Oświadczenie o wykonywaniu pracy za granicą przez

Załącznik Nr
…………………………
(imię i nazwisko, adres)
Oświadczenie o wykonywaniu pracy za granicą przez wnioskodawcę,
drugiego z rodziców, konkubenta, pełnoletniego dziecka - członka rodziny
1. Oświadczam, że ……………………………………od dnia (miesiąca)…………………..
(imię i nazwisko)
jest zatrudniony/ prowadzi działalność na własny rachunek w ……………………………. ,
(nazwa kraju)
osiągnął z tytułu wykonywania pracy za rok ………. /za pierwszy pełny miesiąc* ……….....
.…..….………….………dochód netto** w kwocie…..………………………….i ubiega się/
/nie ubiega się/* o zagraniczne świadczenia rodzinne.
2.
Adres
zamieszkania
za
granicą:………………………………………………………….....
.……………………………………………………………………………………………..
3.
Nazwa i adres zagranicznego pracodawcy lub nazwa, adres zagranicznej instytucji
ubezpieczeniowej oraz numer ubezpieczenia społecznego za granicą………………………….
..…………………………………………………………………………………………………
4. Oświadczam, że na moje dzieci są /nie są* wypłacane świadczenia poza granicami Polski.
….……………………………………………………………………
(miejscowość, data, czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
* niepotrzebne skreślić
**po potrąceniu składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne oraz podatku dochodowego
Załącznik Nr
…………………………
(imię i nazwisko, adres)
Oświadczenie o niewykonywaniu pracy za granicą przez wnioskodawcę,
drugiego z rodziców, konkubenta, pełnoletniego dziecka - członka rodziny
1. Oświadczam, że od dnia 01.01.2006 r. do chwili obecnej ja i mój mąż/konkubent*
oraz żaden z członków mojej najbliżej rodziny nie wykonywał pracy za granicą i nie
osiągnął dochodów poza granicami Polski oraz nie ubiegał się o zagraniczne świadczenia
rodzinne.
2. Zobowiązuję się do poinformowania o fakcie podjęcia przeze mnie, mojego
męża/konkubenta* i przez członków mojej najbliższej rodziny pracy w Polsce oraz za
granicą oraz o wszystkich zmianach mających wpływ na prawo do świadczeń (zmiana
miejsca zamieszkania, rozpoczęcie pracy, zarejestrowanie działalności gospodarczej,
zmiana liczby osób uprawnionych, ubieganie się o zagraniczne świadczenia, uzyskanie
zagranicznych świadczeń rodzinnych, itp).
………………………….………………………………..
(miejscowość, data, czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)