ZGŁOSZENIE zbiornika bezodpływowego nieczystości płynnych

ZGŁOSZENIE
zbiornika bezodpływowego nieczystości płynnych (szamba) lub przydomowej oczyszczalni ścieków
do ewidencji gminnej
PROSIMY O DOKŁADNE WYPEŁNIENIE ANKIETY I JAK NAJSZYBSZE DOSTARCZENIE DO URZĘDU GMINY
ZIELONA GÓRA UL. GEN. J. DĄBROWSKIEGO 41W ZIELONEJ GÓRZE (pokój nr 402, III piętro) LUB SOŁTYSA
Ja niżej podpisany/a ………………………………………………..…………………., oświadczam, iż na terenie działki
o nr ewidencyjnym ………….… położonej w ……………………………. przy ul. …………………………………….,
której jestem właścicielem/ką*, użytkownikiem wieczystym*, lub inna forma dysponowania nieruchomością*, znajduje
się:
A*
Szczelny, bezodpływowy zbiornik na nieczystości ciekłe (ścieki) o pojemności ……………………………..……. m3.
B*
Przydomowa oczyszczalnia ścieków o wydajności (przepustowości) …………………………..……..……… m3/dobę.
Oczyszczalnia została uruchomiona (data rozpoczęcia użytkowania) ……………………………….…………………….……
_______________
* zaznaczyć właściwe
…………………………………..
(data i podpis)
EWIDENCJA
ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH NA NIECZYSTOŚCI PŁYNNE (SZAMBO) ORAZ
PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW
Właściciel nieruchomości …………………………………………………………………………………………………
Adres nieruchomości………………………………………………………………………………………………………
Nr ewidencyjny działki …………………………………………………………………………………………………...
Liczba osób zamieszkujących posesję ……………………………………………………………………………………
Dane techniczne zbiornika bezodpływowego lub przydomowej oczyszczalni ścieków:
Pojemność zbiornika bezodpływowego (m3) ………………………………………………………………………………
Technologia wykonania zbiornika (kręgi betonowe, metalowy, poliestrowy, zalewane betonem, prefabrykat itp.) ……............................
………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa i adres firmy świadczącej usługę wywozu nieczystości ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Podać częstotliwość opróżnienia zbiornika (m3/tydzień, miesiąc lub rok) …………………………………………..…………...
W przypadku oczyszczalni podać ilość /częstotliwość wywożonego osadu ……….………………………………………
Data ostatniego wywozu nieczystości ………………………………...……………………………………………………
Potwierdzam zgodność powyższych danych:
………………………………..
Miejscowość, data
…………………………….
Podpis Właściciela