ZGŁOSZENIE ZAWODNIKA DO REJESTRACJI w Warszawsko
Transkrypt
ZGŁOSZENIE ZAWODNIKA DO REJESTRACJI w Warszawsko
ZGŁOSZENIE ZAWODNIKA DO REJESTRACJI w Warszawsko-Mazowieckim Związku Jeździeckim Imię Nazwisko Urodzony/a/ miejsce urodzenia Adres zamieszkania kod miejscowość Ulica e-mail: W/w jest zarejestrowany w Klubie: ........................................................................................................ ....................................................................................... od dnia ............................................................ Zobowiązuję się do startów w barwach w/w Klubu: Od dnia ........................................................ Do dnia ........................................................ Data: .................................. Uprawiana dyscyplina: A B C D E F Dowód osobisty /lub inny dowód tożsamości/: seria: ......... nr ........................................... (PESEL): Pieczątka klubu: ............................................................................ podpis pieczątka Podpis osoby uprawnionej PRZYJĘTO w WARSZAWSKO-MAZOWIECKIM ZWIĄZKU JEŹDZIECKIM Dnia ........................... Wpisano do rejestru pod numer Z Data rejestracji: ............................. Pieczątka ....................................... Podpis ............................... Wyrejestrowano dnia: .............................................. Z powodu: Podpis i pieczątka W-MZJ Uwagi: G