wniosek o zastrzeżenie karty TAN

___________________________________________________________
Imię i nazwisko Posiadacza/Współposiadacza rachunku
___________________________________________________________
adres
___________________________________________________________
w przypadku rezydenta PESEL, w przypadku nierezydenta data urodzenia
WNIOSEK O ZASTRZEŻENIE KARTY TAN
1.
Proszę o zastrzeżenie karty TAN o numerze _______________________
2.
Dane użytkownika karty:
nazwisko i imię, adres _______________________________________________________________
PESEL/data urodzenia*__________________________________
nazwisko rodowe matki__________________________________
3.
Numer telefonu kontaktowego____________________________
____________________________
miejscowość i data
__________________________________
podpis Posiadacza/Współposiadacza
Potwierdzam zgodność danych osobowych oraz fakt złożenia podpisu w mojej obecności:
Potwierdzam zastrzeżenie ww. karty TAN:
____________________________
miejscowość, data i godzina
__________________________________
imię i nazwisko oraz podpis pracownika Banku
* w przypadku rezydenta PESEL, w przypadku nierezydenta data urodzenia