formularz zgłoszeniowy - Ekumeniczna Piesza Pielgrzymka

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Piesza Pielgrzymka
Białystok– Grodno – Wilno
16 - 25 sierpnia
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Piesza Pielgrzymka
Białystok– Grodno – Wilno
16 - 25 sierpnia
Imię:
Nazwisko:
Imię:
Nazwisko:
Data
urodzenia:
PESEL:
Miejsce
urodzenia:
Data
urodzenia:
PESEL:
Miejsce
urodzenia:
Adres
zamieszkania:
Narodowość:
Adres
zamieszkania:
Narodowość:
Telefon
kontaktowy:
Praca/nauka/
stanowisko
Parafia:
Telefon
kontaktowy:
Praca/nauka/
stanowisko
Parafia:
Seria
Numer
paszportu:
paszportu:
Miejsce
Ważność
wydania:
paszportu:
Czy potrzebuje Pan/Pani noclegu w Białymstoku w nocy z dnia
15/16.08.2014r.?
tak
nie
Oświadczam, że znam regulamin pielgrzymki i zobowiązuje się do
jego przestrzegania. Oświadczam również, iż nie choruję na padaczkę,
nadciśnienie złośliwe, cukrzycę, chorobę wieńcową, częstoskurcz,
migotanie serca, choroby psychiczne.
……..………………..
podpis
Seria
Numer
paszportu:
paszportu:
Miejsce
Ważność
wydania:
paszportu:
Czy potrzebuje Pan/Pani noclegu w Białymstoku w nocy z dnia
15/16.08.2014r.?
tak
nie
Oświadczam, że znam regulamin pielgrzymki i zobowiązuje się do
jego przestrzegania. Oświadczam również, iż nie choruję na padaczkę,
nadciśnienie złośliwe, cukrzycę, chorobę wieńcową, częstoskurcz,
migotanie serca, choroby psychiczne.
……..………………..
podpis