Wniosek o najem lokalu mieszkalnego

---------------------------------------------------/imię i nazwisko wnioskodawcy/
Piechowice, dnia ---------------------
---------------------------------------------------/stałe miejsce pobytu – adres/
Data wpływu ------------------------Nr sprawy ----------------------------
---------------------------------------------------/czasowe miejsce pobytu – adres/
------------------/
URZĄD MIASTA
ul. Żymierskiego 49
58-573 PIECHOWICE
telefon kontaktowy/
WNIOSEK
o zawarcie umowy w związku z okolicznością wymienioną w pkt. --------1.
Najem lokalu mieszkalnego.
2. Najem lokalu socjalnego.
3. Najem lokalu socjalnego w związku z realizacją wyroku orzekającego przydział
lokalu socjalnego.
4. Najem lokalu do remontu we własnym zakresie i na koszt przyszłego najemcy.
5.
Potwierdzenie praw do zajmowanego lokalu po wyprowadzeniu się najemcy,
zgonie najemcy, inne.
6.
Inne okoliczności związane ze złożeniem wniosku ___________
____________________________________________________________________
=============================================
UZASADNIENIE
- proszę wpisać „ X” we właściwym
miejscu bądź podać odpowiednią cyfrę
1. O mieszkanie ubiega się:
a/ osoba samotna
b/ rodzina
osobowa
c/ samotna matka z
d/ ojciec z
dzieckiem /dzieci/
dzieckiem /dzieci/
e /inne __________________________________________________________
f/ - wymień osoby z imienia i nazwiska:
___________________________________________________________________
2. Warunki zamieszkiwania /w miejscu stałego zameldowania /:
Ilość zameldowanych na stałe osób _____
Powierzchnia mieszkalna _____ m2
Ilość pokoi _____
Powierzchnia użytkowa ______ m2
- 23. Brak stałego zameldowania na terenie Piechowic spowodowany został:
a/ realizacją wyroku o eksmisję z dnia _________________________________________
b/ wymeldowaniem z urzędu na wniosek _______________________________________
c/ wymeldowaniem się w dniu _______________________________________________
d/ inne __________________________________________________________________
DANE O WNIOSKODAWCY I OSOBACH WSPÓLNIE Z NIM ZAMIESZKUJĄCYCH
i zameldowanych w lokalu przy ul. ............................................ w Piechowicach
Lp.
Nazwisko i imię
Data
urodzenia
Stosunek
pokrewieństwa z
wnioskodawcą
Okres
zamieszkania
Data zameldowania
potwierdzona przez
Ewidencję Ludności
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Prośbę o przydział mieszkania uzasadniam następująco :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Uzasadnienie można również dołączyć na osobnej kartce.
Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych /Dz.U. Nr 133 poz.883 z 1997r./
wyrażam zgodę na zbieranie moich danych tylko i wyłącznie w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku.
___________________________________
/data i podpis wnioskodawcy/
-3–
DANE O DOCHODACH OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O LOKAL:
Lp.
Średni dochód brutto za
ostatnie 3 m-ce poprzedz.
datę złożenia wniosku
pomniejszony o koszty
uzyskania i składki ZUS
Nazwa zakładu pracy
/ pieczątka /
Imię i nazwisko
Podpis kierownika lub
gł. księgowego
1.
2.
3.
4.
Inne stałe dochody osób wymienionych w tabeli / tj. zasiłek rodzinny, dodatek
pielęgnacyjny, zasiłek wyrównawczy, renta itp. / wynoszą : ______ zł.
Dochody łącznie wynoszą ______ zł, z czego na jednego członka rodziny przypada
______ zł miesięcznie.
OPIS I STAN TECHNICZNY ZAJMOWANEGO PRZEZ WNIOSKODAWCĘ LOKALU
1. Kto jest najemcą lokalu, w którym zamieszkuje wnioskodawca:
______________________________________________
2. Budynek jest:
-
komunalny
spółdzielczy
prywatny
zakładowy
- inny ______________________________________________
3. Instalacje znajdujące się w mieszkaniu : wodna, kanalizacyjna, gazowa, c.o., w.c,
łazienka / właściwe podkreślić /
4. Lokal składa się z _____ pokoi,
o powierzchni: I pokój _____m2,
II pokój _____m2
2
IV pokój ____ m oraz kuchni o powierzchni _______ m2.
Powierzchnia mieszkalna ______ m2
III pokój ____ m2,
Powierzchnia użytkowa ______ m2
____________________________
/ data i podpis administratora lub właściciela lokalu /
-4–
DANE WSPÓŁMAŁŻONKA ZAMELDOWANEGO W INNYM LOKALU
1. Adres lokalu ______________________________________________________________________
2. Kto jest najemcą , właścicielem lokalu, w którym zamieszkuje współmałżonek :
________________________________________________________
Powierzchnia pokoi: I pokój ____m2, II pokój ____m2, III pokój ____ m2, IV pokój ____m2
Powierzchnia mieszkalna ______ m2
Powierzchnia użytkowa ______ m2
_____________________________________
/ data i podpis administratora lub właścic lokalu /
OSOBY ZAMELDOWANE I ZAMIESZKUJĄCE W W/W LOKALU
Lp.
Data
urodzenia
Nazwisko i imię
Stosunek
pokrewieństwa
z wnioskodawcą
Okres
zamieszkiwania
Data zameldowania
potwierdzona przez
Ewidencję Ludności
1.
2.
3.
4.
5.
Czy
wnioskodawca
lub
inna
z
osób
wspólnie
zamieszkujących
tj.
_________________________________________________________________
_________________________ przystąpiła i od kiedy do budowy własnego
domu jednorodzinnego, względnie czy złożyła wniosek o użytkowanie wieczyste
działki budowlanej
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________
_________________________________
/ data/
/ potwierdza Referat Gospodarczy i Nadzoru
Właścicielskiego/
Osoba składająca wniosek, który zawiera dane niezgodne z prawdą
podlega odpowiedzialności karnej z art. 233 kk.
Piechowice, dnia
_______________________
___________________________
/podpis wnioskodawcy/