Pdf version

OPISY PRZYPADKÓW
Postępujące kostnienie mięśni
Opis przypadku
Fibrodysplasia ossificans progressiva: case report
Mariusz Puszczewicz, Aleksandra Kołczewska, Irena Zimmermann-Górska, Dominik Majewski,
Agnieszka Ogrodowicz
Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Poznań
Streszczenie: Postępujące kostnienie mięśni to rzadko występująca genetycznie uwarunkowana choroba tkanki
łącznej. Istota choroby polega na ektopowym wytwarzaniu mas kostnych w tkance łącznej śródmięśniowej
i okołomięśniowej, w ścięgnach oraz torebkach stawowych. W artykule opisano przypadek 33-letniej chorej
z rozpoznaniem postępującego kostnienia mięśni. Chora urodziła się z wrodzonymi wadami palców rąk i stóp,
a w wieku 10 lat wystąpił u niej obrzęk tkanek miękkich w okolicy lewej łopatki z ich następowym kostnieniem.
Choroba postępowała rzutami, prowadząc do znacznego stopnia inwalidztwa. W opisanym przypadku zwrócono
uwagę na przyspieszenie procesu kostnienia pod wpływem zabiegu operacyjnego.
Słowa kluczowe: etydronian sodu, postępujące kostnienie mięśni, zwapnienia ekotopowe
Abstract: Fibrodysplasia ossificans progressiva (FOP) is a rare genetic disease characterized by widespread soft
tissue ossification and congenital stigmata of the extremities. We report the case of a 33-year-old woman with
clinical and radiological features of FOP. She was born with bilateral hallux valgus and at the age of 10 presented
swelling and ossification of the left scapula. During the course of the disease numerous crises were observed. In
this patient authors noticed FOP exacerbation after a surgical operation.
Key words: calcinosis, etidronate sodium, fibrodysplasia ossificans progressiva
WPROWADZENIE
Fibrodysplasia (myositis) ossificans progressiva (FOP), nazywana w piśmiennictwie polskim [1,2] postępującym kostnieniem
mięśni lub postępującym kostniejącym zapaleniem mięśni,
jest bardzo rzadką chorobą tkanki łącznej uwarunkowaną
genetycznie i prowadzącą do znacznego stopnia inwalidztwa
[3]. Istota choroby polega na ektopowym wytwarzaniu mas
kostnych w tkance łącznej śródmięśniowej i okołomięśniowej,
w ścięgnach oraz torebkach stawowych. Masy kostne tworzą
mosty łączące nieprawidłowo odcinki kośćca, zniekształcają je
i hamują normalne czynności ruchowe [4,5].
Wrodzone wady rąk i stóp są objawami mogącymi sugerować chorobę. Należą do nich: skrócenie i koślawość paluchów, skrócenie kciuków, synostoza i hipoplazja paliczków
Adres do korespondencji:
dr hab. med. Mariusz Puszczewicz, Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego,
ul. 28 czerwca 1956 r. 135/147, 61-545 Poznań, tel./fax: 061-831-02-71, e-mail:
[email protected]
Praca wpłynęła: 05.02.2007. Przyjęta do druku: 24.02.2007.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (1-2): 53-56
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007
Postępujące kostnienie mięśni
rąk [6]. Pierwsze objawy choroby pojawiają się najczęściej w 1.
dekadzie życia i polegają na wystąpieniu bolesnych obrzęków
tkanek miękkich z następowym tworzeniem tkanki kostnej.
Zmiany te dotyczą najczęściej okolicy kręgosłupa, obręczy
barkowej i biodrowej. Choroba przebiega rzutami, występuje
w różnych odstępach czasu. Kolejne rzuty mogą być wyzwalane przez wstrzyknięcia domięśniowe i zabiegi operacyjne, ale
najczęściej występują niezależnie od czynników zewnętrznych,
z nieprzewidywalną częstością.
OPIS PRZYPADKU
33-letnia chora została przyjęta do kliniki w maju 2001
roku w celu ustalenia dalszego postępowania terapeutycznego. Od 1. do 3. roku życia pozostawała pod opieką Poradni
Ortopedycznej Instytutu Ortopedii AM w Poznaniu z powodu wad wrodzonych układu kostnego. Stwierdzono wówczas
znaczną koślawość paluchów (90%) (ryc. 1) oraz skrócenie
kciuków. Początkowo leczona była zachowawczo, a w 3. roku
życia operacyjnie – przeprowadzono korekcję paluchów koślawych. W trakcie 3-letniej obserwacji w poradni stwierdzono
również lewostronny kręcz karku. W 8. roku życia rozpoznano
obustronny niedosłuch.
53
OPISY PRZYPADKÓW
Ryc. 1. Koślawość paluchów
Objawy kliniczne choroby w postaci obrzęków tkanek
miękkich z następowym kostnieniem w okolicy lewej łopatki
po raz pierwszy udokumentowano w 1978 roku (w 10. roku
życia) podczas pobytu w Klinice Reumatologii Dzieci Instytutu Reumatologicznego w Warszawie. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono wówczas wykładników stanu
zapalnego, a w badaniach radiologicznych wykazano okrągłe
zwapnienie w miednicy małej. Na podstawie obrazu klinicznego oraz badań dodatkowych wykluczono układowa chorobę
tkanki łącznej. Chorą wypisano z zaleceniem obserwacji w kierunku myositis ossificans progressiva. Podczas kolejnego pobytu
chorej w Instytucie Pediatrii AM w Poznaniu w 1979 roku
rozpoznanie FOP potwierdzono na podstawie radiogramów
kręgosłupa w odcinku szyjnym i piersiowym. Zmiany opisano jako pasmowate zacienienia w tkankach miękkich okolicy
kręgosłupa i klatki piersiowej. Badania laboratoryjne nie wykazały odchyleń od normy, poza leukocyturią i bakteriami E.
coli w moczu. Zastosowano prednizon oraz wersenian sodowy.
W 1980 roku chora przebywała na Oddziale Zachowawczym
Centrum Zdrowia Dziecka (CZD) w Warszawie, gdzie oprócz
FOP rozpoznano padaczkę, nietrzymanie moczu oraz trądzik
młodzieńczy. Badania radiologiczne wykazały zwapnienia
w okolicach stawów barkowych oraz w lewym dole pachowym.
W badaniu czynnościowym układu oddechowego stwierdzono niewielkiego stopnia zaburzenia wentylacji restrykcyjnoobturacyjne oraz zaburzenie wymiany gazowej z przyczyn
wentylacyjnych. Podatność tkanki płucnej była prawidłowa.
W leczeniu zastosowano etydronian w dawce 6 mg/kg mc./d,
a następnie 12 mg/kg mc./d oraz kinezyterapię. Stwierdzono
stabilizację procesu chorobowego. W październiku 1981 roku
wykazano nowe ognisko kostnienia w obrębie mięśni lewego uda, a także zaczynające się skrzywienie kręgosłupa oraz
ograniczenie ruchomości lewego stawu kolanowego. W trakcie
hospitalizacji wystąpiły objawy zakażenia dróg oddechowych.
Zastosowano prednizon w dawce początkowej 60 mg/d i antybiotykoterapię oraz kontynuowano rehabilitację.
Do 1983 roku chora jeszcze kilkakrotnie przebywała
w szpitalu, gdzie kontynuowano rehabilitację. Stopniowo postępował proces kostnienia w mięśniu czworogłowym lewego
uda, okolicy krętarza większego lewej kości udowej, a także
54
w okolicy przykręgosłupowej. Chora miała coraz większe trudności z poruszaniem się; rozważano konieczność wykonania
zabiegu operacyjnego. W październiku 1983 roku w Instytucie Chirurgii Urazowej Ortopedii i Neurochirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej
WAM w Warszawie przeprowadzono zabieg usunięcia skostnień pozaszkieletowych uda lewego oraz okolicy lewego stawu
biodrowego. W okresie pooperacyjnym wystąpiło powikłanie
w postaci ograniczonego krwiaka nadpowięziowego na przebiegu rany pooperacyjnej. W tym czasie chora znajdowała się
pod opieką Oddziału Metabolicznego CZD, stosowano wówczas duże dawki witaminy D3 (300 000 jednostek odstępach
10-dniowych). Po roku od zabiegu operacyjnego w trakcie pobytu na Oddziale Rehabilitacji Szpitala Wojewódzkiego w Gorzowie Wielkopolskim odnotowano znaczny postęp zmian
w układzie ruchu: ankylozę w lewym stawie biodrowym,
przykurcz lewego stawu kolanowego, w następnym roku (18.
rok życia) utrwalone przykurcze w obrębie stawów kręgosłupa,
biodrowych i kolanowych. W tym czasie stwierdzono również
zły stan emocjonalny i brak współpracy z terapeutami, dlatego też program usprawniania był realizowany w niewielkim
stopniu.
Do czasu przyjęcia do kliniki chora przebywała kilkakrotnie na leczeniu rehabilitacyjnym w ośrodkach uzdrowiskowych (w latach 1987–2001). Stosowano wówczas okresowo
niesteroidowe leki przeciwzapalne i kontynuowano lecznicze
usprawnianie. Kilka miesięcy przed przyjęciem do Kliniki
Reumatologiczno-Rehabilitacyjnej i Chorób Wewnętrznych
chora skarżyła się na dolegliwości bólowe w podbrzuszu; w badaniu metodą rezonansu magnetycznego (MRI) stwierdzono
guz macicy (prawdopodobnie mięśniak).
W rodzinie chorej dotychczas nie stwierdzono występowania FOP, natomiast u brata chorej rozpoznano zespół pustego
siodła.
W dniu przyjęcia w badaniu przedmiotowym stwierdzono
blizny pooperacyjne w okolicy lewego uda, lewego stawu biodrowego oraz stawów śródstopno-paliczkowych. Skóra twarzy
i przedramion była nadmiernie wygładzona i napięta, żuchwa
cofnięta, na twarzy i przedniej powierzchni klatki piersiowej widoczne były zmiany trądzikowe. Chora poruszała się,
korzystając z balkonika, stwierdzono przykurcze w stawach
łokciowych, biodrowych i kolanowych. Lewy staw biodrowy
był nieruchomy, stwierdzano brak ruchomości kręgosłupa we
wszystkich odcinkach, niewielką skoliozę w odcinku piersiowo-lędźwiowym, ograniczenie ruchomości stawów barkowych
i nadgarstkowych, a także skrócenie pierwszych palców rąk
i stóp. Nie stwierdzano obrzęków tkanek miękkich ani innych
cech miejscowego stanu zapalnego. Osłuchowo nad płucami
słyszalny był szmer pęcherzykowy prawidłowy, symetryczny
i obustronnie pojedyncze świsty. Brzuch był miękki, bolesny
w okolicy podbrzusza.
Badania laboratoryjne nie wykazały odchyleń od normy,
poza nieznacznie zwiększoną aktywnością fosfatazy zasadowej
w surowicy (144 j./l przy normie 37–111).
W badaniach radiologicznych stwierdzono liczne skostnienia ektopowe. Badanie RTG klatki piersiowej uwidoczniło ma-
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (1–2)
OPISY PRZYPADKÓW
Ryc. 2. Masywne skostnienie w obrębie prawej łopatki
Ryc. 4. Zrosty kręgów szyjnych
Ryc. 3. Skostnienie w okolicy kości łonowej i kulszowej
sywne skostnienie wzdłuż dolnego brzegu prawej łopatki, po
stronie lewej podobne zmiany o mniejszym nasileniu, ponadto
skostnienie części chrzęstnych żeber od 9. do 12., obustronnie,
i wyrośla kostne na brzegach dolnych żeber (ryc. 2). Badanie
RTG miednicy wykazało masywne skostnienie łączące talerz
kości biodrowej z kością udową po stronie lewej, po prawej
pojedyncze skostnienie w okolicy kości łonowej i kulszowej
(ryc. 3). Na radiogramach stawów kolanowych widoczne było
zniekształcenie nasad kości piszczelowych i udowych, po stronie prawej zwężenie szpary stawowej w przedziale przyśrodkowym, w badaniu RTG kręgosłupa zrosty kręgów szyjnych
(ryc. 4) oraz liczne skostnienia okołokręgosłupowe w odcinku
piersiowym i lędźwiowym.
W wyniku badania i konsultacji ginekologicznej oraz na
podstawie badania MRI jamy brzusznej potwierdzono istnienie mięśniaka macicy o średnicy 12 cm z ogniskami pojedynczych zwapnień. Nie stwierdzono bezwzględnych wskazań
do zabiegu operacyjnego, zalecono więc dalszą obserwację,
Postępujące kostnienie mięśni
a w przypadku powiększania się guza rozważenie możliwości
terapii hormonalnej.
W trakcie pobytu w klinice u chorej nie wykryto nowych
ognisk kostnienia. Stosowano kinezyterapię (ćwiczenia oddechowe, czynne wzmacniające mięśnie grzbietu, utrzymujące
zakres ruchów w stawach) i kontynuowano dotychczasowe leczenie farmakologiczne. W razie konieczności wykonania zabiegu operacyjnego zalecono podawanie etydronianu w dawce
dobowej 20 mg/kg mc. przez miesiąc przed zabiegiem i 3 miesiące po nim.
OMÓWIENIE
Autorem pierwszego opisu FOP był Gay Patin (1692 r.);
przedstawił on przypadek młodego chorego, który „twardniał
jak drewno” [7]. Następnie w 1867 roku Munchmeyer zespół
objawów klinicznych typowy dla choroby określił mianem
myositis ossificans progressiva. Okazało się ono jednak niewłaściwe, ponieważ w badaniach histologicznych stwierdza się
pierwotnie zmiany w tkance łącznej, wtórnie zaś dochodzi do
zwyrodnienia i zaniku włókien mięśniowych. Etiologia choroby jest nie znana. Uważa się, że przyczyną choroby może być
nadprodukcja białka BMP4 (bone morphogenetic protein 4) [8].
55
OPISY PRZYPADKÓW
FOP przebiega rzutami, a pojawienie się nowych ognisk kostnienia jest niezależne od czynników zewnętrznych. Udowodniono jednak wpływ mikrourazów i zabiegów operacyjnych na
uaktywnienie się choroby.
W omawianym przypadku choroba przebiegała typowo
rzutami, a pojawianie się nowych ognisk kostnienia było na
ogół niezależne od czynników zewnętrznych. Potwierdzono
jednak wpływ zabiegu operacyjnego na uaktywnienie choroby. Po zabiegu operacyjnym polegającym na usunięciu mas
kostnych w okolicy lewego stawu biodrowego i lewego uda nastąpiło masywne kostnienie w tym miejscu, które spowodowało usztywnienie stawu biodrowego, i w związku z tym znaczne
trudności w poruszaniu się. U chorej obserwowano pełnoobjawowy przebieg FOP z istnieniem typowych wad wrodzonych
oraz z rzutami choroby w postaci bolesnych obrzęków tkanek
miękkich z następowym kostnieniem od 10. do 18. roku życia. Choroba doprowadziła do znacznego upośledzenia funkcji
układu ruchu, stwierdzono również powikłania w postaci zakażeń górnych dróg oddechowych, a także inny objaw typowy
dla FOP – upośledzenie słuchu [9]. Rozpoznana u chorej padaczka nie jest chorobą typowo towarzyszącą FOP; dotychczas
nie opisano przypadku współistnienia tych dwóch chorób.
Leczenie FOP jest nieefektywne, dotychczas nie udowodniono skuteczności ACTH, glikokortykosteroidów ani środków
wiążących wapń, wątpliwe jest również działanie etydronianu
sodowego, choć może on być pomocny w zapobieganiu ektopowemu tworzeniu kości po zabiegach operacyjnych [10,11].
U chorych stosuje się kinezyterapię i fizykoterapię, konieczne
jest również leczenie nawracających zapaleń płuc. Trwają badania mające na celu ocenę przydatności talidomidu, interferonu alfa, angiostatyny i endostatyny w leczeniu FOP.
W opisanym przypadku leczenie farmakologiczne prednizonem, etydronianem i niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi nie miało raczej wpływu na przebieg choroby. Natomiast
stosowanie rehabilitacji ruchowej było korzystne i celowe, gdyż
mimo masywnych skostnień i znacznego ograniczenia ruchomości stawów chora była w stanie poruszać się za pomocą
sprzętu ortopedycznego i potrafiła wykonać w pewnym zakresie podstawowe czynności związane z samoobsługą.
8. Shafritz AB, Shore EM, Gannon FH, et al. Overexpression of an osteogenic morphogen
in fibrodysplasia ossificans progressive. N Engl J Med. 1996; 335: 555-561.
9. Levy CE, Lash AT, Janoff HB, et al. Conductive hearing loss in individuals with fibrodysplasia ossificans progressiva. Am J Audiol. 1999; 8: 29-33.
10. Brantus JF, Meunier PJ. Effects of intravenous etidronate and oral corticosteroids in
fibrodysplasia ossificans progressiva. Clin Orthop. 1998; 346: 117-120.
11. Glaser DL, Kaplan FS. Treatment considerations for the management of fibrodysplasia ossificans progressiva. Clinical Reviews in Bone Mineral Metabolism 2005; 3:
243-250.
Piśmiennictwo
1. Szulc A. Postępujące kostnienie mięśni: choroba Munchmeyera. W: Marciniak W,
Szulc A, red. Ortopedia i rehabilitacja. Warszawa, WL PZWL, 2005: 193-194.
2. Pilch-Kowalczyk J, Klimek B, Konopka M, et al. Postępujące kostniejące zapalenie
mięśni – opis przypadku. Wiad Lek. 2003; 5-6: 293-297.
3. Semonin O, Fontaine K, Daviaud C, et al. Identification of three novel mutations of
the noggin gene in patients with fibrodysplasia ossificans progressiva. Am J Med
Genet. 2001; 102: 314-317.
4. Mahboubi S, Glaser DL, Shore EM, et al. Fibrodysplasia ossificans progressiva.
Pediatr Radiol. 2001; 31: 307-314.
5. Whyte MP. Fibrodysplasia (myositis) ossificans progressiva. In: Murray JF, eds.
Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. 2-nd
ed. New York, Raven Press Ltd., 1993: 393-395.
6. Smith R, Athanasou NA, Vipond SE. Fibrodysplasia (myositis) ossificans progressiva: clinicopathological features and natural history. QJM. 1996; 89: 445-446.
7. Goldman AB. Heritable diseases of connective tissue, epiphysal dysplasia, and related conditions. In: Resnick D, eds. Diagnosis of bone and joint disorders.
Philadelphia, WB Saunders, 2002: 4409-4415.
56
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (1–2)