.
……………………………………………………………………
/miejscowość i data/
……………………………………………………………………
/czytelny podpis uczestnika projektu/
Wyrażam chęć i zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w projekcie pt.: „Zajęcia wokalno- taneczne dla dzieci i młodzieży z
terenu Gminy Zbuczyn”, realizowany przez Stowarzyszenie Kulturalno- Oświatowe „Klub Ludzi Twórczych” w partnerstwie
ze Stowarzyszeniem Ośrodek Kultury i Aktywności Lokalnej w Krzesku- Królowa Niwa
Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż dane podane w deklaracji
uczestnictwa w projekcie „Zajęcia wokalno- taneczne dla dzieci i młodzieży z terenu Gminy Zbuczyn” są zgodne
z prawdą.
……………………………………………………………………
/miejscowość i data/
……………………………………………………………………
/czytelny podpis opiekuna prawnego uczestnika projektu/
Wypełnia członek personelu projektu
Data przyjęcia dokumentów rekrutacyjnych ……………………………………….
Data przyjęcia uczestnika do projektu ……………………………………………….
Podpis koordynatora……………………………………………………………………
1
DANE UCZESTNIKA PROJEKTU
„Zajęcia wokalno- taneczne dla dzieci i młodzieży z terenu Gminy Zbuczyn”
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX. Rozwój wykształcenia
i kompetencji w regionach, Działanie 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich
Lp.
1
2
3
Dane
uczestnika
Nazwisko
Płeć:
Wiek w chwili przystępowania do projektu
5
PESEL
7
8
9
10
11
12
Dane kontaktowe
13
14
15
16
17
18
2
Imię (imiona)
4
6
1
Nazwa
Wykształcenie
Kobieta
Mężczyzna
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
Wyższe
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Obszar
Wiejski1
Miejski2
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Gmina
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Obszar wiejski: gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców
Obszar miejski: gminy miejskie i miasta powyżej 25 tyś. mieszkańców
2
BEZROBOTNY3, w tym:
osoba długotrwale bezrobotna4
NIEAKTYWNY ZAWODOWO5 ,
w tym:
osoba ucząca się lub kształcąca6
Dane dodatkowe
19
ZATRUDNIONY7 , w tym:
Rolnik8
Status osoby na rynku pracy w chwili Samozatrudniony
przystąpienia do projektu
Zatrudniony w
mikroprzedsiębiorstwie
Zatrudniony w małym i (lub)
średnim przedsiębiorstwie
Zatrudniony w dużym
przedsiębiorstwie
Zatrudniony w administracji
publicznej
Zatrudniony w organizacji
pozarządowej9
……………………………………………………………………
/miejscowość i data/
……………………………………………………………………
/czytelny podpis uczestnika projektu/
……………………………………………………………………
/czytelny podpis opiekuna prawnego uczestnika projektu/
3
Oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 z 2004 r., poz. 1001, z poz. zm.), w
szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą:
- niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia,
- nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym,
- zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy,
- ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn.
4
Oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 mc. w okresie ostatnich 2 lat.
5
Oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni
6
Oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego
7
Oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu pracy, tj. osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także
osobę wykonującą pracę na podstawie Kodeksu cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilno-prawnych (umowa zlecenia, umowa o dzieło).
8
Oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 1991 r. Nr 7, poz. 24, z późn.
zm.), w szczególności, osobę, która jednocześnie:
- jest pełnoletnia oraz zamieszkująca i prowadzącą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu
gospodarstwie rolnym,
- jest ubezpieczona w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego,
a także domownik, czyli w szczególności osoba, która:
- ukończyła 16 lat,
- pozostająca z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkująca na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie,
- stale pracująca w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy.
9
Oznacza osobę zatrudnioną w organizacji pozarządowej w rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie
3
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Zajęcia wokalno- taneczne dla dzieci i młodzieży z terenu Gminy Zbuczyn” realizowanego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1)
administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, 00- 926 Warszawa.
2)
moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Zajęcia wokalno- taneczne dla dzieci i
młodzieży z terenu Gminy Zbuczyn”, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3)
moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Zajęcia wokalnotaneczne dla dzieci i młodzieży z terenu Gminy Zbuczyn”, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki;
4)
podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5)
mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
……………………………………………………………………
/miejscowość i data/
……………………………………………………………………
/czytelny podpis uczestnika projektu/
……………………………………………………………………
/czytelny podpis opiekuna prawnego uczestnika projektu/
REGULAMIN PROJEKTU
„Zajęcia wokalno- taneczne dla dzieci i młodzieży z terenu Gminy Zbuczyn”
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX. Rozwój wykształcenia
i kompetencji w regionach, Działanie 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich
§1
POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Niniejszy Regulamin określa warunki naboru, proces rekrutacji i udzielania wsparcia w ramach Projektu: „Zajęcia wokalno- taneczne dla dzieci i
młodzieży z terenu Gminy Zbuczyn”.
2. Projekt realizowany jest przez Stowarzyszenie Kulturalno- Oświatowe „Klub Ludzi Twórczych” w Partnerstwie ze Stowarzyszeniem Ośrodek Kultury i
Aktywności Lokalnej w Krzesku- Królowa Niwa na podstawie umowy z Mazowiecką Jednostką Wdrażania Programów Unijnych, ze środków Europejskiego
Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.5
Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich”.
3. Projekt realizowany jest od 01 grudnia 2012 r. do 31 sierpnia 2013 r.
4. Projekt jest zgodny z polityka równych szans – w procesie rekrutacji uwzględniona zostanie zasada równego dostępu
do Projektu dla kobiet i mężczyzn.
§2
CEL I ZAŁOŻENIA PROJEKTU
1. Celem Projektu „Zajęcia wokalno- taneczne dla dzieci i młodzieży z terenu Gminy Zbuczyn” jest podniesienie poziomu wykształcenia mieszkańców
obszarów wiejskich oraz rozwój usług edukacyjnych poprzez organizację pozalekcyjnych zajęć artystycznych.
2. Cel Projektu zamierza się osiągnąć poprzez przeprowadzenie warsztatów: wokalnych i tanecznych dla dzieci i młodzieży
z terenu Gminy Zbuczyn.
3. Warunkiem uczestnictwa kandydata w projekcie jest jego udział w proponowanych warsztatach.
4. Udział w projekcie jest bezpłatny.
§3
UCZESTNICY PROJEKTU
1. Zgodnie z zapisami Działania Priorytetu IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach
wiejskich projekt skierowany jest do mieszkańców obszarów wiejskich.
§4
ZAKRES WSPARCIA
1. W ramach Projektu wsparciem zamierza się objąć 40 osobową grupę dzieci i młodzieży z terenu Gminy Zbuczyn. /20 dziewcząt, 20 chłopców/
2. Realizator Projektu uczestnikom w ramach Projektu gwarantuje:
a) Bezpłatne materiały szkoleniowe;
b) Zapewnienie wykwalifikowanej kadry;
c) Zapewnienie zaświadczeń po zakończeniu warsztatów.
4
§5
REKRUTACJA UCZESTNIKÓW PROJEKTU
1. Rekrutacja uczestników będzie się odbywała na podstawie wypełnionego formularza deklaracji uczestnictwa oraz ocenie predyspozycji przez instruktorów.
2. Do Projektu zakwalifikowanych zostanie łącznie 40 osób – co zostanie potwierdzone protokołem z przebiegu rekrutacji, opracowanym przez kadrę
zarządzającą projektem.
3. Dokumenty rekrutacyjne – Deklaracja Uczestnictwa dostępne są w Biurze Projektu
/Stowarzyszenie Kulturalno- Oświatowe Klub Ludzi Twórczych, Zbuczyn ul. Jana Pawła II 3, 08-106 Zbuczyn/
4. Po zakończeniu rekrutacji sporządzony zostanie protokół z procesu rekrutacji oraz utworzona zostanie lista 40 osób zakwalifikowanych do udziału w
projekcie. Listy osób zakwalifikowanych do Projektu będą dostępna do wglądu w Biurze Projektu.
5. Osoby, które zakwalifikują się do projektu zostaną poinformowane o wynikach rekrutacji.
6. W przypadku małej ilości zgłoszeń, organizator przewiduje możliwość przedłużenia terminu rekrutacji uczestników. Informacja na ten temat będzie
zamieszczona na stronie internetowej GOK, SOKiAL oraz dostępna w Biurze Projektu oraz poszczególnych szkołach.
7. Osoby zakwalifikowane do Projektu zobowiązane są do podpisania oświadczenia o zapoznaniu i przestrzeganiu regulaminu projektu.
§6
UPRAWNIENIA I OBOWIĄZKI UCZESTNIKA PROJEKTU
1. Uczestnik Projektu zobowiązany jest do udziału w zajęciach przewidzianych w ramach Projektu.
2. Organizator szkoleń dopuszcza usprawiedliwione nieobecności uczestnika szkoleń.
3. Uczestnik Projektu zobowiązany jest do wypełnienia w trakcie oraz po szkoleniach ankiet diagnozujących stopień zadowolenia z uczestnictwa w projekcie
oraz ankiet badających rezultaty projektu.
4. Warunkiem ukończenia projektu jest odpowiednia frekwencja, tzn. udział w co najmniej 80% zajęć.
§7
ZASADY REZYGNACJI Z UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
1. W przypadku rezygnacji z udziału w projekcie lub przekroczenia dopuszczalnej ilości godzin nieusprawiedliwionych przez uczestnika Projektu, organizator
zastrzega sobie prawo skreślenia uczestnika z listy uczestników Projektu.
§8
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. Projekt finansowany jest ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
2. Uczestnik Projektu nie pokrywa żadnych kosztów związanych z udziałem w projekcie /zgodnie z regulaminem projektu/.
3. Prace powstałe w wyniku realizacji projektu /opracowania nutowe, tabulatury/ są własnością Lidera Projektu.
4. Uczestnik Projektu zobowiązany jest do stosowania się do niniejszego regulaminu.
5. Sprawy nieuregulowane w niniejszym regulaminie są rozstrzygane przez organizatora Projektu.
……………………………………………………………………
/miejscowość i data/
……………………………………………………………………
/czytelny podpis uczestnika projektu/
……………………………………………………………………
/czytelny podpis opiekuna prawnego uczestnika projektu/
5
OŚWIADCZENIE OPIEKUNA PRAWNEGO UCZESTNIKA PROJEKTU
„Zajęcia wokalno- taneczne dla dzieci i młodzieży z terenu Gminy Zbuczyn”
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX. Rozwój
wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich
Dane rodzica/ opiekuna prawnego dziecka
LP
Nazwa
1
Imię/ imiona
2
Nazwisko
3
Adres zamieszkania
4
Nr telefonu stacjonarnego
4
Nr telefonu komórkowego
5
Seria i nr dowodu osobistego
Oświadcza, że jestem rodzicem/ opiekunem prawnym dziecka:
1
Imię/ imiona
2
Nazwisko
3
Wiek
Oświadczam, że jestem rodzicem/ opiekunem prawnym dziecka i wyrażam zgodę na udział mojego
podopiecznego/dziecka: w w/w projekcie.
Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o harmonogramie zajęć w ramach projektu i zapewnię
dziecku dowóz oraz opiekę w drodze na zajęcia i z powrotem.
……………………………………………………………………
/miejscowość i data/
……………………………………………………………………
/czytelny podpis opiekuna prawnego uczestnika projektu/
6