www.bajka-konarzewo.pl Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola „BAJKA” od dnia ........................................ r.
Imię i nazwisko dziecka: .........................................................................................................
Data urodzenia: ....................................... Miejscowość urodzenia: .....................................
PESEL
Adres zamieszkania: gmina .............................. kod............ miejscowość .............................
ulica..................................................................... nr .............. tel. .............................................
e-mail kontaktowy .....................................................................................................................
Adres zameldowania (jeżeli jest inny niż zamieszkania):
gmina................................................................... kod............ miejscowość .............................
ulica..................................................................... nr .............. ..
Imię i nazwisko matki/opiekunki* ...........................................................................................
tel. kont. ....................................
Imię i nazwisko ojca/opiekuna*..............................................................................................
tel. kont. ....................................
Inne informacje o dziecku (choroby przewlekłe, uczulenia, nadpobudliwość itp.) ................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Deklaruję pobyt dziecka w przedszkolu w godzinach od ............... do ..............
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym.
Jeżeli dziecko mieszka w innej gminie niż miejsce zameldowania, złożę stosowne oświadczenie przy
zawieraniu umowy.
Wyrażam zgodę:

na fotografowanie dziecka i zamieszczanie zdjęć na stronie www (bez podpisywania) — TAK / NIE*

na opuszczanie terenu placówki w grupie z nauczycielem (spacery, wycieczki) — TAK / NIE*

na podejmowanie w razie potrzeby badań lekarskich lub logopedycznych — TAK / NIE*
Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych
w niniejszym podaniu, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do
przedszkola. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.
U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
* niepotrzebne skreślić
Data............................................. r.
Podpis ...................................................
(matka, ojciec, inny opiekun prawny)
Wpłacenie wpisowego w kwocie 200 zł gwarantuje miejsce w przedszkolu. Wpisowe później przeznacza się
na ubezpieczenie dziecka oraz materiały biurowe i plastyczne. W razie rezygnacji wpisowe nie podlega
zwrotowi.
www.bajka-konarzewo.pl