SSM-W-14 - Urząd Miasta Ostrołęki

SSM-W-14
Wniosek o wynajem lokalu komunalnego, lokalu
socjalnego
Opłata skarbowa:
nie pobiera się
………………………………….
Nr sprawy………………………..............
Data wpływu…………………….………
Imię i nazwisko wnioskodawcy
.....................................................
Adres: ulica, nr domu, nr mieszkania
POLE WYPEŁNIA PRACOWNIK URZĘDU MIASTA
………………………………………………………….
Miejscowość
..............................................................................
(adres do korespondencji)
..............................................................................
(telefon)
Prezydent
Miasta Ostrołęki
I. WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA
Proszę o przydzielenie mieszkania komunalnego, lokalu socjalnego dla wymienionych osób:
Źródło utrzymania
Lp.
Imię i nazwisko
Rok urodzenia
Stosunek do
wnioskodawcy
Wysokość dochodu
brutto z ostatnich 6
miesięcy
(emerytura renta)
Pieczęć zakładu pracy, podpis
głównego księgowego, data .
1
2
3
4
5
6
2
wnioskodawca
3
4
5
6
7
8
Inne dochody stałe osób wymienionych wyżej wynoszą …………………………….....................................zł
(wypełnia wnioskodawca)
Dochody razem……………………………………………….....................................zł z czego na jednego
członka rodziny przypada………………………………… zł.
SSM-W-14 (02)
Wniosek o wynajem lokalu komunalnego, lokalu socjalnego
Strona 1 z 4
Prośbę swą motywuję następująco:……………………………………...................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................... ............
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... ...........................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................... ..............................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................... .................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... ................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................. ....
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................. ...................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................…..
SSM-W-14 (02)
Wniosek o wynajem lokalu komunalnego, lokalu socjalnego
Strona 2 z 4
……………………………………………………………………………………………………………………….
II. Dane o dotychczasowym mieszkaniu:
1.
Właścicielem,
najemcą
(członkiem
spółdzielni)
mieszkania,
w
którym
zamieszkuję
jest
Pan/i ……………………………………………................................................................................................
..........
2.
Osobami zamieszkałymi dotychczas ze mną są osoby wymienione pod lp. ………………………………….
powyższej tabeli oraz osoby:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….............
3.
Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem: kwaterunkowym, służbowym, spółdzielczym, lokatorskim,
własnościowym, prywatnym , innym*).
4.
Mieszkanie:
a)
Położone jest w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki ( z uwagi na
stan zagrożenia) ,
b) Składa się z ……… pokoi o powierzchni każdego pokoju: 1-……….m2, 2-……….m2, 3………m2,
4- ………m2, 5- ……….m2, oraz kuchni o powierzchni ………….m2,
c)
Obejmuje powierzchnię użytkową ………………………….. m2.
Kuchnia użytkowana jest samodzielnie – wspólnie*) .......................................................................................
5.
Mieszkanie położone jest na parterze - ………………………………………. piętrze i jest wyposażone w:
a ) instalację wodną, kanalizacyjną, gazową, centralnego ogrzewania, w.c., łazienkę *).
b) w ogrzewanie : c.o., piece, inne / dopisać jakie/...........................................................................................
6.
Okres zamieszkania: ……………………………………………………………………………….......………
7.
Stan techniczny lokalu (opisać):
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................... ..........................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
*
*
niepotrzebne skreślić
*
SSM-W-14 (02)
Wniosek o wynajem lokalu komunalnego, lokalu socjalnego
Strona 3 z 4
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................... .................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................... ..................................................
III. Dane o wnioskodawcy:
1. Okres zamieszkiwania na terenie miasta.................................................................................................................
2. Stan cywilny.............................................................................................................. ..............................................
3. Wnioskodawca lub współmałżonek posiadają / nie posiadają / tytuł prawny do zajmowania innego lokalu
mieszkalnego
adres:
podać
....................................................................................................................................................................
..........
4. Jesteśmy właścicielami gospodarstwa rolnego, domu mieszkalnego, działki budowlanej (wymienić, podać
adres) :
.....................................................................................................................................................................................
5.
Niepełnosprawność ....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
(dotyczy osób o stopniu niepełnosprawności związanym z niezdolnością do samodzielnego poruszania się )
6. Inne uwagi dotyczące stanu zdrowia wnioskodawcy i członków
rodziny .........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................…
Zgodnie z przepisami regulującymi najem lokali z zasobów gminy tj. ustawą z dnia 21 czerwca 2001 r.
o
ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie kodeksu cywilnego ( Dz.U. z 2016 r. poz. 1610)
oraz uchwały Nr 119/XIX/2007 Rady Miasta Ostrołęki z dnia 25 października 2007 r. w sprawie zasad wynajmowania
lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu miasta – istnieją dwie formy zaspokajania potrzeb mieszkaniowych,
tj:
a) lokale socjalne,
b) lokale mieszkalne wskazywane w zamian za wykonanie w nich gruntownego remontu przez przyszłego najemcę.
Umowa najmu na lokal socjalny oraz umowę na lokal mieszkalny w zamian za wykonanie remontu można zawrzeć
z osobą:
- pełnoletnią nieposiadającą tytułu prawnego do lokalu służącego zaspokajaniu potrzeb mieszkaniowych,
położonego na terenie Miasta Ostrołęki ( w przypadku małżonków żadnemu z nich nie może przysługiwać taki tytuł)
- posiadającą zameldowanie na pobyt stały na terenie Miasta Ostrołęki lub osobą, która wykazała, że kiedykolwiek
posiadała zameldowanie na pobyt stały w mieście Ostrołęka, której dochód miesięczny brutto za ostanie sześć miesięcy
liczony na członka rodziny nie może być wyższy niż 110% najniższej emerytury w gospodarstwie wieloosobowym
i 160% w gospodarstwie jednoosobowym. Jeśli dochód ten na jednego członka gospodarstwa domowego w okresie
sześciu miesięcy poprzedzających złożenia wniosku nie przekracza 85% najniższej emerytury w gospodarstwie
jednoosobowym i 60% w gospodarstwie wieloosobowym z wnioskodawcą może być podpisana umowa o najem lokalu
socjalnego,
- bądź osobą uprawnioną na mocy orzeczenia sądu, lub
- której umowa najmu lokalu socjalnego wygasła, a osoba ta spełnia kryteria dochodowe.
Osoba, której dochody przewyższają powyższe, może skorzystać z oferty Towarzystwa Budownictwa Społecznego.
Uwaga: Wnioskodawca zobowiązany jest do niezwłocznego zawiadomienia Wydziału Spraw Społecznych
i Mieszkaniowych tut. Urzędu o istotnych zmianach mających wpływ na realizację jego wniosku.
Kto,
składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
SSM-W-14 (02)
Wniosek o wynajem lokalu komunalnego, lokalu socjalnego
Strona 4 z 4
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności
do lat 3. Art. 233 ust.1 Kodeksu Karnego.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997r. o ochronie danych osobowych ( t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 922).
.............................................................................
( podpis wnioskodawcy )
SSM-W-14 (02)
Wniosek o wynajem lokalu komunalnego, lokalu socjalnego
Strona 5 z 4