nie nie - Biomed
Transkrypt
nie nie - Biomed
Instytut Biotechnologii Surowic i Szczepionek BIOMED Spółka Akcyjna Al. Sosnowa 8, 30-224 Kraków, NIP 675-00-05-418 tel.: 12 37 69 200, fax: 12 37 69 205, www.biomed.pl, e-mail: [email protected] FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO INFORMACJE O PACJENCIE Inicjały Data urodzenia/wiek Płeć Masa ciała INFORMACJE O NIEPOŻĄDANYM DZIAŁANIU Opis objawów niepożądanych (lokalizacja, charakterystyka, stopień ciężkości, przebieg) Wystąpienie ciężkiego działania niepożądanego (zaznaczyć, jeśli dotyczy) □ zgon □ zagrożenie życia (lub zdrowia) □ trwałe lub znaczne inwalidztwo lub upośledzenie sprawności Czy objawy niepożądane ustąpiły po zaprzestaniu podawania produktu leczniczego? Czy objawy niepożądane wystąpiły ponownie po powtórnym podaniu leku? □ tak □ nie □ nie wiadomo □ tak □ nie □ nie wiadomo Jaki jest aktualnie stan pacjenta? □ hospitalizacja lub jej przedłużenie □ wady wrodzone □ inne, które lekarz według swojego stanu wiedzy uzna za ciężkie Data wystąpienia objawów niepożądanych KRS 0000080810 Sąd Rejonowy dla Krakowa-Śródmieścia w Krakowie, XI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Kapitał akcyjny subskrybowany i wpłacony 8 032 700,00 zł Konto bankowe: Bank PEKAO SA O/Kraków nr 95124047221111000048527747 Instytut Biotechnologii Surowic i Szczepionek BIOMED Spółka Akcyjna Al. Sosnowa 8, 30-224 Kraków, NIP 675-00-05-418 tel.: 12 37 69 200, fax: 12 37 69 205, www.biomed.pl, e-mail: [email protected] INFORMACJE O PODEJRZEWANYM PRODUKCIE LECZNICZYM Nazwa leku Data ważności i nr serii Dawka dobowa Droga podania Wskazania do stosowania Data rozpoczęcia podawania Data zakończenia podawania Czy pacjent stosował lek w przeszłości? Jak pacjent tolerował lek podczas poprzedniej kuracji? INNE STOSOWANE LEKI (w tym dostępne bez recepty) Nazwa leku Dawka dobowa Droga podania Data Data Przyczyna rozpoczęcia zakończenia użycia podawania podawania 1. 2. 3. 4. 5. 6. INFORMACJE DODATKOWE Czy pacjent jest alergikiem? (jeśli tak: na jakie substancje jest uczulony) Choroby współistniejące, czynniki ryzyka (np. upośledzona funkcja nerek, lub wątroby) Wyniki badań dodatkowych Ciąża (jeśli tak: tydzień ciąży) KRS 0000080810 Sąd Rejonowy dla Krakowa-Śródmieścia w Krakowie, XI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Kapitał akcyjny subskrybowany i wpłacony 8 032 700,00 zł Konto bankowe: Bank PEKAO SA O/Kraków nr 95124047221111000048527747 Instytut Biotechnologii Surowic i Szczepionek BIOMED Spółka Akcyjna Al. Sosnowa 8, 30-224 Kraków, NIP 675-00-05-418 tel.: 12 37 69 200, fax: 12 37 69 205, www.biomed.pl, e-mail: [email protected] DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ - poufne, służą tylko do uzupełnienia i weryfikacji danychImię i nazwisko (specjalizacja, jeżeli zgłaszający jest fachowym pracownikiem służby zdrowia) Adres miejsca wykonywania zawodu (w przypadku osób wykonujących zawód medyczny) Telefon (fax) Podpis osoby zgłaszającej (pieczęć w przypadku osoby wykonującej zawód medyczny) Data UWAGA: NIE NALEŻY ZOSTAWIAĆ NIEWYPEŁNIONYCH PÓL, LECZ W RAZIE POTRZEBY WYPEŁNIC JE OKREŚLENIAMI TYPU: NIE DOSTĘPNE NIE DOTYCZY NIE WIADOMO KRS 0000080810 Sąd Rejonowy dla Krakowa-Śródmieścia w Krakowie, XI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Kapitał akcyjny subskrybowany i wpłacony 8 032 700,00 zł Konto bankowe: Bank PEKAO SA O/Kraków nr 95124047221111000048527747