fKI 018-1

_____________________________________________________
oznaczenie przedsiębiorcy (imię i nazwisko, nazwa firmy)
_____________________________________________________
adres do korespondencji
_____________________________________________________
siedziba przedsiębiorcy/albo adres zamieszkania
_____________________________________________________
KRS (w przypadku osób prawnych)
_____________________________________________________
numer identyfikacji podatkowej NIP
_____________________________________________________
numer telefonu, fax, e-mail
WNIOSEK
 udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w
zakresie przewozu osób taksówką
 zmiana licencji nr ___________ na wykonywanie krajowego transportu
drogowego w zakresie przewozu osób taksówką nr boczny _____________
pojazdem marki: ______________________ nr rejestracyjny: _____________
nr nadwozia VIN: ______________________
lat,
na okres
W załączeniu przedkładam następujące wymagane przepisami prawa dokumenty:
zaświadczenie albo oświadczenie o niekaralności przedsiębiorcy oraz zatrudnionych
kierowców,
oświadczenie o spełnianiu (w przypadku osobiście wykonywania przewozów), zatrudnieniu
kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 2 w/w ustawy,
zaświadczenie o ukończeniu szkolenia w zakresie transportu drogowego taksówką,
potwierdzonego zdanym egzaminem lub wykazanie się 5-letnią praktyką w zakresie usług taxi,
informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG)
kserokopie aktualnych badań lekarskich i psychologicznych potwierdzających zdolność do
wykonywania zawodu kierowcy,
kserokopia dowodu rejestracyjnego pojazdu, którym będą wykonywane przewozy – z wpisem
o dopuszczeniu do ruchu jako taksówki osobowej lub zaświadczenie z dodatkowego badania
technicznego,
kserokopię legalizacji ponownej taksometru,
dowód uiszczenia opłaty na konto Urzędu Miasta Chełma Wydział Finansowy Bank PEKAO
S.A. I o/Chełm Nr 93 1240 2223 1111 0000 3576 9596.
W przypadku kserokopii dokumentu wymagany jest jego oryginał do wglądu.
Chełm, dnia _________________ .
_________________________
Czytelny podpis wnioskodawcy
Opłata skarbowa: zwolniono z opłaty skarbowej – art. 3 ustawy z dn. 16.11.2006r. o opłacie skarbowej.
fKI 018-1
obowiązuje od 14 sierpnia 2013r.
1z2
OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI
Oświadczam, że nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem
sądu za przestępstwa karne skarbowe lub umyślne:
przeciwko
bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu,
wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy
albo innym przepisom dotyczącym wykonywania zawodu, a ponadto nie
wydano wobec mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego
wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu
drogowego (art. 5c ust. 3 pkt 1 ust. 1 pkt 1 lit., a, b ustawy o transporcie
drogowym (Dz. U. z 2012r. poz. 1265 z późn. zm.) oraz za przestępstwa
przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej i
obyczajowości, a ponadto nie wydano im prawomocnego orzeczenia
zakazującego wykonywania zawodu kierowcy (art. 6 ust. 1 pkt 2 lit. b
w/w ustawy).
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenia fałszywego oświadczenia.
PESEL
Chełm, dnia
Czytelny podpis wnioskodawcy
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że kierowcy których zatrudniam (lub zamierzam zatrudnić)
oraz inne osoby niezatrudnione przeze mnie, lecz wykonujące osobiście
przewozy na moją rzecz, spełniają (będą spełniać) wymagania określone
w przepisach ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym
(Dz. U. z 2012r. poz. 1265 z późn. zm.) oraz nie byli skazani za
przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności
seksualnej i obyczajowości, ponadto nie wydano im prawomocnego
orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy (art. 6 ust. 1
pkt 2 lit. b w/w ustawy).
Chełm, dnia
Czytelny podpis wnioskodawcy
fKI 018-1
obowiązuje od 14 sierpnia 2013r.
2z2