WNIOSEK O LICENCJĘ

WNIOSEK O LICENCJĘ
..............................................................
...................................................
( miejscowość, data )
.............................................................
( oznaczenie przedsiębiorcy – nazwa )
..............................................................
( siedziba przedsiębiorcy )
Starostwo Powiatowe
w Przemyślu
.............................................................
( NIP przedsiębiorcy )
Proszę o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego na obszarze Rzeczpospolitej
Polskiej
( postawić tak )
...................osób
..................... rzeczy
na okres do dnia ........................................................( wpisać okres do 50 lat, nie krótszy niż dwa lata, który
będzie wykonywany pojazdami pozostającymi w dyspozycji wnioskodawcy ) wpisać liczbę i rodzaj pojazdów.
samochód osobowy, o liczbie miejsc większej niż 5 .........................................................ilość pojazdów
łacznie z kierowcą, nie będący taksówką osobową
....................................................................................
.........................................................rodzaj pojazdów
samochód ciężarowy o dopuszczalnej masie .........................................................ilość pojazdów
całkowitej większej niż 3,5 tony, nie będący ....................................................................................
taksówką osobową
.....................................................................................
.....................................................................................
.........................................................rodzaj pojazdów
Do wniosku dołączam:
1. Kserokopię certyfikatu kompetencji zawodowych przedsiębiorcy lub osoby zarządzającej
transportem drogowym w przedsiębiorstwie.
2. Zaświadczenie albo oświadczenie o niekaralności osób i dobrej reputacji zał. nr 1.
3. Dokument potwierdzające spełnienie warunku o którym mowa w art. 7 rozporządzenia nr
1071/2009 WE z dnia 21 października 2009r. ( Dz. Urz. L300 z 14.11.2009r. ) tj. posiadanie
odpowiedniej zdolności finansowej zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności
gospodarczej w zakresie transportu drogowego. W tym celu przedsiębiorca wykazuje
poświadczone przez audytora lub odpowiednio upoważnioną osobę roczne sprawozdanie
finansowe lub w drodze odstępstwa właściwy organ może zgodzić się, aby przedsiębiorca
wykazał swoją zdolność finansową za pomocą zabezpieczenia takiego jak gwarancja bankowa
lub ubezpieczenie, w tym ubezpieczenie odpowiedzialności zawodowej z jednego lub kilku
banków lub innych instytucji finansowych, w tym przedsiębiorstw ubezpieczeniowych
składających solidarną gwarancję za przedsiębiorstwo.
9000 EURO na pierwszy pojazd samochodowy,
5000 EURO na każdy następny pojazd samochodowy
4. Oświadczenie:
Przedsiębiorca osobiście wykonujący przewozy i zatrudnieni przez przedsiębiorcę kierowcy, a także
inne osoby niezatrudnione przez przedsiębiorcę, lecz wykonujące osobiście przewozy na jego rzecz,
spełniają wymagania określone w przepisach ustawy, przepisach ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. o
kierujących pojazdami ( Dz. U. Nr 30, poz. 151 z późn. zm. ) oraz innych przepisów
określających wymagania w stosunku do kierowców, a także nie byli skazani prawomocnym
wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu,
wiarygodności dokumentów lub środowisku zał. nr 2.
5. Wykaz pojazdów samochodowych wraz z kserokopiami krajowych dokumentów
dopuszczających pojazd do ruchu, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem
tych pojazdów – również dokument potwierdzający prawo do dysponowania nimi.
6. Oświadczenie o posiadaniu bazy zał. nr 3
7. Oświadczenie o zarządzającym transportem zał. nr 4.
8. Oświadczenie o osobie uprawnionej do wykonywania zadań zarządzającego transportem na
mocy umowy.
9. Dowód wpłaty za wydanie licencji.
...................................................................................
( podpis wnioskodawcy – pełnym imieniem i nazwiska
)
Przyjęto dowód wpłaty
.............................złotych
nr
..............za
udzielenie
licencji
w
wysokości
.........................................................
podpis przyjmującego
Udzielono licencji zgodnie z wnioskiem przedsiębiorcy
a) Licencja nr druku ....................................................
b) Wypisy nr druków.........................................................................................razem ..............
szt.
.........................................................
podpis wydającego
Potwierdzenie
odbioru
–
.........................................................
potwierdzam
odbiór
ww.
czytelny
data
podpis
dokumentów
odbierającego,
Zał nr 2
Przemyśl, ...............................
Oświadczenie
Oświadczam, że osobiście wykonując przewozy i zatrudnieni przeze mnie
kierowcy, a także inne osoby niezatrudnione przeze mnie, lecz wykonujące osobiście
przewozy na moją rzecz, spełniają wymagania określone w przepisach ustawy, przepisach
ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. o kierujących pojazdami ( Dz. U. Nr 30, poz. 151 z późn. zm.
) oraz innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców, a także nie byli
skazani prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu w
komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów lub środowisku, o których mowa w art. 5
ust. 3 pkt 4 ustawy o transporcie drogowym.
....................................................
( podpis )
Zał. nr 1
.............................................
imię i nazwisko
.............................................
adres
Oświadczenie o niekaralności i dobrej
reputacji
.............................................
pesel
Będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań
(art. 233 § 1 k.k.) oświadczam że:
1. nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwa umyślne, o których
mowa w art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, lub za przestępstwa
umyślne: karne skarbowe, przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu,
obrotowi gospodarczemu wiarygodności dokumentów, ochronie środowiska lub
warunkom pracy i płacy albo innym przepisom dotyczącym wykonywania zawodu,
2. nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za poważne przestępstwa umyślne, o
których mowa w art. 6 ust. 1 lit b rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, lub nałożono na
nich karę administracyjną za najpoważniejsze naruszenia przepisów, o których mowa
w załączniku IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009,
3. nie wydano w stosunku do mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego
wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego
Pouczenie:
Na podstawie art. 233 § 2 k.k. pouczam, że zgodnie z art. 233 § 1 k.k. kto składając
zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzącym na podstawie ustawy – zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3.
Jednocześnie własnoręcznym podpisem poświadczam zgodność w/w oświadczenia ze
stanem faktycznym.
......................................................................................................................................................
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)
Zał. nr 3
....................................................
...................................................
..................................................
Oświadczenie o posiadaniu bazy
Oświadczam, że:
a) posiadam siedzibę położoną na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, pod
adresem..........................
.......................................................................................................................................................
.........
wraz z lokalami, w których prowadzę główną działalność i w której przechowywane są
dokumenty dotyczące tej działalności, w szczególności dokumenty księgowe, akta dotyczące
pracowników oraz dokumenty zawierające dane na temat czasu prowadzenia pojazdu i
odpoczynku oraz wszelkie inne dokumenty, do których dostęp musi mieć właściwy organ, aby
sprawdzić czy spełnione zostały warunki wykonywania zawodu przewoźnika drogowego,
b) dysponuję co najmniej jednym pojazdem samochodowym, który został zarejestrowany
zgodnie z przepisami obowiązującymi na terenie Rzeczpospolitej Polskiej – będąc jego
właścicielem lub posiadaczem na podstawie innego tytułu,
c) prowadzę działalność związaną z pojazdami, o których mowa w pkt. b), w sposób
rzeczywisty i ciągły oraz przy użyciu niezbędnego sprzętu administracyjnego, a także
odpowiedniego sprzętu technicznego i urządzeń technicznych w bazie eksploatacyjnej, która
z
znajduje
się
na
terytorium
Rzeczpospolitej
Polskiej,
pod
adresem:.................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.........
Oświadczam również, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
Niniejsze oświadczenie zostało złożone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym
o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego.
..............................................
..........................................................
miejscowość, data
czytelny podpis przedsiębiorcy
Zał. nr 4
....................................................
...................................................
...................................................
oznaczenie i siedziba przedsiębiorcy
Oświadczenie
o zarządzającym transportem
Oświadczam(y), że w przedsiębiorstwie
.......................................................................................................................................................
.........
nazwa przedsiębiorcy
Pan/i
......................................................................................................................................................
imię i nazwisko
został/a wyznaczony/a jako zarządzająca transportem i spełnia następujące wymagania:
a) cieszy się dobrą reputacją określoną w art. 6 ust. 1 Rozporządzenia Parlamnetu
Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009r. ustanawiającego
wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i
uchylające dyrektywę rady 96/26/WE ( Dz. U. UEL.2009.300.51),
b)
posiada
Certyfikat
Kompetencji
Zawodowych
nr
............................................................................
c) w sposób rzeczywisty i ciągły zarządza operacjami transportowymi ww. przedsiębiorstwa,
d) ma rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem polegający na tym, ze jest jego
pracownikiem, dyrektorem, właścicielem lub udziałowcem lub członkiem organu
zarządzającego lub jest osobą fizyczną – ww. przedsiębiorcą*,
e) posiada miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty,
f) w charakterze zarządzającego transportem, kieruję operacjami transportowymi nie więcej
niż
w czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty,
liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów,
Oświadczam również, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
Niniejsze oświadczenie zostało złożone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym
o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego.
..............................................
..........................................................
miejscowość, data
czytelny podpis przedsiębiorcy
Zał. nr 5
....................................................
...................................................
...................................................
oznaczenie i siedziba przedsiębiorcy
Oświadczenie
o osobie uprawnionej do wykonywania zadań zarządzającego transportem na mocy
umowy
Oświadczam(y), że w przedsiębiorstwie
.......................................................................................................................................................
.........
nazwa przedsiębiorcy
Pan/i
......................................................................................................................................................
imię i nazwisko
został/a wyznaczony/a jako zarządzająca transportem i spełnia następujące wymagania:
a) posiada miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty,
b) cieszy się dobrą reputacją określoną w art. 6 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009r. ustanawiającego
wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i
uchylające dyrektywę rady 96/26/WE ( Dz. U. UEL.2009.300.51),
c)
posiada
Certyfikat
Kompetencji
Zawodowych
nr............................................................................
d) umowa wiążąca przedsiębiorcę w ww. osobą precyzuje zadania, które ma ona wykonywać
w sposób rzeczywisty i ciągły oraz określa zakres obowiązków związanych z funkcją
zarządzającego transportem,
e) w charakterze zarządzającego transportem, ww. osoba kieruje operacjami transportowymi
nie więcej niż w czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej
floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów,
f) ww. osoba wykonuje określone zadania wyłącznie w interesie ww. przedsiębiorcy, a jej
obowiązki są wykonywane niezależnie od przedsiębiorców, na rzecz których wykonuje
przewozy.
Oświadczam również, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
Niniejsze oświadczenie zostało złożone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym
o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego.
..............................................
..........................................................
miejscowość, data
•
niepotrzebne skreślić
czytelny podpis przedsiębiorcy