XXI Liceum Ogólnokształcące im. św. Stanisława Kostki KARTA
Transkrypt
XXI Liceum Ogólnokształcące im. św. Stanisława Kostki KARTA
XXI Liceum Ogólnokształcące im. św. Stanisława Kostki w Lublinie Fotografia KARTA INFORMACYJNA KANDYDATA (dokładnie przykleić) do klasy ........... nazwa oddziału .................................................................... Języki obce: 2)* ……………………………………….………...……… 1) angielski Od ilu lat uczysz się języka? ………………….. (kontynuacja) □ od podstaw □ kontynuacja nazwisko imię drugie imię data urodzenia (dzień, m-c, rok) miejsce urodzenia PESEL _ _. _ _. _ _ _ _ ___________ Adres zamieszkania ucznia miejscowość kod pocztowy ulica nr domu poczta nr lokalu gmina __-___ powiat województwo telefon domowy adres zameldowania ucznia (jeśli jest inny niż adres zamieszkania) INFORMACJE O RODZICACH UCZNIA /OPIEKUNACH PRAWNYCH imię matki nazwisko matki nazwisko panieńskie matki czy matka żyje? czy matka jest opiekunem prawnym? Adres e-mail (login do dziennika elektronicznego) wykształcenie matki zawód matki adres zamieszkania matki – jeśli inny niż ucznia numer telefonu do pracy lub komórkowego miejsce pracy matki imię ojca czy ojciec żyje? nazwisko ojca czy ojciec jest opiekunem prawnym? wykształcenie ojca Adres e-mail (login do dziennika elektronicznego) zawód ojca adres zamieszkania ojca – jeśli inny niż ucznia miejsce pracy ojca numer telefonu do pracy lub komórkowego * Należy wpisać drugi język obcy wybrany spośród: niemieckiego, rosyjskiego, hiszpańskiego, francuskiego, zaznaczając „od podstaw” albo „kontynuacja” – w tym przypadku wpisać liczbę dotychczasowych lat nauki Absolwent gimnazjum (nazwa, adres) Gimnazjum rejonowe Parafia ucznia Informacje o rodzeństwie – imię, rok urodzenia, miejsce nauki ………………………………………………………………………………………………..…………………………………….……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………… Uwagi: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Niniejszym potwierdzam zgodność powyższych danych ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji zgodnie z Ustawą z 29.08.1997 r. o Ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Zastałem(am) poinformowany(a) o prawie wglądu do moich danych osobowych i możliwości ich poprawiania. ……………..…………….. miejscowość …………….……..……. ………………………………………………….. data podpis rodziców/ opiekunów prawnych W sytuacji przyjęcia mojego dziecka w poczet uczniów tutejszej szkoły, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z Ustawą z 29.08.1997 r. o Ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach organizacyjnych szkoły, określonych ustawowo i statutowo, w szczególności danych niezbędnych do organizacji wycieczek, konkursów, egzaminów. Wyrażam zgodę na publikację danych o uzyskiwanych osiągnięciach naukowych, artystycznych i sportowych oraz publikację wizerunku ucznia na stronie internetowej szkoły lub w materiałach promocyjnych. Mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie do ich wglądu oraz możliwości ich poprawiania. ……………..………….. miejscowość ……………..……….…. ……………………………………………….. data podpis rodziców/ opiekunów prawnych OŚWIADCZENIE - Prosząc o przyjęcie syna/córki do XXI LO zobowiązuję się do: poszanowania katolickiego charakteru wychowania akceptacji wymagań stawianych uczniom przez Statut i Regulamin szkoły oraz wynikających z realizacji programów nauczania i wychowania, współpracy z wychowawcą klasy (m.in. przez systematyczny udział w zebraniach z rodzicami), terminowego (do 10-tego dnia każdego miesiąca) regulowania wpłat na rzecz Funduszu Wsparcia Szkoły – Rady Rodziców pokrywania kosztów ewentualnych szkód materialnych wynikłych z winy mojego dziecka, Oświadczam, że zapoznałem/am się ze Statutem oraz Regulaminem Szkoły i przyjmuję w całości ich postanowienia. Deklaruję uczestnictwo mojego dziecka w obowiązkowej nauce religii katolickiej w szkole (zgodnie z par. 5 p.4 Statutu) Zobowiązuję się dostarczyć do sekretariatu szkoły wszystkie wymagane dokumenty zgodnie z Kalendarium procedury rekrutacyjno-kwalifikacyjnej dla absolwentów gimnazjum ogłaszanym na dany rok szkolny. Lublin, dn. ................... …...... r. .......................................................... (podpis rodziców) Kwituję odbiór złożonych dokumentów Lublin, dn. ............................................ .............................................. /podpis/