wniosek - Zarząd Budynków Komunalnych w Elblągu

Wniosek należy złożyć w Dziale Windykacyjno–Czynszowym ZBK przy ul. Hetmańskiej 31 w Elblągu
Elbląg, dnia …………………………
ZARZĄD BUDYNKÓW KOMUNALNYCH
ul. Ratuszowa 4
82-300 ELBLĄG
WNIOSEK
o przystąpienie do Programu Oddłużeniowego
zgodnie z załącznikiem nr 1 do Zarządzenia nr 426/2012 Prezydenta Miasta Elbląg z dnia 10.09.2012 r.
CZĘŚĆ A – WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA (NAJEMCA, LOKATOR)
1. Wnoszę o (właściwe podkreślić):
1) a) Umorzenie …………………% należności głównej i 100% należności odsetkowej,
b) Umorzenie 100% należności odsetkowej,
c) Umorzenie 50% należności ogółem.
2) Rozłożenie na raty pozostałej zaległości (ilość rat1).......................................
2. Dane dotyczące wnioskodawcy:
1) Imię i nazwisko dłużnika ………..…………………………………………………………….
2) Data urodzenia dłużnika ..…………………………………………………………………….
3) Adres zadłużonego lokalu ….....……………………………………………………………...
4) Numer kontaktowy ………….…………………………………………………………………
5) Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
Lp.
Imię i nazwisko
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
Nie więcej niż 12 miesięcy.
PESEL
Źródła
dochodów
Stosunek
pokrewieństwa
wnioskodawca
6) Dochody wszystkich członków gospodarstwa domowego wspólnie zamieszkałych
w przedmiotowym lokalu (potwierdzone stosownymi, załączonymi zaświadczeniami)
średnio za okres ostatnich trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku
wynoszą łącznie:
…………..…………………………………………………………………………………………
( należy dołączyć zaświadczenia )
w tym, m.in. z tytułu*:
a) Umów o pracę:
………………………………………………………………………
b) Umów o dzieło bądź umów zlecenia:
………………………………………………………………………
c) Rent/emerytur:
………………………………………………………………………
d) Świadczeń przedemerytalnych:
………………………………………………………………………
e) Zasiłków (Powiatowy Urząd Pracy, MOPS, UM Departament Świadczeń
Rodzinnych, itp.):
……………………………………………………………………..
f) Alimentów:
…………………………………………………………………….
g) Prowadzenia działalności gospodarczej:
……………………………………………………………………..
h) Prowadzenia gospodarstwa rolnego:
…………………………………………………………………….
i) Innych (np. prace dorywcze itd.):
……………………………………………………………………..
*niepotrzebne skreślić
3. Do wniosku załączam (dokumenty za okres 3 miesięcy poprzedzających miesiąc
złożenia wniosku), w przypadku:
1) wynagrodzeń za pracę - zaświadczenie zakładu pracy o przychodach po odliczeniu
kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenia emerytalne
i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, szt. ..........
2) wynagrodzeń z tytułu umowy o dzieło lub zlecenie- zaświadczenie o przychodach
po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenia
emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, szt. ..........
3) emerytur, rent i świadczeń pielęgnacyjnych - decyzja o wysokości świadczenia,
szt. ……….
4) zasiłków dla bezrobotnych - zaświadczenie urzędu pracy o wysokości zasiłku lub jego
niepobieraniu, szt. ……….
5) zasiłków rodzinnych - zaświadczenie wypłacającego świadczenie, szt. ……….
6) świadczeń z pomocy społecznej szt. ……….
zaświadczenie wypłacającego świadczenie,
7) stypendiów - zaświadczenie wypłacającego świadczenie o jego wysokości lub jego
niepobieraniu, szt. ……….
8) alimentów - wyrok, ugoda sądowa, zaświadczenie komornika, zaświadczenie organu
wypłacającego świadczenie, a w przypadku alimentów dobrowolnych oświadczenie
osoby lub osób zainteresowanych, itp., szt. ..........
9) prowadzenia własnej działalności gospodarczej – oświadczenie osoby zainteresowanej
lub zaświadczenie urzędu skarbowego, szt. ..........
10) prowadzenia gospodarstwa rolnego - zaświadczenie właściwego urzędu gminy
o dochodach z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustalonego na podstawie
powierzchni gruntów w hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 hektara
przeliczeniowego, szt. ...........
11) innych dochodów - zaświadczenie lub stosowne oświadczenie, szt. ..........
4. Uzasadnienie
wnioskodawcy
dotyczące
złożonego
wniosku
ze
szczególnym
uwzględnieniem sytuacji materialnej i możliwości dokonywania spłat miesięcznych
lub odpracowania zaległości w ramach „Programu Realizacji Świadczeń Wzajemnych”
zgodnie z załącznikiem nr 2 do Zarządzenia nr 426/2012 Prezydenta Miasta Elbląg
z dnia 10.09.2012 r.
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………….
(czytelny podpis wnioskodawcy)
5. Oświadczenia wnioskodawcy :
1) Oświadczam, iż wiadome mi jest, że kwota umorzonych należności podlega
opodatkowaniu zgodnie z odrębnymi przepisami.
....………………………………….
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
2) Wyrażam zgodę na przechowywanie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych
osobowych przez ZBK w Elblągu (ustawa z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych – Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
....………………………………….
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
3) Oświadczam, iż w przypadku przedłożenia przez wynajmującego, w ciągu 12 miesięcy
od daty podpisania porozumienia, propozycji zamiany zajmowanego lokalu
na lokal o niższym czynszu lub niższym standardzie użytkowym bądź mniejszej
powierzchni użytkowej albo o powierzchni normatywnej uprawniającej do otrzymania
dodatku mieszkaniowego, dokonam tej zamiany w ciągu 3 miesięcy od daty
przedłożenia przez wynajmującego propozycji.
....………………………………….
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
4) Oświadczam, że zapoznano mnie z n/w warunkiem:
Oddłużenie może być zastosowane wobec dłużników, którzy: zajmują lokal, którego
powierzchnia użytkowa w przeliczeniu na liczbę członków gospodarstwa domowego
nie przekracza:
a. 35 m2 - dla 1 osoby,
b. 40 m2 - dla 2 osób,
c. 45 m2 - dla 3 osób,
d. 55 m2 - dla 4 osób,
e. 65 m2 - dla 5 osób,
f. 70 m2 - dla 6 osób, a w razie zamieszkiwania w lokalu mieszkalnym większej liczby
osób dla każdej kolejnej osoby zwiększa się normatywną powierzchnię tego lokalu
o 5 m2,
g. Normatywną powierzchnię powiększa się o 15 m 2, jeżeli w lokalu mieszkalnym
zamieszkuje osoba niepełnosprawna poruszająca się na wózku lub osoba
niepełnosprawna, której niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym
pokoju.
....………………………………….
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
5) Ja niżej podpisana/y/ oświadczam, iż znane mi są przepisy Programu Oddłużeniowego
stanowiącego załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 426/2012 Prezydenta Miasta Elbląg
z dnia 10.09.2012 r.
....………………………………….
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
6) Ja niżej podpisana/y/ świadoma/y/ odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych
zeznań wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego stwierdzam, że wszystkie dane
zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
....………………………………….
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)