przemoc_karta_ewaluacji_programu_korekcyjno

KARTA EWALUACJI PROGRAMU KOREKCYJNO-EDUKACYJNEGO
DLA SPRAWCÓW PRZEMOCY W RODZINIE
CZĘŚĆ I
(wypełnia realizator programu po jego zakończeniu)
1. NAZWA PROGRAMU
………………………………………………………………………………………………………………………………...
2. FORMA REALIZACJI *
………………………………………………………………………………………………………………………………...
3. SPOSÓB REALIZACJI**
………………………………………………………………………………………………………………………………...
4. LICZBA UCZESTNIKÓW
Rozpoczęło ………………………………………
Ukończyło …………………………………………
Średnia liczba osób w grupie …………………
5. CZĘSTOTLIWOŚĆ SPOTKAŃ
………………………………………………………………………………………………………………………………...
6. CZAS TRWANIA JEDNEGO SPOTKANIA (ZE WSKAZANIEM KAŻDEJ FORMY
SPOTKANIA)
………………………………………………………………………………………………………………………………
7. LICZBA ZREALIZOWANYCH W PROGRAMIE GODZIN
………………………………………………………………………………………………………………………………...
8. ZAKRES TEMATYCZNY
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
9. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY/OSÓB
POSZCZEGÓLNE FORMY ZAJĘĆ
ORAZ
KWALIFIKACJE
PROWADZĄCYCEJ/CH
………………………………………………………………………………………………………………………………...
10. PRZYGOTOWANIE SPECJALISTYCZNE OSOBY/OSÓB PROWADZĄCEJ/YCH
………………………………………………………………………………………………………………………………...
11. CZAS TRWANIA PROGRAMU (od – do)
………………………………………………………………………………………………………………………………
* sesje indywidualne, grupowe
** np. wykłady, warsztaty, ćwiczenia, treningi edukacyjne, psychodramy
.............................................................
data i podpis
CZĘŚĆ II
Wskazówki dla pracownika socjalnego ośrodka pomocy społecznej prowadzącego czynności
monitorujące sytuację rodziny, w której występowało zjawisko przemocy i z której sprawca poddany
był programowi korekcyjno-edukacyjnemu.
1. W sytuacji, gdy sprawca przemocy po zakończeniu programu dopuścił się zachowania
przemocowego, należy wskazać:
datę kiedy zastosował przemoc po raz pierwszy po zakończeniu programu,
ile razy od czasu zakończenia programu lub ostatniej wizyty pracownika socjalnego wystąpiła
sytuacja przemocy, w jakiej częstotliwości?
czy formy stosowanej przemocy są takie jak przed rozpoczęciem programu, czy inne, jakie?
czy fakt zaistnienia przemocy zgłoszony został na Policję? Czy były interwencje Policji,
jeśli tak to ile razy?
czy pojawił się jakiś nowy czynnik determinujący zachowania
przemocowe
(np. uzależnienie, choroba psychiczna, utrata pracy itp.).
2. Jeżeli sprawca przemocy w międzyczasie uzależnił się od alkoholu, narkotyków lub/i innych
środków psychoaktywnych należy wskazać czy odbył lub odbywa terapię uzależnienia. Jeśli tak,
należy określić rodzaj terapii, czas trwania.
3. Czy sprawca po zakończeniu programu uczestniczył w innych formach wsparcia podtrzymujących
umiejętność samokontroli i współżycia w rodzinie? Jeśli tak, to w jakich, kto je świadczył i kiedy
zostało udzielone?
4. W sytuacji, gdy w monitorowanej rodzinie są dzieci należy zebrać, przy współudziale członków
zespołu interdyscyplinarnego, informacje na temat funkcjonowania dziecka w rodzinie.
5. Ogólne spostrzeżenia i wnioski pracownika socjalnego.
.............................................................
data i podpis pracownika socjalnego
1. Spostrzeżenia dotyczące stanu psychofizycznego ofiary.
Zachowanie
Trudność w nawiązaniu kontaktu
Spokojna/y
Płacz
Zastraszona/y
Unika odpowiedzi na pytania
Agresywna/y
Wycofana/y
Nieufna/y
Wyraża gotowość współpracy
W przypadku, gdy ofiarą przemocy jest
dziecko należy zawrzeć informacje
o realizacji obowiązku szkolnego
Inne
tak*
nie*
tak*
nie*
*zaznaczyć właściwe
Widoczne uszkodzenia ciała
Zasinienia
Zadrapania
Krwawienia
Oparzenia
Inne
*zaznaczyć właściwe
2. Spostrzeżenia dotyczące stanu psychofizycznego sprawcy przemocy w rodzinie.
Zachowanie
Trudność w nawiązaniu kontaktu
Unika odpowiedzi na pytania
Spokojna/y
Wycofana/y
Zastraszona/y
Agresywna/y
Wulgarna/y
Widoczne obrażenia ciała, jakie?
Wyraża gotowość współpracy
Inne
tak*
nie*
np. sprawca w trakcie wizytacji znajdował się pod wpływem alkoholu
*zaznaczyć właściwe
.............................................................
data i podpis pracownika socjalnego