Instytut Doskonalenia Nauczycieli „WIEDZA ”
Transkrypt
Instytut Doskonalenia Nauczycieli „WIEDZA ”
Instytut Doskonalenia Nauczycieli WIEDZA ul. Wojewódzka 29/14, 40-026 Katowice Tel/fax . 32-297-43-42, 32-255-12-12 www.idn.edu.pl e-mail: [email protected] KARTA ZGŁOSZENIA na szkolenie w ramach „Doskonalenia nauczycieli w województwie śląskim w roku 2015” organizowane przez Instytut Doskonalenia Nauczycieli WIEDZA w Katowicach Prosimy wypełnić czytelnie (drukowanymi litrami) Temat 12: „Praca z uczniem szczególnie uzdolnionym. Przygotowanie uczniów do olimpiady z języka angielskiego.” Nazwisko i Imię uczestnika: …………………………………………………………………………………. Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………. Telefon kontaktowy: …………………………………….. e- mail: ……………………………………….. Miejsce i adres zatrudnienia: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….. Telefon: ………………………………… e-mail placówki: ………………………………………………… Stanowisko: ……………………………………… Nauczany przedmiot: …………………………………. Oświadczenie Oświadczam, że znane mi są warunki udziału w szkoleniu i wiem, że jest ono bezpłatne dla uczestnika szkolenia. Jestem zdecydowany/a do uczestniczenia w nim. W przypadku rezygnacji, zobowiązuję się znaleźć osobę na moje miejsce. W przeciwnym razie IDN „WIEDZA” może obciążyć mnie kosztami szkolenia zgodnie z cennikiem szkoleń obowiązującym w placówce. …………………………………………… Czytelny podpis uczestnika szkolenia ************************************************************************************************* Wykładowca: Joanna Mazur Liczba osób w grupie*: 25 Forma szkolenia*: warsztat Miejsce szkolenia: Instytut Doskonalenia Nauczycieli WIEDZA w Katowicach, ul. Wojewódzka 29 Data szkolenia: ………………………… Szkolenie przeznaczone dla*: Nauczyciele szkół ponadgimnazjalnych UZUPEŁNIONĄ I PODPISANĄ KARTĘ ZGŁOSZENIA, PROSIMY PRZESŁAĆ FAKSEM, MAILEM W ZAŁĄCZNIKU LUB POCZTĄ. ……………………………………… Miejscowość i data …………………………………………… Podpis uczestnika szkolenia *zgodnie z załącznikiem nr 2 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia nr OP-PP.272.1.4.2015 Uwaga: O uczestnictwie w szkoleniu decyduje kolejność zgłoszeń. Tylko poprawnie wypełniona karta zgłoszenia upoważnia do wzięcia udziału w szkoleniu. Brak własnoręcznego podpisu unieważnia zgłoszenie. Dokument prosimy dostarczyć osobiście lub przesłać pocztą tradycyjną na adres Instytutu.