formularz zgody rodziców na wyjazd

Weekendowy Wyjazd Młodzieżowej Grupy Średniej
Temat: Jak wygrać miłość i frajdę dnia i nocy?
Ks. Tadeusz Żdanuk, proboszcz parafii pod wezwaniem św. Rocha
oraz Katolickie Stowarzyszenie „Ezechiasz”
zapraszają na rekolekcje organizowane dla młodzieży gimnazjalnej i licealnej.
Rekolekcje odbędą się w dn. 10-11 marca 2012 r.
w Powiatowym Ośrodku Sportu i Rekreacji Bukowisko, ul. Piłsudskiego 64, Supraśl
Koszt wyjazdu – 60 zł /nocleg + posiłki/
(UWAGA- dodatkowo płatne dobrowolne ubezpieczenie Warta Travel w wysokości 5 zł
oraz dojazd we własnym zakresie)
Zapisy wraz z bezzwrotną zaliczką w wysokości 10 zł przyjmowane są do 02.03.2012
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Formularz zgody rodziców na wyjazd
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna:…………………………………………………………
Telefon kontaktowy ………………………
Dodatkowy telefon kontaktowy /gdy rodzic jest nieosiągalny/……………………………..................................….……
Imię i nazwisko uczestnika rekolekcji ………………………………………………………........……………….......….
Wiek uczestnika ………………………… klasa…………....………… telefon komórkowy…………...……….……….
Informacje zdrowotne /zwłaszcza alergie/ ……………………………………………....….…………….....….…….......
…………………………………………………………………………………………....….…………....….……………
Wymagania dietetyczne …………………………………………………………………....….……....….…………........
…………………………………………………………………………………………....….………....….……………....
Wyrażam zgodę, aby mój syn/córka uczestniczył/a w wyjeździe weekendowym Młodzieżowej Grupy Średniej w
dniach 10 – 11 marca 2012r w Supraślu
Data ……………… podpis………………………………
Zapewnię dziecku dojazd do i z rekolekcji.
Data ……………… podpis………………………………
Wyrażam / nie wyrażam* (*ODPOWIEDNIE SKREŚLIĆ) zgody na wykupienie dodatkowego ubezpieczenia Warta Travel
obejmujące NNW na czas wyjazdu tj. w dniach 10-11.03.2012r. /przybliżona jednorazowa składka wynosi 5 zł/
Jeżeli TAK - proszę podać PESEL dziecka………………………………….…………….........….……....……….…
Oraz adres zamieszkania……………………………………………………......………....….……………....……….…
……………………………………...................................................................................….....……….............….…
Data ……………… podpis………………………………
INFORMACJE DLA RODZICÓW - Weekendowy Wyjazd Młodzieżowej Grupy Średniej
Temat: Jak wygrać miłość i frajdę dnia i nocy?
szczegółowe informacje: http://www.rekolekcje.jim.org.pl/oferta.html
Rekolekcje odbędą się w dn. 10-11 marca 2012 r.
w Powiatowym Ośrodku Sportu i Rekreacji Bukowisko, ul. Piłsudskiego 64, Supraśl
W razie pytań i wątpliwości do Państwa dyspozycji jest
Lider Młodzieżowej Grupy Średniej – Maciej Burzycki tel. 509 434 337