Wniosek do pobrania. - Biskupiak
Transkrypt
Wniosek do pobrania. - Biskupiak
Gimnazjum im. św. Stanisława Kostki w Lublinie ____________________________________________________ WNIOSEK KANDYDATA Fotografia (dokładnie przykleić) do klasy pierwszej preferowany drugi język obcy: j. niemiecki, j. francuski, j. rosyjski, j. hiszpański (preferencje językowe zostaną uwzględnione w procesie rekrutacji tylko w miarę możliwości!) nazwisko imię drugie imię data urodzenia (dzień, m-c, rok) miejsce urodzenia PESEL ___________ _ _. _ _. _ _ _ _ Adres zamieszkania ucznia miejscowość kod pocztowy ulica nr domu poczta nr lokalu gmina __-___ powiat województwo telefon domowy Adres zameldowania ucznia (jeśli jest inny niż adres zamieszkania) INFORMACJE O RODZICACH / OPIEKUNACH PRAWNYCH UCZNIA imię matki nazwisko matki nazwisko panieńskie matki czy matka żyje? czy matka jest opiekunem prawnym? Adres e-mail (login do dziennika elektronicznego) wykształcenie matki zawód matki adres zamieszkania matki – jeśli inny niż ucznia numer telefonu do pracy lub komórkowego miejsce pracy matki imię ojca czy ojciec żyje? nazwisko ojca czy ojciec jest opiekunem prawnym? wykształcenie ojca Adres e-mail (login do dziennika elektronicznego) zawód ojca adres zamieszkania ojca – jeśli inny niż ucznia miejsce pracy ojca numer telefonu do pracy lub komórkowego Absolwent Szkoły Podstawowej (numer, nazwa, adres) Czy uczeń posiadał w szkole podstawowej orzeczenie o specyficznych trudnościach w uczeniu się? (dysleksja rozwojowa) Czy uczeń miał w szkole podstawowej indywidualny tok lub program nauki? Czy uczeń miał w szkole podstawowej nauczanie indywidualne? TAK / NIE TAK / NIE TAK / NIE Adres gimnazjum rejonowego, do którego uczeń jest przypisany terytorialnie (zgodnie z adresem zameldowania kandydata) Parafia ucznia Informacje o rodzeństwie – imię, rok urodzenia, miejsce nauki (zaznaczyć, jeśli uczą/uczyli się w Gimnazjum lub XXI LO im. św. St. Kostki) ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Uwagi: ......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ Niniejszym potwierdzam zgodność powyższych danych ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji zgodnie z Ustawą z 29.08.1997 r. o Ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie wglądu do moich danych osobowych i możliwości ich poprawiania. ……………..…………….. …………….……..……. miejscowość ………………………………………………….. data podpis rodziców/ opiekunów prawnych W sytuacji przyjęcia mojego dziecka w poczet uczniów tutejszej szkoły, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z Ustawą z 29.08.1997 r. o Ochronie danych osobowych (Dz. U.z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach organizacyjnych szkoły, określonych ustawowo i statutowo, w szczególności danych niezbędnych do organizacji wycieczek, konkursów, egzaminów. Wyrażam zgodę na publikację danych o uzyskiwanych osiągnięciach naukowych, artystycznych i sportowych oraz publikację wizerunku ucznia na stronie internetowej szkoły lub w materiałach promocyjnych. Mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie do ich wglądu oraz możliwości ich poprawiania. ……………..………….. ……………..……….…. miejscowość ……………………………………………….. data podpis rodziców/ opiekunów prawnych OŚWIADCZENIE Prosząc o przyjęcie syna/córki do Gimnazjum zobowiązuję się do: - poszanowania katolickiego charakteru wychowania - akceptacji wymagań stawianych uczniom przez Statut i Regulamin szkoły oraz wynikających z realizacji programów nauczania i wychowania, - współpracy z wychowawcą klasy (m.in. przez systematyczny udział w zebraniach z rodzicami), - terminowego (do 10-tego dnia każdego miesiąca) regulowania wpłat na rzecz Funduszu Wsparcia Szkoły – Rady Rodziców - pokrywania kosztów ewentualnych szkód materialnych wynikłych z winy mojego dziecka, - zakupienia i noszenia przez ucznia stroju szkolnego określonego przez Dyrekcję Gimnazjum. Oświadczam, że zapoznałem/am się ze Statutem oraz Regulaminem Szkoły i przyjmuję w całości ich postanowienia. Deklaruję uczestnictwo mojego dziecka w obowiązkowej nauce religii katolickiej w szkole (zgodnie z par. 5 p.4 Statutu) Zobowiązuję się dostarczyć do sekretariatu szkoły wszystkie wymagane dokumenty zgodnie z Kalendarium procedury rekrutacyjno-kwalifikacyjnej dla kandydatów do gimnazjum ogłaszanym na dany rok szkolny, tj.: podanie o przyjęcie do szkoły, świadectwo ukończenia klasy piątej, 2 fotografie, świadectwo ukończenia szkoły podstawowej, kartę zdrowia, zaświadczenie o wynikach sprawdzianu przeprowadzonego w ostatniej klasie szkoły podstawowej, skrócony odpis aktu urodzenia kandydata (do wglądu) Brak uzupełnienia wyżej wymienionych dokumentów w wyznaczonym terminie będzie rozumiany jako rezygnacja z miejsca w szkole! Lublin, dn. .................................... r. .......................................................... (podpis rodziców) Kwituję odbiór złożonych dokumentów: Lublin, dn. ………..……. r. ……………………………… /podpis/