pdf Wniosek licencyjny

Druk nr 1
miejsce na zdjęcie
Komisja Licencyjna Polskiego Związku Rugby
WNIOSEK – ANKIETA
Proszę o przyznanie – przedłużenie licencji trenerskiej: kategorii ................. na sezon...................................................
Oświadczam, że znany jest mi tekst Statutu i Postanowień PZR oraz Regulamin wydawania, przedłużania,
zawieszania i cofania licencji osobom pracującym w charakterze szkoleniowców z drużynami rugby.
Zobowiązuje się do realizacji wytycznych Komisji Szkoleniowej PZR oraz przestrzegania Uchwał i Regulaminów
Komisji Gier i Dyscypliny oraz Zarządu Związku związanych z przebiegiem rozgrywek.
..........................................................
(podpis wnioskodawcy)
DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY
1.
Nazwisko i imię ................................................................................ 2. Data urodzenia....................................
3.
Adres zamieszkania (ulica, miejscowość, kod) ..................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………….
4.
Wykształcenie (nazwa szkoły, rok ukończenia)
...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................
5.
Posiadane uprawnienia trenerskie – instruktorskie (klasa, nr dokumentu, data wydania)..................................
.............................................................................................................................................................................
6.
Udział w kursach i kursokonferencjach w ostatnich dwóch sezonach (termin, miejsce, organizator)...............
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
7.
Przewidywany pracodawca -nazwa klubu ............................................................................................................
8.
Opłata licencyjna w wysokości ......................... zł. została wpłacona (sposób wpłaty) .......................................
....................................................................................... dla PZR w dniu ............................................................
9.
Druk legitymacji licencyjnej i ewentualne inne pisma proszę przesłać na adres .................................................
...................................................................... tel. kontaktowy ...............................................................................
10. Oświadczam, że jestem w posiadaniu oryginalnych dokumentów potwierdzających w/w fakty i uprawnienia.
Miejscowość ......................................................... Data .................................... Podpis ....................................................
Uwaga: W przypadku ubiegania się, po raz pierwszy, o licencje trenerską – należy do wniosku dołączyć jedno dodatkowe zdjęcie (poza naklejonym
na wniosku) oraz kopię dokumentów stwierdzających poziom wykształcenia i uprawnień trenerskich – instruktorskich.. Przedłużenie licencji nie
wymaga naklejania i załączania zdjęć.