Formularz zgłoszenia roszczenia dla Posiadaczy - BZ WBK

Transkrypt

Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu Ubezpieczenia na Życie
Opiekun Rodziny
DANE ADRESOWE UBEZPIECZYCIELA:
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
Dział Obsługi Świadczeń
ul. Domaniewska 44
02-672 Warszawa
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Przed przekazaniem niniejszego formularza do Ubezpieczyciela, prosimy upewnić się, że:
I.
zostały udzielone odpowiedzi na każde z zawartych w nim pytań. Brak odpowiedzi może spowodować odesłanie formularza, co opóźni wypłatę
świadczenia;
II.
zostały podpisane oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu w części dotyczącej zgłaszanego roszczenia – w razie braku podpisu, do czasu
jego uzyskania, rozpatrywanie niniejszego roszczenia nie będzie możliwe;
III.
zostały dołączone wszystkie wymagane przez Ubezpieczyciela dokumenty, zgodnie z załączonym wykazem dokumentów.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.
Numer Certyfikatu:
2.
Typ roszczenia: (prosimy o zaznaczenie odpowiedniego typu oraz wypełnienie odpowiedniej części formularza zgodnie z podaną wskazówką)
1)
śmierć Ubezpieczonego
wymagane wypełnienie części A
2)
Śmierć Ubezpieczonego w następstwie Nieszczęśliwego wypadku
3)
Śmierć Ubezpieczonego w następstwie Wypadku komunikacyjnego
4)
Całkowita niezdolność do pracy Ubezpieczonego
wymagane wypełnienie części B
5)
Poważne zachorowanie Ubezpieczonego
wymagane wypełnienie części C
6)
Poważne zachorowanie Małżonka Ubezpieczonego
wymagane wypełnienie części C
CZĘŚĆ A: Dotyczy roszczenia z tytułu: śmierci Ubezpieczonego, Śmierci Ubezpieczonego w następstwie Nieszczęśliwego
wypadku, Śmierci Ubezpieczonego w następstwie Wypadku komunikacyjnego:
1.
Dane osoby zgłaszającej roszczenie:
Imię/Imiona i nazwisko:
Data urodzenia:
Adres do korespondencji:
Miejscowość:
Nr dowodu osobistego:
Nr PESEL:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Nr telefonu/e-mail/faks:
2.
Dane Ubezpieczonego:
Data urodzenia:
Adres zamieszkania:
Miejscowość:
3.
Nr PESEL:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Dane o zdarzeniu:
Data zdarzenia:
Miejsce zdarzenia:
Przyczyna zdarzenia:
Opis okoliczności i przebieg zdarzenia:
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą pl. Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań, NIP 2090001173, KRS 0000310692; Sąd Rejonowy Poznań - Nowe Miasto i Wilda
w Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Kapitał zakładowy wynosi 24 250 000 PLN opłacony w całości.
4.
Dane o leczeniu Ubezpieczonego (rodzaj placówki, adres, imię, nazwisko oraz specjalizacja lekarza prowadzącego leczenie, powód leczenia):
5.
Dane placówki medycznej, której lekarz stwierdził zgon Ubezpieczonego (rodzaj placówki, adres, imię, nazwisko oraz specjalizacja lekarza
6.
Informacje uzupełniające:
stwierdzającego zgon):
Czy w związku z wystąpieniem zdarzenia prowadzone jest / było postępowanie przez prokuraturę lub
policję?
Jeśli tak, proszę podać adres policji / prokuratury prowadzącej postępowanie:
1.
2.
7.
Czy w związku z wystąpieniem zdarzenia sporządzony został protokół BHP?
tak
nie
tak
nie
Numer rachunku bankowego, na który Ubezpieczyciel może wypłacić świadczenie:
Imię i nazwisko posiadacza rachunku bankowego:
8.
Oświadczenia osoby zgłaszającej roszczenie – Uprawnionego (jeżeli roszczenie dotyczy: śmierci Ubezpieczonego, Śmierci Ubezpieczonego
w następstwie Nieszczęśliwego wypadku, Śmierci Ubezpieczonego w następstwie Wypadku komunikacyjnego)
Oświadczam, iż:


informacje podane przeze mnie przy zgłoszeniu roszczenia, w tym zawarte w niniejszym formularzu, są kompletne i prawdziwe;

zostałem/am poinformowany/a o prawie wglądu do tych danych i ich poprawiania oraz że dane te będą wykorzystywane w celu wykonania Umowy
Grupowego Ubezpieczenia na Życie „Opiekun Rodziny”.
zostałem/am poinformowany/a, że administratorem danych osobowych podanych w niniejszym zgłoszeniu roszczenia jest Ubezpieczyciel, czyli BZ
WBK–Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Poznaniu, pl. Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań;
Miejscowość, data
9.
Podpis czytelny osoby zgłaszającej roszczenie (Uprawnionego)
Ubezpieczyciel informuje, że:

podane przez Panią/Pana w niniejszym formularzu dane będą przetwarzane przez BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Poznaniu ( 61-894), pl. Władysława Andersa 5 i wykorzystywane w celu i w zakresie niezbędnym do ustalenia prawa do świadczenia z
Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie „Opiekun Rodziny” i wysokości tego świadczenia.
CZĘŚĆ B: Dotyczy roszczenia z tytułu Całkowitej niezdolności do pracy Ubezpieczonego:
1.
Data urodzenia:
Adres zamieszkania:
Miejscowość:
Nr PESEL:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
2.
Informacje uzupełniające:
1.
Kiedy rozpoczęła się nieprzerwana Całkowita niezdolność do pracy Ubezpieczonego:
2.
Do kiedy trwała nieprzerwana Całkowita niezdolność do pracy Ubezpieczonego:
3.
Kiedy i w jakim dokumencie została stwierdzona Całkowita niezdolność do pracy Ubezpieczonego:
3.
Dane o leczeniu Ubezpieczonego (rodzaj placówki, adres, imię, nazwisko oraz specjalizacja lekarza prowadzącego leczenie, powód leczenia):
4.
5.
Oświadczenia Ubezpieczonego
Oświadczam, iż:



Grupowego Ubezpieczenia na Życie „Opiekun Rodziny”;
Miejscowość, data
6.
Podpis czytelny Ubezpieczonego:

podane przez Panią/Pana w niniejszym formularzu dane będą przetwarzane przez BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Poznaniu (61-894), pl. Władysława Andersa 5 i wykorzystywane w celu i w zakresie niezbędnym do ustalenia prawa do świadczenia z
Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie „Opiekun Rodziny” i wysokości tego świadczenia;
CZĘŚĆ C: Dotyczy roszczenia z tytułu Poważnego zachorowania Ubezpieczonego albo Poważnego zachorowania Małżonka Ubezpieczonego:
1.
Data urodzenia:
Adres zamieszkania:
Miejscowość:
Nr dowodu
osobistego:
Nr PESEL:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
2.
Dane Małżonka Ubezpieczonego:
Data urodzenia:
Adres zamieszkania:
Miejscowość:
Nr dowodu
osobistego:
Nr PESEL:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
3. Dane o zdarzeniu:
Data zdarzenia (pierwszego rozpoznania Poważnego zachorowania)
Nazwa i adres placówki medycznej, w której rozpoznanie zostało postawione
Adresy placówek medycznych, w których prowadzone było leczenie:
7.
Dane lekarza rodzinnego (rodzaj placówki, adres, imię, nazwisko oraz specjalizacja lekarza prowadzącego leczenie, powód leczenia):
4.
5.
Oświadczenia Ubezpieczonego (jeżeli roszczenie dotyczy Poważnego zachorowania Ubezpieczonego albo Poważnego zachorowania Małżonka Ubezpieczonego)
Oświadczam, iż:



WBK–Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Poznaniu (61-894), pl. Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań;
Miejscowość, data
6.

7.
Podpis czytelny Ubezpieczonego:
podane przez Panią/Pana w niniejszym formularzu dane będą przetwarzane przez BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Poznaniu (61-894), pl. Władysława Andersa 5 i wykorzystywane w celu i w zakresie niezbędnym do ustalenia prawa do świadczenia z
Oświadczenia Małżonka Ubezpieczonego (jeżeli roszczenie dotyczy Poważnego zachorowania Małżonka Ubezpieczonego)
Oświadczam, iż:


informacje podane przy zgłoszeniu roszczenia, w tym zawarte w niniejszym formularzu, są kompletne i prawdziwe;


upoważniam BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. w Poznaniu (61-894), pl. Władysława Andersa 5, do zasięgania w zakładach
opieki zdrowotnej oraz u lekarzy, z których usług korzystam lub korzystałem, informacji dotyczących mojego stanu zdrowia oraz w innych instytucjach celem weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz o innych okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do świadczenia z tytułu Poważnego zachorowania Małżonka Ubezpieczonego na podstawie Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie „Opiekun Rodziny” oraz wysokości
tego świadczenia. Niniejsze upoważnienie jest nieodwołalne i nie wygasa w chwili mojej śmierci.
Miejscowość, data
8.
Podpis czytelny Małżonka Ubezpieczonego:

podane przez Panią/Pana w niniejszym formularzu dane będą przetwarzane przez BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.z siedzibą w Poznaniu (61-894), pl. Władysława Andersa 5 i wykorzystywane w celu i w zakresie niezbędnym do ustalenia prawa do świadczenia z

Formularz zgłoszenia roszczenia dla Posiadaczy - BZ WBK

Transkrypt

Podobne dokumenty

oświadczenie woli o rezygnacji z ochrony

Deklaracja przystąpienia/wniosek do grupowego ubezpieczenia

WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA OC POSIADACZY

formularz zmiany danych ubezpieczonego

Ubezpieczenia Asysta Prawna - zakres usług

Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu Posiadaczy i

Hestia Podróże

Wniosek o Refundacje Usług Medycznych

zgłoszenie roszczenia kapitałowego z umowy ubezpieczenia na