Wniosek pobierz
Transkrypt
Wniosek pobierz
Nazwa i adres żłobka I preferencji Proszę o przyjęcie dziecka do żłobka (podać nazwę i adres) Dane dziecka Dane osobowe dziecka PESEL Imię Data urodzenia — Drugie imię Miejsce urodzenia Nazwisko Obywatelstwo — Adres e-mail do kontaktu: Adres zamieszkania dziecka Ulica Nr domu Kod Nr lokalu Miejscowość — Województwo Powiat Gmina Adres zameldowania dziecka (jeśli inny niż adres zamieszkania) Ulica Nr domu Kod Nr lokalu Miejscowość — Województwo Powiat Gmina proszę odwrócić Informacje dodatkowe Informacje o dziecku Od kiedy dziecko będzie uczęszczało do żłobka (wpisać preferowaną datę): Jak długo dziecko będzie przebywać w żłobku (do 10 godzin czy powyżej 10 godzin dziennie?): Czy dziecko uczęszczało już do żłobka? Jeśli tak, wpisać nazwę placówki: Odżywianie - mleko (rodzaj): Przebyte choroby (zaznaczyć właściwe): Różyczka Inne: Ospa Świnka Szkarlatyna Dziecko pod stałą opieką lekarza specjalisty? Jeśli tak, wpisać specjalność lekarza i powód stałej opieki: Dziecko niepełnosprawne? (wpisać "TAK" lub "NIE") Dziecko wymagające specjalnej opieki? (wpisać "TAK" lub "NIE") Czy pobierany jest zasiłek rodzinny? (wpisać "TAK" lub "NIE") Dodatkowe informacje o dziecku i sytuacji rodzinnej: Kolejne preferowane żłobki 2. preferencja 3. preferencja proszę odwrócić Dane rodziców/prawnych opiekunów Dane matki/prawnej opiekunki dziecka Dane ojca/prawnego opiekuna dziecka Imię Imię Nazwisko Nazwisko Telefon kontaktowy Telefon kontaktowy Miejsce pracy (pieczątka) Miejsce pracy (pieczątka) Telefon służbowy Telefon służbowy Godziny pracy: Godziny pracy: — — Adres zamieszkania matki/opiekunki (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) Adres zamieszkania ojca/opiekuna (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) Ulica Ulica Nr domu Kod Nr lokalu Miejscowość Kod — Nr lokalu Miejscowość — Województwo Powiat Gmina Adres zameldowania matki/opiekunki (jeśli inny niż adres zamieszkania) Ulica Nr domu Kod Nr domu Powiat Gmina Adres zameldowania ojca/opiekuna (jeśli inny niż adres zamieszkania) Nr lokalu Miejscowość Ulica Nr domu Kod — Województwo Województwo Nr lokalu Miejscowość — Powiat Gmina Województwo Powiat Gmina Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym zgłoszeniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomosci i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do żłobka. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz. 926 ze zm.) informujemy, że: • dane osobowe przedłożone w niniejszym zgłoszeniu będą przetwarzane przez administratora danych, którym jest Prezydent Miasta Poznania, • dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do żłobka oraz dla celów związanych z udzieleniem dziecku opieki w oparciu o ustawę z dnia 04.02.2011r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. nr 45, poz. 235 ze zmianami), • podanie danych osobowych jest obowiązkowe, a ich odmowa uniemożliwi zapewnienie dziecku opieki, zgodnej z przepisami ustawy o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. nr 45, poz. 235 ze zmianami), • mają Państwo prawo wglądu do treści podanych danych oraz prawo do ich poprawiania. Podpis rodziców/opiekunów Data i godzina przyjęcia zgłoszenia (wypełnia placówka)