Arkusz obserwacji dziecka w domu

ARKUSZ OBSERWACJI DZIECKA Z MUTYZMEM WYBIÓRCZYM W DOMU
(wypełnia rodzic)
Imię i nazwisko dziecka…………………….................................................... Data urodzenia.….....................kl............
Sposób wypełniania tabeli:
Rodzina
Lp. Data obserwacji:
Czy dziecko swobodnie rozmawia z najbliższymi członkami
rodziny?*
*W rubryki należy wpisać litery
odpowiadające sposobowi
komunikacji dziecka:
- z kim z rodziny najbliższej dziecko ma problem z
komunikowaniem się? #
krewni
Czy dziecko rozmawia swobodnie z dalszą rodziną?*
W domu
- dziecko rozmawia tylko z mamą?*
Czy i jak dziecko komunikuje się w domu z
-rówieśnikami,*
- jeżeli nie, to z kim i jak się komunikuje?#*
-dorosłymi spoza rodziny?
0
brak komunikacji werbalnej
1
odpowiada niewerbalnie:
gesty- potakiwanie,
przeczenie, mimika
2
biernie uczestniczy w
spotkaniach, zabawach
3
aktywnie, niewerbalnie
uczestniczy w spotkaniach,
zabawach
4
odpowiada werbalnie
szeptem pojedynczymi
słowami
5
odpowiada werbalnie głośno
pojedynczymi słowami
6
mówi pełnym głosem,
pełnymi zdaniami, swobodnie
rozmawia
- dziecko rozmawia tylko z 1 kolegą w domu?*
rówieśnicy
Czy i w jaki sposób dziecko komunikuje się z dobrze znanymi
przyjaciółmi rodziny?*
Czy i jak dziecko komunikuje się ze znajomymi rówieśnikami
na podwórku, w klubach i innych miejscach poza domem?*
- z nieznanymi rówieśnikami?*
telefon
Czy i jak dziecko rozmawia z urzędnikami, kelnerami w
restauracjach i innych miejscach publicznych?*
Czy dziecko rozmawia przez telefon z obcymi?
# należy wypisać konkretne osoby
- czy rozmawia przez telefon z członkami rodziny?
Własne spostrzeżenia (inne lęki obserwowane u dziecka przez rodzica)
................................................................................................................................................................................................
…………………………………..
Podpis rodzica
© Maria Bystrzanowska 2015