docOświadczenie dotyczące domu jednorodzinnego
download 
Reklamacja Transkrypt
Oświadczenie dotyczące domu jednorodzinnego
Oświadczenie dotyczące domu jednorodzinnego do wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego Ja niżej podpisany (a) ................................................................................................................................................................................... imię i nazwisko Zamieszkały (a) kod pocztowy _ _- _ _ _ miejscowość...................................................................................................................... ulica................................................................................... nr domu.....................nr mieszkania.............................. data urodzenia........................................................................................................................................................... Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam co następuje: 1. Powierzchnia użytkowa budynku mieszkalnego przy ul. ............................................................................ wynosi ...........................m2 , w tym łączna powierzchnia pokoi i kuchni wynosi....................................m2 2. Wyposażenie techniczne domu stanowią: - instalacja zimnej wody a) jest b)brak - sposób ogrzewania zimnej wody- centralnie ciepła woda a) jest b)brak - instalacja gazu przewodowego z sieci gazowej a) jest b)brak - sposób ogrzewania w/w lokalu- centralne ogrzewanie a) jest b)brak - instalacja kanalizacji sanitarnej a) jest b)brak - instalacja energii elektrycznej z sieci elektrycznej a) jest b)brak 3. Inne................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................... Brzeszcze, dnia.................................... ................................................................. podpis osoby składającej oświadczenie Oświadczenie zostało przyjęte przez:........................................................................................................................ imię i nazwisko, data przyjęcia oświadczenia art. 233 §1 KK: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” art.75 § 2 KPA: „Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania.” ___________________ DM-OŚ.PwD
