wniosek - tonaż

Zgierz, dnia ………………………
DR. 7130. ……………………………
Starostwo Powiatowe w Zgierzu
Wydział Drogownictwa
ul. Sadowa 6a
95-100 Zgierz
WNIOSEK
na udzielenie zgody na wjazd na drogę powiatową
z ograniczeniem tonażu
w związku z1:
⃞ realizacją inwestycji budowlanej (indywidualna – dom jednorodzinny),
⃞ realizacją inwestycji budowlanej (wielorodzinnej),
⃞ realizacją innej inwestycji budowlanej tj. …………………………………………………...
⃞ uporządkowaniem działki,
⃞ prowadzeniem gospodarstwa rolniczego,
⃞ prowadzeniem działalności gospodarczej,
⃞ obsługą / realizacją imprezy lub uroczystości
⃞ ………………………………………………………………………………………………..
(opisać inny powód do wjazdu samochodów ciężarowych poza znak B-5 oraz poza znak B-18)
………….......................................................................................................................................
………….......................................................................................................................................
………….......................................................................................................................................
Wnioskodawca*: ……………………………………………….………………………………
………….......................................................................................................................................
(pełna nazwa / nazwisko, pierwsze imię, drugie imię)
NIP .................................................. REGON / PESEL ...............................................................
KRS …………………………………………………….. tel. ………………………………….
Nr ewidencji działalności gospodarczej: ……………………………………………………….
Adres: ...........................................................................................................................................
………….......................................................................................................................................
1
Właściwe zaznaczyć i opisać
1
Przejazd samochodów ciężarowych / pojazdów samochodowych2
w związku z3
prowadzony będzie
………….......................................................................................................................................
………….......................................................................................................................................
………….......................................................................................................................................
………….......................................................................................................................................
………….......................................................................................................................................
………….......................................................................................................................................
Proszę o wyrażenie zgody na wjazd samochodu ciężarowego/samochodów ciężarowych/
pojazdu samochodowego/pojazdów samochodowych4 o tonażu ………………… ton na drogę
/ dróg ………………………………………………………………………….. ……………. .
Wjazd na w/w drogę/dróg ograniczony jest znakiem drogowym B-5 lub B-18
o dopuszczalnym tonażu ……………………………. ton. Przejazd pojazdów odbywać się
będzie drogami:
………….......................................................................................................................................
………….......................................................................................................................................
od miejscowości ..........................................................................................................................
do miejscowości ......................................................................................................................... .
Ruch pojazdów w okresie od dnia ……………………. do dnia …………………………..
od poniedziałku do piątku odbywać się będzie w godz. od ……… do ……….
w soboty w godz. od ……… do ………. i w niedziele w godz. od ……… do ………. .
…………..…………………………………
(data i podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej)
Odbiór zezwolenia:
osobiście
pocztą
2
Właściwe podkreślić
Opisać szczegółowo powód wjazdu: np. „realizacji budowy domu jednorodzinnego, realizacja dwóch
budynków wielorodzinnych, wjazd autokaru po gości weselnych, marka pojazdu/pojazdów, numer/numery
rejestracyjne pojazdów, itp.
4
Niepotrzebne skreślić
3
2
Do niniejszego wniosku załączam:
⃞
oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczonego
w pasie drogowym lub zgłoszenie budowy robót budowlanych właściwego organowi
administracji architektoniczno – budowlanej;
⃞
oświadczenie o odbywającej się uroczystości lub imprezie;
⃞
oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej;
⃞
fragment mapy Powiatu z naniesioną trasą przejazdu (wszyscy wnioskodawcy).
3