wniosek J

* - staranne wypełnienie wszystkich pól oznaczonych gwiazdką jest warunkiem otrzymania licencji;
** - niepotrzebne skreślić;
Miejscowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . r.
WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI
na publiczne odtwarzanie/wykonanie utworów podczas imprezy (nazwa imprezy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
rodzaj imprezy (dancing, wesele,
dyskoteka,
andrzejki, sylwester, bankiet, festyn, kabaret, koncert, występ
artystyczny itp.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., która odbędzie się w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . r.
oznaczenie organizatora /pieczątka/: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *
siedziba: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .*
NIP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . * Pesel (w przypadku osoby fizycznej): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *
Reprezentacja/funkcja: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *
adres do korespondencji: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .*
telefon kontaktowy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .*
e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .*
Oświadczam, że organizuję i wnioskuję o wydanie licencji na publiczne odtwarzanie/wykonanie** utworów:
w obiekcie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .*
adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *
Oświadczam, że impreza zaplanowana jest dla . . . . . . . . . . . .* uczestników. /proszę podać liczbę uczestników/
Oświadczam, że opłata za wstęp od jednego uczestnika wynosi . . . . . . . . . . . .* zł i obejmuje/nie obejmuje** konsumpcji.
Oświadczam, że wynagrodzenie zespołu pomniejszone o należny podatek VAT wynosi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . * zł.
/pozostaw puste, jeśli nie dotyczy/
Oświadczam, że wynagrodzenie DJ-a pomniejszone o należny podatek VAT wynosi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .* zł.
/pozostaw puste, jeśli nie dotyczy/
Oświadczam, że organizator jest/nie jest** płatnikiem VAT.
Czytelny podpis / pieczątka /: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .*
wniosek należy wypełnić, podpisać /ostemplować/ i odesłać na adres: [email protected]
Mobile: 512 094 958