FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Indywidualne

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA
Indywidualne Ubezpieczenie na Życie „Solidna Kontynuacja”
URODZENIE SIĘ DZIECKA
PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ INSTRUKCJĄ
1. Niniejszy formularz przeznaczony jest do zgłoszenia roszczenia z tytułu Urodzenia się Dziecka Ubezpieczonemu, Urodzenia się Martwego Dziecka
Ubezpieczonemu.
2. Prosimy o podanie wyczerpujących informacji i wypełnienie wszystkich części druku.
3. Dokładne wypełnienie formularza oraz dołączenie wskazanych dokumentów umożliwi szybkie rozpatrzenie wniosku o wypłatę świadczenia.
4. W przypadku, kiedy przedłożone dokumenty okażą się niewystarczające do zakończenia procedury weryfikacyjnej, zastrzegamy sobie prawo do wystąpienia o
potrzebne informacje.
5. Formularz wraz z odpowiednimi dokumentami należy przesłać listem poleconym na adres:
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A.
pl. Piłsudskiego 2, 00-073 Warszawa
Jeżeli potrzebują Państwo pomocy w wypełnieniu formularza lub mają jakiekolwiek pytania prosimy o kontakt. Pozostajemy do Państwa dyspozycji w godzinach
9 – 17 pod numerami telefonu: 22 319 00 00; 801 801 111 .
I. DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ ROSZCZENIE
Imię ___________________________________
Nazwisko _____________________________________________
PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Seria i numer dowodu osobistego __ __ __ __ __ __ __ __ __
Kod pocztowy __ __ - __ __ __
Miejscowość _______________________________________________________
Ulica __________________________________
Nr domu _______
Nr mieszkania _______
Telefon kontaktowy _____________________________________________________________
II. DANE OSOBY UBEZPIECZONEJ
Imię ___________________________________
Nazwisko _____________________________________________
Nr polisy __ __ __ __ / __ __ __ __
PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Kod pocztowy __ __ - __ __ __
Miejscowość _______________________________________________________
Ulica __________________________________
Nr domu _______
Nr mieszkania _______
III. DANE DZIECKA
Imię ___________________________________
Nazwisko _____________________________________________
Data urodzenia __ __ - __ __ - __ __ __ __
IV. PRZEDMIOT WNIOSKU*
Rodzaj zdarzenia:
Urodzenie się Dziecka Ubezpieczonemu
Urodzenie się martwego Dziecka Ubezpieczonemu
*WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH DO ROZPATRZENIA ROSZCZENIA ZAMIESZCZONY JEST NA OSTATNIEJ STRONIE NINIEJSZEGO FORMULARZA
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A.
pl. Piłsudskiego 2, 00-073 Warszawa
V. SPOSÓB WYPŁATY ŚWIADCZENIA
Świadczenie proszę wypłacić przelewem na rachunek bankowy o numerze:
__ __
__ __ __ __
__ __ __ __
__ __ __ __
__ __ __ __
__ __ __ __
__ __ __ __
VI. WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH DO ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA
W PRZYPADKU URODZENIA SIĘ DZIECKA UBEZPIECZONEMU NALEŻY PRZESŁAĆ:
1.
2.
3.
4.
odpis aktu urodzenia lub potwierdzoną kopię
kartę informacyjną leczenia szpitalnego z informacją o wieku ciąży (w przypadku, gdy roszczenie dotyczy urodzenia się martwego dziecka)
dokumenty poświadczające tożsamość Ubezpieczonego
pisemne wskazanie sposobu spełnienia świadczenia (numer rachunku bankowego).
Wyrażam zgodę na przechowywanie oraz przetwarzanie moich danych osobowych przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie
Cardif Polska S.A. w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia niniejszego roszczenia.
Podpis osoby zgłaszającej roszczenie
Data: (dd/mm/rr) __ __ - __ __ - __ __ __ __
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A.
pl. Piłsudskiego 2, 00-073 Warszawa