2_ZA£ NR 2_10.04_K
Transkrypt
2_ZA£ NR 2_10.04_K
Załącznik nr 2 WZÓR KARTY PREMEDYKACYJNEJ Grupa krwi; czynnik Rh Rozpoznanie przedoperacyjne Imię i nazwisko chorego wiek Planowany rodzaj zabiegu Tętno /min Stan uzębienia x brak zęba o ruchomy ząb WBC Badania lab. Wzrost Ciśnienie tętnicze / cm dex sin Kreatynina Ukł. krążenia m² I II III Cukier IV Szpital – plan Chir. jednego dnia Przyjęcia nagłe Budowa ciała Otyły Muskularny Normalny Asteniczny OB. Bad. og. moczu K Ca Cl Wsk. protrom. Bez odchyleń INR APTT Fibrynogen D-dimery Nadciśnienie Nadciśnienie Deficyt tętna Odwodnienie Wada serca Sinica Zaburzenia rytmu Stymulator serca Obrzęki Zawał serca – data ostatniego zawału Stenty/data: Żylaki kończyn CCS (dot.dusznicy bolesnej) Zmodyfikowany wskaźnik LEE 1 Bez odchyleń Ukł. oddechowy Oddział Na NYHA I II III IV I II III IV 2 3 papierosów/dziennie HBs HCV VDRL HIV dolnych EKG/ECHO 4 Przewlekłe zap. oskrzeli Stridor RTG klatki piersiowej Astma oskrzelowa Deformacje kl. piersiowej Bez odchyleń Cukrzyca Jaskra Wole/Hyperthyreoza C2H5OH Bilirubina Infekcja podgłośniowe zap. krtani w wyw. Rozedma płuc Alergie Leki Zab. met. inne choroby Powierzchnia ciała kg Ruchomość głowy Rozwarcie ust Mallampatii Białko 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 HGB HCT PLT Mocznik PT mm Hg Waga ml/dzień Choroby nerek Choroby wątroby Hypertermia w wywiadzie Nie pobiera Nie podaje Antybiotyki Anestetyki Inne Pozostałe schorzenia i inne informacje: Analgetyki Wcześniejsze znieczulenia: ASA I Proponowany sposób znieczulenia: II III IV V Zabieg planowy N Zabieg pilny Zabieg ze wskazań życiowych Znieczulenie ogólne z protezowaniem dróg oddechowych Zewnątrzoponowe Sedacja Znieczulenie ogólne bez protezowania dróg oddechowych Podpajęczynówkowe Inne: Zgoda na proponowany sposób znieczulenia: data i podpis pacjenta, także małoletniego, który ukończył 16 lat lub przedstawiciela ustawowego. PREMEDYKACJA DATA ……………………………/………………201 W dniu zabiegu Godz. Leki Dawka Droga podania Godz. podania r. Dodatkowe zlecenia przed zabiegiem: Oznaczenie i podpis podającego Zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego Osocze jednostki/ek KKC Jednostek Rezerwa Skrzyżow ać Pacjent został zakwalifikowany do znieczulenia Zapoznałem się z informacjami zawartymi powyżej oraz zapoznałem się z zaleceniami anestezjologicznymi Pacjent nie został zakwalifikowany do znieczulenia z powodu: ………………………………………………………………………………………………………………… data / 201 r. godz: Pieczątka i podpis lekarza anestezjologa data / 201 r. godz: Pieczątka i podpis lekarza prowadzącego