(czytelny podpis wnioskodawcy) (data) (podpis i pieczątka

........................................
(miejscowość i data)
....................................................
(nazwisko i imię)
....................................................
.................................................. ..
(adres)
....................................................
(numer PESEL lub Regon)
STAROSTWO POWIATOWE
w Mogilnie
dotyczy: wydania wtórnika/duplikatu/ DOWODU REJESTRACYJNEGO
samochodu – motocykla- ciągnika – przyczepy – motoroweru *
marki..............................................typ / model............................................................... ...
o numerze rejestracyjnym......................... .....................................................................
dowód rejestracyjny został: utracony / uszkodzony w następujących okolicznościach:
..................................................................................... .....................................................
............................................................................................................................. .............
...................................... ....................................................................................................
Pouczony o odpowiedzialności karnej art. 233 k.k. za składanie fałszywych
zeznań, stwierdzam, że dowód rejestracyjny nie został zatrzymany przez Policję.
.....................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Wydano wtórnik / duplikat / dowodu rejestracyjnego:
seria / numer...................................................................................................................
numer rejestracyjny........................................................................................ ...............
..........................
(data)
* niepotrzebne skreślić
..................................... .............
(podpis i pieczątka pracownika)