gimnazjum

pieczęć placówki
data złożenia
(Zgłoszenie należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi,
należy zakreślić odpowiednio Tak lub Nie)
ZGŁOSZENIE
DZIECKA DO KLASY I GIMNAZJUM NR 2 W ZESPOLE SZKÓŁ
W RYDUŁTOWACH NA ROK SZKOLNY 2014/2015
Termin złożenia zgłoszenia: od 01.03.2014 r. do 14.04.2014 r.
Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i zachowaniem należytej staranności.
DANE OSOBOWE UCZNIA
PESEL*
IMIONA*
NAZWISKO*
DATA URODZENIA*
MIEJSCE
URODZENIA*
SERIA I NUMER PASZPORTU LUB INNEGO
DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO
TOŻSAMOŚĆ (w przypadku braku numeru PESEL)
LAUREAT WOJEWÓDZKIEGO KONKURSU
PRZEDMIOTOWEGO
TAK
NIE
ADRES ZAMIESZKANIA UCZNIA
WOJEWÓDZTWO*
POWIAT*
GMINA*
MIEJSCOWOŚĆ*
KOD POCZTOWY*
POCZTA*
ULICA*
NR DOMU*
/MIESZKANIA
WYBÓR KLASY
KLASA OGÓLNA
KLASA DWUJĘZYCZNA
KLASA SPORTOWA
TAK*
TAK*
TAK*
DODATKOWE INFORMACJE O UCZNIU
ISTOTNE DANE O ZDROWIU, STOSOWANEJ
DIECIE I ROZWOJU PSYCHOFIZYCZNYM
DZIECKA
NIE*
NIE*
NIE*
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
OPIEKUN
(niepotrzebne skreślić)
RODZIC
NIE ŻYJE
IMIONA*
NIEZNANY
NIE
UDZIELIŁ
INFORMACJI
OPIEKUN
PRAWNY
NAZWISKO*
WOJEWÓDZTWO*
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
POWIAT*
GMINA*
MIEJSCOWOŚĆ*
KOD POCZTOWY*
POCZTA*
ULICA*
NR DOMU*
/MIESZKANIA
DANE KONTAKTOWE MATKI/ OPIEKUNKI PRAWNEJ
TELEFON*
ADRES E-MAIL**
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
OPIEKUN
(niepotrzebne skreślić)
RODZIC
NIE ŻYJE
IMIONA*
NIEZNANY
NIE
UDZIELIŁ
INFORMACJI
OPIEKUN
PRAWNY
NAZWISKO*
WOJEWÓDZTWO*
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
POWIAT*
GMINA*
MIEJSCOWOŚĆ*
KOD POCZTOWY*
POCZTA*
ULICA*
NR DOMU*
/MIESZKANIA
DANE KONTAKTOWE OJCA/ OPIEKUNA PRAWNEGO
TELEFON*
ADRES E-MAIL**
Pouczenie:
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem
faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor szkoły może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane
zapisane w Formularzu Rekrutacyjnym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu
Rekrutacyjnym w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświatą w Gminie Rydułtowy, zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 202 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm).
Podpis matki/opiekunki prawnej:
(nie wypełnia się , jeśli zaznaczono pole „Nie żyje”
lub „Nieznany”)
Podpis ojca/opiekuna prawnego:
(nie wypełnia się , jeśli zaznaczono pole „Nie żyje”
lub „Nieznany”)
*-oznaczone pola wymagane
…………………....................…....
pieczęć placówki
**- pola niewymagane
……………………………………..
data złożenia
(Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi,
należy zakreślić odpowiednio Tak lub Nie)
WNIOSEK
O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY I GIMNAZJUM NR 2 W ZESPOLE SZKÓŁ
W RYDUŁTOWACH NA ROK SZKOLNY 2014/2015
Termin złożenia wniosku: od 15.04.2014 r. do 22.05.2014 r.
Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i zachowaniem należytej staranności.
DANE OSOBOWE UCZNIA
PESEL*
IMIONA*
NAZWISKO*
DATA URODZENIA*
MIEJSCE
URODZENIA*
SERIA I NUMER PASZPORTU LUB INNEGO
DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO
TOŻSAMOŚĆ (w przypadku braku numeru PESEL)
LAUREAT WOJEWÓDZKIEGO KONKURSU
PRZEDMIOTOWEGO
TAK
NIE
ADRES ZAMIESZKANIA UCZNIA
POWIAT*
WOJEWÓDZTWO*
GMINA*
MIEJSCOWOŚĆ*
KOD POCZTOWY*
POCZTA*
ULICA*
NR DOMU*
/MIESZKANIA
DODATKOWE INFORMACJE O UCZNIU
ISTOTNE DANE O ZDROWIU, STOSOWANEJ
DIECIE I ROZWOJU PSYCHOFIZYCZNYM
DZIECKA
DZIECKO SPOZA OBWODU*
OPIEKUN
(niepotrzebne skreślić)
IMIONA*
WOJEWÓDZTWO*
TAK
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
RODZIC
NIE ŻYJE
NIEZNANY
NIE
UDZIELIŁ
INFORMACJI
NAZWISKO*
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
POWIAT*
GMINA*
MIEJSCOWOŚĆ*
KOD POCZTOWY*
POCZTA*
ULICA*
NR DOMU*
/MIESZKANIA
NIE
OPIEKUN
PRAWNY
DANE KONTAKTOWE MATKI/ OPIEKUNKI PRAWNEJ
TELEFON*
ADRES E-MAIL**
OPIEKUN
(niepotrzebne skreślić)
IMIONA*
WOJEWÓDZTWO*
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
RODZIC
NIE ŻYJE
NIEZNANY
NIE
UDZIELIŁ
INFORMACJI
NAZWISKO*
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
POWIAT*
GMINA*
MIEJSCOWOŚĆ*
KOD POCZTOWY*
POCZTA*
ULICA*
OPIEKUN
PRAWNY
NR DOMU*
/MIESZKANIA
DANE KONTAKTOWE OJCA/ OPIEKUNA PRAWNEGO
TELEFON*
ADRES E-MAIL**
WYBÓR KLASY
KLASA OGÓLNA
KLASA DWUJĘZYCZNA
KLASA SPORTOWA
W przypadku niezakwalifikowania kandydata do
klasy pierwszego wyboru (sportowej lub
dwujęzycznej) zgadzam się na umieszczenie go
w klasie ogólnej, jeśli będą wolne miejsca
LP
TAK*
TAK*
TAK*
TAK*
NIE*
NIE*
NIE*
NIE*
WYBRANE SZKOŁY WG KOLEJNOŚCI OD NAJBARDZIEJ PREFEROWANEJ
NAZWA SZKOŁY
1.
2.
3.
INFORMACJE O SPEŁNIANIU DODATKOWYCH KRYTERIÓW
ZAŁĄCZNIKI
WIELODZIETNOŚĆ RODZINY
TAK*
NIE*
oświadczenie TAK*
NIE*
KANDYDATA
SAMOTNE WYCHOWYWANIE
TAK*
NIE*
oświadczenie TAK*
NIE*
KANDYDATA W RODZINIE
OBJĘCIE KANDYDATA
TAK*
NIE*
oświadczenie TAK*
NIE*
PIECZĄ ZASTĘPCZĄ
Pouczenie:
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem
faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor szkoły może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane
zapisane w Formularzu Rekrutacyjnym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu
Rekrutacyjnym w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświatą w Gminie Rydułtowy, zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 202 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm)
Podpis matki/opiekunki prawnej:
(nie wypełnia się , jeśli zaznaczono pole „Nie żyje”
lub „Nieznany”)
Podpis ojca/opiekuna prawnego:
(nie wypełnia się , jeśli zaznaczono pole „Nie żyje”
lub „Nieznany”)
*-oznaczone pola wymagane
**- pola niewymagane