Kwestionariusz dla rodziców dzieci z trudnościami w

Kwestionariusz wywiadu
z rodzicami dziecka z trudnościami w komunikacji werbalnej
(podejrzenie mutyzmu wybiórczego).
opracowała mgr Maria Bystrzanowska
(wypełnia rodzic, lub diagnosta po przeprowadzeniu wywiadu psychologicznego, bądź logopedycznego)
Imię i nazwisko dziecka................................................................................................................
Data urodzenia............................................PESEL.......................................................................
Miejsce zamieszkania...................................................................................................................
Mama (imię, nazwisko, wiek) ....................................................................................................
Tato (imię, nazwisko, wiek) .......................................................................................................
rodzeństwo (imiona i wiek) .........................................................................................................
1. Rodzina jest: jednojęzyczna, dwujęzyczna, wielojęzyczna.*............................................
2. Przebieg rozwoju mowy: prawidłowy, opóźniony*............................................................
3. Czy od początku rozwoju mowy dziecko komunikowało się
ze wszystkimi domownikami:
TAK ; NIE *
jeżeli NIE, to z kim dziecko rozmawiało ....................................................................................
.............................................................................................................................................................
ze wszystkimi obcymi: TAK ; NIE
jeżeli NIE, to z kim dziecko rozmawiało ....................................................................................
.......................................................................................................................................................
4. Kiedy pojawiły się ( bądź kiedy zostały zaobserwowane), pierwsze objawy trudności
z komunikowaniem się i przez kogo?........................................................................................
.......................................................................................................................................................
5. Z kim dziecko bez problemów obecnie rozmawia (proszę wpisać TAK, NIE, NIE ZAWSZE):
a. z domownikami ......................................................................................................................
b. z nauczycielami, personelem z obsługi...................................................................................
c. z dziećmi...................................................................................................................................
d. z innymi obcymi dorosłymi......................................................................................................
6. W jakich miejscach obecnie dziecko rozmawia (proszę wpisać TAK, NIE, NIE ZAWSZE)
a. w domu ...................................................................................................................................
b. w przedszkolu/w szkole.........................................................................................................
c. w sklepie poprosi sprzedawcę o zakupy.................................................................................
1
d. podczas spotkań u rodziny, bądź przyjaciół............................................................................
e. na placu zabaw.........................................................................................................................
7. Czy dziecko chętnie zjada posiłki proponowane przez
a. rodziców w domu: TAK ; NIE *
jeżeli NIE, to czy obserwuje się wybiórczość jedzenia ..............................................................
......................................................................................................................................................
b. przedszkole/szkołę: TAK ; NIE *
jeżeli NIE, to czy dotyczy to miejsca spożywania.......................................................................
......................................................................................................................................................
8. Czy dziecko w przedszkolu/ szkole korzysta z toalety TAK; NIE; NIE WIEM*
jeżeli TAK, to czy wyjście zgłasza werbalnie, czy niewerbalnie *
9. Czy dziecko ma problemy dotyczące nadwrażliwości: TAK; NIE; NIE WIEM*
jeżeli TAK, to jakie: dotykowe, węchowe, słuchowe *
10. Czy dziecko bawi się z innymi dziećmi *
a. w swoim domu ze znanymi rówieśnikami niewerbalnie: TAK; NIE,
werbalnie: TAK; NIE
b. w przedszkolu/szkole niewerbalnie: TAK; NIE, werbalnie: TAK; NIE
c. na placu zabaw z obcymi rówieśnikami niewerbalnie: TAK; NIE,
werbalnie: TAK; NIE
d. nie bawi się z innymi dziećmi*
11. Proszę krótko opisać zachowanie dziecka po przyjściu z przedszkola, szkoły:...............
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
12. Proszę krótko opisać z jakich terapii i form pomocy dziecko do tej pory korzystało:
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Podpis osoby wypełniającej:
rodzic.........................................................................................................
diagnosta (psycholog, logopeda)*.............................................................
* właściwe podkreślić
2