Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w

tiss
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do projektu „Szkolenia pomagają pomagającym”
realizowanego w ramach Działania 8.1.1 POKL
Prosimy o wypełnienie danych zgodnie ze stanem faktycznym na dzień przystąpienia do projektu
DANE
WSPÓLNE
Tytuł projektu
Nr projektu
Priorytet, w ramach którego
realizowany jest projekt
Działanie, w ramach którego
realizowany jest projekt
Poddziałanie, w ramach
którego realizowany jest
projekt
Szkolenia pomagają pomagającym
WND-POKL.08.01.01-08-115/09
Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki
Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie
Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw
Imię (imiona) i Nazwisko
DANE
KONTAKTO
WE
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
Wiek
..................... lat
PESEL
Płeć
kobieta
mężczyzna
tiss
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wykształcenie:
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne
pomaturalne
wyższe
Opieka nad dziećmi do lat 7
lub opieka nad osobą
tak
nie
zależną:
Adres zamieszkania
Ulica
Numer domu, lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Obszar
Telefon stacjonarny
miejski
wiejski
Telefon komórkowy
Adres e-mail
Oświadczam, iż jestem
STATUS NA
RYNKU
PRACY
osobą:
(właściwe zakreślić)
Nieaktywną zawodowo – student lub osoba ucząca się
Nieaktywną zawodowo - pozostałe (osoba w wieku 15–64 lata niezatrudniona, niewykonująca innej pracy
zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy, z
wyłączeniem osób zarejestrowanych we właściwym dla miejsca zamieszkania (stałego lub czasowego)
powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotna, o której mowa w art. 2 ust. 2 pkt a-k ustawy z dnia 20 kwietnia
2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach ryku pracy (Dz. U. Nr 99, poz. 1001, z późn. zm.).np. emeryt,
tiss
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
rencista)
Bezrobotną
Długotrwale bezrobotną (osoba, która w przeciągu ostatnich 24 miesięcy była zarejestrowana w Powiatowym
Urzędzie Pracy przez co najmniej 12 miesięcy)
Samozatrudnioną (prowadzącą działalność gospodarczą, wpisaną do Ewidencji Działalności Gospodarczej)
Rolnikiem
Zatrudnioną w administracji publicznej
Zatrudnioną w dużym przedsiębiorstwie (zatrudniającym powyżej 250 pracowników)
Zatrudnioną w średnim przedsiębiorstwie (zatrudniającym pomiędzy 50, a 249 pracowników)
Zatrudnioną w małym przedsiębiorstwie (zatrudniającym pomiędzy 10, a 49 pracowników)
Zatrudnioną w mikroprzedsiębiostwie (zatrudniającym do 9 pracowników)
Zatrudnioną w organizacji pozarządowej
Oświadczam, iż jestem:
Psychologiem
Terapeutą
Pracownikiem socjalnym
Kuratorem
Policjantem
Przedstawicielem służby zdrowia
tiss
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Dyrektorem szkoły lub placówki oświatowej
Pedagogiem szkolnym
Członkiem komisji ds. rozwiązywania problemów alkoholowych
Koordynatorem ds. bezpieczeństwa w szkole
Pracownikiem punktu konsultacyjnego
Osobą zajmującą się lub zainteresowaną problematyką społeczną w zakresie profilaktyki, promocji zdrowia,
przeciwdziałania przemocy w rodzinie
Niniejszym oświadczam, iż z dniem …………………………..……. przystępuję do projektu „Szkolenia pomagają pomagającym”, realizowanego przez Lubuskie Stowarzyszenie Profilaktyki
Społecznej.
Oświadczam, iż zostałem/am poinformowana/y, iż warunkiem otrzymania certyfikatu jest udział w co najmniej 80% zajęć, tj. minimum 16 godzinach szkolenia.
Oświadczam, iż zostałem/am poinformowana/y, iż projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego (działanie 8.1.1 POKL).
Ja, (imię i nazwisko) ……………………………………………………………………………..………. świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 i 2 kodeksu karnego przewidującego
karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności (tj. jestem pracującą osobą dorosłą, zamieszkującą na terenie
województwa lubuskiego (w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego), zgłaszam się z własnej inicjatywy), uprawniające do udziału w projekcie oraz że dane zawarte w tym formularzu
są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym i prawnym aktualnym w dniu przystąpienia do projektu.
...................................................
Miejscowość i data
.......................................................
Czytelny podpis uczestnika
tiss
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE
DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Szkolenia pomagają pomagającym” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa.
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Szkolenia pomagają pomagającym”, ewaluacji,
kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Szkolenia pomagają
pomagającym” ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
...................................................
Miejscowość i data
.......................................................
Czytelny podpis uczestnika projektu