Verzoek tot inschrijving in de Basisregistratie Personen

Verzoek tot inschrijving in de Basisregistratie Personen
Ondergetekende verzoekt om inschrijving als niet-ingezetene in de Basisregistratie Personen met de onderstaande
persoonsgegevens.
The undersigned applies for registration as a non-resident in the BRP with the following personal information.
Der Unterzeichnende gilt für die Eintragung als nicht ansässig in der BRP mit den persönlichen Daten im
Handumdrehen.
Niżej podpisany wniosek o rejestrację jako nierezydenta w BRP z danymi osobowymi poniżej.
Naam / Surname / Nachname / Nazwisko
Voornamen / Given names / Vornamen /
Imie
Geboortedatum / Date of birth /
Geburtsdatum / data urodzenia
Adres in het land van herkomst / Address in country of origin / Adresse in das Herkunftsland / Adres w kraju
pochodzenia
Straat en huisnummer / Street and
number / Straßenname und
Hausnummer / Ulica i numer
Postcode en woonplaats / ZIP-code and
city / Postleitzahl und Ort / kod pocztowy i
miejsce zamieszkania
Land / Country / Land / Kraj
Verblijfsadres in Nederland / Residential address in The Netherlands / Wohnadresse in Niederlande / Adres pobytowy
w Holandii
Straat en huisnummer / Street and
number / Straßenname und
Hausnummer / Ulica i numer
Postcode en woonplaats / ZIP-code and
city / Postleitzahl und Ort / kod pocztowy i
miejsce zamieszkania
Datum aanvraag / Date request / Datum
der Anwendung / Data złożenia wniosku
Dit verzoek volledig ingevuld en per persoon meebrengen bij baliebezoek!
The request completed and bring per person at counter visit!
Die Anforderung abgeschlossen und bringen pro Person im Gegen Besuch!
Wniosek wypełniony i doprowadzić za osobę na licznik odwiedzin!
Handtekening / Signature / Unterschrift/
podpis