załącznik nr 4

ZŃączntkrlr 4
do sprzedazy samochodu
PROTOK OŁ ZD AWCZO_ODBIORCZY SAMOCHODU
I. Zdający : ................
Podpis
2. Ptzyjmujący:....,..,...
3. Marka
Podpis
samochodu
4. Numer rejestracyjny
5,
...,
...........,...
Model/typ ...............
Dowod rejestracyjny Nr ......,...
Numer VIN ..........
6, Ubezpieczęnia:
OC Polisa Nr ......,..,.,
7. Stan
liczntka
....,..... km
8. Miejsce odbioru.
9. Wyposazenie dodatkowe: komplet opon letnich, zamek centralny, wspomaganie
kierownicy, szyby sterowane elektrycznie, radio, 4 poduszki powietrzne,klimatyzacja,
immobiliser.
10, Dokumenty pojazdu:
dowód rejestracyjny..
..
..
Opi s stanu techniczne go (ewentualne uszko
l2.P
r
zy j ęto
b
ez zastr zężert/ zastr zez
ZDAJĄCY
( data, podpis)
d
zenia)
eni a (ni ep otrze bne skre
śl i ć
)
ODBIERAJĄCY
(data, podpis)