Formularz zgłoszeniowy do konkursu na Najlepszy Produkt Lokalny

Formularz zgłoszeniowy do konkursu
na Potrawy Jagodowe
X Dzień Jagody, 13 lipca 2013 r.
1. Kategoria produktu:
1. Nalewki i wina jagodowe 2. Wypieki jagodowe 3. Potrawy 4.Przetwory jagodowe
2. Nazwa zgłaszanego wyrobu: ……………………………………………
3. Składniki:
Proszę o wypisanie wszystkich składników, jakie zostały użyte do wytworzenia każdego z
zgłaszanych do konkursu produktów.
1/ …………………………………………..
2/ …………………………………………..
3/ …………………………………………..
4/ …………………………………………..
5/ …………………………………………..
6/ …………………………………………..
4. Sposób przyrządzenia:
Proszę opisać metodę produkcji.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Opis tradycji wytwarzania, pochodzenia potrawy.
Proszę opisać historię produktu.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
6. Dane osoby zgłaszającej wyrób do konkursu:
Imię i nazwisko: …………………………….
Miejscowość i gmina: ……………………….
Telefon:………………………………………
Uwaga: Na jednym formularzu zgłasza się produkt/ produkty w jednej kategorii!
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb
przeprowadzenia konkursu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz.
U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Oświadczenie
Potwierdzam/y, iż prezentowany przeze mnie/przez nas produkt został przygotowany w sposób higieniczny i z
surowców, które nie zagrażają życiu i zdrowiu człowieka, jest przyjazny dla środowiska.
Data: ______________________
Podpis:___________________________