Do ZGM TBS Sp. z oo w Szczecinku WNIOSEK o

Szczecinek ..................................
Do
ZGM TBS Sp. z o.o.
w Szczecinku
WNIOSEK
o najem lokalu socjalnego
I. DANE O WNIOSKODAWCY:
Nazwisko i imię / imiona /
...............................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania , telefon
...............................................................................................................................................................................
Adres zameldowania …………………………………………………………………………………......…....
Adres korespondencyjny ……………………………………………………………….……………....…......
...............................................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia .................................................................................................................................
Seria, numer dowodu osobistego ....................................................................................................................
PESEL .................................................................................................................................................................
Liczba osób w gospodarstwie domowym /rodzinie/, przewidzianych do wspólnego zamieszkania:
.......................... w tym poniżej 18 lat ..........
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Imię i Nazwisko
Rok urodzenia
Stosunek do wnioskodawcy
( pokrewieństwo )
II.
DANE
DOTYCZĄCE
LOKALU
MIESZKALNEGO
ZAJMOWANEGO
PRZEZ
WNIOSKODAWCĘ.
Obecnie zajmowane mieszkanie jest własnością:
1.
a) komunalną ( podać imię i nazwisko najemcy oraz stosunek pokrewieństwa )
……………………………………………………………………………...........................……...……
b) osoby fizycznej lub prawnej (podać dane właściciela)
………………………………..................................................................................................................
c) inną ( podać czyją ) ………………………………….............................................................................
Wnioskodawca zajmuje mieszkanie w charakterze: ( właściwe zaznaczyć znakiem x)
2.
a)
□
□
□
członka rodziny
b) podnajemcy całego lokalu
c) podnajemcy części lokalu
3.
Ilość osób zamieszkujących w mieszkaniu:
a) w przypadku zaznaczenia w pkt 2 litery a) lub b)
należy podać ilość wszystkich osób
zamieszkujących w lokalu …………………. osób,
b) w przypadku zaznaczenia w pkt 2 litery c) należy podać tylko ilość osób wchodzących w skład
gospodarstwa domowego wnioskodawcy ………… osób.
4.
Zajmowane przez Wnioskodawcę mieszkanie składa się z następujących pomieszczeń:
a) w przypadku zaznaczenia w pkt 2 litery a) lub b) należy wymienić wszystkie pomieszczenia
wchodzące w skład lokalu wraz z ich powierzchnią:
I pokój ……….................. m2 ,
II pokój ……...............….. m2 ,
III pokój ……..…............. m2 ,
IV pokój …….................. m2 ,
V pokój ……...............… m2 ,
Kuchnia ………................ m2 ,
Spiżarka …........................ m2
Łazienka …....................... m2,
WC ……........................... m2 ,
Przedpokój ……............... m2
Inne ……….................................................................................................................................................. m2
b) w przypadku zaznaczenia w pkt 2 litery c) należy wymienić tylko podnajęte pomieszczenia
w rozbiciu na poszczególne pomieszczenia oraz ich powierzchnię:
I pokój …................…….. m2 ,
II pokój ……...............…. m2 ,
III pokój ……...............… m2 ,
Inne ………..........................................................................................................................................…. m2 *
* jeżeli Wnioskodawca korzysta wspólnie z jakichś części mieszkania należy wskazać z jakich
pomieszczeń oraz przypadającą w nich na Wnioskodawcę powierzchnię.
5.
Powierzchnia mieszkalna przypadająca na 1 osobę w mieszkaniu wynosi:
a) w przypadku zaznaczenia w pkt 2 litery a) lub b) powierzchnię należy wyliczyć według poniższego
wzoru:
powierzchnia mieszkalna ogółem ( wszystkich pokoi wymienionych w pkt 4 litera a)
P=
________________________________________________________
= ……… m2 / 1 osobę
ilość osób wymienionych w pkt 3 litera a)
b) w przypadku zaznaczenia w pkt 2 litery c) powierzchnię należy wyliczyć według poniższego wzoru:
powierzchnia mieszkalna ( tylko zajmowany pokój/pokoje wymienione w pkt 4 litera b)
P=
____________________________________________________ = ……….. m2 / 1 osobę
ilość osób wymienionych w pkt 3 litera b)
6. Instalacje i urządzenia w zajmowanym obecnie mieszkaniu:
( właściwe zaznaczyć znakiem x)
□
□
□
□
- instalacja wodociągowa -
jest
- instalacja kanalizacyjna -
jest
- instalacja gazowa
-
jest
- łazienka
-
jest
- wc
-
w lokalu
brak
brak
brak
brak
□
poza lokalem
□
□
□
□
□
7. Czy lokal, w którym zamieszkuje Wnioskodawca nadaje się na stały pobyt ludzi:
( właściwe zaznaczyć znakiem x)
tak
□
nie
□
* W przypadku zaznaczenia odpowiedzi nie należy uzasadnić:
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
8. Punkty od 1 do 7 potwierdza gestor mieszkania ( właściciel/ zarządca)
..............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
III. MIEJSCE ZAMIESZKANIA W OKRESIE OSTATNICH PIĘCIU LAT.
Lp.
Imię i Nazwisko
Miejsce zamieszkiwania
( adres)
Okres zamieszkiwania
od - do
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Wymagane zaświadczenie potwierdzające zameldowanie wydane przez Wydział Spraw Obywatelskich
Urzędu Miasta.
IV. SYTUACJA BYTOWA WNIOSKODAWCY.
1. Wnioskodawca zamieszkuje w lokalu w charakterze członka rodziny, w którym powierzchnia pokoi
przypadająca na 1 osobę wynosi : ( właściwe zaznaczyć znakiem x)
a) do 3 m2
□
b) od 3,1 m2 do 4 m2
□
c) od 4,1 m2 do 5 m2
□
2. Wnioskodawca jest osobą bezdomną ( samotną ) przebywającą w schronisku, noclegowni, hotelu,
ośrodku lub w innym miejscu:
tak
□
nie
□
* W przypadku zaznaczenia odpowiedzi tak należy przedłożyć zaświadczenie właściwej placówki.
3. Rodzina Wnioskodawcy jest bezdomna przebywa w schronisku , noclegowni, hotelu, ośrodku lub
innym miejscu:
tak
□
nie
□
* W przypadku zaznaczenia odpowiedzi tak należy przedłożyć zaświadczenie właściwej placówki.
4. Wnioskodawca zamieszkuje w lokalu wspólnie z byłym małżonkiem:
tak
□
nie
* Wymagane jest potwierdzenie zamieszkania i wyrok sądowy orzekający rozwiązanie małżeństwa.
□
5. Dochód członków gospodarstwa domowego Wnioskodawcy.
Oświadczam, że dochody* za ostatnie 3 miesiące, poprzedzające złożenie wniosku, wszystkich członków
rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania z wnioskodawcą wynoszą…………..……........... zł.
Lp.
Miejsce pracy – nauki
Źródło dochodu
1
2
3
Dochód za 3 miesiące
w zł
4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Razem dochody gospodarstwa
domowego
Miesięczny
dochód
w
przeliczeniu
na
jednego
członka
gospodarstwa
domowego
wynosi
……………………............................…..zł.
Objaśnienia:
1) podać liczbę porządkową według osób wymienionych w części I wniosku,
2 ) wymienić oddzielnie każde źródło dochodu
* Przez DOCHÓD należy rozumieć wszystkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu
składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach
o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie
wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej,
jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, oraz dodatku mieszkaniowego.
V. STAN ZDROWIA WNIOSKODAWCY LUB OSÓB ZGŁOSZONYCH DO WSPÓLNEGO
ZAMIESZKANIA: ( właściwe zaznaczyć znakiem x)
a) choroby przewlekłe ( np. nowotwór, AIDS, HIV)
□
b) choroby psychiczne
□
c) niepełnosprawność wymagająca opieki osób drugich
□
d) choroby zakaźne
□
e) inne choroby ( np. astma )
□
* Choroba powinna być potwierdzona orzeczeniami komisji lekarskiej lub zaświadczeniem lekarskim.
VI. STOSUNKI SPOŁECZNE W DOTYCHCZASOWYM MIEJSCU ZAMIESZKANIA.
Wnioskodawca zamieszkuje w warunkach uciążliwych ze względu na zakłócanie porządku domowego
( np. przemoc, awanturnictwo, znęcanie się fizyczne i psychiczne):
tak
□
nie
□
* W przypadku zaznaczenia odpowiedzi tak należy udokumentować np. wyrok sądowy, opinia sądowalekarska, informacja z Policji lub Straży Miejskiej, wywiad środowiskowy.
VII. WYCHOWANKOWIE PLACÓWEK OPIEKUŃCZYCH.
Wnioskodawca w okresie do 3 lat od daty złożenia wniosku opuścił placówkę opiekuńczo
wychowawczą, rodzinny dom dziecka, rodzinę zastępczą:
tak
□
* Niezbędna jest informacja odpowiedniej placówki.
VIII. OKRES ZAMIESZKIWANIA W SZCZECINKU: ( właściwe zaznaczyć znakiem x)
a)
od 3 do 5 lat
□
b)
powyżej 5 lat
□
nie
□
IX. MOŻLIWOŚCI MIESZKANIOWE WNIOSKODAWCY: ( właściwe zaznaczyć znakiem x)
1. Wnioskodawca lub jego małżonek, osoba pozostająca faktycznie we wspólnym pożyciu lub inna osoba
zgłoszona do wspólnego zamieszkiwania nie posiada tytułu prawnego do innego lokalu, budynku
mieszkalnego lub jego części, a także gdy nie posiada tytułu prawnego do nieruchomości, której zbycie lub
z której pożytki dają możliwość zabezpieczenia potrzeb mieszkaniowych we własnym zakresie albo nie
zrezygnowała z takiego tytułu w okresie 12 m-cy przed nabyciem prawa do zawarcia umowy najmu
□
2. Wnioskodawca lub jego małżonek, osoba pozostająca faktycznie we wspólnym pożyciu lub inna osoba
zgłoszona do wspólnego zamieszkiwania posiada tytuł prawny do innego lokalu, budynku mieszkalnego
lub jego części, a także gdy posiada tytuł prawny do nieruchomości, której zbycie lub z której pożytki dają
możliwość zabezpieczenia potrzeb mieszkaniowych we własnym zakresie albo zrezygnowała z takiego
tytułu w okresie 12 m-cy przed nabyciem prawa do zawarcia umowy najmu
□
................................................................
/Data i Podpis Wnioskodawcy /
Oświadczam, że wszystkie informacje podawane przeze mnie polegają na prawdzie.
Powyższe oświadczenie składam będąc pouczonym o treści art. 233§1 KK, którego treść brzmi: „ Kto
składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę, lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat. 3”, oraz o treści art.233§ 6 KK, którego treść brzmi: „ Przepis § 1 stosuje się odpowiednio
do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania
oświadczenia, pod rygorem odpowiedzialności karnej.”
……………………………………………………..
( data i podpis osoby składającej oświadczenie)
W oparciu o Ustawę o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz. U. z 2014 poz. 1182), wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych zawartych w złożonym przeze mnie wniosku, oraz posiadam zgodę
wszystkich osób wskazanych w niniejszym wniosku, na ujawnienie ich danych osobowych koniecznych do
zawarcia umowy najmu lokalu mieszkalnego.
……………………………………………………..
( data i podpis osoby składającej oświadczenie)