DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE „Specjalistyczne i

SiM1
Dokument nr 1 z 3
Miejscowość
Data
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„Specjalistyczne i menedżerskie szkolenia IT dla firm Stowarzyszenia Klaster ICT Pomorze
Zachodnie i kooperujących”
Szanowni Państwo,
W związku z koniecznością zbierania przez Szczeciński Park Naukowo-Technologiczny Sp. z o.o. szczegółowych danych
osobowych uczestników szkoleń (obowiązek nałożony na SPNT przez Instytucję Zarządzającą), prosimy o czytelne wypełnienie
wszystkich przekazanych dokumentów. Dziękujemy.
Ja, niżej podpisany/a
Imię (imiona) i nazwisko kandydata
Zamieszkały/a
kod
-
ulica
miejscowość
nr domu/
mieszkania
powiat
województwo
Adres zamieszkania kandydata: kod, miejscowość, ulica, nr domu, mieszkania, powiat,
województwo
Telefon kontaktowy
Numer telefonu
Adres poczty elektronicznej
Adres e-mail (w przypadku braku należy pozostawić wolne miejsce)
Adres do korespondencji
kod
-
ulica
miejscowość
nr domu/
mieszkania
powiat
województwo
Adres korespondencyjny kandydata: kod, miejscowość, ulica, nr domu, mieszkania, powiat,
województwo
Legitymujący/a się dowodem
osobistym
Seria i numer dowodu osobistego
Numer PESEL
Wykształcenie
Brak*
1
SiM1
Podstawowe*
Gimnazjalne*
Ponadgimnazjalne*
Średnie*
Pomaturalne*
Wyższe*
* Zaznaczyć właściwe
Zgłaszam chęć uczestnictwa w szkoleniu (1 osoba może zgłosić chęć uczestnictwa tylko w 1
szkoleniu):
1 grupa –
Zend PHP 5.3 Certification Training
2 grupa –
1 grupa –
Professional Scrum Developer
2 grupa –
1 grupa –
Szkolenie Microsoft Upgrading Your
2 grupa –
Skills to MCSA Windows Server 2012
Zarządzanie projektami wg PMBoK®
1 grupa –
Guide
2 grupa –
3 grupa –
4 grupa –
Posiadam certyfikat w zakresie tematyki szkolenia, na które zgłaszam
chęć uczestnictwa.
TAK
NIE
Oświadczam, że:
1. Zgłaszam z własnej inicjatywy chęć udziału w szkoleniu realizowanym w ramach projektu
„Specjalistyczne i menedżerskie szkolenia IT dla firm Stowarzyszenia Klaster ICT Pomorze
Zachodnie i kooperujących”.
2. Podpisanie niniejszej deklaracji jest równoznaczne z akceptacją regulaminu rekrutacji.
3. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie
fałszywych danych i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w formularzach
zgłoszeniowych.
4. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych przeprowadzanych przez SPNT jak i
instytucje nadzorujące projekt w tym m. in. Wojewódzki Urząd Pracy w Szczecinie.
5. Zostałem/am poinformowany, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
6. Jestem świadomy/a, iż opuszczenie więcej niż 20% godzin przewidzianych na realizację
wybranego przeze mnie szkolenia powoduje wykreślenie mnie z listy uczestników Projektu.
Miejscowość
Data
Podpis kandydata
2