WNIOSEK o oddanie w najem lokalu mieszkalnego w trybie

Nr sprawy:.....................................
…....................................................
/nazwisko i imię wnioskodawcy/
............................................................................
/adres zamieszkania : ulica, nr domu, nr mieszkania/
...........................................................................
/adres korespondencyjny/
nr telefonu
Będzin, dnia .....................................2017 r.
URZĄD MIEJSKI w BĘDZINIE
Wydział Gospodarki Mieszkaniowej
i Komunalnej
WNIOSEK o oddanie w najem lokalu mieszkalnego w trybie
bezprzetargowym do remontu na koszt własny najemcy
…..........….......................................................................................
/adres wnioskowanego lokalu z opublikowanej listy lokali wytypowanych do remontu/
Proszę o wynajęcie mieszkania z zasobów komunalnych, dla niżej wymienionych osób :
Źródło utrzymania
Lp.
1
Nazwisko i imię
Rok
urodzenia
Średni
Potwierdzony przez
miesięcy
dołączonych do
wniosku
Stopień
miesięczny
zakład pracy (pieczęć
pokrewieństwa dochód brutto** firmowa i imienna) lub
z ostatnich 3
w formie zaświadczeń
do
wnioskodawcy
wnioskodawca
Suma dochodów miesięcznych wyżej wymienionych osób wynosi:
zł
Wniosek swój uzasadniam następująco :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Jednocześnie informuję, że :
1. Posiadam – nie posiadam samodzielnego mieszkania. /* ........................................
2. Właścicielem domu w którym zamieszkuję jest ...........................................
3. Najemcą mieszkania jest Pani/Pan .............................................................
4. Zajmowane mieszkanie składa się z ......................... pokoi
o łącznej powierzchni pokoi
m2
w tym o powierzchni każdego pokoju : I p = ............m 2
II p = ........m 2,
III p = ...........m 2 ,
IV p= ..............m2 oraz kuchni o powierzchni
2
2
= .......... m , przedpokoju = .............m
m2
o łącznej powierzchni użytkowej
Zajmowane mieszkanie usytuowane jest na ................. kondygnacji, wyposażone jest
w następujące urządzenia techniczne: wodociąg, kanalizacja,WC, łazienka, gaz, CO,
piece. /*
Zaległości z tytułu czynszu najmu i innych opłat związanych z użytkowaniem lokalu na
dzień ….................. nie występują/ występują***
w wysokości ….................................................................................................................
za okres od …........................................... do …...............................................................
Dane z p. 1-4 potwierdza Administrator
.............................................................
/ data, pieczęć, podpis/
5. Łącznie w lokalu zamieszkuje
osób
6. Jestem mieszkańcem Będzina i stale w tym mieście zamieszkuję od roku …..................
W obecnie zajmowanym lokalu zamieszkuję od : ..............................................................
...................................................
/ podpis/
7. Stan cywilny ..........................
Pozostaję w związku małżeńskim z /nazwisko i imię oraz miejsce zamieszkania
współmałżonka /.................................................................................................................
............................................................................................................................................
/* - właściwe podkreślić
/*** - niepotrzebne skreślić
8. Oświadczenie :
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam,
że nie posiadam i nie posiadałam/em własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego,
budynku mieszkalnego ani nie posiadam i nie posiadałem/am lokatorskiego prawa do
lokalu mieszkalnego.
Oświadczam, że nie posiadam zaległości publicznoprawnych oraz cywilnoprawnych
wobec Miasta Będzina.
…........................................
/podpis wnioskodawcy/
…..................................................
/podpis współmałżonka/
Oświadczam, że poza dochodem wykazanym we wniosku i załącznikach nie
uzyskałem/am dochodu z innego tytułu w okresie trzech miesięcy.
….......................................................................................................................................
/podpisy wszystkich osób pełnoletnich ujętych we wniosku/
9. Niniejszym informuję,iż zapoznałam/em się ze stanem technicznym lokalu
.....................................................................................................................................
/wpisać adres lokalu
i przyjmuję ten lokal.
Jednocześnie oświadczam, iż nie będę żądać zwrotu kosztów poniesionych
na remont lokalu po zakończeniu najmu (remont lokalu przeprowadzony na koszt
najemcy).
...........................................................
/podpis/
10. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miejski w Będzinie, ul.11 Listopada 20
moich danych osobowych w celu związanym z zawarciem umowy najmu lokalu
mieszkalnego.
Zgoda upoważnia do przetwarzania danych osobowych po złożeniu wniosku
o zawarcie umowy najmu lokalu, bez względu na sposób jego rozpatrzenia.
Poinformowano mnie, że administratorem moich danych osobowych jest Wydział
Gospodarki Mieszkaniowej i Komunalnej oraz o prawie wglądu do nich jak również
ich poprawiania.
..........................................
/podpis wnioskodawcy/
11. Sposób rozpatrzenia wniosku przez SKM:
…............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Druk obowiązuje od 07.02.2017 r.
** Kryterium dochodowe, przewidziane dla osób ubiegających się o najem lokalu
oddawanego w najem w trybie bezprzetargowym przeznaczonego do remontu na koszt
przyszłego najemcy – to udokumentowany średni miesięczny dochód przypadający na
jednego członka gospodarstwa domowego w okresie 3 miesięcy kalendarzowych
poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie lokalu, który przekracza 175% i nie
przekracza 250% najniższej emerytury w gospodarstwie wieloosobowym oraz przekracza
250% i nie przekracza 300 % najniższej emerytury w gospodarstwie jednoosobowym.
Dochód to wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu
składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe,
określone w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już
zaliczone do kosztów uzyskania przychodu.
Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków okresowych z pomocy
społecznej oraz jednorazowych świadczeń w naturze z pomocy społecznej.
Świadczenie emerytalne, rentowe, alimentacyjne lub inne źródło dochodu wnioskodawca
dokumentuje kserokopią decyzji ZUS, MOPS lub stosownym zaświadczeniem.