oświadczenie o sposobie odprowadzania lub

OŚWIADCZENIE
O SPOSOBIE ODPROWADZANIA LUB GROMADZENIA NIECZYSTOŚCI
CIEKŁYCH
A. (wszyscy)
WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI
(Właściciel, współwłaścicieli, użytkownik
wieczysty, jednostki organizacyjne, podmiot
władający nieruchomością)
(Imię i nazwisko/ nazwa firmy)
Właściciel
Tak
Współwłaściciel
Tak
Użytkownik
Tak
ADRES
NUMER EWIDENCYJNY DZIAŁKI / OBRĘB
LICZBA OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH
(Jeśli dotyczy)
BUDYNEK PODŁĄCZONY JEST DO SIECI
KANALIZACYJNEJ
NIERUCHOMOŚĆ UŻYTKOWANA
BUDYNEK
(Jeśli dotyczy)
SYSTEM DOSTARCZANIA WODY
TAK
NIE
CAŁY ROK
SEZONOWO
TAK
JEDNORODZINNY
TAK
WIELOLOKALOWY
TAK
SIEĆ
WODOCIĄGOWA
TAK
WŁASNY
TAK
TAK
TAK
NIE
TAK
NIE
CZY JEST PODPISANA UMOWA Z FIRMĄ NA
OPRÓŻNIANIE ZBIORNIKA ?
(Art.6 ust. 1; Dz.U.2013, poz. 1399)
DATA ZAWARCIA UMOWY
NAZWA I ADRES FIRMY ŚWIADCZĄCEJ
USŁUGĘ WYWOZU NIECZYSTOŚCI
CIEKŁYCH
DATA OSTATNIEGO WYWOZU
CZY JEST DOWÓD UISZCZENIA OPŁATY ZA
USŁUGĘ?
B. Osoba fizyczna – nie prowadząca żadnej działalności gospodarczej
SYSTEM GROMADZENIE NIECZYSTOŚCI
CIEKŁYCH
POJEMNOŚĆ ZBIORNIKA (m3)
CZĘSTOTLIWOŚĆ OPRÓŻNIANNIA
ZBIORNIKA (tydzień, miesiąc, rok)
TECHNOLOGIA WYKONANIA ZBIORNIKA
(kręgi betonowe, metalowy, poliestrowy,
zalewane betonem i inne)
Bezodpływowy
(szczelny)
zbiornik na
ścieki –
SZAMBO
Przydomowa
oczyszczalnia
ścieków
Nie posiadam
TAK
TAK
TAK
C. Osoba fizyczna / FIRMA – prowadząca
działalności gospodarczą (agroturystyka, gastronomia i
inne)
RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI
(agroturystyka, gastronomia, zakład
usługowy i inne)
CZY ZAINSTALOWANY JEST SEPARATOR
TŁUSZCZU
SYSTEM GROMADZENIE NIECZYSTOŚCI
PŁYNNYCH
TAK
NIE
Bezodpływowy
(szczelny)
zbiornik na
ścieki –
SZAMBO
Przydomowa
oczyszczalnia
ścieków
Nie posiadam
TAK
TAK
TAK
POJEMNOŚĆ ZBIORNIKA (m3)
CZĘSTOTLIWOŚĆ OPRÓŻNIANNIA
ZBIORNIKA (tydzień, miesiąc, rok)
TECHNOLOGIA WYKONANIA ZBIORNIKA
(kręgi betonowe, metalowy, poliestrowy,
zalewane betonem i inne)
Zgodnie z ustawą z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 3013, poz. 1399)
art. 3 ust 3 pkt. 1 i 2 Gmina Kazimierz Dolny ma obowiązek prowadzenia ewidencji bezodpływowych zbiorników na
nieczystości (szamba) oraz ewidencji przydomowych oczyszczalni ścieków.
Właściciele nieruchomości, którzy pozbywają się z terenu nieruchomości nieczystości ciekłych, wykonując
obowiązek określony wart. 5 ust. 1 pkt 3b, są obowiązani do udokumentowania w formie umowy korzystania z usług
wykonywanych przez:
1) gminną jednostkę organizacyjną lub przedsiębiorcę posiadającego zezwolenie naprowadzenie działalności w
zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych lub
2) gminną jednostkę organizacyjną lub przedsiębiorcę odbierającego odpady komunalne od właścicieli nieruchomości,
wpisanego do rejestru działalności regulowanej, o którym mowa w art. 9b ust. 2
- przez okazanie takich umów i dowodów uiszczania opłat za te usługi (art. 6 ust 1; Dz. U. 2013, poz. 1399).
Wypełnione ankiety prosimy dostarczyć do sekretariatu Urzędu Miasta w Kazimierzu Dolnym ul. Senatorska 5
w terminie 7 dni od otrzymania.
…………………………………………………………
Data i podpis