Formularz zgłoszeniowy-mieszkańcy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do udziału w szkoleniu dla mieszkańców Gminy Grodzisk Wielkopolski
organizowanym przez Ośrodek Pomocy Społecznej i Zespół Szkół im. Jana Pawła II w Ptaszkowie
Zgłoszenia prosimy nadsyłać do 07.12.2015:
Tel: 61 44 44 460
fax: 61 44 44 461
Adres siedziby: Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Powstańców Chocieszyńskich 23d 62-065 Grodzisk Wlkp.
Nazwa projektu:
Temat szkolenia
Termin szkolenia:
Godziny szkolenia:
Miejsce szkolenia:
„Grodziska Trampolina Zmiany”
„Jak chronić prawnie swoich bliskich: dzieci i dorosłych członków rodziny
przed zagrożeniami, przed skutkami choroby psychicznej, alkoholowej,
itd.”
11 grudnia 2015 (piątek)
15.00-16.30
Zespół Szkół im. Jana Pawła II w Ptaszkowie, ul. Ptaszkowo 31 A, 62-065
Ptaszkowo, hala szkolna (1 piętro) tel. 61 444 57 02
Imię:
Nazwisko:
Adres zamieszkania uczestnika
szkolenia:
PESEL:
Seria,numer dowodu osobistego
Telefon GSM uczestnika :
Telefon kontaktowy stacjonarny :
Adres mailowy uczestnika konferencji
Liczba dzieci w rodzinie:
Data i czytelny podpis uczestnika …………………...............................................................................................................
c.d na odwrocie
Deklaruję uczestnictwo w szkoleniu „Jak chronić prawnie swoich bliskich: dzieci i dorosłych członków rodziny
przed zagrożeniami, przed skutkami choroby psychicznej, alkoholowej, itd.” w dniu 11 grudnia 2015 roku
realizowanym przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Grodzisku Wielkopolskim w ramach projektu współfinansowanego ze
środków Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej i Gminy Grodzisk Wielkopolski
Ponieważ koszt mojego uczestnictwa w konferencji pokrywany jest w całości ze środków publicznych, zobowiązuję się do przybycia i udziału w szkoleniu. Udział w szkoleniu jest bezpłatny. Liczba miejsc ograniczona.
Formularz zgłoszeniowy dotyczy jednej osoby.
Warunkiem uczestnictwa w szkoleniu jest zgłoszenie udziału poprzez wypełnienie niniejszego formularza oraz otrzymanie
potwierdzenia przyjęcia rejestracji.
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. z 2014r., poz. 1182 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu
„Grodziska Trampolina Zmiany” realizowanego przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Grodzisku Wielkopolskim.
Data:
Podpis uczestnika…………………..................................................................................