DELF formularz zapisu na egzamin

République française
Ministère de l'Education Nationale
Commission Nationale du DELF et du DALF
DELF Tout public / Junior
A2
B1
B2
Bulletin d’inscription aux examens :
A1
Pays : Pologne
Centre d’examen : Wojewódzka i Miejska Biblioteka Publiczna im. Zbigniewa Herberta
w Gorzowie Wlkp. - Ośrodek Kultury Francuskiej
Session : .......................
NOM ..................................................................
Prénom : ...............................................................
né(e) le : .......... .......... ..........
à : ....................................... ( .............................. )
jour
année
mois
ville
Nationalité : ................................
Mme (
)
Mlle ( )
pays
M (
)
Je suis lycéen(ne)
Je suis étudiant(e) (université)
Je travaille
Autre
J’apprends / ai appris le français à l’Institut Français
à l’Alliance française
à l’école / l’université
dans une école de langue
seul / cours particuliers
autre
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Adresse :
......................................................................................
tél. domicile : ..........................................................
tél. mobile : ……………………………….
courriel : …………………………..@…………………………..
à Gorzów Wlkp., le (date) .........................................
signature :
Czytelnie wypełniony formularz należy odnieść lub odesłać do Ośrodka Kultury Francuskiej, pocztą elektroniczną lub
listownie wraz z kopią potwierdzenia wpłaty.
Dane rachunku bankowego:
Dom Bretanii Fundacja Ille-et-Vilaine
Stary Rynek 37
61-772 Poznań
Bank PKO I O/Poznań
Nr rachunku: 46 1020 4027 0000 1502 0031 3734
Tytuł: opłata za egzamin DELF: ………….… (podaj symbol egzaminu)
Zgłoszenie bez potwierdzenia wpłaty nie jest ważne.
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Droits d’inscription : ................................... mode paiement : ....................................... reçu n° : .............................
n° d’inscription :
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