Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu Posiadaczy i

Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu Posiadaczy i Uzytkowników kart kredytowych
wydawanych przez Bank Zachodni WBK S.A. „Bezpieczne Pieniądze Platinum”
DANE ADRESOWE:
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A.
Roszczenia Majątkowe
ul. Domaniewska 44
02-672 Warszawa
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Przed przekazaniem do Towarzystwa niniejszego formularza, prosimy upewnić się, że:
I. zostały udzielone odpowiedzi na każde z zawartych w nim pytań. Brak odpowiedzi może spowodować odesłanie formularza, co opóźni
wypłatę odszkodowania;
II.
zostało podpisane oświadczenie zawarte na ostatniej stronie niniejszego formularza – w razie braku podpisu, do czasu jego uzyskania,
rozpatrywanie niniejszego roszczenia nie będzie możliwe;
III. zostały dołączone wszystkie wymagane przez Towarzystwo dokumenty, zgodnie z załączonym wykazem dokumentów.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Informacje ogólne:
1.1. Dane Ubezpieczonego:
Imię/Imiona i nazwisko Ubezpieczonego:
Nr i seria dowodu
osobistego:
Data urodzenia:
Adres zamieszkania:
Miejscowość:
Nr PESEL:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr NIP:
Nr lokalu:
Nr telefonu/e-mail/faks:
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
1.2. Wskazanie Uczestnika zdarzenia* (osoby, której karta jest przedmiotem szkody):
Posiadacz Karty **
Użytkownik karty ***
* Uczestnik zdarzenia – Posiadacz lub Użytkownik – osoba, która uczestniczyła w zdarzeniu, w związku z którym prowadzone jest postępowanie
szkodowe.
** Posiadacz – osoba fizyczna posiadająca w Banku Zachodnim WBK S.A. konto karty kredytowej – Użytkownik karty głównej.
*** Użytkownik – osoba fizyczna, której imię i nazwisko jest umieszczone na awersie karty, dla której Posiadacz karty ustanowił pełnomocnictwo
do dokonywania operacji przy użyciu karty dodatkowej.
1.3. Dane osoby zgłaszającej roszczenie (jeżeli nie jest nią Ubezpieczony):
Imię/Imiona i nazwisko Ubezpieczonego:
Nr i seria dowodu
osobistego:
Data urodzenia:
Adres zamieszkania:
Miejscowość:
Nr PESEL:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr NIP:
Nr lokalu:
Nr telefonu/e-mail/faks:
1.4. Dane o karcie kredytowej, dla której obowiązuje ubezpieczenie Bezpieczne Pieniądze Platinum:
Proszę podać maskowany numer karty (6 pierwszych cyfr oraz 4 ostatnie cyfry):
Data ważności karty do:
Rodzaj karty:
Classic
Silver
Gold
2. Typ roszczenia:
2.1. Nieuprawniona transakcja dokonana przez osobę trzecią przy użyciu zagubionej lub utraconej kart kredytowej wydanej przez Bank
Zachodni WBK S.A.
2.2. Utrata środków pieniężnych wypłaconych z bankomatu, z terminalu POS lub w kasie banku przy użyciu karty kredytowej wydanej przez
Bank Zachodni WBK S.A.
2.3. Utrata karty i dokumentów lub portfela w wyniku kradzieży, kradzieży z włamaniem, rozboju, kradzieży rozbójniczej, wymuszenia
rozbójniczego.
2.4. Utrata lub zniszczenie towaru zakupionego za pomocą karty kredytowej wydanej przez Bank Zachodni WBK S.A.
3. Dane o zdarzeniu:
Data zdarzenia:
Miejsce zdarzenia:
Wysokość szkody:
4. Opis okoliczności i przebieg zdarzenia:
Czy w chwili zdarzenia Ubezpieczony był w stanie po spożyciu alkoholu?
TAK
NIE
Czy w chwili zdarzenia Ubezpieczony był w stanie po użyciu środków odurzających?
TAK
NIE
5. Dane do wypłaty odszkodowania:
Nr konta karty kredytowej Ubezpieczonego, na które należy wpłacić kwotę odszkodowania:
6. Oświadczenie Posiadacza karty/Użytkownika karty (jeżeli jest uczestnikiem zdarzenia)
6.1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym formularzu zgłoszenia roszczenia są kompletne i prawdziwe.
6.2. Upoważniam Bank Zachodni WBK S.A. z siedzibą we Wrocławiu do przekazania BZ WBK-Aviva Towarzystwu Ubezpieczeń Ogólnych S.A.
z siedzibą w Poznaniu oraz Aviva Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie następujących informacji objętych tajemnica bankową, niezbędnych dla
potrzeb realizacji procesu roszczeniowego:
•
imię i nazwisko Posiadacza i Użytkownika karty,
•
status osoby zgłaszającej roszczenie,
•
posiadanie w chwili zdarzenia ubezpieczeniowego ochrony ubezpieczeniowej,
•
fakt i datę zastrzeżenia karty przez Ubezpieczonego,
•
datę początku okresu ubezpieczenia,
•
datę ważności karty na dzień zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego,
•
wystąpienie na koncie karty transakcji związanych z zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego.
•
sposób autoryzacji transakcji związanych z zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego (przy użyciu PIN-u albo bez).
Upoważnienie powyższe obejmuje również przekazywanie tych danych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania.
6.3.Upoważniam BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. w Poznaniu oraz Aviva Sp. z o.o. w Warszawie do zasięgania
informacji w innych zakładach ubezpieczeń i instytucjach zewnętrznych, np. policji, celem weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz
o innych okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do odszkodowań i ich wysokości. Niniejsze upoważnienie jest nieodwołalne i nie
wygasa w chwili mojej Śmierci.
6.4. Wyrażam zgodę, aby BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu przetwarzało moje dane osobowe,
zawarte na niniejszym formularzu w celu przeprowadzenia procesu roszczeniowego. Oświadczam, że zostałem poinformowany, że
administratorem danych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926, z późn. zm.) jest BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu, adres: Plac Andersa 5, 61-845
Poznań. Zostałem również poinformowany o prawie wglądu do moich danych i ich poprawiania oraz o tym, że złożenie niniejszej deklaracji
jest obligatoryjne wobec faktu ubiegania się przeze mnie o wypłatę świadczenienia.
Miejscowość, data
Podpis Posiadacza karty
Miejscowość, data
Podpis Użytkownika karty
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą pl. Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań, NIP 2090001167, KRS 0000310719; Sąd Rejonowy
Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Kapitał zakładowy wynosi 27 000 000 PLN opłacony w całości.