Polityka Zdrowotna - Krajowy Instytut Ubezpieczeń

Komentarze

Transkrypt

Polityka Zdrowotna - Krajowy Instytut Ubezpieczeń
Polityka Zdrowotna
Health Policy
VII
GruDZIeń 2008/StycZeń 2009
Diagnostyczne badania
laboratoryjne w systemie
ochrony zdrowia
Konferencja KIDL
Katedra
Polityki
Ochrony
Zdrowia
ISSN 1734-221X
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Mikrobiologia
Polityka Zdrowotna
Biologia molekularna
Health Policy
Immunologia
rada Naukowa
rada ekspertów
Chemia kliniczna
prof. dr hab. tadeusz Bodio
prof. dr hab. n. med. Wojciech Drygas
prof. dr hab. Aldona Frączkiewicz-Wronka
prof. dr hab. n. hum. Mieczysław Gałuszka
prof. dr hab. roman Głowacki
prof. dr hab. n. med. Paweł Górski
prof. dr hab. romuald Holly
prof. dr hab. n. med. Anna Jegier
prof. dr hab. n. med. tomasz Kostka
prof. dr hab. eugeniusz Kowalewski
prof. zw. dr hab. n. med. Maciej Latalski
prof. dr hab. n. med. Andrzej Lewiński
prof. dr hab. Michał Marczak
prof. dr hab. Zbigniew Nęcki
prof. dr hab. n. med. Marek Nowacki
prof. dr hab. n. med. Dariusz Nowak
prof. dr hab. n. farm. Daria Orszulak-Michalak
prof dr hab. n. med. Wojciech Pędich
prof. dr hab. Michał Pirożyński
prof. zw. dr hab. Antoni Marian rajkiewicz
prof. dr hab. n. med. Jacek Spławiński
prof. dr hab. Jadwiga Suchecka
prof. dr hab. Barbara Szatur-Jaworska
prof. dr hab. tadeusz Szumlicz
prof. dr hab. n. med Zbigniew Szybiński
prof. dr hab. Halina tendera-Właszczuk
prof. dr hab. n. med. tadeusz tołłoczko
prof. zw. dr hab. n. med. Leszek Wdowiak
prof. dr hab. n. med. Hanna Wilmowska - Pietruszyñska
prof. dr hab. Konstanty A. Wojtaszczyk
prof. dr hab. n. med. Mirosław J. Wysocki
mgr inż. Janusz Atłachowicz
Szybkie testy diagnostyczne
dr Sławomir Bautembach
dr inż. Jan czeczot
dr n. med. Kazimierz Dragański
mgr edward Gabryś
dr Jakub Gierczyński
dr n. med. Artur Hartwich
dr inż. Zygmunt Kamiński
dr Andrzej Koronkiewicz
mgr inż. Jarosław Kozera
dr Marek Krobicki
dr n. med. Krzysztof Kuszewski
dr Zbigniew Marcinkiewicz
dr Wiktor Masłowski
mgr Grzegorz Mączyński
dr Wojciech Misiński
mgr Krzysztof Nyczaj
dr Henryk Owczarek
dr Jerzy Paszkowski
bioMérieux - partner
w diagnostyce laboratoryjnej
mgr Irena rej
dr n. med. Jarosław Pinkas
mgr ryszard Stus
mgr Adam Sałaniewski
mgr Maciej Sokołowski
dr Andrzej Sośnierz
dr Józef Świerczek
dr Paweł Sztwiertnia
mgr inż.tadeusz trędota
... bo Pacjent jest najważniejszy
mgr Marek Wójcik
dr n. med. Marek Wójtowicz
Diagnostyka
źródłem dobrego zdrowia
bioMérieux Polska, ul. Żeromskiego 17, 01-882 Warszawa
tel. (22) 569 85 00, fax (22) 569 85 54, www.biomerieux.pl
Polityka Zdrowotna
Health Policy
VII
GRuDZIeń 2008/StycZeń 2009
Diagnostyczne badania laboratoryjne
w systemie ochrony zdrowia
Laboratory investigations in health care system
redaktor naukowy
redaktor tomu
Romuald Holly
Recenzenci:
Prof. dr hab. Dariusz Sitkiewicz
Prof. dr hab. Mieczysław Woźniak
Polityka
Zdrowotna
Health
Policy
Adresy do korespondencji:
1. Krajowy Instytut ubezpieczeń
00-669 Warszawa, ul. e. Plater 9/11 III p.,
tel. (022) 628 99 30, fax (022) 628 99 31,
e-mail: [email protected]
2. Katedra Polityki Ochrony Zdrowia
uniwersytetu Medycznego w Łodzi
90-131 Łódź, ul Lindleya 6
tel. (042) 677 93 16, fax (042) 677 93 13,
e-mail: [email protected]
© copyright by Krajowy Instytut ubezpieczeń, Warszawa 2008
Przedruk materiałów w całości lub w części możliwy jest wyłącznie za zgodą Instytutu.
cytowanie oraz wykorzystywanie danych empirycznych dozwolone jest z podaniem źródła.
ISSN 1734–221X
Redakcja techniczna i tłumaczenia:
Anna Fiks i Maciej Jewczak
Projekt graficzny i skład DtP:
Agencja Wydawnicza „SOWA” Marek Fijałkowski
02-685 Warszawa ul. Korotyńskiego 19/66
tel./fax (022) 822 28 28,
e-mail: [email protected]
www.agencja-sowa.com.pl
Druk i oprawa: MWM Zakład Polgraficzny
05-077 Wesoła/Stara Miłosna
ul. Gościniec 132
tel. (022) 773 19 47: fax (022) 773 29 17
Nakład do 2000 egz.
Spis treści – table of contents
motyw przewodni tomu:
Diagnostyczne badania laboratoryjne w systemie ochrony zdrowia
Laboratory investigations in health care system . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
(Romuald Holly)
Henryk Owczarek
Rola środowiska diagnostów laboratoryjnych w reformowanym systemie ochrony zdrowia
The role of laboratory diagnosis environment in the reformed health care system . . . . . . . . . . 9
Jerzy W. Naskalski
Rola badań laboratoryjnych w realizacji polityki zdrowotnej państwa
The role of laboratory investigations in health policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Jan Kanty Kulpa
Regulacje legislacyjne jako jeden z czynników warunkujących postęp w dziedzinie
diagnostyki laboratoryjnej
Law regulations as a factor of lab-diagnosis development . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Grzegorz Mączyński
Jaką ochronę gwarantują uczestnikom badania klinicznego przepisy obowiązującego
prawa, a jaką ochronę powinny gwarantować?
How does the Polish law protect a subject of clinical trial, but how should it protect? . . . . . . 21
Józef L. Jakubiec
Nakłady na diagnostykę in vitro (IVD) w Unii Europejskiej i w Polsce
The expenditures on In Vitro Diagnosis in European Union and Poland . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Lothar Krimmel
The Role, Position and Funding of Laboratory Diagnostics in the German
Health Care System
Rola, stan i sposób finansowania diagnostyki laboratoryjnej w niemieckim systemie
ochrony zdrowia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Ramon Deulofe-Piquet
The most frequently used Clinical Chemistry test in Spain
Najczęściej stosowane rodzaje badań klinicznych w Hiszpanii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
carlos Sisternas Suris
The role, position, and funding (reimbursement) of laboratory diagnostics
Rola, stan i sposób finansowania (refundacji) diagnostyki laboratoryjnej . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Alain Suiro
La biologie francaise: une execption Europeenne?
French biology: an European exception?
Francuska biologia: europejski wyjątek? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Bogdan Solnica
Badania laboratoryjne w medycynie naprawczej
Laboratory investigations in reparation medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Polityka Zdrowotna VII
5
Michał Kamiński
Koszty badań diagnostycznych w polskim systemie ochrony zdrowia
The cost of laboratory diagnosis tests in the polish health care system . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Andrzej Krupa
Miejsce i sposób finansowania badań laboratoryjnych w „koszyku” świadczeń
zdrowotnych
The financing of laboratory investigations in ”Basic Benefit Package” . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Rozprawy, doniesienia z badań
Joanna Sułkowska, Robert Seliga, Łukasz Sułkowski
Metody marketingu relacji w sektorze usług medycznych
Methods of relationship marketing in health services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Radosław Witczak, Adam Depta, edyta Skibińska
Analiza kosztów funkcjonowania jednostek opieki zdrowotnej na przykładzie
Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 w Łodzi
The analyse of costs in the Health Care Institutions on the example of University Clinical
Hospital no 1 in Łódź . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Anna Justyna Milewska, Robert Milewski, Sławomir Wołczyński
Analiza zjawiska migracji pacjentów na Podlasie na przykładzie kliniki ginekologii
Analisis of the patients migration phenomenon an example of Gynaecological
Clinical Hospital in Podlasie Region. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Anna tasak, Michał Marczak
Oczekiwania pacjentów i ich opiekunów wobec opieki nad przewlekle chorymi
realizowanej w warunkach domowych
Expectations of patients and their guardians regarding nursing care provided
to chronically ill patients at home . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Sprawozdania
”Healthcare, the market, and the public’s needs and interests”
Międzynarodowe seminarium Polskiej Akademii Nauk, Warszawa, 02.06.2008r.
International seminar organized by the Polish Academy of Sciences, Warsaw, 02.06.2008 . . . 83
(edyta Skibińska)
4 Międzynarodowa konferencja młodych lekarzy i studenckich towarzystw
naukowych – Łódź 3 – 5 kwietnia 2008.
4th International conference of students’ scientific societies and junior doctors
”Juvenes Pro Medicina” Łódź, 3- 5 04. 2008. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
(Karolina Wiktorowicz)
Sukcesy roku 2007 i 2008 w ochronie zdrowia – liderzy medycyny
Success of the Jear 2007 and 2008 in the Health Care - the Leaders in Medicine . . . . . . . . . 93
(Maciej Jewczak)
Autorzy tekstów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Recenzenci o VII tomie Polityki Zdrowotnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
6
Polityka Zdrowotna VII
motyw przewodni tomu:
Diagnostyczne badania laboratoryjne
w systemie ochrony zdrowia
Laboratory investigations in health care system
Introduction
The role of laboratory investigations in health care system can be recognized as provocative question, because the
problem concerns the basic dilemma: what kind of paradigm should prevail in health care system: prophylactic and
preventive or repairing – which one at what degree, what medical, social and economic consequences/results it causes?
Dependently on the model of health care system and prevailing paradigm the need of laboratory tests is different as
well as their scope and character. Anyway, their role is always huge and difficult to overestimate.
Accordingly to estimations carried out by attendees of the conference organized on this subject1, including obligatory
or even compulsory tests into prophylactic and preventic programs as well as into repairing procedures and spending
for this purposes extra 1,5 – 2 bln. PLN, one could expect a lot of advantages: decreasing the number of people falling
ill, improving the treatment quality and restricting consumption superfluous medicines. In economic terms it could
bring savings on the level of 4 – 5 bln PLN.
First of all, it would prevent a large number of diseases and restrict huge extend of human’s suffer and that is a sufficient reason to devote for this subject a separate volume of “Health Policy” on the role of laboratory investigations in
health care system.
Wprowadzenie
Pytanie o rolę i miejsce badań
diagnostycznych w polskim systemie
ochrony zdrowia może brzmieć prowokacyjnie. Bezpośrednio odnosi się
ono bowiem do podstawowego dylematu współczesnej doktryny ochrony
zdrowia: ile w systemie ochrony profilaktyki i prewencji, a ile medycyny
naprawczej? Innymi słowy: czy paradygmat profilaktyczny i prewencyjny
czy naprawczy? Który, w jakim stopniu? Jakie procedury leczenia? Ile
leków w leczeniu? Jakich leków i jak
ordynowanych? Czy i w jakim stopniu refundowanych?...
Zależnie bowiem od tego, jaki jest
model systemu ochrony zdrowia,
który paradygmat w nim dominuje,
potrzeba badań laboratoryjnych jest
inna; inny też jest ich zakres i charakter. W każdym jednak przypadku rola
tych badań jest ogromna i trudna do
przecenienia.
Polityka Zdrowotna VII
Wedle szacunków przeprowadzanych przez uczestników konferencji
poświęconej tym właśnie zagadnieniom1,włączenie obligatoryjnych testów laboratoryjnych w procedury
medycyny naprawczej w takim zakresie, w jakim ma to miejsce np. we
Francji, przy równoczesnym rozszerzeniu zakresu i liczby/ilości badań
laboratoryjnych w badaniach profilaktycznych i programach prewencyjnych, co wprawdzie pociągnęłoby za
sobą konieczność wygenerowania
dodatkowych środków rzędu 1,5 – 2
mld zł., ale równocześnie istotnie
zmniejszyłoby liczbę zachorowań,
poprawiłoby jakość i skróciło czas leczenia, znacznie ograniczyłoby spożycie leków, i w sumie – w wymiarze
ekonomicznym – przełożyłoby się na
oszczędności rzędu 4 – 5 mld zł.
Przede wszystkim jednak zapobiegłoby wielu zachorowaniom i ograniczyło trudne do oszacowania rozmiary
ludzkich cierpień, a to jest już wystar-
czający powód, aby roli diagnostycznych badań laboratoryjnych poświęcić
odrębny tom „Polityki Zdrowotnej”.
Podejmując ten temat, jesteśmy
świadomi, że – w powszechnym odczuciu – dotykamy naturalnych konfliktów ról i interesów głównych
sektorów systemu ochrony zdrowia
oraz reprezentujących te sektory grup
zawodowych, a nawet poszczególnych specjalności medycznych. Im
większa bowiem rola i większa liczba
trafnych badań diagnostycznych w
profilaktyce, prewencji i samym procesie leczenia, tym „mniejsza” rola
lekarza, bo mniejszy nimb „wiedzy
tajemnej” otaczający jego profesję,
pozornie mniejsze też pole swobody
dla jego działania, przede wszystkim
zaś mniej zbędnych leków konsumowanych przez pacjenta.
Zgromadzone w niniejszym tomie
teksty dowodzą, że są to konflikty nie
tylko pozorne, ale – właściwie rozpatrywane, w kategoriach kryteriów
7
służących zwiększeniu efektywności
systemu ochrony zdrowia poprzez
jego racjonalizację – budujące nowe,
zdrowsze relacje i więzi pomiędzy
wszystkimi uczestnikami rynku, a
tym samym dobrze służące utrwalaniu ich rynkowej pozycji i realizacji
perspektywicznych celów.
* * *
Od czterech już lat, kolejne tomy
„Polityki Zdrowotnej”, zgodnie z
naszą misją urzeczywistnienia idei
racjonalizacji systemu ochrony zdrowia w Polsce, rozpoczynaliśmy postulatem wprowadzenia do tego
systemu ubezpieczeń zdrowotnych
we wszelkich, wzajemnie komplementarnych, formach i postaciach.
Obecnie, od drugiej połowy 2008
roku, ten ustawicznie aktualny postulat został zepchnięty na plan dalszy
przez dramatyczną zmianę w systemie zabezpieczenia społecznego,
która się właśnie dokonuje a zarazem
jedną z największych „wpadek”
ubezpieczeniowych ostatnich kilkunastu lat, jaką jest utrata wartości aktywów funduszy emerytalnych.
Dramatycznie przekłada się to na
spadek wysokości emerytur. Spadek
niezawiniony przez emerytów, którym przecież przed laty „kazano”,
czy wręcz „zmuszono” ich, by do
tych funduszy przystąpili i przez
wiele lat wpłacali tam swoje pieniądze. Kto bierze za to odpowiedzialność? Kto i w jaki sposób to
zrekompensuje? Czy nie jest to ważniejszy obowiązek/powinność państwa, niż gwarantowanie wkładów
oszczędnościowych zdeponowanych
w bankach?
Problem ten wynika nie tylko i
nie tyle ze współczucia milionom
ludzi skazywanych na dożywanie
swoich dni na poziomie minimum socjalnego, a nierzadko – być może –
wręcz biologicznego, ile z chłodnej
kalkulacji skutków społecznych i gospodarczych, jakie owo powszechne
zubożenie emerytów spowoduje.
Realizacja ryzyk społecznych w makroskali zawsze pociąga za sobą ryzyka gospodarcze. Ubóstwo emerytów
8
oznacza bowiem nieuchronne zachwianie, a nawet załamanie się
wielu sektorów gospodarki, dla których są oni najbardziej pewnym konsumentem i klientem – turystyki,
wielu branż spożywczych, przemysłu
farmaceutycznego i ogólnie przemysłu lekkiego. Ogrom skali zjawiska,
w dalszej konsekwencji, doprowadzi
zaś do wzrostu bezrobocia, niekontrolowanej migracji, spadku PKB.
Jawi się tym samym największe
chyba w bieżącym dziesięcioleciu
wyzwanie, jakim jest konieczność
utworzenia systemu skutecznych zabezpieczeń przed powszechnymi, katastroficznymi ryzykami społecznymi,
które obecnie nad nim zawisły. Najbardziej prawdopodobną możliwość
skonstruowania takiego systemu
stwarzają właśnie instrumenty ubezpieczeniowe – idea i metoda oraz mechanizm ubezpieczenia. Niewątpliwie
można będzie przy tym wykorzystać
zgromadzone już w wielu krajach doświadczenia neutralizowania ryzyk
katastroficznych, takich jak trzęsienia
ziemi, ogromne powodzie, huragany,
długotrwałe susze, pożary lasów, czy
nawroty epidemii i spodziewanych
pandemii oraz – coraz bardziej powszechne i realne – widmo tzw. chorób cywilizacyjnych. Kwestiom tym
poświęcimy jeden z najbliższych
tomów „Polityki Zdrowotnej”.
Romuald Holly
1. Patrz: omówienie konferencji (A. Fiks) w przypisie na str. 12
Polityka Zdrowotna VII
ROLA ŚRODOWISKA
DIAGNOSTÓW
LABORATORYJNYCH
W REFORMOWANYM
SYSTEMIE OCHRONY
ZDROWIA*
Henryk Owczarek
Społeczeństwu polskiemu i Polsce potrzebne jest stworzenie nowoczesnej służby zdrowia, a tym samym nowoczesność
w stosowaniu terapii i metod rozpoznawania zaburzeń organizmu. Potrzebne są metody nowoczesnego leczenia, te zaś
nie sprowadzają się tylko do łatwiejszego dostępu pacjenta do leków (niekiedy bez recepty), które obniżają lub wygaszają
objawy lecz nie usuwają przyczyn; Polsce potrzebna jest medycyna nowoczesna, która powinna być obecna już w profilaktyce zdrowotnej. Jedynym filarem dobrej diagnozy i terapii jest oparcie ich na dobrej, wiarygodnej diagnostyce medycznej, w tym laboratoryjnej. Identyfikację niezdiagnozowanych chorób i zaburzeń prowadzi się w trybie szybkim,
wykorzystując techniki badań objęte diagnostyką laboratoryjną częściej niż pragmatykę dotychczas stosowaną. Diagnostyka laboratoryjna tworzy nie tyle suplement do wywiadu i obserwacji, ale podstawę leczenia i staje się bardziej niezawodną i jedyną wiarygodną metodą naukową, empiryczną. Odejście w praktykach leczniczych od dowolności i uznaniowości
włączenia niezbędnych do diagnozowania i monitorowania terapii elementów uzyskiwania danych o zdrowiu i chorobie na
rzecz obowiązującej, określonej ściśle procedury postępowania leczniczego przyniesie skutki nie tylko w sferze zdrowia
społeczeństwa, ale nade wszystko oszczędności w finansowaniu sposobów leczenia.
The role of laboratory diagnosis environment in reformed health care system
The creation of the modern Health Service is essential for Polish society and Poland itself. Poland needs a modernity
in applying of the therapies and in the methods of recognizing the disorders of the organism and diagnosis systems. The
methods of the modern treatment are important and mainly do not concentrate on the patient’s easier access to the medicine
– especially without the prescription, which reduce or eliminate the symptoms however do not remove the cause. The
modern medicine should be noticed in the health prophylaxis. The only pillar of good diagnosis and therapy is the good,
credible medical laboratory diagnosis. The identification of non diagnosed diseases and disorders in the quick mode, using
techniques of investigations including the tools of laboratory diagnosis more often than pragmatics so far applied. The laboratory diagnosis creates not only the supplement to interview and observation, but creates the basis of the treatment and it
becomes more reliable and only credible scientific, empirical method. Nowadays, it is observed that professionals departure
in healing practices from free choice and the conviction of the once proper diagnosing process and monitoring system of
the therapy that gave information about the health and disease to the valid and definite procedures and that unquestionably
would result not only in the plane of the society health, but above all it would create more economical treatment system.
Słowa klucze/Key words: nowoczesne terapie, diagnostyka medyczna, metoda EBM, KIDL/medical diagnosis, modern
therapies, EBM method.
Społeczeństwu polskiemu i Polsce potrzebne jest pilne stworzenie
nowoczesnej służby zdrowia, a tym
samym nowoczesność w stosowaniu
terapii i metod rozpoznawania zaburzeń organizmu oraz rozpoznawania
choroby. Potrzebne są metody nowoczesnego leczenia, które nie polegają
tylko na dostępie pacjenta do leków
(niekiedy bez recepty), obniżających
Polityka Zdrowotna VII
lub wygaszających objawy lecz nie
usuwających przyczyn choroby. W Polsce potrzebna jest medycyna nowoczesna, a ta zaczyna się od profilaktyki
zdrowotnej. Profilaktyką nie jest wywiad lekarski czy pielęgniarski, ani
zgłaszane przez pacjenta symptomy
choroby i nie one pozwalają na
wczesne jej wykrycie; nie pozwalają
też na monitorowanie niepomyślnych
następstw choroby. Cele te uzyskuje
się w drodze badań diagnostyki medycznej, w tym laboratoryjnej. Identyfikację niezdiagnozowanych chorób
i zaburzeń prowadzi się w szybkim
trybie bardziej przez techniki badań objęte diagnostyką laboratoryjną, niżeli
pragmatyką dotychczas stosowaną.
Stąd powszechnie mówi się o potrzebie reformy systemu ochrony zdrowia.
9
Z czego wynika potrzeba
programu reformy służby
zdrowia?
Potrzeba przeprowadzenia reformy
służby zdrowia zgłaszana była już
przez pacjentów i media od końca lat
80-tych. Służba zdrowia w minionym
systemie politycznym i gospodarczym nie była wolna od niedoskonałości. Zarzucano jej, że była elitarna,
nakierowana na wybiórcze regiony,
na wybiórcze grupy spo-łeczne. Finansowanie w służbie zdrowia w poprzednim okresie nie wykazywało
znamion kalkulacji kosztów i nakładów oraz potrzeb wynikających z
rozpoznania stanu zdrowia społeczeństwa polskiego. Lata 90-te wymusiły zmiany nie tylko w systemie
gospodarczym kraju, ale również w
zakresie finansowania obowiązków
konstytucyjnych, a takimi są ochrona
zdrowia i oświata. Podstawowym
kryterium oceny sprawności powszechnego systemu ochrony zdrowia
obywateli stał się stosunek nakładu
na służbę zdrowia do PKB, w przeliczeniu procentowego udziału na obywatela. Powszechnym przekonaniem
było i jest, że dekompensacja systemu ochrony zdrowia wynikała ze
szczupłości funduszy przeznaczonych na świadczenia zdrowotne, finansowane ze środków publicznych.
Stwierdzić należy, że dotąd nie został
zmieniony system dystrybucji tymi
środkami. Hasło „Pieniądz za pacjentem” ciągle jest czynnikiem wywo-łującym zarzuty o nadopiekuńczości
państwa, co staje się obecnie przyczyną dysproporcji między oczekiwaniami pacjentów oraz pracowników
służby zdrowia a systemem finansowania i rozdziałem środków publicznych.
Jakie są cele i zadania obecnie
reformowanego systemu ochrony
zdrowia?
• unowocześnienie systemu ochrony zdrowia i zarządzania środkami finansowymi pochodzącymi
z budżetu,
• poprawa stanu zdrowia społeczeństwa,
10
• wczesne rozpoznawanie zagrożeń
dla populacji lokalnie i indywidualnie,
• skrócenie trwania choroby i okresu
przywracania sprawności zawodowej pacjenta,
• wydłużenie okresu aktywności zawodowej obywateli,
• oszczędność postępowania leczniczego w ratowaniu życia i zdrowia,
• osiągnięcie takiego stanu w postępowaniu medycznym, że leki mające działanie uboczne nie będą
zlecane i podawane bez wcześniejszego badania laboratoryjno –
diagnostycznego (bo badanie laboratoryjne pozwala rozpoznać w
indywidualnych przypadkach negatywne skutki działania leku),
• spowodowanie by badania laboratoryjno – diagnostyczne stawały
się powszechnie dostępne przed
podaniem leku, np. antybiotyku (w
szczególności w wieku niemowlęcym, dziecięcym i młodzieńczym
do lat 18).
Jakie są zadania środowiska
diagnostów laboratoryjnych
w reformowanym systemie
ochrony zdrowia?
• diagności laboratoryjni, kształceni w
systemie edukacji dostępnej- akademickiej, od wielu lat osiągają wysoki
poziom przygotowania zawodowego
i nie jest on niższy od poziomu uzyskiwanego przez przedstawicieli pozostałych zawodów medycznych,
• diagności laboratoryjni stosownie
do wykształcenia i zgodnie z wiedzą
nabytą w toku kształcenia muszą
uczestniczyć w programach państwowych i lokalnych struktur terenowych w rozpoznawaniu stanu
zdrowotnego społeczeństwa,
• diagności laboratoryjni stać się
muszą partnerem i współkonsultującym członem programu sanacji
społeczeństwa polskiego,
• diagności laboratoryjni muszą być
rozpoznawani jako świadczeniodawcy i wpisani w ustawę o świadczeniach zdrowotnych,
• diagności laboratoryjni z tytułu
swojej wiedzy winni stać się także
odpowiedzialni za stan zdrowia
ludności
Diagności laboratoryjni zobowiązani są:
• do pełniejszej eksploracji poznawczej
i współtworzenia osiągnięć medycznych i wyników badań naukowych
możliwych do wykorzystania w postępowaniu diagnostycznym i leczniczym,
• do prowadzenia badań porównawczych na dużych statystycznych
próbkach materiału biologicznego
i ich analiz, które pozwolą różnicować patologie stosownie do płci,
wieku, grup zawodowych, populacji lokalnych i klimatyczno - geograficznych różnic na obszarze
kraju oraz wynikających z potrzeb
i skutków migracyjnych ludności
(te badania pozwolą na indywidualizowanie badań laboratoryjnych
i indywidualizowanie zaleceń i
wskazań terapeutycznych),
• do wnikliwej analizy materiału z
badania laboratoryjnego (który zawiera około 60% informacji o pacjencie) szczególnie, gdy istnieje
zalecenie inwazyjnej terapii medycznej, poprzez komunikowanie
tychże wyników oraz interpretowanie ich razem z lekarzem,
• do opracowania raportu o stanie
zdrowia społeczeństwa RP na podstawie materiału dostępnego w badaniach laboratoryjnych,
• do opracowania komunikatywnego
języka stosowanego w naukach
szczegółowych jako sposobu przekazu informacji o stanie zdrowia
pacjenta lekarzowi i pielęgniarce,
• do opracowania systemu adekwatnego do zmieniających się
warunków technologicznych i środowiska ludzkiego w celu pozyskiwania informacji służących
rozpoznaniu stanu zdrowia pacjenta w diagnozie i terapii lekarsko –
farmaceutycznej.
Niekiedy stawiamy tezę, że organizm ludzki i jego fizjologia zawierają w sobie wiele pokładów i
poziomów, na których można budować nowe sposoby rozpoznania
Polityka Zdrowotna VII
zdrowia i choroby. One stanowić
winny przestrzeń nowych penetracji, możliwości pozyskania klucza
do przyczyn choroby i metod przywracania zdrowia.
Fizjologiczne podłoże chorób
nakazuje często poszukiwanie informacji na ich temat w dyscyplinach
nauk, wokół których porusza się
diagnostyka laboratoryjna. Pośród
nich m.in. kluczowe i centralne miejsce zajmuje:
• chemia kliniczna
• hematologia laboratoryjna
• cytomorfologia medyczna
• immunologia kliniczna
• genetyka medyczna
• parazytologia medyczna
• mikrobiologia
• wirusologia
• transfuzjologia serologiczna
• toksykologia
• epidemiologia
• analityka kliniczna
• biologia molekularna i inne
Takie stanowisko wynika z centralnego usytuowania w/w nauk w
diagnostyce laboratoryjnej. Stąd też
wynikała potrzeba uwzględnienia takich specjalizacji kształcenia diagnostów laboratoryjnych (są to, też
kierunki specjalizacji, w których
kształcą się lekarze).
Specjalizacje dla diagnostów laboratoryjnych (dziedziny podstawowe)
1) laboratoryjna diagnostyka medyczna,
2) laboratoryjna genetyka medyczna,
3) laboratoryjna immunologia medyczna,
4) mikrobiologia medyczna,
5) laboratoryjna transfuzjologia medyczna,
6) laboratoryjna toksykologia medyczna,
7) laboratoryjna hematologia medyczna,
8) cytomorfologia medyczna,
9) laboratoryjna parazytologia medyczna,
10) epidemiologia,
11) zdrowie publiczne,
12) zdrowie środowiskowe.
Polityka Zdrowotna VII
Obecność diagnostyki laborato- zamiary Krajowej Izby Diagnostów
ryjnej w stałym procesie monitoro- Laboratoryjnych i Ministerstwa
wania zdrowia i zmian chorobowych, Zdrowia oraz Konsultantów Krajoa także w procesie terapii farmakolo- wych, by stworzyć profesjonalne
gicznej jest nowoczesnym elementem podstawy komunikacji zawodowej
w medycynie. Wysokie nakłady, jakie między specjalistami i świadczenioponosi jednostka i społeczny system dawcami w obrębie służby zdrowia.
ochrony zdrowia, w tym także budżet
Uzyskiwanie przez diagnostów
państwa, są zwykle wynikiem spóź- laboratoryjnych 12 specjalizacji w
nionego reagowania na sygnały or- obszarach diagnostyki laboratoryjnej
ganizmu. Brak osadzenia przez stanowi fundament wspierania i budowspółczesne lecznictwo diagnozy wania optymalnej wiedzy o fizjologii
jednostki chorobowej i ordynowania i patologii dostarczanej lekarzowi i
farmakoterapii w laboratoryjnej diag- farmaceucie przez diagnostę laboranostyce powoduje, że znaczna część toryjnego. Staje się to konieczne tym
tych diagnoz i ordynowanej farmako- bardziej, gdy rozpoznanie postępoterapii konstruowana jest na wywia- wania leczniczego w oparciu o medzie przeprowadzonym z pacjentem, tody werbalno – obserwacyjne staje
a więc metodzie prób i błędów w po- się niezawodne. Zdolność wyrażania
szukiwania panaceum i medykamen- i opisywania werbalnie przez patów na zgłaszane dolegliwości. W ten cjenta i lekarza objawów chorobosposób zwiększa się zużycie leków wych staje się coraz płytsza i
i częstotliwość kontaktu pacjent – le- zawodna. Semantyka i komunikacja
karz, pacjent – specjalista, pacjent – językowa jest mniej niezależna niż
szpital z obopólnym odczuciem, że diagnostyka laboratoryjna.
generuje się w ten
sposób coraz większe
Aktualna liczba osób będących w trakcie odbywania
koszty. Środkiem skuspecjalizacji dofinansowanych z budżetu państwa.
tecznym dla sanacji
Laboratoryjna diagnostyka medyczna
736
opieki zdrowotnej,
Mikrobiologia medyczna
309
Laboratoryjna transfuzjologia medyczna
211
szczególnie w polskiej
Laboratoryjna genetyka medyczna
21
służbie
zdrowia,
Laboratoryjna immunologia medyczna
5
(gdzie brak jest zaLaboratoryjna toksykologia medyczna
19
równo mechanizmów
ogółem
1301
jak i nawyków tak po
stronie pacjenta jak i
lekarza) będzie przekonanie i stosoDiagnostyka laboratoryjna twowana pragmatyka, że jedynym fila- rzy, poprzez badania materiału
rem dobrej diagnozy i terapii jest biologicznego pacjenta, nie tyle suoparcie ich na dobrej, wiarygodnej plement do wywiadu i obserwacji,
diagnostyce medycznej, w tym la- ale podstawę leczenia i staje się
boratoryjnej. Dlatego Krajowa bardziej niezawodną i jedyną na
Rada Diagnostów Labo-ratoryj- ten czas wiarygodną metodą naunych wnosiła uwagi do projektów kową, empiryczną (EBM).
ustaw, by przynajmniej populacja
Badania laboratoryjne staną się
dzieci i młodzieży objęta była stałą, wiarygodne, gdy będą wykonane
powszechną metodą budowania przez osoby profesjonalne, zgodnie z
diagnozy i terapii w oparciu o diag- procedurą, którą powinny określać
nostykę laboratoryjną. Świadomość standardy postępowania medycznego
tego diagności laboratoryjni posia- na każdym poziomie świadczeń.
dają.
Ważność tych uwag jest niepodwaDlatego tak ważnym elementem żalna. Opracowywane przez KIDL
dochodzenia do prawa wykonywania standardy jakości we wszystkich tyzawodu jest i powinna być edukacja pach medycznych laboratoriów diagna poziomie przeddyplomowym i po- nostycznych wyprzedzają obecną
dyplomowym. W tym kierunku szły strategię praktyk lekarskich.
11
Wysiłek środowiska diagnostów
laboratoryjnych w nowym, reformowanym systemie ochrony zdrowia pozwalać będzie na realizację założonych
celów. Podjęte przez około 1,5 tys.
diagnostów laboratoryjnych kształcenie specjalizacyjne nowym trybem rokuje pozytywnie dla przyszłości
udziału badania laboratoryjnego w
procesie diagnozy i terapii, wykonywanego przez profesjonalnych diagnostów laboratoryjnych, zaś standardy
jakości opracowane dla medycznych
laboratoriów diagnostycznych będą
skuteczniejsze, gdy poddane zostaną
nadzorowi korporacyjnemu i tym sposobem gwarantować mogą pełniejszą
ochronę zdrowia obywatelom.
Stanie się to realne, gdy zostaną
uwzględnione nasze postulaty w reformowanym systemie zdrowia.
Odejście w praktykach leczniczych
od dowolności i uznaniowości włączenia niezbędnych do diagnozowania i monitorowania terapii
elementów uzyskiwania danych o zdrowiu i chorobie na rzecz obowiązującej,
ściśle określonej procedury postępowania leczniczego przyniesie skutki
nie tylko w poprawie stanu zdrowia
społeczeństwa, ale nade
wszystko
da oszczędSpecjalizacje z dziedzin diagnostyki laboratoryjnej
ności
w
finansowanych
uzyskiwane ”krótką ścieżką”
dotychczas sposobach
2006 r. 2007 r.
Laboratoryjna genetyka medyczna
63
15
leczenia. Środki, pozysLaboratoryjna immunologia medyczna
3
6
kane z wyeliminowania
Laboratoryjna hematologia medyczna
1
leków przedłużających
Laboratoryjna transfuzjologia medyczna 6/31
41
Zdrowie publiczne
2
leczenie, mogą być
Ogółem
106
62
przesunięte na wysoko
specjalistyczne świad-
czenia, których społeczeństwo również
oczekuje. Diagnozowanie zdrowia
i choroby wraz z monitorowaniem
procesu terapeutycznego oparte na
empirycznym badaniu laboratoryjnym tworzyć będą medycynę XXI
wieku, natomiast wiarygodność wyniku badań będzie gwarantowana
obowiązującą normą przy udziale
KIDL.
Zadaniem na dziś jest wieloraka i wielostronna promocja diagnostyki laboratoryjnej, szczególnie,
jeśli chodzi o badanie pacjentów
POZ. W interesie pacjenta i jego
zdrowia leży upominanie się o dostęp do badania laboratoryjnego w
ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, gdyż to badanie
staje się jedynym czynnikiem
oszczędnej procedury medycznej,
wiarygodnym źródłem informacji i
podstawą do diagnozy i terapii.
* Autoryzowany referat programowy wygłoszony przez prezesa Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych dr H. Owczarka na ogólnopolskiej konferencji „Badania
laboratoryjne w reformowanym systemie ochrony zdrowia w Polsce” zorganizowanej przez Krajową Izbę Diagnostów Laboratoryjnych, Katedrę Polityki Ochrony Zdrowia
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Kolegium Medycyny Laboratoryjnej w Polsce oraz Krajowy Instytut Ubezpieczeń dnia 18.05.2007 w Warszawie.
Konferencja odbyła się w Sali audytoryjnej Wyższej Szkoly Menedżerskiej w Warszawie, pod patronatem Ministra Zdrowia, prof. Zbigniewa Religi.
Konferencja była okazją do spotkania się osób z różnych środowisk: diagnostów laboratoryjnych, NFZ, Ministerstwa Zdrowia, władz samorządowych, izb lekarskich
oraz pielęgniarek i położnych oraz świadczeniodawców, naukowców, jak również gości zagranicznych. Dokonano wymiany doświadczeń w zakresie rozwiązań systemowych oraz wskazano na status, rolę i miejsce diagnostów laboratoryjnych w systemie ochrony zdrowia.
Konferencję rozpoczął prezes Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych dr Henryk Owczarek, który zapoczątkował dyskusję na temat roli badań laboratoryjnych w reformowanym systemie ochrony zdrowia.
O badaniach laboratoryjnych, jako najtańszym i najłatwiej dostępnym źródle informacji medycznej, mówił prof. Jerzy Naskalski. Wskazał, ze wyniki badań laboratoryjnych,
po spełnieniu określonych kryteriów gwarantujących jednoznaczność tych danych i przyporządkowaniu wyników badań jednoznacznie sklasyfikowanym stanom chorobowym, mogłyby spełniać rolę skutecznego narzędzia monitorowania stanu zdrowia społeczeństwa.
Dr Bogdan Solnica podkreślił, iz badania laboratoryjne stanowią integralną część diagnostyki, będącej podstawą·leczenia w medycynie naprawczej. Zaznaczył również,
iż o efektywnym wykorzystaniu badań laboratoryjnych decyduje ich właściwy dobór, szeroka dostępność, jakość wykonania i odpowiednie wykorzystanie wyników.
Prof. Zbigniew Gaciong podzielił się uwagami dotyczącymi roli badań laboratoryjnych w podstawowej opiece zdrowotnej.
Podsumowania pierwszego panelu podjął się dr Henryk Owczarek, który w swoim wystąpieniu mówił o celach i zadaniach reformowanego systemu ochrony zdrowia
oraz nakreślił rolę środowiska diagnostów laboratoryjnych. Wskazał na diagnostykę laboratoryjną jako element nowoczesnej medycyny, który powinien być obecny w
procesie monitorowania zdrowia i zmian chorobowych, a także w procesie terapii farmakologicznej. Prezes Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych podkreślił, iż
zadaniem na dziś jest wieloraka i wielostronna promocja diagnostyki laboratoryjnej, szczególnie jeśli chodzi o badanie pacjentów POZ.
Na zakończenie pierwszej części konferencji dokonano uroczystego otwarcia publicznej strony LabtestOnline, poświęconej badaniom laboratoryjnym. Strona ta została
zaprojektowana jako pewne i wystarczające zródło aktualnych informacji dotyczących badań laboratoryjnych, niezbędnych dla zrozumienia i poprawnego zarządzania
zdrowiem. Skoncentrowana jest na klinicznych badaniach laboratoryjnych i tematach związanych z tym zagadnieniem. Portal LabTestsOnline dedykowany jest nie tylko
środowisku medycznemu – lekarzom wszystkich specjalizacji i diagnostom laboratoryjnym, ale przede wszystkim stanowi zródło kompetentnych i stale aktualizowanych
informacji dla osób spoza obszaru medycynyl.
Po 20 minutowej przerwie na kawę, w trakcie której dyskutowano na tematy poruszone na sali konferencyjnej, rozpoczęła się druga część konferencji.
Rola oraz sposób finansowania diagnostyki laboratoryjnej we Francji, Hiszpanii oraz w Niemczech zostały zaprezentowane przez zagranicznych gości prof. Alaina Suiro
z Francji, dr Ramona Deulofeu Piquet z Hiszpanii, dr Carlosa Sistemas Suris oraz prof. Lothara Krimmel z Niemiec.
Podczas kolejnej prezentacji można było usłyszeć o regulacjach legislacyjnych, jako czynniku warunkującym postęp w dziedzinie diagnostyki laboratoryjnej, które stają
się elementem niezbędnym przy tworzeniu decyzji terapeutycznych. Swoje stanowisko na ten temat przedstawił prof. Jan Kanty Kulpa.
Dyrektor generalny Izby Producentów i Dystrybutorów Diagnostyki Laboratoryjnej Józef Jakubiec w swoim wykładzie analizował nakłady na diagnostykę w krajach
Unii Europejskiej. Podkreślił, iż polski system ochrony zdrowia nie ma żadnego miarodajnego zródła wyodrębnionej informacji o wielkości rynku badań laboratoryjnych.
Podsumowując swoje wystąpienie powiedział, że mamy wiele do nadrobienia w dopasowaniu udziału w strukturze wydatków na diagnostykę laboratoryjną do poziomu
średniej w Unii Eruropejskiej.
Dr Andrzej Krupa z Agencji Oceny Technologii Medycznych podjął próbę zmierzenia się z dylematami dotyczącymi finansowania badań laboratoryjnych jako części
świadczeń zdrowotnych.
Konferencję podsumował prof. Romuald Holly, uznając ją za ważne wydarzenie dla reformy polskiego sytemu ochrony zdrowia, w którym badania laboratoryjne powinny
być w większym stopniu niż dotychczas wykorzystywane do monitorowania stanu zdrowia spoleczeństwa oraz włączane zarówno do programów profilaktycznych i prewencyjnych, jak też praktyki medycyny naprawczej.
(opr. Anna Fiks)
12
Polityka Zdrowotna VII
ROLA BADAŃ
LABORATORYJNYCH
W REALIZACJI POLITYKI
ZDROWOTNEJ PAŃSTWA
Jerzy W. Naskalski
Znaczenie i rola klasyfikacji badań laboratoryjnych ujawnia się tam, gdzie
dokonuje się porównań efektywności wykorzystania środków przeznaczonych
na leczenie i ocenia się procedury lecznicze pod kątem ich nowoczesności i efektywności. Badania laboratoryjne stanowią najtańsze i najłatwiej dostępne źródło
informacji medycznej. Poprzez gromadzenie i generowanie dużej liczby danych możliwa jest ocena przyjętej przez państwo polityki zdrowotnej i wyznaczanie powiązań oraz trendów zachorowalności. Wynik badań laboratoryjnych wyrażony jest liczbą, przez co jest podstawowym narzędziem
wykorzystywanym do oceny zagrożeń, częstości występowania różnych schorzeń. Wprowadzenie badań laboratoryjnych do elektronicznych systemów pozwala na uzyskanie informacji, jak diagnozowane są choroby, jak funkcjonują
systemy profilaktyczne i jak często popełniane są błędy diagnostyczne. Prowadzenie tego typu działalności ewidencyjnej
jest dziś obowiązkowe, a jej znaczenie niepodważalne. Dane takie mają ogromne znaczenie praktyczne dla organizatora
opieki medycznej, umożliwiają w sposób jednoznaczny określenie ścieżki diagnozowania pacjenta.
The role of laboratory investigations in health policy
The meaning and the role of laboratory investigations classification is enormous when comparisons of expenditures
efficiency are made. It is also helpful in treatment valuation while its modernity and efficiency is analysed. The laboratory investigations are the cheapest and the easiest accessible source of medical information. While accumulating
and generating the large number of data it is possible to evaluate government’s health care policy and to set connections,
trends in morbidity rate. The result of laboratory investigation is presented as a figure and that it the reason why labinvestigation is a basic tool of examining the threats, the frequency of occurrence of different illnesses. The introduction
of laboratory investigations in electronic, innovative systems permits to obtain an information how to diagnose a disease,
are the preventive systems functioning well and it can show if mistakes in procedures treatment are often committed.
Nowadays it is compulsory to conduct this type of activity and it’s meaning is significant. Such data allow, in unambiguous way, to define patient’s diagnosing “path”.
Słowa klucze/Key words: badania laboratoryjne, klasyfikacja badań, EUCLIDES, LOINC, ICD, CAP SNOMED,
CPT/laboratory investigations, lab-investigation classification.
Badania laboratoryjne stanowią
najtańsze i najłatwiej dostępne źródło
informacji medycznej. W porównaniu do innych procedur, wykonywanie badań cechuje się najniższym
jednostkowym stopniem zaangażowania fachowego personelu medycznego, natomiast forma wyniku
badania, który najczęściej wyrażony
jest cyfrą, nie tylko jednoznacznie
opisuje stan pacjenta w zakresie badanej cechy, ale także nadaje się do
gromadzenia i przetwarzania w komputerowych bazach danych. Dlatego
badania laboratoryjne są podstawowym narzędziem, którym organizatoPolityka Zdrowotna VII
rzy systemów opieki zdrowotnej posługują się w programach oceny zagrożeń
(występowania
tzw.
czynników ryzyka), jak również
oceny częstości występowania różnych schorzeń. Rola badań laboratoryjnych daleko wykracza poza
diagnostykę i monitorowanie leczenia pacjentów przyjmowanych do
szpitala. Obecnie nie wyobrażamy
sobie funkcjonowania systemu opieki
medycznej bez systematycznego, zaplanowanego na skalę całych populacji, wykonywania badań czynników
ryzyka chorób serca i naczyń, chorób
nerek, czy niedokrwistości. Podob-
nie, powszechnie uznaje się konieczność wykonywania określonych paneli badań laboratoryjnych w ramach
oceny zdolności do pracy i oceny
wpływu środowiska pracy na stan
zdrowia osób zatrudnionych.
Gromadzenie i przetwarzanie informacji medycznej jest jednym z
warunków racjonalnego zarządzania
opieką zdrowotną. Generowanie
dużej liczby danych wskazujących na
występowanie czynników ryzyka
oraz korelowanie tych danych ze
wskaźnikami zachorowalności i umieralności jest podstawą dla formułowania obiektywnych ocen poprawności
13
funkcjonowania stosowanych programów zapobiegawczych, jak i procedur leczniczych. Dane laboratoryjne,
wskazujące na obecność pewnych
trendów zachorowalności, pozwalają
organizatorom systemu opieki medycznej na racjonalizację przewidywań potrzeb w zakresie stosowania w
skali społecznej określonych sposobów zapobiegania i leczenia, a w ślad
za tym wypracowywania zasad finansowania kosztów opieki zdrowotnej
i poszukiwania nowych rozwiązań w
zakresie organizacji.
Aby jednak wyniki badań laboratoryjnych mogły spełniać rolę skutecznego narzędzia monitorowania
zjawisk zachodzących w zakresie
stanu zdrowia społeczeństwa, z jednej strony konieczne jest spełnienie
określonych kryteriów, gwarantujących jednoznaczność tych danych, a
z drugiej przyporządkowanie wyników badań jednoznacznie sklasyfikowanym
stanom
chorobowym.
Dlatego kraje cywilizowane budują
jednolite klasyfikacje chorób, które
stanowią podstawę do tworzenia
pochodnej klasyfikacji badań laboratoryjnych. Podobne działania prowadzone są również w Polsce. Wraz z
tworzeniem baz danych medycznych
w Polsce powstała również klasyfikacja badań laboratoryjnych. Pracę tą
podjął jeszcze w 1994 roku zespół
ekspertów reprezentujących główne
specjalności diagnostyki laboratoryjnej w Polsce. W wyniku pracy tego
zespołu powstał swoisty „spis z natury” badań wykonywanych w laboratoriach dla celów rutynowej
diagnostyki laboratoryjnej. Opracowanie pierwszej, polskiej klasyfikacji
badań musiało, podobnie jak to miało
miejsce w krajach wcześniej dokonujących tej pracy, oddzielić badania
wykonywane w laboratoriach do
celów naukowych lub poznawczych
od badań, które są niewątpliwym
źródłem informacji potrzebnej do
celów medycyny praktycznej. Opracowanie takie wymagało również decyzji
dotyczącej pominięcia w klasyfikacji
badań, które dzisiaj w diagnostyce
stosowane być już nie powinny, a zatem
nie powinny wchodzić w skład spisu
14
aktualnie stosowanych badań diagnostycznych. Tworząc katalog badań,
należy zdawać sobie sprawę z plastyczności tworzywa, jakim jest informacja medyczna, której treść
zmienia się w czasie ze względu na
postęp wiedzy i zmianę technologii
wykonania. W rezultacie pierwsza
edycja polskiej klasyfikacji badań
laboratoryjnych i spis badań, które
wykonywane są w laboratoriach szpitalnych w celu rutynowej diagnostyki
medycznej, wkrótce wymagały uzupełnień i zmian. Od momentu, kiedy
sporządzono pierwszy spis badań powstało lub zostało ujawnionych wiele
nowych badań, które weszły do dalszych prac redakcyjnych nad kolejnymi wersjami katalogu badań
laboratoryjnych.
Pierwsza klasyfikacja badań została opracowana w sposób, który
starał się połączyć doświadczenia
polskich laboratoriów z istniejącym
europejskim systemem kodowania
badań laboratoryjnych z roku 1994
”EUCLIDES/ open Labs. Każde badanie laboratoryjne miało dziewięcioznakowy kod cyfrowy i skrót
(mnemonik) uzupełniający symbol
kodowy. Pierwsze 5 znaków określało rodzaj badanej substancji. Ostatnie dwie cyfry zawierały informację
na temat metody badania Kod ten był
bezpośrednio przeniesiony z listy kodowej EUCLIDES, dzięki czemu
dane mogły być przeniesione bezpośrednio do systemów informacyjnych
krajów Wspólnoty Europejskiej. Kodowanie badań oparte o strukturę
EUCLIDES spotkało się jednak z
krytyką osób prowadzących bazy danych medycznych w Polsce. Główne
zastrzeżenia budziła wieloczłonowa
struktura kodu, utrudniająca notowanie i przetwarzanie danych (tej samej
krytyce poddano również strukturę
kodu Euklides, co stało się przyczyną
zarzucenia jego stosowania). Wobec
tych uwag, w roku 1999 powstała
nowa edycja klasyfikacji badań, zawierająca uproszczoną strukturę
kodu. Katalog podzielony jest na
rozdziały podporządkowane poszczególnym działom diagnostyki laboratoryjnej: hematologia i analityka
ogólna, chemia kliniczna, toksykologia i monitorowanie leków, cytologia,
mikrobiologia i patomorfologia. Ze
względu na to, że niektóre badania
zleca się razem, w spisie uwzględniono również sposób tworzenia tzw.
"paneli diagnostycznych", użytecznych dla celów wyspecjalizowanych
klinik czy przychodni. W ten sposób,
zarówno polskie laboratoria diagnostyki medycznej jak i organizatorzy
systemu opieki medycznej, otrzymali
jedno z narzędzi potrzebnych do tworzenia procedur medycznych i do ich
wyceny.
Opracowana klasyfikacja dostosowana jest do europejskich standardów
gromadzenia i przetwarzania danych,
które w wielu szczegółach różnią się
od standardów amerykańskich. Z kolei
prace nad budowaniem baz danych w
USA trwają dłużej i ze względu na rygorystyczne przepisy podatkowe,
które zawsze brane są pod uwagę
wtedy, kiedy w kosztach procedur
uczestniczą finanse publiczne, wydaje
się, że są lepiej dostosowane do celów
sprawozdawczości i kontroli. Wymienić tu należy bazę danych zawierającą
rejestr wykonywanych badań (Laboratory Observation Identyfication
Names and Codes – LOINC), która
jest podstawą do szacowania kosztów
badań laboratoryjnych w złożonych
procedurach medycznych. Kodyfikacja LOINC jest komplementarna do
międzynarodowej klasyfikacji chorób
(International Clasification of Diseases – ICD), która zawiera klasyfikację
i spis chorób. Z ICD komplementarna
jest też druga, rozwijana przez Kolegium Patologów Amerykańskich
(CAP), klasyfikacja gromadząca badania z zakresu patologii klinicznej
znana pod symboliczną nazwą SNOMED International (Systematized Nomenclature of Human and Veterinary
Medicine). Doskonalenie systemów
gromadzenia danych wymaga stałego
dostosowywania instrumentarium
badań do rozwijającej się praktyki
medycznej. Dlatego w USA i innych
rajach funkcjonują stałe komisje nomenklaturowe, zajmujące się harmonizacją nowo wprowadzonych badań
z różnymi działami praktyki medycz-
Polityka Zdrowotna VII
nej. Komisje te co 2-5 lat publikują
nowe edycje klasyfikacji badań. W
pracach tych dąży się do zbudowania
przylegających do siebie struktur logicznych, które opisywałyby precyzyjnie nowe jednostki chorobowe, bez
burzenia całego wcześniejszego systemu. Również w Polsce dokonano istotnej aktualizacji ostatniej wersji
Klasyfikacji Badań (r 1999) i trwają
starania, aby opracowanie to, już w
pełni dostosowane do nowoczesnej
praktyki medycznej, zostało opublikowane jako oficjalny dokument.
Znaczenie klasyfikacji badań laboratoryjnych szczególnie ujawnia
się tam, gdzie dokonuje się porównań efektywności wykorzystania
środków przeznaczonych na leczenie
i kiedy oceniane są procedury lecznicze pod kątem ich nowoczesności
i efektywności. Wprowadzenie badań
laboratoryjnych do elektronicznych
systemów gromadzenia i przetwarzania danych pozwala na uzyskanie
informacji, jak diagnozowane są choroby, jak funkcjonują systemy profilaktyczne i wreszcie, jak często
popełniane są błędy diagnostyczne.
Dane takie mają ogromne znaczenie
praktyczne dla organizatora opieki
medycznej.
Klasyfikacja badań laboratoryjnych
w Polsce harmonijnie wpisuje się w
system klasyfikacji chorób i działania
zmierzające do ujednolicenia pojęć stosowanych w medycynie praktycznej.
Od lat 90-tych ub. wieku w Polsce obowiązuje „System Międzynarodowej
Klasyfikacji Chorób” (Internanational
Clasification of Disseasses - ICD ).
System ten wielokrotnie modyfikowany używany jest przez kraje wysoko
rozwinięte dla celów gromadzenia i
przetwarzania informacji medycznej,
wykonywania analiz porównawczych.
Wersja tego systemu, znana pod nazwą
ICD 10, jest obecnie podstawą do opisu
funkcjonowania systemu opieki medycznej w Polsce i służy m. in. porównywalności danych polskich z danymi
innych krajów.
Ostatnio przetłumaczono na język
polski i rozpoczęto wdrażanie amerykańskiej klasyfikacji CPT (Current
Procedural Terminology®). Jest to
Polityka Zdrowotna VII
system klasyfikacji procedur i świadczeń zdrowotnych opracowany i aktualizowany przez American Medical
Association od 1966 roku. Zawiera
prawie 8000 procedur uporządkowanych w układzie klinicznym i anatomicznym, w tym odrębnie zebrane
badania laboratoryjne. Stanowi on
standard kodowania procedur i świadczeń w USA.
W Polsce tworzenie i korzystanie
z ujednoliconych z resztą Europy
standardów zapisu i przechowywania
informacji medycznej jest wyzwaniem i nakazem czasu. Nowe systemy zarządzania opieką zdrowotną
i nowe systemy rozliczania kosztów
procedur medycznych, a w tym
badań laboratoryjnych, wymagać
będą szybkiego wprowadzenia systemów kodowania o strukturze transparentnej dla analogicznych systemów
międzynarodowych. Tworzenie procedur medycznych zawierających
wykazy badań laboratoryjnych także
umożliwia tworzenie tzw. protokołów
konieczności medycznej, a więc zestawu badań, które powinny być wykonane w określonej sytuacji
klinicznej (wraz z określoną procedurą). Taki system pozwala na racjonalizację wydatków, ponieważ
zabezpiecza przed wykonywaniem
badań zbędnych oraz upewnia osoby
oceniające działanie szpitala lub innej
jednostki, że przyjęte procedury lecznicze przeprowadzone były w sposób
prawidłowy.
Badania laboratoryjne stanowią
więc bardzo szczególną część systemu
opieki medycznej, dzięki której uzyskać można dostęp do wielu informacji,
bez których racjonalnie zarządzanie
systemem opieki zdrowotnej nie byłoby
możliwe.
15
16
Polityka Zdrowotna VII
REGULACJE LEGISLACYJNE
JAKO JEDEN Z CZYNNIKÓW
WARUNKUJĄCYCH POSTĘP
W DZIEDZINIE DIAGNOSTYKI
LABORATORYJNEJ
Jan Kanty Kulpa
Jako skutek wdrożenia wielu nowych technologii, znacznemu pogorszeniu
uległ zakres wykonywanych badań laboratoryjnych, zarówno tych, które opisują
stan ogólny pacjenta jak i tych, których wyniki odnoszą się do oceny funkcji
poszczególnych narządów, czy komórek. Diagnostyka laboratoryjna funkcjonuje
jako odrębna dziedzina medycyny, dlatego potrzebna stała się nowa definicja
laboratorium diagnostycznego, określenie funkcji diagnostyki laboratoryjnej,
wyznaczenie standardów jakości pracy, określone przez nowe przepisy prawa,
rozporządzenia i normy. W celu przestrzegania przepisów i zrzeszania diagnostów laboratoryjnych powstała Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych, która w sposób istotny przyczyniła się do
rozwoju i wzrostu znaczenia medycznej kadry laboratoriów diagnostycznych.
Law regulations as a factor of lab-diagnosis development
As the result of the implement of many new technologies, the range of executed laboratory investigations was deteriorated, both research that described patient general condition and those, which were carried out to diagnose the
functioning of specific organs or body cells. The laboratory diagnostics became the separate field of the medicine, that
is why it was necessary to create new definition of diagnostic laboratory, the functions of the laboratory diagnostics,
determine the standards of the quality of the research, defined by law regulations, decrees and quality norms. National
Chamber of Diagnosticians was brought to existence that associates laboratory diagnosticians and controls whether the
services are conduct in accordance with the law regulations. That definitely contributed to the development and the increase of the significance of the medical personnel in diagnostic laboratories.
Słowa klucze/Key words: KIDL, diagnostyka medyczna, postęp medyczny, norma PN-EN ISO/IEC 15189:2006 oraz
PN-EN ISO/IEC 17025/National Chaber of Diagnosticians, medical diagnosis, medical development.
Na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci jesteśmy świadkami ogromnych przemian w medycynie, w tym
również w laboratoryjnej diagnostyce
medycznej. Wdrożono wiele nowych
technologii pomiarowych, znacznemu poszerzeniu uległ zakres wykonywanych badań, od opisujących stan
ogólny pacjentów, przez badania
przyrównywane biopsji tkankowej,
których wyniki odnoszą się do oceny
funkcji poszczególnych narządów,
do badań pozwalających na charakterystykę procesów toczących się w
komórkach. W pełni została zaakceptowana użyteczność szeregu z tych
Polityka Zdrowotna VII
wskaźników na różnych etapach szeroko pojmowanego procesu diagnostycznego, stały się one niezbędnym
elementem medycyny klinicznej,
obserwuje się dynamiczny wzrost
zapotrzebowania na wyniki badań laboratoryjnych. Laboratoryjna diagnostyka medyczna stanowi obecnie
odrębną dziedzinę medycyny, zaś
wykonawca badań - diagnosta laboratoryjny - stał się dla lekarza klinicysty partnerem, którego rola jest w
coraz większym stopniu doceniana.
Wszystko to sprawia, że we współczesnej medycynie badania laboratoryjne mogą być wykonywane jedynie
w medycznych laboratoriach diagnostycznych przez specjalistów – diagnostów laboratoryjnych. Diagnostyka
laboratoryjna jest bardzo zróżnicowanym działałem medycyny, czego odzwierciedleniem jest m.in. definicja
laboratorium diagnostycznego podawana w normie PN-EN ISO/IEC
15189:2006, która w jednym ze swoich pierwszych paragrafów wyraźnie
określa, że medyczne laboratorium
diagnostyczne, to „Laboratorium wykonujące biologiczne, mikrobiologiczne, immunologiczne, chemiczne,
immunohematologiczne, hematologiczne, biofizyczne, cytologiczne, pa-
17
tomorfologiczne lub inne badania
materiału pochodzenia ludzkiego, w
celu dostarczenia informacji do diagnozowania, profilaktyki oraz leczenia
choroby lub oceny stanu zdrowia
człowieka”. Główną funkcją diagnostyki laboratoryjnej jest stworzenie
odpowiednich możliwości dla wykorzystania w medycynie klinicznej
wielu odkryć z różnych dziedzin
nauk doświadczalnych, w tym m.in.
biochemii, biologii molekularnej, genetyki, immunologii, hematologii,
endokrynologii. Z założenia wyniki
badań laboratoryjnych powinny dostarczyć informacji pomocnych dla
oceny stanu zdrowia badanych,
wczesnego wykrycia i ustalenia rozpoznania choroby, oceny jej zaawansowania, monitorowania oraz oceny
efektywności zastosowanego leczenia, możliwości wykrycia powikłań i
skutków ubocznych, do jakich może
dojść w trakcie terapii, kontroli chorych po leczeniu celem wczesnego
wykrycia ewentualnego nawrotu choroby. Coraz częściej przedmiotem
analiz i dyskusji staje się użyteczność
wyników badań laboratoryjnych w
ocenie rokowania u chorych. Stają się
one jednym z elementów niezbędnych przy tworzeniu decyzji terapeutycznych. Użyteczność kliniczną
badań laboratoryjnych, na wszystkich
z wymienionych potencjalnych etapów zastosowań, determinuje wiarygodność ich wyników. Dla spełnienia
tego nadrzędnego warunku, aby rzeczywiście wyniki badań laboratoryjnych mogły być pomocne w praktyce
klinicznej, konieczne jest opracowanie odpowiednio sprawnych i rzetelnych metod pomiarowych, systemów
kontroli jakości uzyskiwanych wyników, kryteriów dla ich poprawnej interpretacji, wnikliwej konfrontacji ze
stanem klinicznym badanych.
Wśród wielu czynników zapewniających prawidłowe realizowanie
podstawowych zadań przez diagnostykę laboratoryjną, jak również determinujących dalszy jej rozwój nie
można pominąć roli regulacji prawnych. Z pewnością kluczowe znaczenie dla wyznaczenia standardów
jakości pracy laboratoriów diagno-
18
stycznych mają wspomniana wcześniej norma PN-EN ISO/IEC 15189
oraz norma PN-EN ISO/IEC 17025,
których istotnym uzupełnieniem są
normy ISO 9000, IS0 9001 i ISO
9004, dotyczące systemów zarządzania jakością. To w tych normach
określono w sposób jednoznaczny
wymagania odnośnie: organizacji i zarządzania, systemów zarządzania jakością, nadzorowania dokumentacją,
przeglądów umów, badań wykonywanych przez laboratoria podwykonawców, usług zewnętrznych i dostaw,
usług doradczych, identyfikowania
i nadzorowania niezgodności, działań
korygujących, działań zapobiegawczych, ciągłego doskonalenia, zapisów dotyczących jakości i zapisów
technicznych, auditów wewnętrznych, przeglądów. Normy te określają również wymagania techniczne
odnośnie personelu, warunków lokalowych, wyposażenia, procedur przedanalitycznych, procedur badawczych,
zapewnienia ich jakości, procedur
poanalitycznych i form przedstawianie wyników. Celem tych systemów
zarządzania jakością w laboratorium
medycznym jest spełnianie wymagań
pacjenta oraz personelu klinicznego
odpowiedzialnego za opiekę nad pacjentem, stanowiących zespół ustalonych, przyjętych lub obowiązkowych
potrzeb i oczekiwań dotyczących jakości świadczonych usług. Z tych
względów laboratorium zobowiązane
jest do ustalenia systemu sterowania
jakością, obowiązującego na wszystkich etapach postępowania analitycznego.
W 2001 r. Sejm Rzeczypospolitej
uchwalił ustawę o diagnostyce laboratoryjnej, która określa zasady i warunki
wykonywania czynności diagnostyki
laboratoryjnej w medycznym laboratorium diagnostycznym, wykonywania
zawodu diagnosty laboratoryjnego
oraz ich organizacji i działania
(Dz.U.04.144.1529. Ustawa o diagnostyce laboratoryjnej z dnia 27 lipca
2001 r., z póź. zm.). Ustawa określa
zasady i warunki wykonywania czynności diagnostyki laboratoryjnej w
medycznym laboratorium diagnostycznym, a także prawa i obowiązki
fachowych pracowników – diagnostów laboratoryjnych. Z pewnością
uchwalenie tej ustawy dokonało istotnego przełomu.
Zgodnie z tą ustawą laboratorium
diagnostyczne może być zakładem
opieki zdrowotnej w rozumieniu
ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o
zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U.
Nr 91, poz. 408 z późn. zm.) z zastrzeżeniem ust 2 lub może być jednostką organizacyjną zakładu opieki
zdrowotnej, jednostki badawczo-rozwojowej w rozumieniu ustawy z dnia
25 lipca 1985 r. o jednostkach badawczo-rozwojowych (Dz.U. z 2001 r. Nr
33, poz. 388 z późn. zm.) albo wyższej uczelni medycznej. Rozpo-rządzenie MZ z dnia 3 marca 2004 r. w
sprawie wymagań, jakim powinno
odpowiadać medyczne laboratorium
diagnostyczne (Dz.U.04.43.408 z poz.
zm.) określa wymagania, jakie powinny
spełniać pomieszczenia i urządzenia
medycznego laboratorium diagnostycznego, a także wymagania fachowe wobec personelu i kierownika
laboratorium. Należy zwrócić uwagę,
że ten ostatni zapis budzi wyraźny
niepokój w środowisku fachowych
pracowników laboratoriów diagnostycznych, liczba specjalistów II
stopnia w dziedzinie diagnostyki laboratoryjnej/analityki klinicznej nie
jest wystarczająca, aby możliwym
było spełnienie tego warunku. Przez
kilka lat były zablokowane przyjęcia
na specjalizacje z tych dziedzin, stąd
w szeregu województw liczba specjalistów jest zbyt mała. Dopiero obecnie sytuacja ta ulega stopniowej
poprawie. Konsekwentnym rozwinięciem uprzednio wymienionego
rozporządzenia w sprawie wymagań,
jakim powinno odpowiadać medyczne laboratorium diagnostyczne,
jest akt wykonawczy dotyczący
wdrażania podstawowych standardów jakości w laboratoriach w zakresie
czynności laboratoryjnej diagnostyki
medycznej, oceny ich jakości i wartości
diagnostycznej oraz laboratoryjnej interpretacji i autoryzacji wyników
badań (Dz.U.06.61.435. Rozporządzenie MZ w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów
Polityka Zdrowotna VII
diagnostycznych i mikrobiologicznych z dnia 23 marca 2006r.). Jednym
z najważniejszych wymienionych w
tym rozporządzeniu przepisów jest
obowiązek prowadzenia przez laboratorium zarówno wewnętrznej kontroli jakości badań jak i uczestnictwa
w programach zewnętrznej kontroli
jakości badań prowadzonych przez
Centralny Ośrodek Badań Jakości w
Diagnostyce Laboratoryjnej w Łodzi,
a także, w odniesieniu do parametrów
diagnostycznych nie objętych nimi,
zalecenie uczestnictwa w innych programach zewnętrznej kontroli jakości
badań. Na podstawie danych publikowanych przez COBJ, jak i informacji
uzyskanych z Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, można
przypuszczać, że blisko 20% laboratoriów diagnostycznych – zwłaszcza
tych mniejszych – nie uczestniczy w
programach zewnętrznej kontroli jakości badań. Wprowadzenie tego
obowiązku i jego konsekwentne egzekwowanie powinno w istotny sposób przyczynić się do podniesienia
jakości badań laboratoryjnych.
W oparciu o przepisy ustawy o
diagnostyce laboratoryjnej powstała
Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych, korporacja zawodowa, zrzeszająca wszystkich fachowych
pracowników diagnostycznych laboratoriów medycznych. W tym momencie licząca ponad 12 000 tysięcy
grupa fachowych pracowników
służby zdrowia przestała być anonimową, zyskała swoją osobowość
prawną. Dzięki tej ustawie doszło do
wyraźnej integracji środowiska fachowych pracowników laboratoriów
diagnostycznych. Zostały określone
zasady i wymagania, na jakich powstaje kadra diagnostów laboratoryjnych. Nie można w tym miejscu
pominąć głosów negujących, w opinii pewnych środowisk, zbyt restrykcyjny charakter tych przepisów. Jest
to przedmiotem trwających do dzisiejszego dnia dyskusji.
Przepisy ustawy i towarzyszących
jej aktów wykonawczych dały istotny
impuls dla rozwoju kadry fachowych
pracowników medycznych laboratoriów diagnostycznych. Art. 30.
Polityka Zdrowotna VII
ustawy o diagnostyce laboratoryjnej
określa, że „Diagnosta laboratoryjny
ma prawo i obowiązek pogłębiania
i aktualizowania wiedzy i umiejętności zawodowych, w tym w szczególności ma prawo do uzyskiwania
tytułu specjalisty w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie
zdrowia”. A dalsze punkty precyzują:
kto ma prawo podejmować specjalizację, zasady naboru kandydatów do
specjalizacji i postępowania kwalifikacyjnego, że specjalizację mogą
prowadzić wyłącznie szkoły wyższe,
prowadzące studia na tym kierunku,
wymagania odnośnie placówek upoważnionych do realizacji staży kierunkowych, wymagane opłaty za
specjalizację i egzamin. Rozporządzenie Ministra Zdrowia (Dz.U.
04.126.1319 z dnia 16 kwietnia 2004
r.) wymienia 12 dziedzin, w których
diagności laboratoryjni mogą uzyskać specjalizację. Są to specjalizacje
podstawowe, jednostopniowe. Oprócz
laboratoryjnej diagnostyki medycznej, czy mikrobiologii medycznej
znalazły się wśród nich specjalności
o znacznie węższym, natomiast wysoce specjalistycznym charakterze,
takie jak laboratoryjna genetyka medyczna, laboratoryjna parazytologia
medyczna, laboratoryjna hematologia
medyczna, czy laboratoryjna immunologia medyczna. Przy pełnej akceptacji znaczenia i niezbędności
tego rodzaju specjalizacji, pewne
wątpliwości może nasuwać przyznanie im statusu specjalizacji podstawowych. Z racji swojego wysoce
specjalistycznego charakteru i w
pewnej mierze ograniczonej liczby
potencjalnych kandydatów do podjęcia specjalizacji, być może powinny
to być specjalizacje szczegółowe lub
nadspecjalizacje, które podejmować
mogłyby osoby posiadające specjalizację z diagnostyki laboratoryjnej lub
mikrobiologii.
Jakkolwiek w ostatnich latach,
poza ustawą o diagnostyce laboratoryjnej, wydanych zostało szereg
aktów prawnych regulujących zarówno różne sfery działalności medycznych laboratoriów diagnostycznych,
jak i dotyczących środowiska diag-
nostów laboratoryjnych to nadal
kwestią otwartą pozostają zasady finansowania badań laboratoryjnych.
Ustawa o narodowym funduszu zdrowia zakłada, że w ramach podstawowej opieki medycznej 15% stawki
kapitacyjnej powinno być przeznaczone na diagnostykę, w tym również
na badania laboratoryjne. Przy pełnej
świadomości jak ograniczoną jest
kwota przypadająca na ten cel, to istotne problemy stwarza brak egzekwowania przez NFZ wymogu, aby
badania laboratoryjne były wykonywane w placówkach spełniających
określone wymagania jakościowe.
Kolejne zarządzenia Prezesa NFZ
wyróżniają trzy typy laboratoriów
diagnostycznych. Chociaż można toczyć dyskusje nad doborem kryteriów, jakie (według NFZ) powinny
spełniać placówki zaliczane do poszczególnych typów, to istotniejszym
wydaje się jednak kontrola miejsc,
gdzie rzeczywiście wykonywanych
jest wiele badań. Dodatkowo fakt, że
część badań laboratoryjnych w ramach
POZ wykonywane jest w „pracowniach” nie spełniających wymagań
stosownych przepisów prawnych nasuwa w szeregu przypadków uzasadnione
podejrzenia
odnośnie
wiarygodności wyników; te wszystkie
badania są powtarzane przy skierowaniach pacjentów do specjalistycznej
diagnostyki lub leczenia szpitalnego.
To generuje dodatkowe koszty. Następną grupę stanowią badania wykonywane w ramach ambulatoryjnej
opieki specjalistycznej, częściowo na
zasadach współfinansowania przez
POZ. Trudno jest określić, przy systemie typów porad (porady I, II, III
typu), udział badań laboratoryjnych i
ocenić na tej podstawie niezbędne nakłady na diagnostykę laboratoryjną.
Przy leczeniu szpitalnym badania laboratoryjne są ukryte w poszczególnych procedurach medycznych i nie
można również wycenić nakładów
niezbędnych dla poprawnego funkcjonowania szpitalnych laboratoriów
diagnostycznych. W szeregu sytuacji,
gdy realizacja procedury medycznej
wymaga większych od założonych
środków finansowych, dochodzi w
19
ramach prób oszczędzania do „ścinania” badań diagnostycznych. To są
pozorne oszczędności, które mogą w
przyszłości być czasem przyczyną
znacznych wydatków.
Sprawą budzącą liczne dyskusje
i kontrowersje są wysuwane sugestie
dotyczące płacenia przez pacjentów
za wykonywanie badań laboratoryjnych. Z pewnością nie może to dotyczyć panelu badań uznanych za
podstawowe w ocenie stanu zdrowia
społeczeństwa, w szeroko pojmowanej profilaktyce, diagnostyce, jak i w
leczeniu szpitalnym oraz kontroli
chorych po tym leczeniu. Jednak
kwestią otwartą pozostaje stworzenie
możliwości prawnych wykonywania
przez laboratoria PZOZ - na zasadach całkowitej lub częściowej odpłatności - badań laboratoryjnych nie
zlecanych przez lekarzy, ale których
wykonania życzą sobie pacjenci, kierując się chęcią lepszego poznania
swojego stanu zdrowia lub w celu
wyjaśnienia wątpliwości nie znajdujących uzasadnienia w badaniu
przedmiotowym.
Problemy finansowania badań laboratoryjnych, systematycznej kontroli
czy są one wykonywane w laboratoriach diagnostycznych spełniających
określone przepisami warunki, a zatem reprezentujących właściwy poziom jakości pracy, wymagają
kolejnych aktów wykonawczych, regulujących te sprawy.
20
Polityka Zdrowotna VII
JAKĄ OCHRONĘ GWARANTUJĄ
UCZESTNIKOM BADANIA KLINICZNEGO
PRZEPISY OBOWIĄZUJACEGO PRAWA,
A JAKĄ OCHRONE POWINNY
GWARANTOWAĆ?
Grzegorz Mączyński
Zgodnie z artykułem 2 pkt „i” dyrektywy 2001/20/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 4 kwietnia 2001 r.
„uczestnikiem badania klinicznego jest osoba, która bierze udział w badaniu klinicznym, przyjmując dany produkt
leczniczy lub znajdując się w grupie kontrolnej”. Osoba ta musi wyrazić świadomą zgodę na wzięcie udziału w badaniu
klinicznym, podjętą dobrowolnie, po otrzymaniu odpowiednich informacji dotyczących charakteru, znaczenia, skutków
i ryzyka związanego z takim badaniem. Wyrażenie zgody przez uczestnika badania klinicznego następuje poprzez złożenie, opatrzonego datą, oświadczenia woli na piśmie, a w przypadku osoby niezdolnej do wyrażenia zgody w taki
sposób, dyrektywa dopuszcza wyrażenie zgody na jej uczestnictwo w tym badaniu, przez jej przedstawiciela ustawowego.
Dyrektywa 2001/20/WE ustanawia również minimalne zasady ochrony
uczestników badań klinicznych. Jedną z nich jest nałożenie na państwo
członkowskie obowiązku wprowadzenia odpowiednich przepisów regulujących kwestie ubezpieczenia badacza i sponsora od odpowiedzialności cywilnej odszkodowawczej, mogącej powstać w przypadku spowodowania
rozstroju zdrowia, śmierci, a także innych niepożądanych działań związanych z wzięciem udziału uczestników w badaniu klinicznym .
W związku z powyższym, w ustawie z 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 533 z późn. zm.) sprecyzowane
zostały ogólne wymogi dotyczące ubezpieczeń badacza i sponsora badania
klinicznego na gruncie prawa krajowego, statuując wymóg zawarcia przez
sponsora i badacza umowy obowiązkowego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z prowadzeniem badania klinicznego. Na podstawie delegacji zawartej w ustawie – Prawo
farmaceutyczne wydane zostało rozporządzenie Ministra Finansów z dnia
30 kwietnia 2004 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej badacza i sponsora. Wartym podkreślenia jest, iż rozporządzenie to objęło tylko odpowiedzialność cywilnoprawną badacza i
sponsora, którą oparło na koncepcji ich winy. Dlatego też ochrona uczestników badań klinicznych wydaje się być słaba
i niewystarczająca, gdyż trudno jest wykazać oraz udowodnić winę badacza lub sponsora. Rozwiązaniem tego problemu
mógłby być dodatkowy, nie oparty na koncepcji winy, rodzaj ubezpieczenia uczestników badań klinicznych.
How does The Polish Law protect a subject of clinical trial, but how should it protect?
According to the article 2 point “i” of the directive 2001/20/EC of the European Paliament and the Council of 4
April 2001 on approximation of the laws, regulations and administrative provisions of the Member State relating to the
implementation of good clinical practice in the conduct of clinical trials on medicinal products for human use “a subject
is an individual who participates in a clinical trial as either a recipient of the investigational medicinal product or a control. To take a part in a clinical trial, subject has to express a decision called “informed consent”. It must be written,
dated and signed, taken freely after being duly informed of clinical trial’s nature, significance, implications and risks.
Informed consent has to be also appropriately documented, by any person capable of giving consent or where the person
is not capable of giving consent, by his or her legal representative.
Direcitve 2001/20/EC establishes also minimal terms of clinical trial’s subject protection. One of them is the obligation on the member states to enforce insurance or indemnity provisons to cover the liability of investigator and sposor
for adverse events or reactions which are all untoward and uninitiated responses to an investigational medicinal product.
In consideration of the above mentioned, Polish pharmaceutical regulations (Consolidated version of the Polish
Polityka Zdrowotna VII
21
Pharmaceutical Act of 6 September 2001) specify general terms of insurance and indemnity related to investigator and
sponsor. Civil and financial liability for adverse events or reactions to an investigational medicinal product, base on the
concept for fault. The indinspensable and the primary premise of the above mentioned liability is a proved fault of investigator or sponsor. In that case, a protection of clinical trial’s subject is weak because it is really hard to prove in a
court the fault of investigator or sposor, which doubtlessly could be connected to a conducted clinical trial. The solution
of that problem could be an additional non-fault insurance for a subject of clinical trial.
Słowa klucze/Key words: dyrektywa 2001/20/WE, ochrona uczestnika badania laboratoryjnego, prawo badanych/directive 2001/20EC, clinical trail In Polish law,, protection of patients rights,
Zgodnie z artykułem 2 pkt „i” dyrektywy 2001/20/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 4 kwietnia
2001 r.1 „uczestnikiem badania klinicznego jest osoba, która bierze udział w
badaniu klinicznym, przyjmując dany
produkt leczniczy lub znajdując się w
grupie kontrolnej”. Osoba ta musi wyrazić świadomą zgodę na wzięcie
udziału w badaniu klinicznym, podjętą
dobrowolnie, po otrzymaniu odpowiednich informacji dotyczących charakteru, znaczenia, skutków i ryzyka
związanego z tym badaniem. Wyrażenie zgody przez uczestnika badania
klinicznego następuje poprzez złożenie, opatrzonego datą, oświadczenia
woli na piśmie, a w przypadku osoby
niezdolnej do wyrażenia zgody w taki
sposób, dyrektywa dopuszcza wyrażenie zgody na jej uczestnictwo w takim
badaniu, przez jej przedstawiciela ustawowego2. Na gruncie prawa polskiego
została określona w art. 2 ustawy z
dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne3 zbliżona definicja uczestnika badania klinicznego, określająca
go jako osobę, która po poinformowaniu o istocie, znaczeniu, skutkach i ryzyku badania klinicznego, wyraziła
świadomą zgodę na uczestniczenie w
badaniu.
Jednym z celów przedstawionych
w preambule wskazanej dyrektywy
jest znaczne uproszczenie i harmonizacja przepisów administracyjnych dotyczących prowadzenia tak złożonych
przedsięwzięć badawczych, jak badania kliniczne, poprzez ustanowienie
jasnej, przejrzystej procedury oraz
stworzenie warunków pozwalających
na efektywną koordynację badań klinicznych we Wspólnocie. Dla wprowadzonych w tym zakresie regulacji
prawnych, jako podstawę, przyjęto zasadę ochrony praw człowieka i godności istoty ludzkiej przy stosowaniu
22
biologii i medycyny, odzwierciedloną
m.in. w Deklaracji Helsińskiej z 1996
r. By możliwa stała się realizacja powyższych zasad w art. 3 ust. 2 pkt „f”
dyrektywy wprowadzono wymóg
funkcjonowania w systemie prawnym
państw członkowskich odpowiednich
przepisów regulujących kwestie
ubezpieczenia badacza4 i sponsora5
od odpowiedzialności cywilnej odszkodowawczej, mogącej powstać w
przypadku spowodowania rozstroju
zdrowia, śmierci, a także innych niepożądanych działań związanych z
wzięciem udziału uczestników w badaniu klinicznym .
Ponadto w art. 6 omawianej dyrektywy wskazano, że przygotowując
opinię przed rozpoczęciem badania
klinicznego komitet etyki6 (komisja
bioetyczna), dokonując oceny badania klinicznego pod względem etycznym, bierze pod uwagę m.in.
zapewnienie odpowiednich gwarancji
odszkodowania lub rekompensaty
przysługujących uczestnikom badania
w przypadku ewentualnych uszkodzeń ich ciała lub zgonu, spowodowanych udziałem w badaniu. Komisja
bioetyczna analizuje również okres
obowiązywania polisy ubezpieczeniowej badacza i sponsora badania..
Analiza ważności polisy ubezpieczeniowej, terminu jej obowiązywania,
ilości podmiotów nią objętych i zakresu przedmiotowego jej gwarancji
jest również przedmiotem oceny właściwego organu państwowego, który
niezależnie od oceny i opinii komisji
bioetycznej, wydaje decyzję dotyczącą możliwości rozpoczęcia prowadzenia badania klinicznego.
Wprowadzenie przez dyrektywę
2001/20/WE przedstawionych powyżej rozwiązań, gwarantujących uczestnikom
badania
ochronę
ubezpieczeniową pośrednią (gdyż po-
lisa ubezpieczeniowa, z której ewentualnie następuje zaspokojenie roszczeń uczestników badania klinicznego,
zawarta jest z badaczem i sponsorem
badania klinicznego, a nie bezpośrednio z uczestnikiem takiego badania),
stanowi swoiste zabezpieczenie poszczególnych, narodowych systemów
ochrony zdrowia przed obciążeniami
związanymi z dochodzeniem roszczeń
przez coraz bardziej świadomych swoich uprawnień uczestników badań klinicznych, a także może gwarantować
ograniczenie ryzyka odpowiedzialności
w tym zakresie osób oraz instytucji zlecających i prowadzących badania.
Jednakże należy pamiętać, że
celem dyrektywy 2001/20/WE, który
miał zostać osiągnięty poprzez transpozycję jej przepisów do ustawodawstwa krajowego, jest obowiązek
wprowadzenia gwarancji jak najpełniejszej ochrony prawnej (w tym
gwarancji ubezpieczeniowych) uczestników badań klinicznych. Wobec
powyższego na poszczególnych państwach członkowskich spoczywa
obowiązek spójnej i prawidłowej implementacji przepisów unijnych, tak,
aby w sposób jak najszerszy zapewnić ochronę uczestników badań klinicznych. Nałożony przez przepisy
dyrektywy wymóg istnienia odpowiednich przepisów, dotyczących
ubezpieczenia badacza i sponsora badania, a co za tym idzie, uregulowania w prawie krajowym kwestii
odszkodowawczych mogących powstać w toku lub po przeprowadzeniu badania klinicznego, należy
traktować jako „niezbędne minimum”. Nie wyklucza to oczywiście
możliwości wprowadzenia na gruncie prawa krajowego dodatkowych
gwarancji dla uczestników badań klinicznych, tak by jeszcze pełniej realizowane były cele dyrektywy.
Polityka Zdrowotna VII
W dużej części państw członkowskich m.in. w Wielkiej Brytanii
przedstawione powyżej rozwiązania
już funkcjonują.
W prawie polskim zagadnienie
ubezpieczenia uczestników badań klinicznych przez długi okres pozostawało nieuregulowane. Pierwszą próbą
uporządkowania tej kwestii było rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki
Społecznej z dnia 11 maja 1999 r. w
sprawie szczegółowych zasad podejmowania i finansowania badań klinicznych oraz trybu działania komisji
bioetycznych, które tylko pośrednio
wprowadziło wymóg ubezpieczenia
osób mających uczestniczyć w tych
badaniach. Do czasu zmiany w 2004 r.
ustawy Prawo farmaceutyczne zwierane były ubezpieczenia OC z za-kładami ubezpieczeń na zasadach
ogólnych, w drodze umowy stron.
Wprowadzony powyższą nowelizacją
artykuł 37 b ust. 2 punkt 6 ustawy
Prawo farmaceutyczne7 sprecyzował
ogólne wymogi dotyczące ubezpieczeń badacza i sponsora badania klinicznego na gruncie prawa krajowego,
statuując wymóg zawarcia przez sponsora i badacza umowy obowiązkowego
ubezpieczenia od odpowiedzialności
cywilnej za szkody wyrządzone w
związku z prowadzeniem takiego badania. Na podstawie delegacji ustawowej zawartej w ustawie – Prawo
farmaceutyczne wydane zostało rozporządzenie Ministra Finansów z dnia
30 kwietnia 2004 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej badacza i
sponsora8, które uszczegółowiło zakres odpowiedzialności wskazanych
podmiotów oraz wprowadziło wy-łączenia w jego zakresie przedmiotowym. W jego treści m.in. określone
zostały minimalne sumy gwarancyjne
ubezpieczenia OC, określone w odniesieniu do jednego zdarzenia lub
wszystkich zdarzeń, których skutki
objęte są umową ubezpieczenia. Wartym podkreślenia jest, iż rozporządzenie to objęło tylko odpowiedzialność
cywilnoprawną badacza i sponsora,
którą oparło na koncepcji ich winy.
Biorąc pod uwagę, iż poprzez odpowiedzialność cywilną określa się
Polityka Zdrowotna VII
zaistnienie zobowiązania podmiotu
do świadczenia na rzecz drugiego
podmiotu za szkodę wyrządzoną
wskutek naruszenia norm cywilnoprawnych, regulujących stosunki
między tymi podmiotami (zarówno
umowne jak i pozaumowne), widocznym jest, iż w praktyce korzystanie z
takiego typu ubezpieczeń może stwarzać trudności w faktycznym pozyskaniu odszkodowania, gwarantowanego
takim typem polisy. Przyczyną praktycznej egzekucji takiego świadczenia
jest między innymi to, iż przewa-żającym rodzajem odpowiedzialności
cywilnej jest majątkowa odpowiedzialność odszkodowawcza, oparta
na winie ubezpieczonego.
Mając powyższe na względzie, należy wyjaśnić, iż w doktrynie prawa
wyróżnia się przede wszystkim dwa
typy odpowiedzialności: sprawczą oraz
gwarancyjną. W pierwszym przypadku
konieczną przesłanką jest istnienie
związku przyczynowego między działaniem sprawcy szkody a jej powstaniem. W drugim natomiast, podmiotem
odpowiedzialnym za naprawienie szkody nie jest sprawca, bo z tego obowiązku zostaje zwolniony poprzez
odpowiedni przepis prawny lub postanowienie umowy. Przykładem odpowiedzialności gwarancyjnej jest właśnie
odpowiedzialność ubezpieczeniowa,
którą ponosi „ubezpieczyciel”.
Zgodnie z § 2 ustęp 1 ww. rozporządzenia Ministra Finansów w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia
odpowiedzialności cywilnej badacza i
sponsora „ubezpieczeniem OC jest objęta odpowiedzialność cywilna badacza i sponsora za spowodowanie
uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia
lub śmierci uczestnika badania klinicznego w wyniku działania lub zaniechania ubezpieczonego lub osób, za które
ponosi on odpowiedzialność, w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej,
wyrządzone w związku z prowadzeniem badania klinicznego”9. Wobec
powyższego, w przypadku omawianego ubezpieczenia stosowanego w
badaniach klinicznych, można mówić
jedynie o odpowiedzialności z tytułu
wyrządzenia szkody (ex delicto) powstałej z winy badacza lub sponsora w
wyniku ich działania lub zaniechania.
Powyższy rodzaj odpowiedzialności
uregulowany jest przede wszystkim w
art. 415 ustawy Kodeks cywilny10, stanowiącym, iż „kto z winy swojej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany
jest do jej naprawienia”. Niezbędną
więc i podstawową przesłanką odpowiedzialności badacza i sponsora badania klinicznego musi być ich wina,
bez której jest niemożliwym dochodzenie przez poszkodowanego uczestnika badania klinicznego swoich praw.
Dodatkowo należy podkreślić, iż sytuacja uczestnika badania, biorącego
udział w badaniu klinicznym jest słabsza procesowo, między innymi poprzez fakt podpisania przez niego
zgody na przeprowadzenie badania i
ewentualne wystąpienie u niego ryzyka szkodliwych skutków ubocznych
używania produktu leczniczego. Powyższe funkcjonujące rozwiązanie
powoduje, że osoby biorące udział
w badaniach klinicznych praktycznie
pozbawione są ochrony ubezpieczeniowej związanej ze szkodami nieprzewidywalnymi z punktu widzenia
aktualnej wiedzy medycznej (czyli
tzw. ryzyka nowatorstwa), gdyż po
pierwsze wyrządzona szkoda musi być
zawiniona przez sponsora lub badacza,
a po drugie musi być szkodą udowodnioną. A mając na względzie praktykę,
jasnym jest, iż badacze i sponsorzy „raczej” nie będą przyznawali się do popełnienia zawinionych błędów ze
względów m.in. finansowych oraz, co
najważniejsze, prestiżowych, a co przy
jednoczesnym prowadzeniu racjonalnej
polityki finansowej zakładu ubezpieczeń i jego dążeniem do ograniczenia
kosztów ponoszonych z tytułu wypłat
odszkodowań, powoduje, że uczestnik
badania ma niewielkie szanse na uzyskanie zaspokojenia swoich roszczeń.
Jeśli jednak udowodnione zostanie zawinione działanie ww. ubezpieczonych
podmiotów, to niezwykle trudne jest
oszacowanie wysokości odpowiedniego i adekwatnego odszkodowania.
Na podstawie dotychczasowych
rozważań wyraźnie widać brak w przepisach krajowych odpowiednich regulacji wzmacniających pozycję prawną
uczestników badań klinicznych. W
23
chwili obecnej zgłaszanych jest bardzo
mało roszczeń o odszkodowanie dla
uczestników badań klinicznych, co
związane może być zarówno z brakiem ich odpowiedniej świadomości
prawnej lub bezpodstawnością ich
roszczeń na gruncie obecnych przepisów prawa krajowego.
Kwestią otwartą pozostaje rozważenie możliwości wprowadzenia na
grunt prawa polskiego nowych regulacji, mających zagwarantować dodatkową ochronę praw uczestników
badań klinicznych, gdyż na podstawie dotychczasowych rozważań wyraźnie widać, że prawa osób
biorących w nich udział nie są w sposób wystarczający zabezpieczone.
Możliwość uzyskania zadośćuczynienia uzależniona jest przede wszystkim od wykazania winy sponsora lub
badacza, co w praktyce dla strony poszkodowanej może być niezwykle
trudne. Jak zatem zmienić istniejący
system rozwiązań prawno – instytucjonalnych, żeby jak najlepiej chronił
uczestnika badań klinicznych?
Jednym z rozwiązań, mających na
celu wzmocnienie ochrony praw
uczestników badań klinicznych, mogłoby stać się wprowadzenie dodatkowych,
przeznaczonych
bezpośrednio dla nich ubezpieczeń,
obejmujących ubezpieczenie ich
zdrowia oraz życia, jak również oparcie odpowiedzialności ubezpieczeniowej na innych przesłankach niż
wina. Jednocześnie należy przy tym
pamiętać, że wprowadzenie takiego
rozwiązania, jeśli stałoby się obligatoryjne, wiązać się będzie prawdopodobnie ze znaczącym wzrostem
kosztów przeprowadzenia samego
badania klinicznego, co może budzić
uzasadniony sprzeciw firm prowadzących te badania, bo wtedy ich prowadzenie będzie mniej opłacalne.
Ponadto, poza względami finansowymi, problematyczne wydaje się
również wprowadzenie na rynku polskim odpowiedniego produktu ubezpieczeniowego przeznaczonego dla
specjalnej grupy odbiorców, jaką są
uczestnicy badań klinicznych.
Potrzebne jest w tej kwestii osiągniecie tzw. złotego środka i wprowa-
24
dzenie rozwiązań, które przede wszystkim wzmocnią ochronę praw uczestników badania klinicznego, nie czyniąc
przy tym badań klinicznych kosztowo
– nieopłacalnymi. Przy tworzeniu nowych rozwiązań systemowych należy
pamiętać, jak ważną rolę odgrywają
badania kliniczne w życiu przyszłych
i obecnych pokoleń ludzi, jak również
należy mieć świadomość, iż to zdrowie
i życie ludzkie jest wartością, którą
musimy wspólnie chronić. Warto więc
przy budowie systemu ubezpieczeń
uczestników badań klinicznych przyjrzeć się funkcjonującym już w poszczególnych
państwach
członkowskich Unii Europejskiej rozwiązaniom prawno – instytucjonalnym
i podjąć próbę ewentualnego przeniesienia ich w całości lub części do polskiego porządku prawnego, biorąc pod
uwagę specyfikę krajowego systemu
ochrony zdrowia.
Przypisy
1. Dyrektywa 2001/20/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 4 kwietnia 2001 r. w sprawie
zbliżania przepisów ustawowych, wykonawczych
i administracyjnych Państw Członkowskich, odnoszących się do wdrożenia zasady dobrej praktyki klinicznej w prowadzeniu badań klinicznych
produktów leczniczych, przeznaczonych do stosowania przez człowieka (Dz.U.UE L z dnia 1
maja 2001 r. L.01.121.34).
2. Dyrektywa dopuszcza w wyjątkowych przypadkach, przewidzianych w prawie krajowym, wyrażenie zgody w obecności co najmniej jednego
świadka.
3. Ustawa z 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne
(Dz.U. z 2004 r. Nr 53, poz. 533 z późn zm.).
4. Zgodnie z dyrektywą 2001/20/WE badaczem jest
lekarz lub osoba wykonująca zawód, który w
danym państwie członkowskim upoważnia do
prowadzenia badań z uwzględnieniem podstaw
naukowych i doświadczenia w opiece nad pacjentami, koniecznego do wykonywania takich czynności. Badaczem jest odpowiedzialny za
przeprowadzenie badania klinicznego w danym
ośrodku. Jeżeli badanie jest w danym ośrodku
prowadzone przez zespół osób, prowadzący badanie jest kierownikiem odpowiedzialnym za ten
zespół i może być określany jako główny badacz.
5. Zgodnie z dyrektywą 2001/20/WE sponsorem
jest osoba fizyczna, przedsiębiorstwo, instytucja
lub organizacja, która jest odpowiedzialna za podjęcie, prowadzenie i/lub finansowanie badania
klinicznego.
6. Niezależny organ działający w państwie członkowskim, w skład którego wchodzą przedstawiciele służby zdrowia i osoby niezwiązane z
naukami medycznymi, którego zadaniem jest
ochrona praw, bezpieczeństwa i dobrobytu ludzi
uczestniczących w badaniu klinicznym.
7. Ustawa z 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne
(Dz.U. z 2004 r. Nr 53, poz. 533 z późn zm.).
8. Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 30 kwietnia 2004 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej badacza i sponsora
(Dz.U. z 2004 r. Nr 101, poz. 1034 z późn. zm.).
9. Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 30 kwietnia 2004 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej badacza i sponsora
(Dz. U. z 2004 r. Nr 101, poz. 1034 z późn. zm.).
10. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. kodeks cywilny
(Dz. U. z 1964 r. Nr. 16., poz. 93 z późn. zm.).
Bibliografia:
1. Dyrektywa Komisji 2005/28/WE z
dnia 8 kwietnia 2005 r. ustalająca
zasady oraz szczegółowe wytyczne
dobrej praktyki klinicznej w odniesieniu do badanych produktów
leczniczych przeznaczonych do
stosowania u ludzi, a także wymogi zatwierdzania produkcji oraz
przywozu takich produktów
(Dz.U.UE z dnia 9 kwietnia 2004
r. L 91/13).
2. Dyrektywa 2001/20/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia
4 kwietnia 2001 r. w sprawie zbliżania przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych
Państw Członkowskich, odnoszących się do wdrożenia zasady
dobrej praktyki klinicznej w prowadzeniu badań klinicznych produktów
leczniczych,
przeznaczonych do stosowania
przez człowieka (Dz.U.UE L z dnia
1 maja 2001 r. L.01.121.34).
3. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r.
kodeks cywilny (Dz. U. z 1964 r.
Nr. 16., poz. 93 z późn. zm.).
4. Ustawa z 6 września 2001 r.
Prawo farmaceutyczne (Dz.U. z
2004 r. Nr 53, poz. 533 z późn zm.).
5. Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 30 kwietnia 2004 r. w
sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
badacza i sponsora (Dz.U. z 2004
r. Nr 101, poz. 1034 z późn. zm.).
6. Portal Stowarzyszenia na Rzecz
Dobrej Praktyki Badań Klinicznych w Polsce: www.gcppl.org.pl
7. Oficjalny portal Ministerstwa
Zdrowia: www.mz.gov.pl
8. Oficjalny portal Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów
Biobójczych: www.urpl.gov.pl
Polityka Zdrowotna VII
NAKŁADY NA DIAGNOSTYKĘ
IN VITRO (IVD) W UNII EUROPEJSKIEJ
I W POLSCE
Józef L. Jakubiec
W polskim systemie ochrony zdrowia nie jest możliwe określenie źródeł
informacji na temat wielkości rynku badań laboratoryjnych. Niezauważalne są
również kroki w celu wskazania ograniczeń i likwidacji ich poprzez uruchamianie systemów informatycznych, charakterystycznych dla krajów wysokorozwiniętych. Taki stan na rynku badań laboratoryjnych sprzyja organom
odpowiedzialnym za funkcjonowanie służby zdrowia, gdyż z powodu braku
informacji, czy ograniczonego jej przepływu trudno jest dyskutować o standardach opieki medycznej, niemożliwe jest wyznaczenie odpowiedniego poziomu jakości świadczonych przez placówki medyczne usług, w tym głównie
badań laboratoryjnych. Z prowadzonych studiów na temat rynku medycznego
wynika, że Polska na tle innych krajów jest mocno zacofana – większość wyrobów medycznych pochodzi z importu. Ciągłe umacnianie się polskiej waluty
i wzrost gospodarczy mierzony tempem wzrostu PKB, nie przekładają się na
wzrost udziału medycyny laboratoryjnej w całym polskim systemie zdrowia.
Stwarza to ograniczenia w diagnozowaniu pacjentów, w podejmowaniu właściwych decyzji medycznych, co może być
zauważone we wzroście błędów w procedurach leczenia podjętych przy niepełnej informacji diagnostycznej.
The expenditures on In Vitro Diagnosis in European Union and Poland
In Polish health care system it is impossible to point out sources of information about the size of laboratory investigations market. Not steps are made to recognize limitations and to eliminate them by launching computer systems,
what is characteristic for countries high-developed. Such a state on market of laboratory investigations favours the government responsible for the functioning of health care. Lack of information or when it’s transfer is limited makes discussions about the standards of medical care irrelevant, it is impossible to set social-wanted level of medical services
quality mainly in laboratory investigations. As research shows, Polish medical market when compared with foreign
markets is strongly backward – most of all medical products used are imported. Continuous strengthening of the Polish
currency and economical growth measured as the rate of GDP does not increase the meaning of laboratory medicine in
Polish health care system. That limits the whole diagnosing process or force doctors to make wrong medical decisions.
That can be noticed in the increase of mistakes in procedures treatment – decisions, made in limited, incomplete diagnostic information.
Słowa klucze/Key words: diagnostyka InVitro, badania laboratoryjne w Polsce, bariery i ograniczenia rozwoju IVD/InVitro
Diagnosis, lab-investigations In Poland, limitations of the IVDD development.
Polski system ochrony zdrowia
nie ma żadnego miarodajnego źródła
wyodrębnionej informacji o wielkości rynku badań laboratoryjnych. W
dobie powszechnie stosowanych narzędzi informatycznych nawet minimalnie zastosowanych podstawowych
systemów informatycznych i zebranie
danych z publicznych jednostek
ochrony zdrowia pozwoliłoby na monitorowanie zmian zachodzących w
obrębie tej części rynku zdrowia. Nie
widać jednak żadnych kroków w tym
Polityka Zdrowotna VII
kierunku. Nawet wydaje się, że nieposiadanie tej wiedzy jest na rękę odpowiedzialnym za system, bo za
parawanem braku informacji trudniej
się dyskutuje o standardach i jakości
służby zdrowia. Laboratoria w publicznym systemie ochrony zdrowia
sporządzają dla swoich dyrekcji
wiele raportów i to nawet bardzo
szczegółowych, służby księgowe przygotowują comiesięczne rozliczenia
kosztów działalności laboratorium, a
w skali kraju brak jest oceny rynku
medycyny laboratoryjnej i informacji
o wielkości wydatków na diagnostykę
laboratoryjną ponoszonych przez Płatnika. Mając, między innymi, na uwadze ten stan rzeczy, IPDDL od 1999
roku analizuje wartość dostaw wyrobów do diagnostyki laboratoryjnej dostarczanych na rynek Polski. Z chwilą
przystąpieniu IPDDL w 2001 r. do
EDMA (European Diagnostics Manufacturers Assoctition) zaczęto posługiwać się nomenklaturą towarową
stosowaną w krajach Unii i z etapu
25
ogólnej wartości dostaw rozpoczęto
bardziej szczegółową analizę rynku
wyrobów IVD (EDMS- europejska nomenklatura wyrobów IVD ) w pełni
zgodną z definicją wyrób medyczny do
diagnostyki in vitro określoną w Dyrektywie 98/79/EC (dyrektywa wdrożona do prawa polskiego Ustawą o wyrobach medycznych z dnia 29.04.2004 r.)
EDMA już wiele lat wcześniej rozpoczęła badania wielkości dostaw wyrobów IVD i obecnie opracowuje dane z
24 krajów. Niezależnie od tego, wiele
firm z krajów dawnej Unii korzysta z
niezależnej francuskiej organizacji statystycznych badań rynku CIP, z siedzibą w Paryżu.
Z badań rynku oraz i bez tego
widać, że w Polsce praktycznie nie istnieje przemysł wyrobów medycznych
IVD. Ponad 90% wyrobów stosowanych w Polsce pochodzi z zagranicy
i przy takiej wielkości rynku nie należy
oczekiwać, że sytuacja się szybko
zmieni. Ta zależność zaopatrzenia
rynku polskiego od importu ma i zalety,
i wady. Do zalet należy zaliczyć dostęp
do najnowocześniejszych rozwiązań
technicznych i technologicznych, przepływ wiedzy i doświadczeń klinicznych
oraz dodatni efekt cenowy w momencie
wzmacniania się kursu waluty krajowej. Do wad zaś należy zaliczyć niewielkie oddziaływanie „efektu skali” z
uwagi na stosunkową małą chłonność
rynku przy dużych kosztach wprowadzania nowych wyrobów oraz zwiększanie się kosztów zakupu w przypadku osłabiania się kursu waluty krajowej. Prognozy kursowe na najbliższe
lata pozwalają założyć, że będzie to element sprzyjający rynkowi polskiemu.
Na tle rynku europejskiego, rynek
polski jest niewielki i mimo różnic w
PKB, udziału wydatków na ochronę
zdrowia jako % PKB, mamy wiele do
nadrobienia w dopasowaniu udziału w
strukturze wydatków na diagnostykę
laboratoryjną do poziomu średniej w
Unii i redukowaniu innych wydatków,
w tym powszechnie znanych i krytycznie ocenianych nadmiernych wydatków na produkty farmaceutyczne.
Sytuację Polski na tle krajów europejskich przedstawiają niżej przedstawione wykresy.
26
Rys. 1. Rynek wyrobów IVD rok 2003 Total IVD Market (14 European countries) 7,366
MIO EURO (2003) (EDMA source)
W 2003 roku rynek Polski stanowił <1,9% rynku IVD 14 krajów.
Rys. 2 Rynek wyrobów IVD rok 2004 Total IVD Market (14 European countries)
7,803.2 MIO EURO (2004) (EDMA source)
W 2004 roku rynek Polski stanowił 2% rynku IVD 14 krajów.
Rys. 3. EU-27*(bez Cypru ,Luksemburga,Malty) 8 712 mln €
EU-27+EFTA( bez Islandii i Lichtensztinu)-9 036 mln €
W 2005 roku rynek Polski stanowił 2,2 % rynku IVD 27 krajów
Polityka Zdrowotna VII
Udział polskiego rynku w rynku
europejskim jest niewielki i w roku
2004 przekroczył 2%. Kraj, o podobnej populacji, tj. Hiszpania, wydaje
ponad 4 razy więcej niż Polska przy
PKB nieco 2 razy większym. Czechy,
przy PKB o 15% większym od Polski,
wydają na IVD pond 2 razy więcej.
Czechy, wychodząc z poprzedniego systemu ekonomicznego, zaadoptowały do nowego systemu dobrą
tradycję i konstruktywną zasadę
współpracy między lekarzem i diagnostą laboratoryjnym oraz doceniają
rolę diagnostyki w jakości podejmowania decyzji medycznych. Hiszpania, po kilkunastu latach obecności w
Unii, jest dobrym przykładem zaistniałych zmian i średniego wyniku w
europejskich wydatkach na IVD.
Średnia europejska wydatków na
IVD per capita w 2004 roku wynosiła
ponad 20,0 €, w Polsce w tym samym
okresie było 4 razy mniej.
Obraz wydatków na diagnostykę
laboratoryjną w latach 2003 – 2006
oraz prognozę autora dla Polski na
rok 2007 obrazuje tabela 2.
Mimo obserwowanego wzrostu
wartości dostaw (z 703 mln do 814
mln) spada procentowy udział wydatków w nakładach na ochronę zdrowia
(HCS) z 2,24% do 1,50% oraz z 1,69%
do 1,07% na badania Tabela 1. Wydatki na IVD w wybranych krajach europejskich
laboratoryjne.
Kraj
Liczba ludności PKB/capita IVD Total IVD/capita
W Polsce udział
mln
w$
mln Euro
Euro
w łącznych wydatkach na ochronę zdroPL
38,6
4737
160
4,15
wia spadł z 3,4% do
Czechy
10,6
5180
103
9,72
2,1%. Średnia w Unii
wynosi 5% – 6%. Hiszpania
40,1
11708
803
20,0
Świadczy to o innej
Tabela 2. Wydatki na na diagnostykę laboratoryjną w latach 2003 – 2007
2003
2004
2005
2006
2007
(prognoza)
IVD RAZEM( MLD PLN)
0,703
0,721
0,758
0,814
0,921
IVD Lab (MLD PLN)
0,531
0,519
0,504
0,580
0,609
Łączne wydatki NFZ
MLD PLN
21,63
30,51
32,5
35,34
39,95
% wydatków całkowitych (OECD)
pokrywany z środków publicznych
0,69
0,68
0,66*
0,65*
0,64*
Szacowane wydatki całkowite na HCS
w Polsce MLD PLN
31,35
44,87
49,24
54,37
~62,4
Udział IVD w wydatkach na HCS
2,24%
1,61%
1,54%
1,50%
1,47%
Udział w wydatkach IVD Lab
1,69%
1,16%
1,02%
1,07%
0,98%
Wydatki na badania IVD
3,4%
2,3%
2,0%
2,1%
2,0%
Udział usług laboratoryjnych
W wydatkach HCS w UNII
5%-6%
Jednocześnie należy zwrócić
uwagę na to, że po połączeniu wydatków publicznych, prywatnych oraz
„szarej strefy” wydatki na IVD, w
części dotyczącej badań laboratoryj-
konstrukcji polskiego systemu ochrony zdrowia, w którym diagnostyka,
diagnoza i właściwe rozpoznanie
choroby nie zajmują pozycji, jakie
powinny zajmować.
Tabela 3. Dane porównawcze z niektórych krajów Unii za rok 2004 w zestawieniu z danymi OECD(2002)
Kraj
Ludność
PKB
PKB
per
capita
Wydatki
na ochronę
zdrowia
Wydatki
na ochronę
zdrowia /
capita
Wydatk
na ochronę
zdrowia
% PKB
Wydatki
na IVD
2004
mln
mln EUR
EUR
Mld EUR
EUR
%
mld EUR
Źródło
OECD 2002
% IVD 04 /
Wydatki
na ochronę
zdrowia 02
IVD 04 /
per capita
EUR
Źródło
EDMA
EU
Germany
82,489
2,110,400
25584
230,066
2789
10.9
1,810
0.8
21.9
France
59,486
1,520,804
25566
148,082
2489
9.7
1,437
1.0
24.2
UK
59,232
1,538,636
25977
118,896
2007
7.7
0,616
0.5
10.4
Italy
57,994
1,260,428
21734
106,784
1841
8.5
1,440
1.3
24.8
Spain
41,874
696,208
16626
53,080
1268
7.6
0,802
1.5
19.2
Poland
38,425
172,846
4498
10,462
272
6.1
0,159
1.5
4.2
Netherlands
16,149
444,649
27534
40,554
2511
9.1
0,236
0.6
14.6
Greece
10,604
141,334
13328
13,462
1270
9.5
0,186
1.4
17.5
Portugal
10,368
129,557
12495
12,001
1158
9.3
0,227
1.9
21.9
Belgium
10,333
260,011
25164
23,646
2288
9.1
0,261
1.1
25.3
Czech Republic
10,205
71,477
7004
5,293
519
7.4
0,103
2.0
10.1
Austria
8,053
218,333
27112
16,806
2087
7.7
0,203
1.2
25.2
Switzerland
7,29
277,21
38028
31,078
4263
11.2
0,226
0.7
31.1
Finland
5,201
139,803
26882
10,208
1963
7.3
0,092
0.9
17.7
Polityka Zdrowotna VII
27
nych, (bez wydatków na testy do samodzielnego stosowania – np. cukrzyca) maleją i zbliżają się do 1%.
Upraszczając, można powiedzieć, że
zasób informacji diagnostycznej
(mniejsza liczba badań) pozyskiwanej dla celów decyzji medycznych
jest w Polsce 4 razy mniejszy niż
średnia europejska. Istotne jest
stwierdzenie, jaki statystyczny poziom ryzyka towarzyszy pacjentowi,
który korzysta z polskiego systemu
ochrony zdrowia. Taka sytuacja nie
buduje zaufania.
Rozszerzone informacje o rynku
IVD w Europie przedstawia tabela 3.
Dane o polskim rynku zawarte w
tabeli 3 obejmują wydatki publiczne.
Przesunięcie czasowe danych
OECD i EDMA wynika z trybu publikacji stosowanej przez OECD.
Tabela 4 potwierdza niekorzystny
trend spadku wydatków na IVD
• utrzymanie takiego stanu rzeczy w
przygotowywanym
„koszyku
świadczeń gwarantowanych” i procedur medycznych nie podwyższy
jakości systemu ochrony zdrowia,
• poprawa w efektywności wykorzystania środków publicznych
może nastąpić przy uznaniu stosowania IVD, jako źródła informacji diagnostycznej, niezbędnej do
podejmowania właściwych decyzji
medycznych na każdym szczeblu
ochrony zdrowia,
• wzrost świadomości prawnej społeczeństwa oraz rozwój organizacji pacjentów może skutkować
wzrostem roszczeń pacjentów w
wypadku niewłaściwych decyzji
medycznych, często podejmowanych bez niepełnej informacji
diagnostycznej.
– 60%-decyzji medycznych opiera się o informację diagno-
Tabela 4. Struktura i zmiany na polskim rynku IVD
RYNEK IVD
W POLSCE
2 003
zmiana 03/04
zmiana 04/05
zmiana 05/06
IVD RAZEM
100%
2,5%
5,2%
7,4%
Odczynniki IVD razem
100%
10,1%
10,4%
8,5%
Aparatura IVD razem
100%
24,8%
-28,4%
8,6%
IVD Laboratorium razem*
100%
-2,2%
-2,8%
0,7%
stosowany w laboratoriach diagnostycznych. Ogólny trend wzrostu
spowodowany jest wzrostem zużycia
testów do samodzielnego stosowania.
Podsumowanie
• stagnacja w sektorze diagnostyki
laboratoryjnej może wskazywać
na ograniczanie liczby badań i zwiększania się, i tak dużego opóźnienia
w skali wykorzystania IVD w profilaktyce i terapii,
• silne umacnianie się PLN (>90%
IVD pochodzi z zagranicy) częściowo zmienia trend stagnacji w
kierunku pozytywnym,
• wzrost PKB i środków na opiekę
zdrowotną nie przekłada się na
wzrost udziału medycyny laboratoryjnej w poprawie jakości świadczeń zdrowotnych,
28
styczną IVD przy niewielkich
nakładach,
– 5%-6% wydatków na ochronę
zdrowia (średnia EU-15).
W tej sytuacji szczególnie wyraźnie uwidocznia się rola diagnostyki
laboratoryjnej, która:
• zwiększa bezpieczeństwo procesów decyzyjnych,
• wykrywa potencjalne schorzenia
w bardzo wczesnej fazie,
• obniża koszty działań medycznych, w tym farmakologicznych,
• podnosi sprawność społeczeństwa
przy pogarszających się czynnikach demograficznych,
• podnosi jakość życia.
Polityka Zdrowotna VII
THE ROLE, POSITION AND FUNDING
OF LABORATORY DIAGNOSTICS
IN THE GERMAN HEALTH CARE SYSTEM
Rola, stan i sposób finansowania diagnostyki
laboratoryjnej w niemieckim systemie
ochrony zdrowia
Lothar Krimmel
Charakterystyczne dla niemieckiego systemu opieki zdrowotnej jest finansowanie diagnostyki laboratoryjnej głównie przez Ustawowe Ubezpieczenie Zdrowotne (SHI). Fundusz ten finansuje badania dla 85% wszystkich obywateli
Niemiec. SHI umożliwia łatwy dostęp do laboratoryjnych usług i umożliwia pacjentom wolny wybór lekarzy, oferując
przy tym duży pakiet świadczeń gwarantowanych i niskie płatności pośrednie. Usługi laboratoryjne świadczone w Niemczech wymagają znaczących reform. Pomimo, że usługi laboratoryjne świadczone w ramach niemieckiego systemu
opieki zdrowotnej charakteryzuje wysoki stopień automatyzacji, badania prowadzą lekarze a i pojedyncze kontraktowanie zastąpiło zbiorowe kontraktowanie świadczeń, należy wyznaczyć nowe ceny usług laboratoryjnych oraz proces
akredytacji testów musi zostać uproszczony. Instalacja Centrum Kompetencji Laboratoriów, bezpośrednie fakturowanie
testów ogólnych w połączeniu z zakazem świadczenia usług laboratoryjnych przez niespecjalistów przyczynią się do
lepszego wykorzystania nakładów ponoszonych na działalność laboratoriów.
The Role, Position and Funding
of Laboratory Diagnostics in the German
Health Care System
What is characteristic for German
Health Care System is that the laboratory diagnostics is financed by Statutory Health Insurance (SHI) sikness
found for 85% of all citizens. SHI
enables an easy access to lab-service
and a free choice of doctors for patients, offers big benefit package and
small co-payments. Lab-service provided in Germany is facing major reforms. Although there is a high degree
of automation, lab-service is conducted by physicians and single contracting replaced collective contracting,
there must be a new calculation of
lab-prices and new tests accreditation
process must be simplified. Installation of Lab-Competence-Centre and
direct billing of routine, general tests
in connection with the fact that special lab-services would be no more provided by non-specialists would definitely
make the most of expenditures on lab-services.
Słowa klucze/Key words: niemicki SOZ, Ustawowe Ubezpieczenie Zdrowia (SHI), Centrum Kompetencji Laboratoriów
/ German Health Care System, Statutory Health Insurance, Lab-Competence-Centre.
Polityka Zdrowotna VII
29
30
Polityka Zdrowotna VII
Polityka Zdrowotna VII
31
32
Polityka Zdrowotna VII
THE MOST
FREQUENTLY
USED CLINICAL
CHEMISTRY
TEST IN SPAIN
Najczęściej stosowane
rodzaje badań klinicznych
w Hiszpanii
Ramón Deulofe-Piquet
Praktycznym i stosowanym w Hiszpanii jest podział medycznych testów laboratoryjnych na trzy grupy. Grupa (1) obejmuje
podstawowe badania hematologiczne (całkowita liczba krwinek) oraz z zakresu chemii klinicznej: kreatynina, glukoza, jonogram Na+/K+, aminotransferazy i całkowity cholesterol. Grupę (2) stanowią testy oceniające funkcję wątroby: bilirubina,
białko całkowite oraz enzymy: γ-glutamylo transferaza (GGT) i alkaliczna fosfataza (AP) a także triglicerydy i kwas moczowy.
W grupie 3 znajdują się podstawowe testy takie jak: elektroforeza białek osocza, równowaga kwasowo-zasadowa, testy funkcji
tarczycy, a także diagnostyka anemii (ferrytyna). Ważnym, godnym podkreślenia jest oznaczanie stężenia cystatyny C jako
testu funkcji nerek. Struktura wykonywanych badań w Hiszpanii jest podobna i porównywalna z innymi krajami europejskimi.
Wszystkie wymienione wyżej testy laboratoryjne są niezwykle istotne z diagnostycznego punktu widzenia dla każdego pojedynczego pacjenta. Należy jednak zdawać sobie sprawę, że powszechne ich stosowanie w wielu krajach jest utrudnione z powodu redukcji budżetów laboratoriów. Wydaje się, co potwierdzają liczne badania, że istotnym elementem jest sformułowanie
i wdrożenie standardów postępowania diagnostycznego wskazujących, które testy są istotne, sensowne i wymagane.
The most frequently used Clinical Chemistry test in Spain
There is a practice to divide medical tests on three groups: (1) contains the main hematological parameters – the most
frequently used Clinical Chemistry in Spain are total cell blood count, followed by creatinine, glucose, Na-K ions, transaminases and total cholesterol; (2) in this group commonly tested are parameters with hepatic function tests as billirubin,
total proteins, GGT and AP, and triglycerides, followed by uric acid; (3) consists of several general tests – electrophoresis
of plasma proteins, blood gases, tiroid function test, anemia and ferritine. Worth mentioning is testing parameters like cystatine-C. The structure of parameters tests in Spain is very similar to the structures in other countries and not only this is
comparable. Nevertheless all parameters tests mentioned above are important to conduct on a single patient to diagnose a disease, in any country it is difficult to apply them due to the fact of laboratories’ budgets reductions. Surveys show that it is
important to establish a guidelines that would indicate laboratories which of the tests are essential, reasonable and required.
Słowa klucze/Key words: testy medyczne, GGT, AP, LIMS / medical tests.
In this overview, I will focus on
the most usually ordered test in Spain
and I would like to emphasize that,
despite small differences, in all European countries the most frequent test
are generally the same.
The main reason is that this is a
consequence that patient management needs, and disease prevalence
Polityka Zdrowotna VII
are very similar in those countries.
In my review, I will focuses on
hospitals, leaving out small labs and
private labs, because I work in one of
them, so my knowledge is based on
my actual experience.
For this reason I would like to use
some examples from two general hospitals in Barcelona and Madrid, the
main cities in Spain, and from smaller
hospital from an area of our coast located 40 Km north of Barcelona.
Unfortunately I have no data on
other kind of laboratories, but my colleagues indicate that there are no
great differences between them.
The Core facility of my institution
is a new automatized, fast response
33
laboratory, located in the Hospital
Clinic Universitari de Barcelona, covering an area of the city with about
600,000 people, which is becoming
older every year. Is a high technology
Hospital, with 850 beds, that is also
one of the references for Catalonia,
north east of Spain, with around 6.8
million people, and performing a total
of 5,855,286 tests during 2006.
The other Hospital chosen is Hospital Clínico San Carlos, in Madrid,
quite similar to the one in Barcelona,
covering an area of influence of
530,000 people from downtown and
the southwest zone. There are also
other hospitals in the area, but a characteristic that differentiates from the
previous hospital is that they receive
many samples from 14 general practice units. Its capacity is around 1000
beds and performed 6,900,000 tests
during 2006.
The third hospital covers a zone
in the coast attending a population of
200,000 people. They have 250 beds,
and also receive samples from other
smaller hospitals, and from primary
care units. It is accepted that their patients usually are no so difficult to
manage as those in big hospitals.
Their workload was of 1,479,940
tests during 2006.
The list of the most frequently
used tests is quite long and is presented in the following graphics
which show the number of analysis
performed during 2006.
As can be seen the most used test
are total cell blood count, which contain the main hematological parameters, followed by creatinine, glucose,
Na-K ions, transaminases and total
cholesterol.
In a second group of parameters
appear some hepatic function tests as
billirubin, total proteins, GGT and
AP, and triglycerides, followed by
uric acid, which is used for many
renal and metabolic disorders.
The final group consists of several general tests. One of them is
electrophoresis of plasma proteins
which is a test more commonly used
by general practitioners than by specialized clinicians, as can be seen is
34
Polityka Zdrowotna VII
more used in the smaller hospital, that
has more general practitioners than
specialized ones and takes care of
most frequent disease.
Blood gases on the contrary are a
Hospital test, as usually is used to
control surgery ICU patients.
Tiroid function test are widely
used as prevalence of such disorders
is quite high and physicians use them
to rule out any disorder.
Anemia is also a common finding
especially in women, and actually despite its limitations ferritine is very
often used to detect iron deficiency.
Finally, I will talk about new parameters, like cystatine-C, a good
renal function tests that is showing
greater sensitivity than creatinine to
detect renal failure. As you know, new
tests usually are difficult to introduce,
and more nowadays that all laboratory
managers try to reduce budgets, but
little by little they become either generally accepted or rejected depending
on their clinical usefulness.
Other tests well established usually do not change very much as you
can see in the following graph for
prealbumin, and can be extrapolated
to many other tests. In general is very
difficult to change physician’s habits
and a great deal of work has to be
done to demonstrate the utility of a
test, or to reject a useless one.
Polityka Zdrowotna VII
35
Another interesting aspect frequently used in our labs is the test
panel format, that helps to introduce
data to LIMS, and are widely used.
Furthermore the use of panels
helps clinicians very much not to forget a test needed by their patient, to
establish guidelines and preparing a
new one raises the possibility to discuss with physicians to get an agreement and allows the laboratory to
introduce the most reasonable tests in
each panel.
36
Polityka Zdrowotna VII
THE ROLE, POSITION,
AND FUNDING
(REIMBURSEMENT) OF
LABORATORY DIGNOSTICS
Rola, stan i sposób
finansowania (refundacji)
diagnostyki laboratoryjnej
Carlos Sisternas Suris
Hiszpania często jest przedstawiana jako najlepszy przykład kraju, w którym obserwuje się ciągłe wzrosty wielu parametrów, zarówno ekonomicznych,
jak i społecznych, a sektor opieki zdrowotnej nie jest wyjątkiem. Jak pokazują
badania, Narodowa Służba Zdrowia Hiszpanii jest upatrywana jako jedna z najlepszych na świecie, z wydatkami na
poziomie tylko 8,1% (jako procent Produktu Krajowego Brutto). Hiszpania jest podzielona na 17 autonomicznych
wspólnot. System opieki zdrowotnej również jest zdecentralizowany i to jest powodem lepszego zarządzania i finansowania. Pomimo faktu, że rynek IVD podwoił swoją wielkość w ciągu ostatnich 10 lat, inwestycje w tym sektorze, w
porównaniu z wydatkami innych krajów na IVD, nadal stanowią bardzo małą część ponoszonych nakładów na ochronę
zdrowia (tylko 1,3 % całego budżetu), ale opinie zarówno pacjentów, jak i profesjonalnego personelu medycznego podkreślają wysoki poziom jakości świadczenia danych usług. Aby uczynić opiekę zdrowotną bardziej skuteczną i efektywną, Autor wskazuje zmiany, które powinny dotyczyć: dłuższych okresów przetargów, nowych formuł, centralizacji
systemu, postępu technicznego w dziedzinach powiązanych ze świadczonymi usługami, bezpłatnych układów sterowania i pomiarów, zwiększenia nakładów na inwestycje w sektorze R&D, itd.
The role, position, and funding (reimbursement) of laboratory diagnostics
Spain is an example that is often presented as a country with increase of many parameters, economical and social,
health care sector is not an exception. As research show Spain’s National Health Service is considered as one of the
best in the world with the total cost as a percentage o Gross Domestic Product of only 8,1%. Spanish market is divided
to 17 autonomous communities. The whole Health Care System is also decentralized that is the reason of better management and financing. In spite of the fact that In Vitro Diagnosis (IVD) market has doubled its size during the last 10
years, the investment in this medical field presents only small part of the health expenditure in the country (only 1,3%
of total budget), when compared with others countries’ expenditures on IVD, but all the patients’ and professionals’ references demonstrate the highest quality delivered. To make the Health Care more efficient and effective, Author outlines
major changes to be made concerning longer periods of tenders, new formulas, centralization, available technical service,
free of charge controls and calibrators, greater investments in R&D, etc.
Słowa klucze/Key words: diagnoza in Vitro, SOZ w Hiszpanii, POC / InVitro Diagnosis, Heath Care System in Spain.
Spain has evolved during the last
years in an impressive way. Not only
the economical parameters, but also
fully integration in Europe and economic growth over average inside the
EU make us very proud of the Country accomplishments.
Polityka Zdrowotna VII
Health care is not an exception in
the context of this evolution. Today
we have a National Health Service
considered as one of the best in the
world covering the entire Spanish population and with a cost as a percentage of GDP of only 8,1% (Public and
private) that compares very favorably
with the EU average or the 16% of
the United States that is only covering
80% the population.
One singular characteristic of the
Spanish market is the fact that we
have 17 autonomous communities
37
with a decentralized Health government and budget that make in reality
not a single country but 17th ones in
respect of health matters, different
policies, budgets, responsibilities, organization, etc.
In this context IVD is performing
very well; market is growing steadily
as a demonstration that health authorities recognize the added value that
IVD has as a critical tool to an accurate and fast diagnosis. In spite of that
still IVD investment is a very small
part of the health expenditure in the
country (1,3% of total budget).
Europe is the second largest market of the world following EEUU and
far from the next country; Japan. In
the European context Spain represents the fourth major market, in the
case of IVD, while regarding the total
market of Medical Device we are in
the fifth position. Estimated sales for
2005 were 897 million Euros.
Where we are not an exception
with other European countries is in the
evolution of the different IVD families. Talking about Clinical Chemistry,
we can see a flat growth for the classical parameters compared with Rapid
tests very strong one that makes that
at the end of the day the three quarters
of this family belongs to test strips.
38
Polityka Zdrowotna VII
Another common characteristics is the
very small instruments market due that
almost all instruments are placed in a
Reagent Rental basis being the cost included in the reagent price and then
not reflected in the instrument sales
statistics. The determinations that
has been growing over average during the last years has been; Cardiac
Markets, NAT testing, Genetic testing, D-Dimer, rapid tests (Coag &
Diabetes), and some individual
ones.IVD market doubled its size during the last 10 years but the highest
rate has been between 2002 and 2006.
Public market in Spain is more
than 80% of total market and that
makes all purchasing procedures to be
ruled through the European Directive
of Public Procurement that establishes
a quite rigid frame to deal with purchasing. As a result of that, every
company operating in Spain in this
field becomes an expert in public contracting with a very developed tendering department that never gets bored.
What could be is lacking not only
in Spain , and could be not only here
is the added value that professional of
laboratory can deliver. There is not a
role as provider of medical information, as the radiologist has, but a kind
of “stream of numbers” dispensers in
spite of that the delivered information
represents one of the most relevant
information to arrive to diagnose an
illness. We have to make a serious effort trying to give the real added
value that laboratory professional are
delivering.
Beside that there is also a demonstrated screening value that in Spain
is far from being consolidated. More
evidence based medicine has to be
applied in that field in order to get
added value screening test where necessary.
Compared with rest of Europe
IVD expenses are in the low part of
the statistics but all the references
form the patients and professionals
demonstrate the highest quality delivered. This is probably reflecting the
strong cost containment procedures
established for our Administrations to
keep costs under control.
Polityka Zdrowotna VII
Market Trends
Probably major market theoretical
trends could be summarized as the
proliferation of Point of Care test and
in the other side the centralization of
laboratory services with the increasing use of automation including chains, pre and post analytical solutions
and IT support at the maximum level.
Evolution of POC has been quite
disappointing from previous expectation with the exception of the blood
test strips that has been growing two
digits during lasts years due to two
main factors; one is the abrupt rise of
the diabetic population all over the
world and in the other is the demonstration with an enormous amount of
medical evidence of the advantages
of an strict control of the glucose levels. Another exception is Coagulation strips that lately have been
growing a lot due to their simplicity,
correlation with lab results and the
convenience form the patient who has
no need to return to the Primary center for a second time keeping all the
process on sintrom monitoring on the
same day and place.
The rest of the POC determination as per example cardiac markers,
blood gas or many others has been
showing a disappointing evolution.
Regarding the use of the automation in core labs that have gone faster
than expected due to the great improvement of technologies related with
this automation devices and the possibility to include those devices at an affordable cost. In the other hand the
turnaround time is becoming critical in
a context where surgery is being held
in one day in most of the cases, making all this contributions to increase
throughput to be considered a must.
In the concrete case of Spain as it
has been said before tendering is a
critical matter. The evolution of tenders is common to all countries that
are under this regulation as for Italy
or Portugal. Major changes in this
field have been; longer periods of tenders till 4 years or more, new formulas that give to the purchasing
authorities greater capabilities to look
for creative formulas to purchase,
centralization and more and more requests to the provider as it could be;
24 hrs. available technical service,
free of charge controls and calibrators, investments in R&D, environmental requests etc.
Reimbursement
There is not a list of parameters
with a fixed price but every laboratory has its own budget that is negotiated every year covering all the
expected expenses as labour, materials, reagents, investments, etc.
In some cases it is possible to
send a parameter to an external lab,
but once again there is not an official
list of authorized tests and expected
reimbursement.
In spite of that there is anyway
budget restriction to introduce new
parameters due to historic evolution
of budget and also there is a lack of a
clear procedure to introduce new parameters or to increase in a significant
way the number of determinations of
a concrete test.
The private labs are working mainly for assurance companies and there
is almost not out of pocket market.
Future
POC should be consolidated sooner or later but probably blood glucose test strips wouldn’t be able to
growth at the same rate than previous
years. In the other hand if coagulation
is transferred to patient’s hands that
could represent a new market to
come.
Genetic testing is probably growing as soon as new parameters
could appear and new technologies as
could be probes or luminescent technologies will be possibly the engines
that could make the market to grow.
Classical technologies for cilinical
chemistry or haematology are only
growing thanks to the increase of the
determinations but prices are expected to maintain the same level.
Core labs are already consolidated in our country but there is still
39
room for new labs to be fully automated including pre-analytical and postanalytical phase. In this area there is
a lot of IT being applied in the lab
through the LIS solutions but probably there are also possibilities for
new developments specially in results
validation and secure identification of
patients.
40
Polityka Zdrowotna VII
LA BIOLOGIE MEDICALE FRANCAISE:
UNE EXEPTION EUROPEENNE?
Francuska biologia: europejski wyjątek?
Alain Suiro
Funkcjonowanie dziedziny biologia medyczna we Francji jest prawnie regulowanie od roku 1975. Autor przedstawia aspekty prawne, okreslajace zakres
działalności biologii medycznej oraz warunki funkcjonowania laboratoriów
biologii medycznej (LABM). Akty prawne dotyczące bioplogii medycznej
określają sposób funkcjonowania tej dziedziny, definiują osoby odpowiedzialne
za prawidłowe funkcjonowanie LABM a także zakres badan wykonywanych
w tych laboratoriach. Zachodziła konieczność uwzglednienia faktu, że LABM
moge wykonywać badania medyczne. Z uwagi nafakt, iż większość (około
75%) testów laboratoryjnych wykonywana jest przez "prywatne" laboratoria
nalezało szczegółowo okreslić wymagania jakie musi spełnić laboratorium wykonujące te badania na potrzeby pacjentów. Prawidłowe funkcjonowanie biologii
medycznej umożliwia specjalistom w tej dziedzinie uczestnictwo w procesie
diagnozy oraz działalności profilaktycznej przy uwzględnieniu wysokich standardów bezpieczeństwa sanitarnego.
French medical biology: an European exception?
Procedures in medical biology in France are legally regulated from decades. The author presents the legal aspects,
which not only define the range of medical biology analyses, but also describe the conditions of the medical biology
labs functioning (LABM). The legal acts of medical biology in France determine new definitions for analysis of medical
biology. It is specified who is responsible and what is the range of biological investigations. It became necessary to include many cases when conducting of medical investigations is possible. Taking into consideration the fact that the
major part of research is carried out in "private” laboratories requirements had to be formulated that laboratory services
post should fulfil. Medical biology allow researchers and specialists to play a significant role in a diagnosis or prophylactic process, where high level of sanitary standards are obeyed.
Słowa klucze/Key words: LAMB, D.E.S., SCP, biologia medyczna usługi laboratoryjne, standardy sanitarne / medical
biology, laboratory services, sanitar standards.
L’exercice de la biologie en France
est réglementé depuis 1975. Cette loi
définit ce qu’est une analyse de biologie médicale et les conditions de fonctionnement des laboratoires d’analyses
de biologie médicale (LABM).
« Les analyses de biologie médicale sont des examens biologiques
qui concourent au diagnostic, au traitement ou à la prévention des maladies humaines ou qui font apparaître
toute autre modification de l'état physiologique, à l'exclusion des actes
d'anatomie et de cytologie pathologiques exécutés par les médecins spécialistes de cette discipline.
Les analyses ne peuvent être effectuées que dans les laboratoires
Polityka Zdrowotna VII
sous la responsabilité de leurs directeurs et directeurs adjoints.»
Pour être directeurs ou directeurs
adjoints d’un laboratoire, il faut
d’une part être titulaires de l’un des
diplômes d’état de docteur en médecine, de pharmacie ou de docteur vétérinaire, être inscrits au tableau de
l’ordre professionnel dont ils relèvent
et avoir reçu la formation spécialisée
en biologie médicale (D.E.S. de biologie médicale 4 ans) et d’autre part
une autorisation administrative délivrée par le Préfet du département sur
avis du Ministère de la Santé.
En France, un laboratoire ne peut
être ouvert, exploité ou dirigé que
par:
1 – une personne physique qui sera
obligatoirement le directeur du laboratoire,
2 – une société civile professionnelle (SCP), dans ce cas tous les
associés sont directeurs du laboratoire,
3 – une société anonyme ou une société à responsabilité limitée dans
ce cas les ¾ au moins du capital
doivent être détenus par le ou les
directeurs adjoints du laboratoire.
Ce type de société ne peut exploiter qu’un seul laboratoire,
4 – depuis 1993 par une société
d’exercice libéral (SEL) dans ce
cas la SEL peut diriger jusqu’à 5
laboratoires sous restriction géo41
graphique et un biologiste ne
pourra détenir des capitaux que
dans 2 SEL. Ceci afin d’éviter les
« chaînes de laboratoires »,
5 – un organisme ou service de
l’Etat, d’un département, d’une
commune ou d’un établissement
public,
6 – un organisme de sécurité sociale
ou mutualiste,
7 – un organisme d’utilité publique
à but non lucratif.
Il existe donc deux grandes catégories de laboratoire : les laboratoires
« privés » qui effectuent 70% des
actes de biologie et les laboratoires «
publics ».
On recense aujourd’hui en France
3 900 laboratoires privés qui se répartissent ainsi :
* en fonction de leur structure juridique :
- 1200 SEL regroupant 2 700 laboratoires
- 850 laboratoires en nom propre
(personne physique)
- 350 laboratoires en SCP
* en fonction de leur chiffre d’affaires:
Tableau 1: répartition des LABM en fonction du CA
CA
< 0,5 M €
25 %
CA
0,5 – 1 M €
45 %
CA
1 – 1,5 M €
15 %
CA
> 1,5 M €
15 %
Les 1 300 laboratoires dits publics
regroupent :
- les centres hospitalo-universitaires (CHU) qui auront les services pour valider le diplôme
d’études spécialisées en biologie
médicale :
- les centres hospitaliers régionaux
(CHR)
- les centres hospitaliers départementaux (CHG)
- les laboratoires des établissements
de transfusion sanguine et les centres anti-cancéreux
La biologie dans son ensemble représente 2,5% des dépenses de santé.
42
Fonctionnement des laboratoires
Il existe des règles spécifiques
pour les laboratoires privés. Ce sont
les normes applicables:
- à l’installation (superficie minimum, nombre de salles techniques…)
- à l’équipement du laboratoire
(liste de matériel minimum datant
de 1976)
- aux personnels. La loi de 1975 et
ses décrets d’application précisent
des quotas de personnels en fonction du chiffre d’affaires.
Techniciens: ne peuvent travailler
en qualité de technicien de laboratoire que les personnes titulaires d’un
diplôme (Bac +2 minimum) figurant
sur une liste arrêtée par le Ministre
chargé de la santé. Le nombre de
techniciens exerçant leur activité à
temps complet est déterminé en fonction de l’activité annuelle du laboratoire exprimée en B.
Tableau 2: Nombre de techniciens en
fonction du CA
Ne peuvent travailler en partie
technique dans les laboratoires privés
que des biologistes ou des techniciens, par contre dans le secteur public il est possible d’engager des
aides de laboratoire.
Il n’existe heureusement pas de
norme pour le personnel administratif.
Il existe également des règles
communes pour l’ensemble des laboratoires publics ou privés :
- contrôle national de qualité des
analyses assuré par l’agence française de sécurité sanitaire en produits de santé (AFSSAPS),
- contrôle de bonne exécution,
- contrôle assuré par les médecins et
pharmaciens inspecteurs de la
santé et par l’inspection générale
des affaires sociales,
- guide de bonne exécution des analyses (GBEA),
- formation continue,
- respect des tarifs selon une nomenclature opposable.
Les tarifs
La convention que signent les laboratoires avec les organismes d’assu1–2M
2 techniciens
rance maladie, oblige au respect de la
2–3M
3 techniciens
nomenclature des actes de biologie
médicale. Elle est opposable aux bio>3M
1 technicien supplémentaire
par tranche de 2 millions de B
logistes, aux prescripteurs, aux assurés
et aux caisses d’assurance maladie.
Biologistes: Le nombre de direcLes dispositions générales préteurs ou directeurs adjoints exerçant voient la codification des actes de
au laboratoire est proportionnel au prélèvement, de forfait de sécurité
nombre de techniciens à raison d’un pour l’élimination des échantillons
directeur ou directeur adjoint pour sanguins ou bactériologiques de supdeux techniciens.
plément pour les actes effectués en
Les laboratoires privés emploient urgence ou pour les actes sur patients
environ 46 000 personnes (en 2006): hospitalisés.
- 6 500 directeurs adjoints salariés
Chaque acte analytique est défini
ou non
par un code un libellé et un coeffi- 39 500 salariés
cient B pour sa facturation, mais indique aussi un certain
Nb de salariés
%
nombre de continSecrétaires
11 250
28%
gences pour la prise en
Techniciens
16 950
43%
charge: médicales, techCadres (biologistes, techniciens …)
3 900
10%
niques
(méthode, réacInfirmiers
2 200
6%
tifs
conservation
en
Qualiticiens
250
1%
sérothèque…),
rédacInformaticiens
100
NS
tion du compte-rendu,
Coursiers
900
2%
Personnels d’entretien
3 600
9%
interdiction de cumul
Autres (comptables, préleveurs,…)
450
1%
de cotation, …
< 1M de B
1 technicien
Polityka Zdrowotna VII
Cette nomenclature est actualisée
par la commission de hiérarchisation
des actes de biologie médicale
(CHABM), comprenant des représentants syndicaux de la profession et
des caisses d’assurance maladie. La
CHABM propose les modifications
(ajustements, suppression ou création
d’actes remboursables) à la Haute
Autorité de Santé qui juge de leur intérêt en terme de santé publique.
Suite à cet avis le directeur de l’UNCAM fera publier le texte au journal
officiel. L’état cependant conserve le
droit d’apposer son veto. Il peut également dans le cas d’urgence ou pour
des motifs de santé publique courtcircuité ce processus et publier directement un arrêté au journal officiel.
Rôle et mission du biologiste
Le GBEA indique que « l’acte de
biologie médicale s’inscrit dans une
démarche préventive, diagnostique et
thérapeutique. Le biologiste assure la
responsabilité de cet acte qui inclut le
prélèvement, l’exécution de l’analyse, la validation des résultats et si
nécessaire leur confrontation avec les
données cliniques et biologiques des
patients. Il participe par ses commentaires à l’interprétation des résultats
de l’analyse de biologie médicale.
Ces résultats concourent au diagnostic et à la prescription de soins ».
Ainsi le biologiste est responsable de:
La phase pré analytique qui
s’étend de la réception de la demande
d’analyse jusqu’à la mise en œuvre du
système analytique. La maîtrise de la
qualité des analyses biologiques implique la maîtrise de la phase pré-analytique dans sa totalité. Les procédures
et modes opératoires concernent notamment :
- la préparation du patient,
- les modalités de prélèvement,
- le choix du récipient destiné à recevoir l’échantillon,
- le mode de prélèvement,
- l’identification,
- le transport des échantillons en cas
de prélèvement à domicile, ou entre
laboratoires dans le cadre des SEL,
Polityka Zdrowotna VII
ou de la sous-traitance entre laboratoires,
- la conformité de l’échantillon et
les critères d’acceptation,
- la conservation et le pré traitement
éventuel des échantillons avant
analyse.
L’étude des non conformités montre que la phase pré analytique est responsable à elle seule de 80 % des
erreurs détectées.
La phase analytique, cœur de
notre métier, va comprendre tout ce
qui concerne:
- la gestion des contrôles et des calibrants,
- la validation technique,
- la gestion des matériels et réactifs,
- la réalisation des analyses,
- la conservation post analytique
(sérothèque/élimination).
La phase post analytique comprend:
- la validation biologique,
- la transmission des résultats,
- l’archivage des données des patients pendant 5 ans.
Autres actions professionnelles
1. l’assurance qualité introduite dès
1994 dans le guide de bonne exécution des analyses (GBEA)
Afin d’harmoniser sa mise en
place, les syndicats de laboratoires privés ont créé une structure indépendante
« Bio Qualité » dirigée uniquement
par des biologistes pour les aider à mettre en place une démarche qualité dans
leur laboratoire. Cet accompagnement
s’appuie sur un serveur extra net qui
collecte toutes les informations de
chaque laboratoire et la surveillance
d’un organisme certificateur externe.
Le principe général est le suivant:
- phase 1: mise à niveau (deux ans
et demi)
Les 225 exigences du GBEA fait
l’objet de 5 questionnaires d’évaluation
(5 cycles de progression croissante).
Chaque laboratoire réalise au sein
de son laboratoire l’auto évaluation en
fonction des exigences, puis un biolo-
giste binôme viendra vérifier l’exactitude des réponses et inversement.
Chaque écart fera l’objet d’une
mise en place au niveau du plan de la
détermination d’une action préventive.
A l’intérieur de chaque cycle, le
biologiste assistera à une formation
d’une journée fixée sur les thèmes de
l’auto évaluation.
Le programme Bio Qualité offre
en outre aux adhérents un accès à:
• une base documentaire type qu’il
devra personnaliser,
• une base de textes réglementaires
aussi bien sur l’exercice de la biologie que sur les notions d’hygiène, sécurité, transport des
échantillons….
• La visite d’un consultant formé
par Bio Qualité qui viendra, 3 fois
au cours de la phase 1, dans le laboratoire s’assurer de la bonne
mise en place de la démarche et
sensibiliser le personnel ?
• Le système web est complété par
une foire aux questions et une
messagerie interne.
- phase 2: reconnaissance du travail
accompli par la délivrance d’une «
attestation de qualification Bio
Qualité » basée sur le modèle européen EFQM. Cette phase dure
au maximum deux ans.
- phase 3: adaptation progressive des
exigences de Bio Qualité vers les
exigences de la norme ISO 15 189
et possibilité d’accréditation pour
les laboratoires qui le souhaitent.
Cette démarche d’accompagnement, initiée par les biologistes pour
les biologistes, est certifiée ISO 9001
versus 2000 et regroupe 2 900 entreprises soit un peu plus de 3 300 laboratoires individuels.
D’autres laboratoires ont choisi
de faire directement une certification
de type ISO 9001 versus 2000 ou une
accréditation selon les référentiels
ISO 17025 ou ISO 15189. On considère qu’environ 200 laboratoires sont
intégrés dans ces démarches.
2. La formation continue
Aujourd’hui conventionnelle et
législative pour les médecins biolo-
43
gistes, elle n’est que conventionnelle
pour les pharmaciens biologistes.
Un organisme professionnel Bioforma gère les programmes de formation soit par la mise en place de
cahiers de formations thématiques,
(le dernier paru en mars 2007 traite
des vitamines), soit par la mise en
place de formations présentielles traditionnelles organisées à l’initiative
des associations régionales, soit la
création de formations en e-learning
dans les spécialités à base d’imageries (hé[email protected], [email protected],
spermionet…) avec questionnaire individuel et réponse personnalisée.
Un peu plus de 2 000 laboratoires
sont inscrits dans ces programmes.
3. L’évaluation externe de la qualité
Démarche encore volontaire à ce
jour, qui permet au laboratoire de se
situer par rapport à des groupes de
pairs utilisant les mêmes méthodes
analytiques.
Les sérums ou solutions sont fabriqués par des associations de biologistes qui collectent les résultats et les
interprètent. Cette démarche ne doit
pas être confondu avec le contrôle de
qualité national obligatoire organisé
par l’AFSSAPS qui donne une photographie à l’instant T de la pratique
de la biologie française et permet
ainsi de faire une évaluation des différentes trousses de réactifs.
Il existe :
- 4 contrôles annuels en biochimie
et hématologie,
- 2 contrôles annuels en bactériologie
et parasitologie, sérologie virale, allergie, dosage de médicaments,
- des contrôles pour les analyses réservées: trisomie 21, dépistage
néonatal et empreintes génétiques..
Malheureusement les résultats
sont rendus trop tardivement pour
être intégrés dans notre pratique quotidienne.
Les mauvais résultats à ces
contrôles déclenchent des visites des
inspecteurs de DRASS et quelquefois
des contrôles de bonne exécution des
analyses.
44
4. La prévention
Les biologistes sont impliqués
dans des démarches de dépistage, de
prévention et d’éducation à la santé.
La profession a engagé depuis l’an
2000 des opérations de dépistage gratuit. Les quatre premières années ont
été consacrées au dépistage de l’hépatite C. Les biologistes ont ainsi été
les premiers à apporter des informations propres à revoir à la hausse la
prévalence de l’hépatite C. Depuis
deux ans ils se sont attaqués au problème des risques cardio-vasculaires
chez les jeunes. S’appuyant sur des
études et des recherches scientifiques,
ils attirent l’attention des pouvoirs
publics sur l’intérêt du dépistage et de
la prise en charge précoce des patients présentant des risques cardiovasculaires. Enfin dernière initiative
lancée en 2006, les biologistes mettent en place un dispositif d’information des patients et des médecins
concernant les nouvelles recommandations de prise en charge des anomalies lipidiques.
5. Veille sanitaire
Présents sur l’ensemble du territoire français, les biologistes ont été
intégrés dans le dispositif des maladies à déclaration obligatoire. Ils ont
un rôle essentiel dans la surveillance
du VIH- sida et des hépatites (A, B
aigue et C) pour lesquels les biologistes déclenchent le processus de déclaration et d’anonymisation.
Les biologistes participent également de façon volontaire à de nombreux autres réseaux de surveillance.
Ces réseaux assurent les veilles et
alertes pour la tenue de travaux épidémiologiques indispensables à la bonne
définition des politiques de santé.
Le contexte européen.
La biologie française s’articule
autour de quatre grands principes:
- Compétence (Diplôme d’études
spécialisées en biologie médicale
sous forme d’un internat qualifiant
de 4 années)
- Responsabilité
- Exclusivité (exercice exclusif et
monopole)
- Indépendance financière
La France est le seul pays d’Europe à avoir instauré une réglementation aussi précise des conditions
d’exercice et du métier de biologiste
et de fonctionnement des laboratoires.
Elle a déjà changé sa législation
relative au régime d’autorisation des
laboratoires établis hors de France
dans un Etat membre de la Communauté européenne ainsi qu’à la libre
circulation et prise en charge des patients de la Communauté Européenne.
Aujourd’hui il existe un certains
nombres d’inquiétudes face aux directives européennes :
- Reconnaissance mutuelle des qualifications professionnelles : les recommandations
de
l’EC4
seront-elles prise en compte ? Quel
syllabus sera retenu ?
- Dérégulation de notre indépendance financière : la Communauté
Européenne à mis en demeure la
France le 4 avril 2006 suivi d’un
avis motivé le 13 décembre 2006
afin de modifier les règles de propriété jugées trop restrictives dans
les SEL sous peine de plainte à la
Cour de Justice de la Communauté
Européenne.
Conclusion
Les biologistes français veulent
garder leur spécificité d’exercice praticien de la biologie de proximité, de
la prise en compte de tous les stades
de l’analyse (du prélèvement à la restitution des résultats en passant par
l’analyse elle-même), de leur inscription dans une démarche qualité globale, de leur rôle dans les dispositifs
de veille et d’alerte sanitaire, leur engagement en matière de santé publique et d’éducation à la santé. Ils
sont opposés à une biologie de type
industrielle qui les assimilerait à des
techniciens d’analyse hors du rôle de
praticien de santé.
Polityka Zdrowotna VII
BADANIA LABORATORYJNE
W MEDYCYNIE NAPRAWCZEJ
Bogdan Solnica
Medycyna naprawcza (kliniczna) zajmuje się rozpoznawaniem, leczeniem
i kontrolą przebiegu występujących stanów chorobowych. Badania laboratoryjne stanowią integralną część diagnostyki będącej podstawą leczenia w medycynie naprawczej. Są one stosowane do wykrywania i rozpoznawania chorób
oraz monitorowania ich przebiegu i leczenia. O efektywnym wykorzystaniu
badań laboratoryjnych decyduje ich właściwy dobór, szeroka dostępność, jakość
wykonania i odpowiednie wykorzystanie wyników. Dostępność i jakość wykonania badań laboratoryjnych są uzależnione od sposobu i poziomu finansowania
oraz organizacji diagnostyki laboratoryjnej w systemie ochrony zdrowia.
Laboratory investigations in reparation medicine
Reparation or clinical medicine deals with diagnostics, treatment and monitoring of the course of occurring diseases. Laboratory tests are an important
part of diagnostics that is the base for treatment in reparation medicine. They
are used for detection and diagnosis of diseases and monitoring of the course
and therapy. The effective use of laboratory tests depends on appropriate choice, wide availability, quality of fulfillment
and adequate use of the results. Availability and quality of fulfilling of laboratory tests dependents on the way and level
of funding and the organization of laboratory diagnostics in health care system.
Słowa klucze/Key words: Evidence-Based Medicine- EBM, medycyna naprawcza, diagnostyka, dostępność i jakość
badań, wskaźnik wiarygodnośc, krzywa ROC Narodową Akademię Biochemii Klinicznej / reparation medicine, diagnosis, availability and quality of investigations, likelihood factor, ROC curve, National Academy of Clinical Biochemistry, NACB.
Za dwa najważniejsze podstawowe zadania medycyny powszechnie uznaje się zapobieganie
chorobom i ich leczenie. W związku
z tym medycynę, jako całość, można
podzielić na profilaktyczną i naprawczą. Te dwa segmenty medycyny różnią się celami i zakresem swoich
działań, populacją, wobec której te
działania są podejmowane, stosowanymi metodami i narzędziami oraz
generowanymi kosztami. Są one jednak ściśle ze sobą powiązane, a podstawowa współzależność polega na
tym, że im mniej skuteczna jest medycyna profilaktyczna, tym bardziej
obciążona jest medycyna naprawcza.
To zwiększone obciążenie jest głównie następstwem większej liczby pacjentów wymagających diagnostyki i
leczenia oraz występowaniem coraz
Polityka Zdrowotna VII
bardziej złożonych przypadków chorób wskutek zbyt późnego ich rozpoznania.
Medycyna naprawcza (kliniczna)
zajmuje się rozpoznawaniem, leczeniem i kontrolą przebiegu występujących stanów chorobowych. O ile
zatem medycyna profilaktyczna zajmuje się ludźmi zdrowymi lub obciążonymi zwiększonym ryzykiem
choroby, to przedmiotem zainteresowania medycyny naprawczej są ludzie chorzy, tak w potocznym, jak i
profesjonalnym rozumieniu. Medycynie naprawczej przypisuje się 10 –
20% udział w kształtowaniu stanu
zdrowia społeczeństwa, co plasuje ją
przed czynnikami genetycznymi i
środowiskowymi, natomiast za środowiskiem społecznym i stylem
życia. Nie oznacza to bynajmniej, że
obszar działania medycyny naprawczej jest marginalny. Częstość występowania niektórych chorób w
populacji generalnej przekracza 20%
(np. nadciśnienie tętnicze), co w skali
naszego kraju przekłada się na miliony chorych wymagających diagnostyki i leczenia. Mimo to, w tzw.
piramidzie zdrowia, obrazującej obszar działania poszczególnych elementów oddziaływania na stan
zdrowia społeczeństwa, medycyna
naprawcza zajmuje szczytową pozycję, co oznacza, że jej obszar działania jest mniejszy niż w przypadku
promocji zdrowia, czy profilaktyki.
Pomimo to, medycyna naprawcza
jest elementem ochrony zdrowia generującym największe koszty. Zadania medycyny naprawczej mogą być
realizowane w warunkach lecznictwa
45
zamkniętego (hospitalizacja) lub
opieki ambulatoryjnej. W inny sposób są one dzielone pomiędzy lecznictwo podstawowe i specjalistyczne.
Określając miejsce medycyny naprawczej w systemie ochrony zdrowia, można przyjąć, że ma ona
charakter postępowania interwencyjnego, wdrażanego w chwili wystąpienia objawów choroby lub wykrycia
jej w inny sposób, obejmującego
diagnostykę stanu pacjenta, stosowane leczenie, monitorowanie przebiegu z wykrywaniem powikłań
choroby i ubocznych skutków terapii
oraz rehabilitację.
Standardowy model postępowania w medycynie naprawczej obejmuje diagnostykę mającą na celu
określenie rozpoznania i ocenę stanu
pacjenta oraz wdrażane na ich podstawie leczenie i rehabilitację. To postępowanie diagnostyczne odbywa
się pod stałą presją czasu, które z jednej strony wynika z konieczności
szybkiego postawienia diagnozy i wdrożenia leczenia, zanim postęp choroby
zagrozi życiu i zdrowiu pacjenta, a z
drugiej – z potrzeby unikania nadmiernego przedłużania hospitalizacji
na skutek zbyt wolno prowadzonej
diagnostyki. Hospitalizacja jest bowiem najbardziej kosztowną formą
medycyny naprawczej.
Podstawą diagnostyki w medycynie naprawczej są obecnie badania
obrazowe, endoskopowe, elektrofizjologiczne, laboratoryjne i in. Dostarczają one większości informacji na
temat stanu pacjenta, co nie umniejsza roli wywiadu i lekarskiego badania przedmiotowego, ale określa ich
pozycję jako wstępną fazę postępowania diagnostycznego. W tej sytuacji nazywanie badań obrazowych,
laboratoryjnych i in. „dodatkowymi”
jest anachronizmem, nieodzwierciedlającym ich rzeczywistego udziału w
procesie diagnostycznym. W związku z tym medycyna naprawcza wymaga rozbudowanego zaplecza
diagnostycznego, obejmującego m.
in. laboratoria diagnostyki medycznej, zapewniającego odpowiednio
szeroki dostęp do tych procedur.
W miarę rozwoju koncepcji diag-
46
nostycznych zakładających ścisłe
przyporządkowanie jednostkom chorobowym uszkodzeń struktury tkanek
i narządów oraz zaburzeń ich funkcji,
rola badań laboratoryjnych w diagnostyce rosła. Naturalną tego konsekwencją było ciągłe zwiększanie
panelu dostępnych badań, który
obecnie obejmuje już kilkaset różnorodnych testów. Badania laboratoryjne służą do opisu stanu
fizjologicznego oraz zmian patologicznych, (przy pomocy wyników
będących zwykle liczbami), co ułatwia obiektywizację tego opisu. O ich
szczególnym znaczeniu w medycynie
naprawczej decyduje fakt, że odzwierciedlają one zaburzenia na poziomie
komórkowym i subkomórkowym,
wykrywając zmiany struktury i funkcji narządów przed wystąpieniem objawów. Szacuje się, że, generując 5 –
7% kosztów w medycynie naprawczej, badania laboratoryjne mogą istotnie wpływać na 60 – 70% decyzji
lekarskich.
Można określić dwa główne obszary wykorzystania badań laboratoryjnych w medycynie naprawczej.
Pierwszy z nich to wykrywanie i rozpoznawanie chorób. Badania laboratoryjne są integralnym elementem
algorytmów diagnostycznych dla
większości schorzeń, a dla niektórych
wyniki tych badań stanowią kryteria
rozpoznania bądź wykluczenia. Należą do nich choroby o tak dużym
znaczeniu społecznym, jak cukrzyca,
czy zawał serca. W tym obszarze
mieszczą się również badania przesiewowe, lokujące się na pograniczu
medycyny profilaktycznej i naprawczej.
Drugim, bardzo rozległym obszarem
wykorzystania badań laboratoryjnych
jest monitorowanie przebiegu i leczenia chorób przewlekłych. Należą tu
choroby o dużej częstości występowania i wieloletnim przebiegu (np.
cukrzyca, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa), których prawidłowe
leczenie jest uzależnione od dostępu
pacjentów do określonego zestawu
badań laboratoryjnych.
Warunkami efektywnego wykorzystania badań laboratoryjnych w
procesie diagnostycznym w medycy-
nie naprawczej są:
• właściwy dobór badań
• odpowiednia dostępność badań
• jakość wykonania
• stosowna interpretacja i wykorzystanie wyników.
Właściwy dobór badań laboratoryjnych leży w kompetencjach lekarza te badania zlecającego i
wykorzystującego ich wyniki. Dobór
badań najbardziej odpowiednich w
określonej sytuacji klinicznej powinien odbywać się zgodnie z zasadami
praktyki lekarskiej, opartej o dowody
naukowe (Evidence-Based Medicine,
EBM), czyli usystematyzowanego
wykorzystywania najlepszych dostępnych danych naukowych przy
podejmowaniu decyzji dotyczących
postępowania z indywidualnym pacjentem. EBM integruje dowody naukowe, doświadczenie kliniczne i dane
pacjenta.
Cechy diagnostyczne i przydatność kliniczna badań laboratoryjnych
są określane przez: czułość i swoistość
diagnostyczną, wartość predykcyjną
wyniku dodatniego i ujemnego oraz
wskaźniki wiarygodności(likelihood
ratio) wyniku dodatniego i ujemnego.
Innym narzędziem ocen efektywności diagnostycznej badania jest analiza krzywej ROC, która ponadto
pozwala na dobór optymalnych wartości decyzyjnych wyniku badania.
Takie narzędzia oceny efektywności
diagnostycznej badania pozwalają na
obiektywne wskazanie jego miejsca
w całości procesu diagnostycznego, a
z punktu widzenia lekarza proces ten
planującego, takie dane są podstawą
doboru badań laboratoryjnych.
Dobór badań laboratoryjnych w
medycynie naprawczej, na podstawie
wymienionych wyżej kryteriów, może
być ujednolicony przez posługiwanie
się wytycznymi lub wprowadzenie
obowiązujących standardów postępowania diagnostycznego. Wytyczne
(guidelines) są wnioskami formułowanymi na podstawie wiedzy klinicznej i wyników badań naukowych
wspierającymi decyzje medyczne.
Służą do rozpowszechnienia najlepszych schematów postępowania w
Polityka Zdrowotna VII
praktyce medycznej, ujednolicenia
jej, zwiększenia efektywności i bezpieczeństwa postępowania, lepszego
wykorzystania środków i ułatwienia
szkolenia. Zwykle mają charakter
rekomendowanych algorytmów postępowania. Ranga naukowa wytycznych
zależy od sposobu ich opracowania.
Mogą one być oparte o opinie ekspertów, o konsensus lub o dowody naukowe, czyli przygotowane zgodnie
z zasadami EBM. Przykładem wytycznych dotyczących wykorzystania
badań laboratoryjnych są opublikowane przez amerykańską Narodową
Akademię Biochemii Klinicznej (National Academy of Clinical Biochemistry, NACB) wytczne dotyczące
diagnostyki cukrzycy lub wykorzystania markerów sercowych w ostrych
zespołach wieńcowych. Warto podkreślić, że wytyczne mają służyć pomocą w doborze i wykorzystaniu
badań laboratoryjnych. Inną formą
ujednolicania postępowania lekarskiego, w tym doboru badań laboratoryjnych, są standardy postępowania.
W przeciwieństwie do wytycznych
narzucają one sposób postępowania w
kategoriach organizacyjnych lub administracyjnych. Określony udział w
tworzeniu standardów doboru badań
laboratoryjnych może mieć Płatnik
pokrywający koszty świadczeń zdrowotnych.
Kolejnym elementem decydującym o optymalnym wykorzystaniu
badań laboratoryjnych w medycynie
naprawczej jest ich odpowiednia dostępność. Panel badań wykonywanych w laboratorium powinien by
zgodny z potrzebami lekarzy w obsługiwanych przez nie placówkach w zakresie diagnostyki, monitorowania
leczenia i orzecznictwa. Wymaga to
odpowiedniej organizacji laboratorium oraz wyposażenia go w sprzęt
i odczynniki. Pozostaje to w bezpośrednim związku z organizacją i finansowaniem
diagnostyki
laboratoryjnej w medycynie naprawczej czy szerzej, w systemie ochrony
zdrowia, które powinny uwzględniać
m.in. konieczność inwestowania w
nowy sprzęt i metodykę, wliczanie w
koszty procedur laboratoryjnych
Polityka Zdrowotna VII
amortyzacji aparatury, która powinna
zapewniać jej systematyczną wymianę oraz tworzenie finansowych i
organizacyjnych warunków dla zgodnego z potrzebami modyfikowania
panelu wykonywanych badań.
Podobne uwarunkowania w
znacznym stopniu decydują o jakości
wykonania badań laboratoryjnych.
Na szeroko rozumianą jakość wykonywania badań laboratoryjnych składają się:
• kontrola fazy przedanalitycznej
• jakość analityczna wykonywanych badań
• czas oczekiwania na wyniki badań
• jakość wymiany informacji pomiędzy laboratorium i użytkownikami badań.
Wszystkie elementy jakości wykonywania badań są uzależnione od
wyposażenia laboratorium (sprzęt,
metodyka, system informatyczny),
zapewnienia udziału placówki w wewnątrz- i międzylaboratoryjnych programach kontroli jakości analitycznej
oraz organizacji pracy i kwalifikacji
personelu. Wszystkie te elementy są
w oczywisty sposób zależne od sposobu i poziomu finansowania laboratorium. O czasie oczekiwania na
wyniki oraz jakości wymiany informacji decydują warunki otoczenia, w
jakim laboratorium funkcjonuje – organizacja pobierania i dostarczania
materiału oraz informatyzacja laboratorium i obsługiwanych przez nie placówek. Warto podkreślić związek
jakości wykonania badań i integracji
laboratoriów z oddziałami szpitalnymi, przychodniami i innymi placówkami, jakie obsługują – w zakresie
lokalizacji, transportu i łączności.
Od wielu już lat zaznacza się w
medycynie naprawczej tendencja integrowania badań laboratoryjnych z
innymi procedurami diagnostycznymi i postępowaniem terapeutycznym. Jej odzwierciedleniem jest
wykonywanie coraz większej ilości
badań poza laboratorium, w miejscu
opieki nad chorymi, jako tzw. badań
przyłóżkowych (Point-of-care testing
POCT). Są one wykonywane m.in. w
oddziałach intensywnej terapii, sa-
lach operacyjnych, salach wybudzeniowych, izbach przyjęć i in., przez
lekarzy i pielęgniarki pracujących w
tych miejscach. Badania takie wykonywane są przy użyciu dedykowanego sprzętu, tzw. analizatorów
parametrów krytycznych, jak również innych aparatów spełniających
określone wymogi techniczne i eksploatacyjne. Wykonywanie badań w
trybie POCT umożliwia przede
wszystkim znaczne skrócenie czasu
oczekiwania na wynik, a to prawie
całkowicie wyeliminuje fazę przedanalityczną. Wdrożenie wykonywania
badań w trybie POCT w szpitalu,
szczególnie dużym, wymaga skoordynowanych działań zapewniających
wyposażenie we właściwej jakości
sprzęt, jego poprawną eksploatację
oraz utrzymywanie i kontrolę jakości
analitycznej wykonywanych badań.
Tryb POCT wykonywania badań laboratoryjnych jest obecnie nieodwracalnym trendem w medycynie
naprawczej, a zapewniane przez niego
usprawnienie diagnostyki niewątpliwie rekompensuje dodatkowe nakłady
ponoszone na organizację i wyposażenie stanowisk wykonywania tych
badań.
Właściwa interpretacja i optymalne wykorzystanie wyników badań
pozostają w gestii lekarza zlecającego
ich wykonanie. Składa się na nie wykorzystanie pełnej informacji zawartej
w wynikach, interpretacja wyników z
uwzględnieniem cech diagnostycznych badania oraz czynników przedanalitycznych i zmienności analitycznej
oraz właściwe posłużenie się wynikami badań w postępowaniu z chorym.
Jak wspomniano wyżej, postępowanie diagnostyczne w medycynie
naprawczej jest prowadzone pod
presją czasu. Jest wiele chorób, których prawidłowe rozpoznanie powinno być postawione w czasie rzędu
minut. W wielu przypadkach, jak np.
zawału serca czy ostrego zapalenia
trzustki, to rozpoznanie nie jest możliwe bez wykonania stosownych
badań laboratoryjnych. Z drugiej
strony warto podkreślić konsekwencje braku wykonania badań laboratoryjnych potrzebnych w procesie
47
diagnostycznym. Sytuacja taka częściej powodowana jest ograniczeniem dostępności badań niż
niekompetencją lekarzy. Następstwem niewłaściwie z tego powodu
prowadzonego postępowania diagnostycznego może być opóźnienie prawidłowego
rozpoznania
lub
postawienie niewłaściwej - ze
wszystkimi klinicznymi, deontologicznymi, prawnymi i finansowymi
konsekwencjami – diagnozy. Można
przytaczać wiele przykładów takich
sytuacji. Ignorowanie potrzeby systematycznego badania chorych na cukrzycę w kierunku mikroalbuminurii
opóźnia rozpoznanie nefropatii cukrzycowej i utrudnia zahamowanie jej
progresji w kierunku niewydolności
nerek, ograniczona dostępność testów
potwierdzenia występowania przeciwciał przeciwko wirusowi HIV
utrudnia diagnostykę tego zakażenia,
a niedostateczny dostęp do oznaczeń
α-fetoproteiny (AFP) zmniejsza skuteczność diagnostyki zarówno wad
wrodzonych, jak i pierwotnego raka
wątroby.
Podsumowując, badania laboratoryjne stanowią integralną część diagnostyki będącej podstawą postępowania
terapeutycznego w medycynie naprawczej. Są one stosowane do rozpoznawania i wykrywania chorób
oraz monitorowania ich przebiegu i leczenia. O efektywnym wykorzystaniu
badań laboratoryjnych decyduje ich
właściwy dobór, szeroka dostępność,
jakość wykonania i odpowiednie wykorzystanie wyników. Dostępność i jakość wykonania badań laboratoryjnych
są uzależnione od sposobu i poziomu
finansowania oraz organizacji diagnostyki laboratoryjnej tak w poszczególnych placówkach, jak i w całym
systemie ochrony zdrowia.
48
Polityka Zdrowotna VII
KOSZTY BADAŃ
DIAGNOSTYCZNYCH
W POLSKIM SYSTEMIE
OCHRONY ZDROWIA
Michał Kamiński
Postęp, jaki dokonał się w ostatnich latach w diagnostyce laboratoryjnej i obrazowej, jest imponujący. Wprowadzone w większości w Polsce techniki diagnostyki laboratoryjnej, czy też obrazowej znalazły uznanie specjalistów i od wielu
lat są w kraju wykorzystywane. Z tego powodu, iż są to kosztochłonne elementy świadczeń zdrowotnych, nierzadko cena
decyduje o wykonaniu bądź nie usługi medycznej. Znajomość, odpowiednia klasyfikacja oraz kalkulacja kosztów są niezbędne do prawidłowego planowania i prowadzenia analiz w ochronie zdrowia1. Przedmiotowa publikacja i dane w niej
zawarte są próbą liczenia i identyfikacji składowych kosztów usług medycznych w polskim systemie ochrony zdrowia.
W obszarze podstawowej opieki zdrowotnej problemem jest zakres wykonywanych badań diagnostycznych i wynikający z tego brak danych o kosztach diagnostyki lekarza rodzinnego.
Udział kosztów badań diagnostycznych, zarówno laboratoryjnych jak i obrazowych, jest bardzo zróżnicowany w
ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, co oczywiście wynika ze specyficznego jej charakteru i waha się od 25.5% do
50,6%. Ponadto, uśredniając wartości kosztów badań diagnostycznych w zakresie opieki specjalistycznej, koszty badań
diagnostycznych w NZOZ-ach wynoszą 21%, a w SPZOZ-ach 28,3%.
Identyfikacja szczegółowa kosztów badań diagnostycznych realizowana na rzecz pacjentów z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej przez Narodowy Fundusz Zdrowia w 2006 r. nabiera szczególnego charakteru w porównaniu
z odsetkiem pacjentów, którzy uzyskali wyniki leczenia odpowiadające kryteriom Europejskiego Towarzystwa Badań
Cukrzycy (EASD)
Koszty badań diagnostycznych w lecznictwie szpitalnym zależą w szczególności od:
• rodzaju szpitala i poziomu referencyjnego oddziału (struktury świadczeń)
• zakresu świadczeń (dziedziny medycyny)
• przyjętych standardów postępowania medycznego
• infrastruktury technicznej (możliwości diagnostycznych)
• charakteru świadczeń i czasu leczenia ostrego.
Jest rzeczą oczywistą, że należy dążyć do maksymalnego wykorzystania dostępnej aparatury. Duża liczba wykonywanych badań nie tylko obniża ich jednostkowe koszty, ale pozwala na stałe podnoszenie kwalifikacji personelu w zakresie prawidłowej interpretacji, co jest głównym celem diagnostyki.
Odrębnym zagadnieniem jest wypracowanie sposobu organizacji i finansowania szczególnie drogich badań diagnostycznych, który z jednej strony nie powodowałby powstawania zbędnych kosztów w warunkach ograniczonych
środków publicznych, z drugiej strony zapewniłby właściwy dostęp do tych badań. Przeprowadzone analizy wykazują
istotne braki informacji o tak ważnym segmencie diagnostyki medycznej.
The cost of laboratory diagnosis tests in the polish health care system
The progress which happened last years in the laboratory diagnostics is impressive. Introduced the techniques of
the laboratory diagnostics, found the experts acknowledgement in the country and are used for many years. Therefore
diagnostics is expensive element of All health services and the price decides about the realization Or not not medical
service. Acquaintance and suitable classification and the calculation of costs are indispensable to correct planning and
the ma king of analyses in the health system. This publication and data are contained calculation and the identification
of the component costs of medical services in the polish health system.
The range of executed diagnostic analyses is the problem in the area of the basic health care and the lack of the
data about the costs of the family doctor diagnostics.
The part of costs diagnostics, both laboratory as and pictorial is very diverse in the ambulant specialist care in individual specialities, what is results obviously from specific their character and it’s hesitates from 25.5 % to 50,6 %.
Moreover average values of the costs of diagnostic investigations in the range of the specialist care; costs diagnostic
investigations in NZOZ are in 21%, and in SPZOZ 28,3 %.
Polityka Zdrowotna VII
49
Detailed identification of the costs of diagnostic investigations realized on patients with the disorders of the carbohydrate economy by the National Health Fund in 2006 r. gathers the special character in the comparison with the percentage of the patients who got results depend treatments answering the criteria of the European Assotiation for the
Study of Diabetes (EASD)
Costs of diagnostic investigations in hospital care in the peculiarity from: t
• Kind of hospital and the level of references (the structure of services)
• Range of services (the field of the medicine)
• Received standards of the medical conduct
• Technical Infrastructure (diagnostic possibilities)
Character of services and the time of the patient treatment
It’s obvious that you should aim to maximum utilization of the accessible equipment. The large number of executed
analisys not only reduces their isolated costs, but it allows to raise the qualification of the staff in the range of the correct
interpretation what is the the main aim of the diagnostics.
Słowa klucze/Key words: Koszt, diagnostyczne badanie medyczne/laboratoryjne, medical/laboratory diagnosis test, cost
Wprowadzenie
Postęp, jaki dokonał się w ostatnich latach w diagnostyce laboratoryjnej i obrazowej, jest ogromny. Od
lat siedemdziesiątych, gdy wprowadzono pierwsze próby różnicowania
tkanek patologicznych i prawidłowych, nastąpił prawdziwy przełom.
Można obecnie otrzymywać trójwymiarowe obrazy poszczególnych
narządów ciała, naczyń, korzystać
z programów dynamicznych. Za
pomocą diagnostyki laboratoryjnej
precyzyjnie rozpoznajemy niemal
wszystkie schorzenia obecnego
wieku.
Wprowadzone w większości w
Polsce techniki diagnostyki laboratoryjnej, czy też obrazowej znalazły
uznanie specjalistów i od wielu lat są
w kraju wykorzystywane. Z tego powodu, iż są to kosztochłonne elementy świadczeń zdrowotnych,
nierzadko cena decyduje o wykonaniu bądź nie usługi medycznej.
Leczenie o wysokiej jakości, w
oparciu o najnowsze badania diagnostyczne, może być skuteczne i jest
jednocześnie w stanie obniżyć koszty
leczenia2. Efektem tego jest stały
wzrost liczby instalowanych urządzeń
i związana z tym widoczna poprawa
dostępności do badań diagnostycznych. Z drugiej strony zlecanie zbyt
dużej ilości badań jest nie tylko kosztowne, ale również uciążliwe dla pacjenta. Dlatego w niniejszej pracy
50
podjęto próbę zidentyfikowania kosztów badań diagnostycznych.
„Koszt” w polskim systemie
ochrony zdrowia
Pojęcie „koszt” jest nierozerwalnie związane z każdą formą działalności, bez względu na jej rodzaj,
status prawny przedsiębiorstwa, generowany produkt czy usługę. Koszt
jest różnie definiowany, podobnie jak
i w różny sposób dokonuje się klasyfikacji i kalkulacji kosztów. Ustawa o
rachunkowości z dnia 29 września
1994 r. z późniejszymi zmianami
(Dz.U. Nr 76, poz. 694) definiuje
koszty, łącznie ze stratami, jako
uprawdopodobnione zmniejszenia w
okresie sprawozdawczym korzyści
ekonomicznych, o wiarygodnie określonej wartości, w formie zmniejszenia
wartości aktywów, albo zwiększenia
wartości zobowiązań i rezerw, które
doprowadzą do zmniejszenia kapitału
własnego lub zwiększenia jego niedoboru w inny sposób niż wycofanie
środków przez udziałowców lub właścicieli. Definicja ta zdaje się być
nieco enigmatyczna.
Zdecydowanie bardziej transparentną jest definicja kosztu wytworzenia produktu zawarta we
wspomnianej ustawie. W sferze zainteresowań niniejszego opracowania
produktem jest konkretna usługa będąca świadczeniem zakładu opieki
zdrowotnej na rzecz pacjenta. Koszt
wytworzenia produktu (usługi) obejmuje koszty pozostające w bezpośrednim związku z danym produktem
(usługą) oraz uzasadnioną część
kosztów pośrednio związanych z wytworzeniem danego produktu (usługi).
Koszty bezpośrednie i pośrednie zaliczane do kosztów wytworzenia obejmują różnego rodzaju tytuły. Tytuły te
są wymienione w ustawie o rachunkowości, jak również w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki
Społecznej z dnia 22 grudnia 1998 r.
w sprawie szczególnych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach
opieki
zdrowotnej.
Rozporządzenie to jest głównym
aktem wykonawczym, regulującym
obligatoryjne dokonywanie kalkulacji kosztów w zakładach opieki zdrowotnej. Zarówno ustawa, jak i
rozporządzenie zobowiązuje do zaliczania do kosztów bezpośrednich
wartość zużytych materiałów bezpośrednich oraz koszty pozyskania i
przetworzenia bezpośrednio związane z produkcją i inne koszty poniesione w związku z doprowadzeniem
produktu do postaci i miejsca, w
jakim znajduje się w dniu wyceny.
Rozpo-rządzenie Ministra Zdrowia i
Opieki Społecznej z dnia 22 grudnia
1998 r. w sprawie szczególnych
zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej w
§2.2 wyszczególnia, co powinna zawierać ewidencja kosztów w układzie rodzajowym prowadzona
Polityka Zdrowotna VII
zarówno dla ko-sztów bezpośrednich,
jak i pośrednich. Niestety, niniejsze
rozporządzenie jest na tyle ogólne, że
o ile są liczone koszty usług medycznych w danym zakładzie opieki zdrowotnej, to zwy-kle ich metodologa
różni się, co uniemożliwia porównywanie danych pomiędzy szpitalami.
Problematycznym okazuje się
dobór odpowiednich metod kalkulacji kosztów. Znajomość, odpowiednia
klasyfikacja oraz kalkulacja kosztów
są niezbędne do prawidłowego planowania i prowadzenia analiz w ochronie
zdrowia3. Przedmiotowa publikacja
i dane w niej zawarte są próbą liczenia i identyfikacji składowych kosztów usług medycznych w polskim
systemie ochrony zdrowia.
Koszty badań
diagnostycznych
w podstawowej opiece
zdrowotnej
Obecnie tematem tabu w ochronie
zdrowia w Polsce jest zakres badań
diagnostycznych wykonywanych w
ramach podstawowej opieki zdrowotnej i wynikający z tego brak danych
o kosztach diagnostyki lekarza rodzinnego. Płatnik od dłuższego czasu
próbuje ustalić procentowy udział
badań diagnostycznych w stawce kapitacyjnej, co spotyka się z oporem
środowiska reprezentowanego przez
podstawową opiekę zdrowotną. Z
kolei przedstawiciele segmentu lecznictwa szpitalnego twierdzą, iż nie
oznaczenie tego zakresu jest powodem przerzucania kosztów wykonywania badań diagnostycznych na
poziom szpitali, co znacznie podraża
ich koszt.
Koszty badań
diagnostycznych
w lecznictwie
ambulatoryjnym
Udział kosztów badań diagnostycznych, zarówno laboratoryjnych,
jak i obrazowych, jest bardzo zróżnicowany w zakresie poszczególnych
specjalności, co oczywiście wynika
Polityka Zdrowotna VII
ze specyficznego ich charakteru. Ponadto koszty badań diagnostycznych
w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej zależą w szczególności od:
• rodzaju zakładu (poziomu referencyjnego i typu organu założycielskiego)
• przyjętych standardów postępowania medycznego
•
infrastruktury technicznej (możliwości diagnostycznych)
Udział kosztów badań diagnostycznych w strukturze kosztów ogółem
świadczeń
medycznych
wykonywanych w ambulatoryjnej
opiece specjalistycznej ilustrują rys.
1, 2, 3, 4, 5 .
Rys.1. Procentowy udział badań diagnostycznych w strukturze kosztów wybranych
poradni specjalistycznych4
Nazwa poradni
Procentowy udział badan diagnostycznych w strukturze kosztów
Chirurgiczna
25.5%
Ortopedyczna
44,9%
Ginekologiczna
33,1%
Urologiczna
21,5%
Kardiologiczna
22,4%
Neurologiczna
50,6%
Gastroenterologiczna
26,2%
Rys.2. Struktura średniego kosztu porady w szpitalu wojewódzkim - poradnia
chirurgiczna5
Administracja
18%
Amortyzacja
0%
Diagnostyka – procedury zewnętrzne
1%
Koszty osobowe całkowite
(w tym koszty osobowe
procedur wewnętrznych)
68%
Dignostykqa – procedury wewnetrzne
(bez kosztów osobowych)
13%
Rys.3. Struktura średniego kosztu porady w szpitalu wojewódzkim - poradnia
gastrologiczna6
Administracja
22%
Amortyzacja
7%
Koszty osobowe całkowite
(w tym koszty osobowe
procedur wewnętrznych)
53%
Diagnostyka – procedury zewnętrzne
9%
Dignostykqa – procedury wewnetrzne
(bez kosztów osobowych)
9%
51
Rys.4. Struktura średniego kosztu porady w szpitalu wojewódzkim - poradnia
kardiologiczna7
Administracja
14,70%
Amortyzacja
2,60%
Koszty osobowe całkowite
(w tym koszty osobowe
procedur wewnętrznych)
47,40%
Diagnostyka – procedury zewnętrzne
18,90%
Dignostykqa – procedury wewnetrzne
(bez kosztów osobowych)
12,30%
Rys.4. Struktura średniego kosztu porady w szpitalu wojewódzkim – poradnia
ginekologiczno-położnicza8
Administracja
15,20%
Amortyzacja
10,00%
Koszty osobowe całkowite
(w tym koszty osobowe
procedur wewnętrznych)
49,00%
Diagnostyka – procedury zewnętrzne
13,30%
Dignostykqa – procedury wewnetrzne
(bez kosztów osobowych)
5,70%
Intrygującą analizą jest porównanie
kosztów badań diagnostycznych wykonywanych w publicznych ZOZ-ach
z niepublicznym segmentem ochrony
zdrowia w zakresie ambulatoryjnej
opieki specjalistycznej. Uśredniając
wartości kosztów badań diagnostycznych w zakresie opieki specjalistycznej, można szacować, że: koszty
badań diagnostycznych w NZOZ-ach
wynoszą 21%, a w SPZOZ-ach
28,3%. (rys. 6.)
Rys.6. Porównanie kosztów diagnostyki AOS w N ZOZ i SP ZOZ9
chirurgiczne
ortopedyczne
okulistyczne
otolaryngologiczne
ginekologiczne
urologiczne
gastroenterologiczne
kardiologiczne
neurologiczne
pulmunologiczne
reumatologiczne
dermatologiczne
diabetologiczne
52
N ZOZ
SP ZOZ
19,3%
15,4%
17,1%
12,1%
21,9%
23,0%
17,6%
37,4%
27,1%
28,0%
21,3%
12,9%
20,2%
25.5%
44,9%
6,6%
12,8%
33,1%
21,5%
26,2%
22,4%
50,6%
27,5%
56,7%
6,7%
17,9%
Analiza badań
diagnostycznych
w lecznictwie
ambulatoryjnym
na przykładzie poradni
diabetologicznej
W celu szczegółowej identyfikacji kosztów badań diagnostycznych
posłużmy się danymi wynikającymi
z realizacji usług medycznych świadczonych na rzecz pacjentów z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej.10
W roku 2006 na rzecz pacjentów
z cukrzycą – w ambulatoryjnej opiece
specjalistycznej -wykonano 1 600 000
świadczeń, za kwotę 42, 6 mln zł, co
odpowiada średnio 25,7 zł za jedno
świadczenie. Wśród pacjentów z tym
rozpoznaniem zasadniczą grupę stanowili chorujący na cukrzycę insulinoniezależną (typ 2), bez współistniejących
powikłań. Uzyskali oni 1 020 000 świadczeń, za kwotę prawie 27 mln zł.
Pozostałe grupy chorych: pacjenci z
cukrzycą typu 2 ze współistniejącymi
powikłaniami uzyskali 151 000 świadczeń, co stanowi 9,5% wszystkich
ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych zrealizowanych na rzecz
diabetyków; chorzy z cukrzycą insulinozależną i innymi rodzajami cukrzycy uzyskali 630 000 świadczeń.
Łączne nakłady na ambulatoryjne
świadczenia dla chorych wymagających
bezwzględnie opieki specjalistycznej
(poza POZ) wyniosły 17,5 mln zł.
Świadczenia w ambulatoryjnej opiece
specjalistycznej, wykonane dla 480 tys.
pacjentów zrealizowane zostały przez
728 świadczeniodawców. Pacjenci z
rozpoznaniem cukrzycy (liczba – 85
035) w roku 2006 hospitalizowani byli
180 110 razy, za łączną kwotę ponad
146 mln zł. Koszty badań diagnostycznych poszczególnych świadczeń
medycznych udzielanych pacjentom
z cukrzyca przedstawiają rys. 7,8.
Dane te nabierają szczególnego charakteru, gdy weźmie się pod uwagę,
że odsetek pacjentów, którzy uzyskali
wyniki leczenia odpowiadające kryteriom Europejskiego Towarzystwa
Badań Cukrzycy (EASD) wynosi: w
odniesieniu do HbA1c - 21,3%, glikemii - 17,8%, lipidów 11,1%.
Polityka Zdrowotna VII
Rys.7. Koszty leczenia cukrzycy - Opieka diabetologiczna w cukrzycy typu 1 i typu 2
z powikłaniami - PORADNIA DIABETOLOGICZNA11
Badane parametry
Porada lecznicza
Edukacja terapeutyczna
i dietetyczna
Glukoza we krwi
Profil dobowy glikemii
Hba1c
Cholesterol całkowity
Cholesterol frakcji LDL
Cholesterol frakcji HDL
Triglicerydy
Kreatynina
Albuminuria
Ciśnienie tętnicze
Badanie dna oczu
Badanie EKG spoczynkowe
Badanie EKG wysiłkowe
Częstość
Cena jednostkowa
Wartość rocznie
4,00
2,00
14,00
10,00
56,00
20,00
4,00
1,00
2,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
4,00
1,00
1,00
0,50
4,00
20,00
15,00
4,00
6,00
5,00
4,00
4,00
12,00
4,00
28,00
12,00
50,00
16,00
20,00
30,00
4,00
6,00
5,00
4,00
4,00
12,00
28,00
12,00
25,00
Rys.8. Koszty monitorowania stanów hiperglikemicznych - lekarz rodzinny12
Czynności
Częstość
wykonywania
Cena
jednostkowa
Wartość
rocznie
2,00
4,00
1,00
4,00
12,00
0,00
16,00
12,00
1,00
1,00
1,00
1,00
0,25
4,00
6,00
5,00
4,00
28,00
4,00
6,00
5,00
4,00
7,00
5,00
0,00
0,00
10,00
Edukacja terapeutyczna
Glukoza we krwi (FPT)
Test doustnego obciążenia
glukozą (OGTT)
Cholesterol całkowity
Cholesterol frakcji LDL
Cholesterol frakcji HDL
Trójglicerydy
Badanie dna oczu
(konsultacja okulistyczna)
Ciśnienie tętnicze krwi
Oznaczenie BMI
Prowadzenie rejestru
2,00
1,00
2,00
razem
64,00
koszty ogółem
W celu orientacji w skali udziału
kosztów badań diagnostycznych, w
szczególności badań laboratoryjnych,
w kosztach procedur medycznych kontraktowanych przez NFZ posłużę się
przypadkami następujących procedur13;
• Kod NFZ – 5.06.00.0000960 przewlekła niewydolność serca,
której średni koszt 42 analizowanych przypadków pochodzących
z różnych szpitali w Polsce wynosił w 2005 r. 1376 zł, z czego
średni koszt badań diagnostycznych wynosił 205,8 co stanowiło
123,4 (14,9 %) kosztu procedury
ogółem (rys. 9). Rys. 10 zawiera
szczegółowy wykaz badań laboratoryjnych jednego z analizowanych przypadków.14
• Kod NFZ – 5.06.00.0000824 –
zapalenie płuc pozaszpitalne, którego średni koszt z 42 analizowanych przypadków pochodzących
z róż-nych szpitali w Polsce wynosił w 2005 r. 2520 zł, z czego
średni koszt badań diagnostycznych wnosił 157,09 co stanowi
6,2% kosztu procedury ogółem
(rys. 11). Rys.12 zawiera szczegółowy wykaz badań laboratoryjnych jednego z analizowanych
przypadków.15
Rys.10. Koszty leczenia szpitalnego
przewlekłej niewydolności serca
Rys.9. Koszty leczenia szpitalnego przewlekłej niewydolności serca
kod NFZ
5.06.00.0000960
Koszty badań
diagnostycznych
w lecznictwie szpitalnym
przewlekła niewydolność serca
N
LOS
X
δ
Me
maks.
min.
42
9,0
1376
893
1248
4997
140
koszty osobodnia pobytu
koszty leczenia farmakologicznego
koszty badań diagnostycznych
w tym: diagnostyki laboratoryjnej
99,30
164,33
205,18
123,46
11.9%
14,9%
9%
koszty wyrobów medycznych
koszty rechabilitacji
89,21
61,13
6,5%
4,4%
w tym:
Polityka Zdrowotna VII
53
Rys.11. Koszty leczenia szpitalnego zapalenia płuc
kod NFZ
5.06.00.0000824
pozaszpitalne zapalenie płuc
koszty ogółem
N
LOS
X
δ
Me
maks.
min.
99
15,8
2 520
1588
2 040
12 978
974
koszty osobodnia pobytu
koszty leczenia farmakologicznego
koszty badań diagnostycznych
w tym: diagnostyki laboratoryjnej
99,30
429,92
308,62
157,09
17,1%
12,2%
6,2%
koszty wyrobów medycznych
koszty rechabilitacji
152,73
87,46
6,1%
3,5%
w tym:
Rys.12. Koszty leczenia szpitalnego
zapalenia płuc
Koszty badań diagnostycznych w
lecznictwie szpitalnym zależą w
szczególności od:
• rodzaju szpitala i poziomu referencyjnego oddziału (struktury
świadczeń)
• zakresu świadczeń (dziedziny medycyny)
• przyjętych standardów postępowania medycznego
• infrastruktury technicznej (możliwości diagnostycznych)
• charakteru świadczeń i czasu leczenia ostrego
54
Posumowanie
Jest rzeczą oczywistą, że należy
dążyć do maksymalnego wykorzystania dostępnej aparatury. Duża
liczba wykonywanych badań nie
tylko obniża ich jednostkowe koszty,
ale pozwala na stałe podnoszenie
kwalifikacji personelu w zakresie
prawidłowej interpretacji, co jest
głównym celem diagnostyki.
Odrębnym zagadnieniem jest wypracowanie sposobu organizacji i finansowania szczególnie drogich
badań diagnostycznych, który z jednej strony nie powodowałby powstawania zbędnych kosztów w warunkach
ograniczonych środków publicznych,
z drugiej strony zapewniłby właściwy
dostęp do tych badań. Przeprowadzone analizy wykazują istotne braki
informacji o tak ważnym segmencie
diagnostyki medycznej. Należy mieć
nadzieję, że sytuacja w tym zakresie
poprawi się.
4. Na podstawie niepublikowanych danych NFZ za
rok 2004
5. Na podstawie niepublikowanych danych NFZ za
rok 2004
6. Na podstawie niepublikowanych danych NFZ za
rok 2004
7. Na podstawie niepublikowanych danych NFZ za
rok 2004
8. Na podstawie niepublikowanych danych NFZ za
rok 2004
9. Na podstawie niepublikowanych danych NFZ za
rok 2004
10. Na podstawie danych NFZ
11. Na podstawie danych NFZ
12. Na podstawie danych NFZ
13. Metodologia zbierania danych prezentowana w
publikacji została oparta na specjalnie stworzonej
karcie technologicznej i sprowadza się do wypełnienia jej dla każdego pacjenta, z konkretnie przypisanym rozpoznaniem. Dane o kosztach
osobodnia gromadzone były na podstawie tabel
zawartych w kartach kosztowych jednakowych
dla ośrodka kosztów, zgodnych z rozporządzeniem MZ, na podstawie normatywnego zużycia
zasobów liczonych dla ośrodków kosztów i procedur. Uwzględniają one następujące dane: 1)
koszty stałe bezpośrednie: a) amortyzacja b) wyposażenie c) niskocenne środki trwałe d) koszty
pracy 2) koszty zmienne bezpośrednie: a) remonty i konserwacja b) media c) materiały d)
usługi obce e) środki żywności 3) koszty stałe pośrednie a) ogólnozakładowe Zawierają one również informacje o zużyciu leków i wyrobów
medycznych, badaniach diagnostycznych i postępowaniu rehabilitacyjnym.
14. Na podstawie danych NFZ
15. Na podstawie danych NFZ
Przypisy
1. Farmakoekonomika Ekonomiczna Ocena Programów Ochrony Zdrowia. Praca zbiorowa pod redakcja Czecha M. Warszawa 2004 Oficyna
Wydawnicza Politechniki Warszawskiej
2. Gilmer T.P. i wspł.: The cost to health plans of
poor glycaemic control. Diabetes Care. 1997
3. Farmakoekonomika Ekonomiczna Ocena Programów Ochrony Zdrowia. Praca zbiorowa pod redakcja Czecha M. Warszawa 2004 Oficyna
Wydawnicza Politechniki Warszawskiej
Polityka Zdrowotna VII
MIEJSCE I SPOSÓB
FINANSOWANIA BADAŃ
LABORATORYJNYCH
W „KOSZYKU” ŚWIDCZEŃ
ZDROWOTNYCH
Andrzej Krupa
Agencja Oceny Technologii Medycznych, która została powołana głównie
w celu organizacji i koordynacji prac nad „koszykiem gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej”, zaczęła swoje działanie od założenia Zespołów Ekspertów (Dziennik Ministerstwa Zdrowia 14.06.1967 r.), odpowiedzialnych za
opracowywanie podstawowych definicji systemów. Zespoły opracowały i zaakceptowały „model opisu świadczeń opieki zdrowotnej”, który wykorzystuje
wszelkiego rodzaju dostępne katalogi i słowniki tak, aby w sposób wyczerpujący i dogłębny skatalogować świadczenia opieki zdrowotnej i zawrzeć wyniki
w Centralnej Bazie Świadczeń Opieki Zdrowotnej – CBŚOZ. Świadczenia zdrowotne, które należą do gwarantowanych,
finansowane z publicznych źródeł, to świadczenia: (1) najbardziej istotne medycznie; (2) o udowodnionej efektywności
klinicznej, (HTA i EBM); (3) najbardziej opłacalne z opcjonalnych lub alternatywnych; (4) możliwe do sfinansowania
w ramach publicznych środków finansowych. „Koszyk gwarantowanych świadczeń” opieki zdrowotnej w swoim założeniu powinien podlegać ciągłej weryfikacji w relacji do postępu medycznego. Dlatego właśnie dla potrzeb projektu
sformułowano i uwzględniono kryteria dodawania i wykluczania świadczeń z koszyka gwarantowanych świadczeń
opieki zdrowotnej. Wytyczne dla przeprowadzania analiz lekowych i technologii nie-lekowych zostały również
uwzględnione w projekcie, tworząc podstawowe zasady, które powinny być przestrzegane, gdy rozpatrujemy: analizę
skuteczności, analizę efektywności kosztowej, analizę wpływu na budżet, a kiedy mowa o minimalnych wymaganiach,
które muszą zostać spełnione, przedstawiają wyniki procesów poszczególnych analiz tak, aby analizy te mogły zostać
użyte w podejmowaniu racjonalnych decyzji dotyczących sposobu finansowania szacowanych technologii opieki zdrowotnej
The financing of laboratory investigations in “Basic Benefit Package“
Organization and coordination of work on “Basic Benefit Package“, the Agency for Health Technology Assessment
started from establishing the Teams of Experts (Official Journal of the Ministry of Health 14.06.67), responsible for
elaborating basic systems definitions. The Teams elaborated and accepted “a model of description of healthcare benefits”
which uses all kinds of available catalogues and dictionaries in order to catalogue in an exhaustive manner healthcare
benefits in every field of medicine in the Central Base of Healthcare Benefits – CBHB. Healthcare benefits, that are
guaranteed from the public sources, are those: (1) of medical importance; (2) of proven clinical efficacy, (HTA and
EBM); (3) of the highest level of cost – effectiveness; (4) financed from the public sources.
Basic Benefit Package is a structure that is constantly verified in relation with medicine progress. That is why the
project of “criteria for including in and excluding from the basic benefit package was formulated. The guidelines for
carrying out analyses of drug and non – drug technologies assessment were established, as well. Elaborated guidelines
constitute the basic principles that should be observed while carrying out: efficacy analyses, cost – effectiveness analyses,
budget impact analyses, and while establishing minimum requirements that must be met in the process of presenting
analyses’ results, so that the analyses could be used while making rational decisions concerning the way of financing
assessed health technologies.
Słowa klucze/Key words: AOTM, Koszyk Gwarantowanych Świadczeń Zdrowotnych, CBŚOZ, efektywność kliniczna
(HTA i EBM), Naczelna Izba Lekarska Katalogu Terminologii Lekarskiej CPT / Agency for Health Technology Assessment, the Central Base of Healthcare Benefits – CBHB, Basic Benefis Package, heath efficacy (HTA i EBM).
Polityka Zdrowotna VII
55
Agencja Oceny Technologii Medycznych otrzymała za zadanie zorganizowanie i koordynację prac nad
„koszykiem gwarantowanych świadczeń” opieki zdrowotnej.
Prace te rozpoczęto od zaproszenia do współpracy w realizacji tego
zadania przedstawicieli środowisk
zawodów medycznych i samorządów
zawodowych oraz innych instytucji z
systemu ochrony zdrowia. Z przedstawicieli tych środowisk został
utworzony zespół ekspercki ds. metodologii „koszyka”, który opracował
i przyjął podstawowe definicje.
Zespól ekspercki przyjął podstawowe zasady dotyczące miejsca i
znaczenia „koszyka świadczeń gwarantowanych”. I tak:
• „Koszyk świadczeń gwarantowanych” tworzony jest dla systemu
opieki zdrowotnej w Polsce.
• Wszystkie strony współistniejące
i współpracujące w ramach tego
systemu uzyskają w rezultacie
czytelną informację o regułach
gry na „rynku”.
• Pacjent uzyska wiedzę o tym, do
jakich świadczeń i na jakich zasadach ma uprawnienia w ramach
obowiązkowego ubezpieczenia
zdrowotnego.
• Dla świadczeniodawcy „koszyk”
stanowić będzie informację o tym,
za jakie świadczenia może uzyskać płatność ze środków publicznych.
• Dla Płatnika „koszyk” będzie informacją o składowych produktu
kontraktowego, który stanowi
podstawę do rozliczeń ze świadczeniodawcami. Pozwoli to określić
również, jaką ilość zdefiniowanych w katalogu świadczeń opieki
zdrowotnej „publiczny Płatnik”
jest w stanie sfinansować w ramach planowanych przychodów
finansowych.
• Dla polityków „koszyk świadczeń” będzie stanowił podstawę
do dyskusji o zakresie dostępu do
świadczeń opieki zdrowotnej, o
stopniu zabezpieczenia potrzeb
zdrowotnych obywateli (mierniki
zdrowia) w powiązaniu z wiedzą
o wielkości środków publicznych
56
•
przekazywanych do systemu opieki
zdrowotnej.
Wprowadzenie „koszyka świadczeń gwarantowanych” pozwoli
również na wprowadzenie na rynek
usług medycznych dodatkowych
ubezpieczeń zdrowotnych.
Równocześnie celem tworzenia
„koszyka” jest zapewnienie społeczeństwu możliwie największego dostępu
do świadczeń opieki zdrowotnej w tym:
• do świadczeń najważniejszych z
punktu widzenia stanu zdrowia
społeczeństwa,
• do świadczeń o udowodnionej
efektywności medycznej,
• do świadczeń najbardziej opłacalnych z możliwych do realizacji,
• do świadczeń finansowanych w
ramach dostępnych środków finansowych.
W tym celu został opracowany
„model opisu świadczenia opieki zdrowotnej” zawierający macierz danych,
mających utworzyć Centralną Bazę
Świadczeń Opieki Zdrowotnej
/CBŚOZ/.
Każde opisane tam świadczenie
miało zawierać następujące składowe:
• nazwę procedury wg: CPT-PL,
ICD-9 CM, katalog NFZ, katalogi
branżowe lub inną własną nazwę,
• kod procedury wg wykorzystywanej klasyfikacji lub katalogu,
• wskazanie do zastosowania procedury wg proponowanej zasady
opisu,
• miejsce udzielania świadczenia
(katalog kodów resortowych jednostek organizacyjnych wraz z
kodem),
• warunki udzielania świadczenia
wg proponowanej zasady opisu,
• rodzaj zastosowanego produktu
leczniczego, wyrobu medycznego
lub środka pomocniczego ( nazwa
i kod odpowiedniej klasyfikacji),
• rodzaj niezbędnego świadczenia
towarzyszącego (nazwa i kod).
Dużym udogodnieniem przy opracowywaniu CBŚOZ jest udostępnienie
przez Naczelną Izbę Lekarską Katalogu Terminologii Lekarskiej CPT -
Polska, który stał się podstawowym
katalogiem przy opisie świadczeń w
CBŚOZ. Opracowanie to jest tłumaczeniem wersji amerykańskiej
Stworzenie Centralnej Bazy
Świadczeń Zdrowotnych (CBŚOZ)
powierzono zespołom eksperckim –
są to „zespoły konsultantów krajowych” w poszczególnych dziedzinach
medycyny powołane zarządzeniem
Ministra Zdrowia, na czele z konsultantem krajowym w każdej dziedzinie medycyny.
W CBŚOZ miały znaleźć się
tylko świadczenia:
• o akceptowalnym poziomie bezpieczeństwa,
• o uznanym poziomie efektywności,
• pozytywnie zweryfikowane przez
ekspertów
Zespół Konsultanta Krajowego w
Diagnostyce Laboratoryjnej również
uczestniczył w tworzeniu CBŚOZ.
Tworząc nazwę świadczenia, zespół
ten stawiał sobie pytania:
• Co oznaczamy?
• Z jakiego materiału?
• Jaką metodą?
Pozostałe elementy świadczenia
tj. wskazania, warunki wykonania
również znalazły się w opisie danego
świadczenia. Wskazaniami definiowanymi nie tylko były wskazania wg
ICD-10, ale również opisy własne np.
„Diagnostyka zaburzeń syntezy hormonów sterydowych”.
Tworząc CBŚOZ przyjęto założenia, iż CBŚOZ jest zbiorem świadczeń i pojedyncze świadczenie
CBŚOZ może być produktem kontraktowym wykorzystywanym przez
Płatnika, albo pojedyncze świadczenie może być elementem składowym
tworzonego produktu kontraktowego
Płatnika. Wszystkie świadczenia opisane w CBŚOZ będą musiały zostać
„wycenione” w celu oszacowania
wielkości koniecznych środków finansowych. W tym celu opracowano
projekty metodologii wyceny świadczeń opieki zdrowotnej, opisywanych
w CBŚOZ przy współpracy zakładów opieki zdrowotnej w Polsce,
Polityka Zdrowotna VII
spełniających założone przez Agencję kryteria.
Po
zakończeniu
tworzenia
CBŚOZ zespoły eksperckie mają
nadać status każdemu stworzonemu
świadczeniu, zaliczając je do „koszyka świadczeń gwarantowanych”
albo dyskusyjnego bądź niezaliczanego do „koszyka świadczeń gwarantowanych”.
Uznano, że świadczenia opieki
zdrowotnej gwarantowane ze środków publicznych powinny być:
A. Świadczeniami najbardziej istotnymi medycznie, których nieudzielenie może spowodować:
1. istotne zagrożenie utraty życia,
2. istotne zagrożenie popadnięcia w
stan niezdolności do samodzielnej
egzystencji, w rozumieniu ustawy
z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu
Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U.
z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn.
zm.),
3. istotne zagrożenie popadnięcia w
stan trwałej niezdolności do pracy
w rozumieniu ustawy z dnia 17
grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń
Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr
39, poz. 353, z późn. zm.))
4. istotne ryzyko przewlekłego cierpienia,
5. istotne ryzyko pogorszenia jakości życia.
B. Świadczeniami o udowodnionej
efektywności klinicznej, /HTA i
EBM/.
C. Świadczeniami najbardziej opłacalnymi z opcjonalnych lub alternatywnych.
D. Świadczeniami możliwymi do
sfinansowania w ramach publicznych
środków finansowych.
Wszystkie te kryteria muszą być
spełnione jednocześnie, ponieważ
„dyrektywa transparentności” narzuca konieczność ograniczenia
uznaniowości i ma prowadzić do
opracowania kryteriów szczegółowych, zapewniających powtarzalność
decyzji urzędowych przy określonym
zasobie informacji obiektywnej.
„Koszyk świadczeń gwarantowanych” to jednocześnie żywa struktura
Polityka Zdrowotna VII
podlegająca ciągłej weryfikacji i modyfikacji zgodnie z postępem i rozwojem medycyny. W związku z tym
opracowany został, po dokładnej analizie rozwiązań w innych krajach,
projekt „kryteriów włączania i wykluczania z koszyka świadczeń gwarantowanych”.
57
58
Polityka Zdrowotna VII
METODY MARKETINGU RELACJI
W SEKTORZE USŁUG MEDYCZNYCH
Joanna Sułkowska, Robert Seliga, Łukasz Sułkowski
Marketing relacji to koncepcja zorientowana na budowanie więzi z klientem poprzez wzrost poziomu satysfakcji. Teoria marketingu relacyjnego, nazywanego również partnerskim, znajduje coraz szersze zastosowanie w sektorach usługowych.
Wydaje się również, że orientacja marketingowa i szereg metod marketingu relacji
może przyczynić się do podwyższenia satysfakcji zarówno pacjenta, jak i innych interesariuszy. Powstaje jednak problem, na ile podejście stworzone dla typowej działalności
komercyjnej można aplikować do działalności nonprofit, opartej na realizacji misji społecznej, jaką
jest zapewnienie społeczeństwu polskiemu najwyższego poziomu opieki zdrowotnej.
Relationship marketing
Relationship marketing is a concept oriented towards building a liaison with the customer by increasing his level of satisfaction. The theory of
relationship marketing, also called partnership
marketing, is being more and more commonly applied in service sectors. It also seems that marketing
orientation together with a range of relationship
marketing methods may contribute to the growth
of satisfaction of both the customer and other interested parties. There arises however a question of to what extent can an approach developed for typical commercial operations be applied to non-profit activities based
on the realization of the social mission which is guaranteeing Polish society the highest possible health care level
Wprowadzenie
Zastosowanie marketingu w odniesieniu do usług medycznych w
Polsce jest ograniczone ze względu
na społeczne znaczenie ochrony
zdrowia. Z jednej strony system usług
medycznych nie ma charakteru rynkowego i konkurencyjnego, z drugiej
zaś działalność marketingowa w tej
sferze jest obwarowana istotnymi
ograniczeniami. Sektor usług medycznych w Polsce obejmuje zarówno podmioty publiczne, jak i
niepubliczne, przede wszystkim prywatne. Marketing w grupie podmiotów niepublicznych jest znacznie
lepiej rozwinięty i często przyjmuje
Polityka Zdrowotna VII
formy podstawowego marketingu relacyjnego (partnerskiego). Według
Ph. Kotlera właśnie marketing relacyjny jest nowym paradygmatem
działalności rynkowej związanym z
odejściem od ery industrialnej do informacyjnej1. Dobrym przykładem
szybkiego rozwoju marketingu relacyjnego w usługach medycznych w
Polsce są: prywatne gabinety dentystyczne oraz niepubliczne zakłady
opieki zdrowotnej. Marketing relacji
to koncepcja zorientowana na budowanie więzi z klientem poprzez
wzrost poziomu satysfakcji. Teoria
marketingu relacyjnego, nazywanego
również partnerskim, znajduje coraz
szersze zastosowanie w sektorach
usługowych. Powstaje jednak problem na ile to podejście można aplikować do działalności non-profit,
opartej na realizacji misji społecznej,
jaką jest system opieki zdrowotnej.
Marketing relacji
w usługach medycznych
Wydaje się, że w stworzenie zrębów mechanizmów konkurencyjnych
pomiędzy szpitalami w Polsce powinno doprowadzić do wzrostu zainteresowania marketingiem. Przyciąganie
i utrzymywanie pacjentów stanie się
w przyszłości kluczem do sukcesu
jednostki. Naturalną drogą rozwoju
59
marketingu wydaje się być, w pierwszej kolejności, zastosowanie właśnie
narzędzi marketingu relacyjnego,
jako najtańszej i oddolnej drogi do
utrzymania klienta.
Wśród narzędzi marketingu relacji,
które są już wykorzystywane w różnych jednostkach, a w przyszłości
będą się jeszcze bardziej rozpowszechniały, wskazać można na: badania poziomu satysfakcji pacjentów, narzędzia
komunikacji marketingowej, bazy danych gromadzące informację o pacjentach oraz programy lojalnościowe.
Badania poziomu satysfakcji pacjentów opierają się przede wszystkim na
anonimowej ankietyzacji wszystkich
pacjentów, którzy mają możliwość dokonania oceny poziomu realizacji
usługi medycznej w danej jednostce.
Narzędziem badania jest zwykle ankieta zawierająca pytania zamknięte i
skale pozwalające na porównanie ocen
poszczególnych oddziałów oraz personelu. W ankiecie znajdują się również
zazwyczaj pytania otwarte pozwalające pacjentom na wyrażenie własnych opinii. Badania poziomu
satysfakcji powinny mieć charakter
systematyczny, porównawczy oraz ich
wyniki powinny być komunikowane
personelowi i stać się elementem systemu oceny pracowników. Narzędzia
komunikacji marketingowej to przede
wszystkim nawiązywanie komunikacji
z pacjentem przy pomocy różnych kanałów komunikacji, takich jak: komunikacja ustna, e-mail oraz telefon.
Coraz więcej jednostek medycznych
praktykuje przypominanie pacjentom
o wizytach, które służy organizacji,
podtrzymaniu kontaktu oraz monitorowaniu regularności korzystania z usługi
medycznej. Z narzędziami komunikacyjnymi ściśle wiąże się tworzenie baz
danych wzorowanych na komercyjnych systemach zarządzania relacjami
z klientami (Customer Relationship
Management). Bazy danych zawierają,
obok informacji medycznych i danych
personalnych, szereg danych pozwalających na opis stylu życia i przyzwyczajeń pacjenta. Taka wiedza może być
wykorzystywana dla celów marketingowych, chociażby dla budowania
programów lojalnościowych dla pa-
60
cjentów, którzy mając możliwość wyboru szpitala będą wybierali jednostkę,
z którą zaangażowali się we współpracę. Programy lojalnościowe to
przyszłość zastosowania marketingu
relacyjnego w szpitalach w Polsce.
Kluczowe elementy
marketingu relacji
w sektorze usług
medycznych
W wyniku analizy literatury fachowej można wyróżnić kilka kluczowych czynników marketingu
relacji. Należą do nich: jakość, marketing wewnętrzny, komunikacja indywidualna oraz specjalne programy
lojalnościowe2. Specyfika narzędzi
marketingu relacji zależna jest od
sektora wdrażania tej koncepcji.
Dynamika zmian w sektorze usług
medycznych, a przede wszystkim powstanie niepublicznych jednostek medycznych doprowadziło do zmiany
postrzegania relacji pomiędzy instytucjami medycznymi a ich otoczeniem.
W sektorze usług medycznych
wyszczególnić można siedem kluczowych elementów wpływających
na wdrażanie koncepcji marketingu
relacji (tabela 1).
Dążenie do wzrostu satysfakcji
klientów
Podstawowym celem wdrażania
koncepcji marketingu relacji jest budowanie pozytywnych więzi pomiędzy
firmą a jej otoczeniem. Współczesna
analiza literatury wskazuje na klienta
jako stronę, która dyktuje warunki w
wymianie handlowej3. Podkreślane jest
coraz częściej stwierdzenie, że firmy,
które dbają o wzrost satysfakcji klienta
i odpowiadają na jego potrzeby, osiągają
wyższą efektywność swoich działań4.
Pozytywne więzi firmy z klientem
mają doprowadzić do zwiększenia
satysfakcji klientów firmy.
W przypadku usług medycznych
klientem jest pacjent, który dla podmiotu świadczącego usługę medyczną jest, tak jak każdy inny klient
firmy, współtwórcą jej wartości5. Satysfakcja klienta pełni istotną rolę
w budowaniu wartości ekonomicznej
i marketingowej firmy. Satysfakcja
klienta definiowana jest jako: „stan
pozytywnej reakcji emocjonalnej towarzyszącej ocenie rezultatów użycia
produktu”6. B. Pawłowska, A. Strychalska-Rudzewicz podkreślają, że
„wysoki poziom satysfakcji klienta
staje się jednocześnie gwarantem zapewnienia wysokiej jakości produktu
lub usługi i dostosowaniu go do potrzeb i oczekiwań klientów”7. Stwierdzenie to jest niezmiernie ważne w
przypadku usług medycznych, gdzie
jakość świadczonych usług jest bardzo istotna.
We wdrażaniu koncepcji marketingu relacji w sektorze usług medycznych bardzo dużą rolę odgrywa
satysfakcja pacjentów z oferowanych
przez jednostkę medyczną usług. Satysfakcja pacjenta jest to stan pozytywnej
Tabela 1. Podstawowe narzędzia marketingu relacji w sektorze usług medycznych
Dążenie do wzrostu satysfakcji klienta
Jakość usług
medycznych
Budowanie lojalności
klienta
Indywidualizacja klienta
MARKETING RELACJI
W SEKTORZE USŁUG
MEDYCZNYCH
System zarządzania
relacjami z klientem
Marketing
wewnętrzny
Współpraca
z interesariuszami
Źródło: opracowanie własne
Polityka Zdrowotna VII
relacji emocjonalnej towarzyszącej
ocenie rezultatów użycia usługi medycznej. Jednostki medyczne coraz
częściej dokonują pomiarów satysfakcji swoich pacjentów zazwyczaj
poprzez systematyczną ankietyzację
pacjentów. Wzrost satysfakcji mierzony trendami w ankietyzacji oraz
szerzej, wizerunkiem i reputacją jednostki medycznej, może być osiągnięty poprzez wdrażanie działań
doskonalących sferę organizacyjną
lub materialną działania jednostki.
Przykładem mogą być: wdrożenia
systemów zarządzania jakością (np.
ISO), udoskonalenia organizacyjne,
itp.. Ważne jest stałe dążenie do podwyższania satysfakcji pacjentów z
pracy poszczególnych komórek jednostki medycznej.
Reasumując, dążenie do wzrostu
satysfakcji pacjentów wpływa na
konkurencyjność jednostki medycznej w sektorze. Takie działania mają
swoje uzasadnienie również w działalności jednostek medycznych. Duża
konkurencja w sektorze usług medycznych wywiera znaczący wpływ
na dążenie podmiotów świadczących
usługi medyczne do zwiększenia zadowolenia swoich pacjentów z oferowanych przez nie usług. Satysfakcja
pacjenta, w myśl teorii marketingu,
przekłada się na pozycję konkurencyjną jednostki medycznej.
Indywidualizacja klienta
Kim jest klient w sektorze usług
medycznych? Odpowiedzi na to pytanie można szukać w definicji klienta
podanej przez M.J. Armstronga, który
uważa klienta za osobę, która wymaga profesjonalnej porady i pomocy
podczas zakupu8. Przenosząc powyższą definicję na grunt sektora usług
medycznych, możemy klienta utożsamiać z pacjentem, który potrzebuje
profesjonalnej porady i pomocy podczas korzystania ze świadczonej
przez jednostkę medyczną usługi.
Indywidualizacja klienta to proces
dostosowywania produktu i usługi do
unikalnych i jednostkowych potrzeb
klienta. Aby zrealizować założenie
indywidualizacji niezbędne jest uzys-
Polityka Zdrowotna VII
kanie wiedzy o kliencie umożliwiającej traktowanie go w sposób unikalny9. J. Fazlagić stwierdza że
„wiedza to zdolność do efektywnego
działania, podczas gdy informacja to
zaledwie „znajomość rzeczy”10. Jednak punktem wyjścia w indywidualizacji klienta są dane o nim. Dane o
klientach zbierane są i przetwarzane
na różnorodne sposoby w postaci baz
danych zawierających rekordy zapisujące indywidualne konfiguracje
cech jednostkowych klientów. Przykładem indywidualizacji klienta może
być: indywidualnie dobranie oferty
dla klienta, zindywidualizowana komunikacja via e-mail, karty i programy lojalnościowe.
W działalności marketingowej
jednostek medycznych w Polsce
można odnaleźć nieliczne działania
nakierowane na indywidualizację
klientów, choć jednostki te dysponują
specjalistycznymi bazami danych na
temat pacjentów. Ważny jest jednak
ścisły rozdział danych o pacjencie,
które mogą służyć wyłącznie celom
medycznym od danych służących komunikacji z klientem. Coraz częściej
jednostki medyczne dysponują indywidualnymi rekordami pacjentów i
danymi pozwalającymi na komunikację jednostkową takimi, jak: e-maile,
numery telefonów i adresy. Zatem w
porównaniu z wieloma innymi sektorami coraz częściej jednostki medyczne traktują swoich pacjentów w
dość zunifikowany sposób w kluczowym aspekcie indywidualizacji oferty
leczenia.
Jakość usługi medycznej
Samo pojęcie jakości funkcjonuje
od kilkudziesięciu lat lecz trudno jest
wskazać jedną powszechnie przyjętą
definicję. W literaturze przedmiotu
odnaleźć można wiele definicji oraz
stanowisk świadczących o skomplikowanym charakterze opisywanego
pojęcia. D. Garvin wyróżnia aż pięć
poglądów na temat jakości: pogląd
transcendentalny, pogląd bazujący na
ocenie konsumenta, pogląd bazujący
na cechach produktu oraz pogląd bazujący na ocenie procesu produkcji
i pogląd bazujący na ocenie wartości11.
Stwierdzić można, że pierwsze definicje jakości odnosiły się do zdefiniowania jakości produktu, a obecnie
dużo więcej uwagi poświęca się tematyce jakości usług. Istotną dla jakości usług definicję podała trójka
badaczy: A. Parasuraman, V.A. Zeithmal i L.L. Berry, którzy zdefiniowali jakość usług jako: „poziom
pozytywnej niezgodności między
oczekiwaniami lub pragnieniami
konsumentów a dokonaną przez nich
percepcją usług”12. Analizując literaturę przedmiotu, można zauważyć
ścisłe powiązanie pomiędzy jakością
a zadowoleniem klientów. Ph. Kotler
uważa, że „jedną z najważniejszych
wartości, jakich klienci spodziewają
się od dostawcy, jest wysoka jakość
wyrobu lub usługi”13. Przedstawione
powyżej stanowisko, dotyczące jakości, uzasadnia nierozłączność tej jakości z koncepcją satysfakcji klienta, a
więc pozwala na stwierdzenie, że jakość jest elementem koncepcji marketingu relacji.
W odniesieniu do jakości usług
medycznych kluczową rolę odgrywa
poziom świadczonych przez jednostkę medyczną usług. Na jakość
świadczonych usług medycznych ma
wpływ: kadra medyczna oraz personel pielęgniarski i administracyjny
jednostki medycznej. Pojęcie jakości
w sektorze usług medycznych dotyka
również kwestii twardych takich, jak:
podawane i przepisywane leki oraz
inne preparaty lecznicze.
Podsumowując, stwierdzić można,
że rynek usług medycznych w Polsce
charakteryzuje się silną polaryzacją,
a doskonalenie jakości jest obecnie
jednym z podstawowych zadań stojących przed jednostkami medycznymi. W dobie rosnącej konkurencji
w sektorze usług medycznych w Polsce niezbędne jest doskonalenie zarówno wewnętrznych, jak i zewnętrznych
mechanizmów zarządzania jakością
leczenia. Kluczową rolę w nadzorze
jakości oferowanych usług medycznych pełnią instytucje sprawujące
kontrolę nad podmiotami medycznymi. Również można stwierdzić, że
do skutecznego zarządzania jakością
61
usług medycznych niezbędne jest
przygotowanie obiektywnych narzędzi pomiaru jakości umożliwiających
porównanie poziomu leczenia w różnych jednostkach medycznych.
Marketing wewnętrzny
W obecnych czasach zmiany w dostrzeganiu roli pracowników w procesie budowy pozytywnych więzi z
klientami firmy zaowocowały powstaniem idei marketingu wewnętrznego. W literaturze przedmiotu
zwraca się szczególną uwagę na rolę
pracowników w funkcjonowaniu
firm, podkreślając ich znaczącą wiedzę w zakresie działań firmy oraz
sektora, w którym ona funkcjonuje14.
L. Garbarski, I. Rutkowski oraz W.
Wrzosek twierdzą, że „marketing wewnętrzny wynika z przekonania, że
przedsiębiorstwa usługowe, chcąc
działać efektywnie i sprzedawać
usługi nabywcom, muszą przede
wszystkim zatrudniać i utrzymywać
najlepsze kadry”15. Inny pogląd przedstawia O. Borowiecka, według której,
ważnym czynnikiem w budowaniu
relacyjnych więzi z pracownikami
jest zapewnienie im przez firmę odpowiednich warunków pracy16. Znacząca rolę pracowników dostrzegł
także K. Rogoziński, który w podanej
przez siebie definicji marketingu relacji główny nacisk kładzie na odpowiednią mobilizację personelu tak,
aby nabywcę – klienta nie tylko uczynić współtwórcą wartości, ale związać
go na trwałe z organizacją17.
Zastosowanie koncepcji marketingu wewnętrznego wśród pracowników
jednostek
medycznych
znajduje swoje odzwierciedlenie w
jakości ich pracy oraz również w zadowoleniu pacjentów. Wiąże się to
cieśle z satysfakcją pacjenta oraz jego
przywiązaniem do danej jednostki
medycznej. Działania marketingu
wewnętrznego powinny być również
nakierowane na personel administracyjny jednostek medycznych. Bardzo
często, to ci pracownicy są na „pierwszej linii’ kontaktu z klientami. Podsumowując, działania marketingu
wewnętrznego w jednostkach me-
62
dycznych w Polsce uległy głębokim
przemianom w ciągu ostatnich 10 lat.
Coraz większa liczba jednostek medycznych (szczególnie prywatnych)
wdraża koncepcję marketingu relacji
w odniesieniu do swoich pracowników.
Budowanie lojalności klienta
Celem zarządzania relacjami z
klientem jest zbudowanie takich relacji, które potrafiłyby przetrwać jak
najdłuższy okres. Jednym z głównych
założeń koncepcji marketingu relacji
jest podtrzymanie długotrwałych, pozytywnych relacji z klientami.
W literaturze przedmiotu istnieje
mnogość definicji mówiących o lojalności klienta, również o jej budowaniu. Z punktu widzenia sektora usług
medycznych za definicję określającą
lojalność klientów można przyjąć pogląd trójki uczonych: T.E. Barr, T.J.
Brown oraz E. Gunst, którzy definiują lojalność jako: ,,ciągłe bądź zamierzone wykonanie czynności, które
przynoszą korzyść obiektowi lojalności i które wykonane są zamiast alternatywnych zachowań korzystnych
dla innych niż obiekt lojalności
obiektów”18. Do budowy lojalności
klientów wykorzystuje się specjalne
programy lojalnościowe, które mają
na celu podtrzymanie, wzmocnienie
wytworzonych przez firmę pozytywnych relacji z klientem. R. Rao oraz
N. Bharadwaj zwracają uwagę, że
efekt programów lojalnościowych
powinien być rozpatrywany w dwóch
perspektywach. Z jednej strony, powinny one być związane ze wzrostem
afektywnego i behawioralnego przywiązania klienta do oferty rynkowej
dostawcy. Z drugiej strony efekt programów lojalnościowych można rozpatrywać w aspekcie ich wpływu na
wartość przedsiębiorstwa19. Zatem
koncepcja tworzenia i wdrażania programów lojalnościowych, a co z tym
związane budowania lojalności klientów, jest częścią ogólnej koncepcji
marketingu relacji.
Koncepcja programów lojalnościowych znalazła swoje zastosowanie w działalności marketingowej
jednostek medycznych. Działania lojalnościowe podmiotów medycznych
nakierowane są przede wszystkim na
pacjentów. Budowanie lojalności w
sektorze usług medycznych w Polsce
ma w dużej mierze charakter spontaniczny, ponieważ opiera się na ocenie
jakości i wartości uzyskiwanych
przez pacjenta kompetencji i relacji z
jednostką medyczną. Jeżeli ocena ze
strony pacjenta jest negatywna, to
programy lojalnościowe nie mają
znaczenia. Lojalność jest miarą identyfikacji pacjenta z placówką medyczną, zatem istotną rolę odgrywa
również wizerunek i reputacja jednostki medycznej. Jednostki medyczne,
budując trwałe relacje z pacjentami,
wykorzystują w tym celu programy
lojalnościowe. Programy te z roku na
rok coraz częściej przybierają coraz
bardziej zaawansowane formy, nawiązując do programów lojalnościowych oferowanych przez firmy
usługowe.
System zarządzania relacjami
z klientem (CRM)
Systemy Customer Relationship
Management zyskują coraz większą
popularność w wielu sektorach, w
tym również w szkolnictwie wyższym w Polsce. CRM w literaturze
przedmiotu definiuje się jako: „długofalową strategię polegającą na
kształtowaniu relacji z klientem od
momentu jego inicjacji do pozyskania jego lojalności”20. W podejściu
tym istotną rolę odgrywają prawidłowe związki pomiędzy przedsiębiorstwem i jego klientami. CRM to także
obszar działalności umożliwiający organizacjom identyfikację potrzeb i
możliwości oraz optymalizację kosztów i ryzyka związanych z istnie-jącymi i potencjalnymi klientami”.21
Można stwierdzić, że kluczowym
dla firmy jest proces pozyskania,
utrzymania i zdobycia lojalności
klienta, a CRM jest koncepcją, która
ma na celu takie przekształcenie
firmy, by każdy pracownik, który ma
bezpośredni kontakt z klientem, wiedział o nim tyle, by móc właściwie go
obsłużyć22. Firma powinna znać oso-
Polityka Zdrowotna VII
biste potrzeby i upodobania swojego
klienta oraz powinna trafnie ja zaspokajać. W tak funkcjonującej firmie informacja o kliencie powinna być
równie ważna, co informacja o specyfice prowadzonej działalności usługowej23. Aby taka sytuacja mogła
mieć miejsce, konieczne jest w przedsiębiorstwie budowanie baz danych
na temat klientów. Bazy te stanowią
nieoceniony zasób i kapitał dla przedsiębiorstwa. Temu właśnie służy
CRM, sprawia on, że wszystkie komórki przedsiębiorstwa znajdujące
się na „pierwszej linii” kontaktów z
klientem tj. sprzedaż, dział marketingu, biura obsługi klienta, informacje, serwis etc. działają w ścisłej
korelacji ze sobą. Procesy zachodzące w sferze CRM-u mają na celu
jak najszybsze zidentyfikowanie
klienta oraz odpowiedzenie na jego
potrzeby i ewentualne problemy.
Koncepcja CRM wdrażana jest
również w podmiotach medycznych
w Polsce. Niektóre z nich stały się
prekursorem w tej sferze obsługi
klienta. Wykorzystywana ona jest w
różnych celach, począwszy od funkcji redukcji kosztów a skończywszy
na funkcji promocyjnej samej jednostki. Niewątpliwie koncepcja CRM
jest metodą nowatorską w strukturach
podmiotów medycznych, jednakże
jej zalety powodują szybki wzrost jej
popularności. Stosowana przez jednostki medyczne koncepcja marketingu relacji niejako wymusza na nich
stosowanie tego rodzaju narzędzi.
Należy przy tym pamiętać, że takie
programy jak CRM pozwalają podnieść samozadowolenie klientów
oraz usprawnić, jakże ważny dla
funkcjonowania jednostki, proces zapisu do jednostki medycznej i do wybranego lekarza.
rozumieć podmioty zbiorowe tworzące relacje z jednostką medyczną
istotne z punktu widzenia jej funkcjonowania. Potocznie za „interesariuszy” można uznać podmioty, które
„mają interes” w działalności jednostki medycznej. Do tej grupy należą,
na przykład, poza pacjentami: pracownicy, związki zawodowe, władze
samorządowe i inne podmioty. Wdrażanie koncepcji marketingu relacji
także i w tym zakresie wydaje się
uzasadnione, budowanie pozytywnych relacji pomiędzy podmiotami
medycznymi a interesariuszami
znacznie ułatwia proces ich funkcjonowania. Jednostki medyczne mogą
budować pozytywne relacje z wyżej
wymienionymi regulatorami poprzez
poddawanie się kontrolom oraz wdrażając autorskie metody oceny jakości
oferowanych usług.
Podsumowanie
Marketing relacyjny, choć napotyka na istotne ograniczenie prawne
i organizacyjne, zaczyna się rozwijać
w usługach medycznych w Polsce.
Szczególnie szybki jest rozwój w
grupie podmiotów niepublicznych,
które są zorientowane na prowadzenie konkurencyjnej działalności gospodarczej. Doskonałymi przykładami
zaawansowanego marketingu relacyjnego, prowadzonego na skalę MŚP,
są firmy oferujące usługi stomatologiczne oraz niepubliczne zakłady
opieki zdrowotnej. Do najczęściej
wykorzystywanych narzędzi marketingu relacyjnego w usługach medycznych należą: badania satysfakcji
pacjentów oraz narzędzia komunikacji marketingowej.
Współpraca z interesariuszami
Ostatnim opisywanym kluczowym elementem marketingu relacji,
który pełni ważną rolę w funkcjonowaniu uczelni wyższej, jest współpraca
z
interesariuszami,
regulatorami oraz lobbing. Przez interesariuszy (stakeholders24) możemy
Polityka Zdrowotna VII
Przypisy
1. Ph. Kotler, Reflections on Marketing, “Kellog on
Marketing”, red. D. Iacobuccid, Wiley, New York
2001, s. xiv.
2. zob. J. Otto, Marketing relacji,, Akademia Oeconomica, Wydawnictwo C. H. Beck, Warszawa
2004, s.122-215.
3. G. Grela, Pomiar satysfakcji klientów, (red.) B.
Godziszewski, Zarządzanie organizacjami w gospodarce opartej na wiedzy. Kluczowe relacje organizacji w gospodarce opartej na wiedzy,
TNOiK, Toruń 2008, s. 285.
4. S.A. Brown, Strategiczne podejście do klientów,
PWE, Warszawa 2003, s. 11.
5. K. Rogoziński, Klient jako współtwórca wartości,
Marketing i Rynek, 8/2006, s.2 – 7.
6. S. Sudoł,.(red.) Marketingowe testowanie produktów, PWE, Warszawa 2000, s. 285..
7. B. Pawłowska, A. Strychalska-Rudzewicz, Badania satysfakcji klienta w systemie zarządzania
jakością, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski, Stowarzyszenie ekonomistów rolnictwa i agrobiznesu, Roczniki naukowe, tom VII, zeszyt 3.
8. M.J. Armstrong, Students as Clients: A Professional Services Model for Business Education, Academy of Management Learning and Education,
2003, No.4.
9. I.H. Gordon, Relacje z klientem, Marketing partnerski, PWE, Warszawa 2001, s. 67-69.
10. J. Fazlagić, Marketing a zarządzanie wiedzą, AE
w Poznaniu pobrano z www.fazlagic.egov.pl/artykul.php?artykul=51&zakladka=4 z dnia
14.09.2008
11. D. Garvin, „Managing Quality”, The Free Press,
New York 1988, s.45-47
12. A. Parasuraman, V.A. Zeithmal, L.L. Berry, Delivering Quality Service. Balancing Customer
Perceptions and Expectations, The Free Press,
New York 1990, s.19 - 20.
13. Ph. Kotler, Marketing – Koncepcje marketingu w
XXI wieku, REBIS, Poznań 2005, s.13
14. A. Kopczyńska, Otoczenie przedsiębiorstwa i jego
wpływ na zarządzanie marketingowe, (red.) H.
Mruk, Zarządzanie i planowanie marketingowe,
wyd. Forum Naukowe, Poznań 2008, s. 23-36.
15. L. Garbarski, I. Rutkowski, W. Wrzosek, Marketing – punkt zwrotny nowoczesnej firmy, PWE,
Warszawa 1997, s. 583-584.
16. O. Borowiecka, Wpływ środowiska pracy na jakość świadczonych usług, (red.) S. Lachiewicz,
M. Matyjun, Problemy współczesnej praktyki zarządzania, wyd. Politechniki Łódzkiej, tom II,
Łódź 2007, s. 471.
17. K. Rogoziński , Marketing relacyjny, pobrano z
http://www.ae.poznan.pl z dnia 03.09.2008
18. T.E. Barry, T.J. Brown, E. Gunst, Delivering Bonding and binding: The Influence of Customer Satisfaction, Identification and Perceived Switching
Costs on Consumer Loyalty, Conference of Association for Consumer Research, October 1997.
19. R. Rao, N. Bharadwaj, Marketing Initiatives, Expected Cash Flows, and Shareholder’s Wealth, Journal of Marketing, 2008, January
20. E. Gołdecka, „Sposób na pozyskanie lojalnego
klienta”, Bank 11/2002, s. 66
21. D. Konowrocka, „Kłopoty z definicją CRM”,
Computerworld, nr 46/1999
22. K. Lewińska, Strategia zarządzania relacjami z
klientami (CRM): zmiana filozofii kontaktów z
klientami, (red.) A. Styś, Strategia marketingowa
w procesach zmian, wyd. Wyższej Szkoły Zarządzania, Wrocław 2003, s.90.
23. P. Doyle, Marketing wartości, wyd. Felberg SJA,
Warszawa 2003, s.236.
24. A. Hax, Redefining the concept of strategy, Planning Review, May–June 1990, podaję za A. Chrisidu-Budnik, Analiza znaczenia stakeholders w
sektorze publicznym, ActaUniversitatis WratislaViensis No. 2018, Przegląd Prawa i Administracji,
t. XXXVIII/1997.
63
Bibliografia
1. Armstrong M.J., Students as
Clients: A Professional Services
Model for Business Education,
Academy of Management Learning and Education, 2003, No.4.
2. Barry T.E., Brown T.J., Gunst E.,
Delivering Bonding and binding:
The Influence of Customer Satisfaction, Identification and Perceived Switching Costs on Consumer
Loyalty, Conference of Association for Consumer Research,
October 1997.
3. Borowiecka O., Wpływ środowiska pracy na jakość świadczonych usług, (red.) S. Lachiewicz,
M. Matyjun, Problemy współczesnej praktyki zarządzania, wyd.
Politechniki Łódzkiej, tom II,
Łódź 2007
4. Brown S.A., Strategiczne podejście do klientów, PWE, Warszawa
2003
5. Cenker E.M., Public Relations,
wyd. Wyższej Szkoły Bankowej,
Poznań 2007
6. Doyle P., Marketing wartości,
wyd. Felberg SJA, Warszawa
2003
7. Garbarski L., Rutkowski I., Wrzosek W., Marketing – punkt
zwrotny nowoczesnej firmy, PWE,
Warszawa 1997
8. Garvin D., „Managing Quality”,
The Free Press, New York 1988
9. Gołdecka E., „Sposób na pozyskanie lojalnego klienta”, Bank
11/2002
10. Gordon I.H., Relacje z klientem,
Marketing partnerski, PWE, Warszawa 2001
11. Grela G., Pomiar satysfakcji
klientów, (red.) B. Godziszewski,
Zarządzanie organizacjami w
gospodarce opartej na wiedzy.
Kluczowe relacje organizacji w
gospodarce opartej na wiedzy,
TNOiK, Toruń 2008
12. Hax A., Redefining the concept of
strategy, Planning Review, May–
June 1990, podaję za A. ChrisiduBudnik, Analiza znaczenia
stakeholders w sektorze publicznym, ActaUniversitatis Wratisla-
64
Viensis No. 2018, Przegląd Prawa
i Administracji, t. XXXVIII/1997.
13. Konowrocka D., „Kłopoty z definicją CRM”, Computerworld, nr
46/1999
14. Kopczyńska A., Otoczenie przedsiębiorstwa i jego wpływ na zarządzanie marketingowe, (red.) H.
Mruk, Zarządzanie i planowanie
marketingowe, wyd. Forum Naukowe, Poznań 2008
15. Kotler Ph., Marketing – Koncepcje marketingu w XXI wieku,
REBIS, Poznań 2005
16. Kotler Ph., Reflections on Marketing, “Kellog on Marketing”, red.
D. Iacobuccid, Wiley, New York
2001
17. Lewińska K., Strategia zarządzania relacjami z klientami (CRM):
zmiana filozofii kontaktów z klientami, (red.) A. Styś, Strategia
marketingowa w procesach zmian,
wyd. Wyższej Szkoły Zarządzania, Wrocław 2003
18. Otto J., „Marketing relacji”, Akademia Oeconomica, Wydawnictwo C. H. Beck, Warszawa 2004
19. Parasuraman A., Zeithmal V.A.,
Berry L.L., Delivering Quality
Service. Balancing Customer Perceptions and Expectations, The
Free Press, New York 1990
20. Pawłowska B., Strychalska-Rudzewicz A., Badania satysfakcji
klienta w systemie zarządzania
jakością, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski, Stowarzyszenie ekonomistów rolnictwa i agrobiznesu,
Roczniki naukowe, tom VII, zeszyt 3
21. Pilczyński J., Lobbing. Szeptem i
krzykiem. Rzeczpospolita 1999,
nr.39
22. Rao R., Bharadwaj N., Marketing
Initiatives, Expected Cash Flows,
and Shareholder’s Wealth, Journal
of Marketing, 2008, January
23. Rogoziński K., Klient jako współtwórca wartości, Marketing i
Rynek, 8/2006
24. Rogoziński K., Marketing relacyjny,
pobrano z http://www.ae.poznan.pl
z dnia 03.09.2008
Polityka Zdrowotna VII
ANALIZA KOSZTÓW W FUNKCJONOWANIU JEDNOSTEK OPIEKI ZDRWOTNEJ
NA PRZYKŁADZIE UNIWERSYTECKIEGO
SZPITALA KLINICZNEGO NR 1 W ŁODZI
Radosław Witczak
Adam Depta
Edyta Skibińska
Koszty są jednym z najważniejszych elementów wpływających na sytuację finansową jednostek opieki zdrowotnej.
W artykule zaprezentowano różne podejścia do definicji kosztów. Przedstawione zostały klasyfikacje kosztów według
różnych kryteriów. Omówiono grupowanie kosztów z punktu widzenia rachunkowości i sprawozdań finansowych, sporządzanych przez zakłady opieki zdrowotnej. Przeprowadzono analizę kosztów występujących w jednym ze szpitali z
uwzględnieniem oddziałów szpitalnych i przychodni. Analiza wykazała, że nastąpił znaczny wzrost kosztów związanych
z użytkowaniem sprzętu medycznego i laboratoryjnego.
The analyse of costs in the Halth Care Institutions on the example
of University Clinical Hospital no 1 in Łódź
Costs are one of the most important elements influencing on financial situation of health care units. Different attitudes
to the scope of cost were presented in the article. Classifications of costs according to variety of criteria were discussed.
The divisions of costs from accountancy and financial statements of Health Care Institutions point of view were described. The costs of the hospital with divisions on wards and general practice were analysed. The analyse shows that
the cost of using equipment has rapidly increased the some concerns of services.
Wstęp
Jednostki opieki zdrowotnej są
jednym z uczestników rynku usług
medycznych. W wyniku przeprowadzanych reform w systemie ochrony
zdrowia stały się specyficznym
typem podmiotu gospodarczego.
Możliwość udzielania świadczeń
zdrowotnych uzależniona jest między
innymi od ich sytuacji finansowej,
kształtowanej przez występowanie
przychodów oraz kosztów. Odpowiednia analiza kosztów jest pomocna w prawidłowym zarządzaniu
zakładami opieki zdrowotnej, a tym
samym przyczynić się może do
zwiększenia ilości wykonywanych
świadczeń. Szczególne znaczenie, dla
lepszego działania jednostek opieki
zdrowotnej, ma kontrola kosztów
związanych z ich funkcjonowaniem.
Polityka Zdrowotna VII
Umożliwia podjęcie optymalnych decyzji dla określenia rodzajów wykonywanych procedur oraz zawierania
kontraktów. Z tego tez powodu właściwe jest wyodrębnianie jak najdokładniejszych typów kosztów.
Wyróżnić można wiele różnych sposobów ich klasyfikacji. Celem artykułu
jest ocena możliwości wykorzystania
analizy kosztów do określenia sytuacji finansowej jednostki opieki zdrowotnej.
„Koszt” – objaśnienie pojęcia
Koszty są różnie rozumiane w poszczególnych dziedzinach, np. w ekonomii, podatkach, rachunkowości.
Nauka ekonomii definiuje koszty
jako wartość uzyskiwanych korzyści
z innego sposobu wykorzystania posiadanych zasobów.1
Rozpatrując koszty z punktu widzenia przepisów podatkowych,
można je podzielić według kryterium
65
ustalania ich wysokości na dwie
grupy.2
• koszty normatywne,
• koszty rzeczywiste.
W przypadku kosztów normatywnych ich wysokość wynika bezpośrednio z przepisów podatkowych.
Cechą charakterystyczną dla nich jest
brak związku z powstaniem zobowiązania lub dokonaniem wydatku. Są
one ustalone kwotowo, bezpośrednio
lub pośrednio, mogą być także wyznaczane w sposób procentowy od
przychodów.3 Wśród kosztów normatywnych wyróżnić można:
– koszty ustalone kwotowo - stosuje
się je dla przychodów z pracy,
– koszty wynoszące 50% przychodów - ustala się je dla przychodów z praw autorskich,
– koszty wynoszące 20% przychodów – wyznacza się je dla przychodów z tytułu działalności
wykonywanej osobiście.
Koszty rzeczywiste wiążą się z
dokonaniem przez podatnika określonych czynności – zakupu towarów
lub usług, wypłaty określonych kwot.
Dla podmiotów prowadzących
działalność gospodarczą, w tym zajmujących się świadczeniem usług w
zakresie ochrony zdrowia, ustawy zawierają regułę, w myśl której, za
koszty uzyskania przychodów uznaje
się wszelkie koszty poniesione w celu
uzyskania przychodów lub zachowania albo zabezpieczenia źródła przychodów.4
Koszty z punktu widzenia rachunkowości również są różnie ujmowane. W literaturze przedmiotu
uważa się, że jest to „wyrażone w
pieniądzu lub jego ekwiwalentach
wykorzystanie (zużycie) zasobów
(środków), związanych z prowadzoną w określonych warunkach
działalnością, w celu osiągnięcia w
bieżącym okresie lub przyszłości korzyści dla organizacji.”5
Zgodnie z definicją ustawową
jako koszty rozumie się uprawdopodobnione zmniejszenie korzyści ekonomicznych, o dającej się wiarygodnie
określić wartości, w formie zmniej-
66
szenia wartości aktywów, albo
zwiększenia wartości zobowiązań i
rezerw. Prowadzą one do zmniejszenia kapitału własnego lub zwiększenia jego niedoboru w inny sposób niż
wycofanie środków na rzecz właścicieli.6 Oznacza to, że kosztem są
wszelkie zdarzenia niekorzystne dla
sytuacji ekonomicznej jednostki
opieki zdrowotnej. W wyniku ich
wystąpienia następuje obniżenie wartości posiadanych składników majątkowych lub wzrost zadłużenia.
Prowadzą do zmniejszenia wielkości
wykazywanych zysków lub zwiększenia strat, a przez to pomniejszają
kapitał własny zakładu opieki zdrowotnej. Wystąpienie kosztów musi
zostać uprawdopodobnione a zdarzenia, które je powodują, powinny dać
się określić odpowiednią kwotą.
•
•
•
Klasyfikacje kosztów
Koszty mogą podlegać różnorodnym klasyfikacjom. Ich kryteriami
wyboru mogą być: sposób prezentacji w sprawozdaniach finansowych,
zmienność, aktywowanie przypisanie
do okresu.
Z punktu widzenia ich prezentacji
w sprawozdaniach finansowych, dla
zewnętrznych odbiorców, wyróżnia
się następujące grupy kosztów:
• koszty działalności podstawowej,
• pozostałe koszty operacyjne,
• koszty finansowe,
• straty nadzwyczajne.
Koszty działalności podstawowej
są to koszty, które dotyczą bezpośrednio działalności w zakresie świadczonych usług ochrony zdrowia. Mogą
być prezentowane w dwóch ujęciach
– rodzajowym i funkcjonalnym.
Koszty w układzie rodzajowym są
kosztami prostymi, które nie dadzą
się podzielić na bardziej szczegółowe
grupy. Zalicza się do nich:7
• zużycie materiałów i energii –
obejmują one wykorzystanie materiałów na potrzeby jednostki
(np. zużycie leków, bandaży,
strzykawek, środków opatrunkowych, ale również środków czystości) oraz zużycie wszelkich
•
•
form energii (np. elektrycznej,
cieplnej),
amortyzację – czyli zużycie środków trwałych i wartości niematerialnych oraz prawnych takich jak
budynki, maszyny, urządzenia
środki transportu,
usługi obce - związane są z kosztami usług świadczonych przez
inne podmioty na rzecz danego
zakładu opieki zdrowotnej. Mogą
wśród nich być, np. koszty ambulatorium (jeśli wykonywane są
przez zewnętrzną jednostkę),
usług transportowych, sprzątania,
ochrony mienia, dostaw posiłków,
ale także wydatki związane z kontraktami podpisanymi z lekarzami
i pielęgniarkami,
wynagrodzenia – są to koszty
związane z naliczeniem wynagrodzeń dla pracowników, niezależnie
od form zatrudnienia (umowy o
pracę, zlecenia lub dzieło), a także
sposobów wypłaty – świadczeń
pieniężnych lub w naturze,
ubezpieczenia społeczne - dotyczą kosztów ponoszonych przez
zakład opieki zdrowotnej w
związku z zatrudnianiem pracowników, ale niepolegających na
bezpośrednich wypłatach na ich
rzecz. Odnoszą się one do obciążeń ponoszonych przez pracodawcę w przypadku zatrudniania
pracowników. Zalicza się do nich
składki na ubezpieczenie społeczne płacone przez zatrudniających, odpisy na zakładowy
fundusz świadczeń socjalnych,
składki na Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Państwowy
Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,
podatki i opłaty – obejmują podatki o charakterze kosztowym
płacone przez jednostki opieki
zdrowotnej, takie jak: naliczony
podatek VAT niepodlegający odliczeniu, podatek od nieruchomości,
od środków transportowych, podatek od czynności cywilnoprawnych, opłata skarbowa, a w
wyjątkowych sytuacjach wystąpić
może podatek akcyzowy.
Polityka Zdrowotna VII
•
pozostałe koszty rodzajowe – są
to koszty dotyczące działalności
podstawowej a nie ujęte we wyżej
przedstawionych grupach, np.
koszty podróży służbowych,
ubezpieczeń majątkowych lub
osobowych.
Innym sposobem prezentowania
kosztów działalności podstawowej są
koszty w układzie funkcjonalnym.
Wyróżnia się koszty związane z
miejscem ich powstawania. Wystąpić
tutaj mogą: koszty działalności podstawowej - usługowej, koszty sprzedaży,
koszty zarządu, koszty działalności
pomocniczej. Koszty działalności
podstawowej – usługowej dotyczą
wszelkich podstawowych kosztów
ponoszonych przez zakład opieki
zdrowotnej w związku z wykonywanymi usługami. Koszty sprzedaży
obejmują koszty reklamy, udziału w
targach. Koszty zarządu to koszty
związane z obsługą administracyjną
funkcjonowania jednostki.8
Kolejną grupą kosztów, prezentowanych w sprawozdaniach finansowych, są pozostałe koszty operacyjne.
Pod tym pojęciem rozumie się koszty
związane pośrednio z działalnością
operacyjną jednostki, a w szczególności koszty związane:9
a) z działalnością socjalną,
b) ze zbyciem środków trwałych,
środków trwałych w budowie,
wartości niematerialnych i prawnych, a także z utrzymywaniem
i zbyciem nieruchomości oraz
wartości niematerialnych i prawnych, zaliczanych do inwestycji,
c) z odpisaniem należności przedawnionych, umorzonych, nieściągalnych, z wyjątkiem należności o
charakterze publicznoprawnym
nieobciążających kosztów,
d) z utworzeniem i rozwiązaniem rezerw, z wyjątkiem rezerw związanych z operacjami finansowymi,
e) z odpisami aktualizującymi wartość aktywów i ich korektami,
z wyjątkiem odpisów obciąża-jących koszty wytworzenia sprzedanych produktów lub sprzedanych
towarów, koszty sprzedaży lub
koszty finansowe,
Polityka Zdrowotna VII
f) z odszkodowaniami, karami i grzywnami,
g) z przekazaniem nieodpłatnie, w
tym w drodze darowizny aktywów, a także środków pieniężnych
na inne cele niż nabycie lub wytworzenie środków trwałych, środków trwałych w budowie albo
wartości niematerialnych i prawnych.
Koszty finansowe dotyczą operacji finansowych jednostki opieki
zdrowotnej. Ich przykładem są odsetki od pożyczek, kredytów, koszty
nabycia sprzedanych papierów wartościowych, ujemne różnice kursowe.
Straty nadzwyczajne obejmują
koszty powstające na skutek zdarzeń
trudnych do przewidzenia, poza działalnością operacyjną jednostki i niezwiązane z ogólnym ryzykiem jej
prowadzenia.10
Biorąc pod uwagę kryterium
zmienności wyodrębniania się koszty
stałe i zmienne. Koszty stałe to takie,
których wielkość nie zależy od ilości
wykonywanych świadczeń. Ich przykładem może być amortyzacja.
Koszty zmienne ulegają zmianom
wraz ze zmianą wielkości świadczeń.
Wyróżnić można kilka metod
wyodrębniania kosztów stałych i
zmiennych. Jedną z nich jest metoda
księgowa. Ustalanie wielkości kosztów zmiennych i stałych następuje na
podstawie decyzji pracowników
służb finansowych, dokonywanej w
momencie księgowania danego
kosztu. Ustala się wówczas, czy należy go zaliczyć do kosztów stałych,
czy też zmiennych. Zadanie to nie
zawsze jest proste. W przypadku
niektórych kosztów ich przyporządkowanie nie jest oczywiste. Na przykład, faktura za prąd obejmuje
zarówno koszty oświetlenia oddziału,
które są stałe, jak i koszty zużycia
energii związane z przeprowadzonymi operacjami – wykorzystaniem
odpowiedniej aparatury.11
Innym podziałem jest wyodrębnianie kosztów bezpośrednich i pośrednich. Koszty bezpośrednie to
takie, które można przyporządkować
do konkretnego świadczenia. Nato-
miast koszty pośrednie dotyczą kilku
wykonanych świadczeń. Są one dzielone na poszczególne świadczenia na
podstawie odpowiednio dobranych
kluczy rozliczeniowych.12
Koszty aktywowane są to koszty
występujące w składnikach majątku,
które zostaną uaktywnione dopiero w
momencie ich wykorzystywania, np.
takim kosztem są materiały, które zostaną wykazane jako koszty nie w momencie zakupu, lecz dopiero z chwilą
ich zużycia.
Koszty okresu – to koszty, które
dotyczą danego okresu sprawozdawczego. W jednostce opieki zdrowotnej mogą się pojawić koszty
występujące w danym okresie, lecz
odnoszące się do innego okresu sprawozdawczego. Przykładem takim
będą koszty najmu, które są ponoszone z góry, na przykład, za kilka lat
i obejmują kilka okresów sprawozdawczych. W takim przypadku powinny one zostać rozliczone na
poszczególne lata.13
Analiza dynamiki
i struktury kosztów
W roku 2005, w porównaniu do
roku 2004, największy był wzrost
kosztów sprzętu medycznego i laboratoryjnego o 127,1%, a o 46,6%
spadły koszty usług obcych. W roku
2006, w porównaniu do roku 2005,
najwięcej wzrosły koszty usług obcych o 87,2%, a o 56% spadły koszty
sprzętu medycznego i laboratoryjnego (Tabela 1).
Analizując łączne koszty oddziałów i poradni w roku 2006, można
stwierdzić, że najwięcej, bo 49,4%
stanowiły koszty bezpośrednie, zaś
najmniej (0,1%) stanowiły pozostałe
koszty (rys. 1).
Analizując koszty oddziałów w
roku 2006 widać, że najwięcej, bo
47,1% stanowiły koszty bezpośrednie, zaś najmniej (0,01%) stanowiły
pozostałe koszty (rys. 2).
Analizując koszty poradni w roku
2006, widać, że najwięcej, bo 50,7%
stanowiły koszty bezpośrednie, zaś
najmniej (0,07%) stanowiły pozostałe
koszty (rys. 3).
67
Tabela 1. Dynamika kosztów w oddziałach
w latach 2004-2005
Rys. 3. Koszty poradni w 2006 r.
Źródło: Opracowanie własne.
Rys. 4. Koszty oddziałów w 2004 r.
Źródło: Opracowanie własne.
Rys. 1. Koszty łączne oddziałów i poradni w 2006 r.
Źródło: Opracowanie własne.
Rys. 1. Koszty łączne oddziałów w 2005 r.
Źródło: Opracowanie własne.
Rys. 2. Koszty oddziałów w 2006 r.
Źródło: Opracowanie własne.
68
Źródło: Opracowanie własne.
Analizując koszty
oddziałów w roku 2004,
można stwierdzić, że
najwięcej, bo 47,11%
stanowiły koszty bezpośrednie, zaś najmniej
(0,01%) stanowiły pozostałe koszty (rys. 4).
Analizując koszty
oddziałów w roku 2005,
można stwierdzić, że
najwięcej, bo 50,93%
stanowiły koszty bezpośrednie, które wzrosły w
stosunku do roku 2004 o 3,82%, zaś
najmniej (0,004%) stanowiły pozostałe koszty, spadły one w stosunku do
roku 2004 o 0,006% (rys. 5).
Wnioski
W badanej jednostce znaczną dynamiką charakteryzowały się koszty
sprzętu medycznego i laboratoryjnego, które w roku 2005 wzrosły o
127,1%, a w roku 2006 koszty usług
obcych, które wzrosły o 87,2% w stosunku do roku poprzedniego. W anaPolityka Zdrowotna VII
lizowanych latach 2004-2006, zarówno dla oddziałów jak i poradni,
największy udział spośród wszystkich kosztów stanowiły koszty bezpośrednie wynoszące około 50%,
koszty wynagrodzeń około 20%, a najmniejszy udział, wynoszący około 1%
,stanowiły koszty pozostałe.
Wskazane jest również wyodrębnianie kosztów w innych ujęciach, na
przykład kosztów stałych i zmiennych. Pozwalałoby to na przeprowadzenie bardziej dogłębnej analizy.
Umożliwiałoby też podjęcie odpowiednich decyzji w celu lepszej realizacji zadań postawionych przez
kierownictwo jednostki.
Przypisy
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
D. Kamerschen, R. McKenzie, C. Nardinelli,
Ekonomia, Fundacja Gospodarcza NSZZ „Solidarność”, Gdańsk 1991, s. 21.
W. Modzelewski, J. Bielawny, Materialne prawo
podatkowe, Warszawa 1999, s. 76-77.
Ibid, s.76-77.
Por. art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o
podatku dochodowym od osób fizycznych (tekst
jednolity Dz. U. z 2000r. nr 14 poz. 176 z późn.
zm.), art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 15 lutego 1992
r. o podatku dochodowym od osób prawnych
(tekst jednolity Dz. U. z 2000r. nr 54 poz. 654 z
późn. zm.).
Pod. red. G. Świderskiej, Rachunkowość zarządcza i rachunek kosztów, t. 1 Difin, Warszawa
2002, s. 1-2.
Art. 3 ust. 1. pkt 31 ustawy z dnia 29 września
1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 1994 r. nr 121
poz. 591 z późn. zm.).
Por. R. Niemczyk, Rachunkowość małych i średnich przedsiębiorstw, Unimex 2006, Wrocław, s.
323-334, M. Gmytrasiewicz, A. Karmańska, Rachunkowość finansowa, Difin, Warszawa 2002, s.
528-530.
M. Gmytrasiewicz, A. Karmańska, Rachunkowość finansowa, Difin, Warszawa 2002, s. 528532, R. Niemczyk, Rachunkowość małych i
średnich przedsiębiorstw, Unimex 2006, Wrocław, s. 336-339.
Art. 3 ust. 1. pkt 32 ustawy z dnia 29 września
1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 1994 r. nr 121
poz. 591 z późn. zm.).
Art. 3 pkt 33 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o
rachunkowości (Dz. U. z 1994 r. nr 121 poz. 591
z późn. zm.). z dnia o rachunkowości
A. Gabrusewicz, A. Kamela-Sowińska, H. Poetschke, Rachunkowość zarządcza, PWE, Warszawa 1998 s. 78-79.
M. Gmytrasiewicz, A. Karmańska, Rachunkowość finansowa, Difin, Warszawa 2002, s. 532.
A. Gabrusewicz, A. Kamela-Sowińska, H. Poetschke, Rachunkowość zarządcza, PWE, Warszawa 1998 s. 56-57.
Polityka Zdrowotna VII
Literatura
1. A. Gabrusewicz, A. Kamela-Sowińska, H. Poetschke, Rachunkowość zarządcza, PWE, Warszawa
1998
2. M. Gmytrasiewicz, A. Karmańska,
Rachunkowość finansowa, Difin,
Warszawa 2002, s. 528-532,
3. D. Kamerschen, R. McKenzie, C.
Nardinelli, Ekonomia, Fundacja
Gospodarcza NSZZ „Solidarność”,
Gdańsk 1991,
4. W. Modzelewski, J. Bielawny, Materialne prawo podatkowe, Warszawa 1999,
5. R. Niemczyk, Rachunkowość małych i średnich przedsiębiorstw,
Unimex 2006, Wrocław, s
6. Pod. red. G. Świderskiej, Rachunkowość zarządcza i rachunek kosztów, t. 1 Difin, Warszawa 2002,
7. ustawa z dnia 26 lipca 1991r. o
podatku dochodowym od osób fizycznych (tekst jednolity Dz. U. z
2000r. nr 14 poz. 176 z późn. zm.),
8. ustawa z dnia 15 lutego 1992 r. o
podatku dochodowym od osób
prawnych (tekst jednolity Dz. U. z
2000r. nr 54 poz. 654 z późn. zm.).
9. ustawa z dnia 29 września 1994 r.
o rachunkowości (Dz. U. z 1994 r.
nr 121 poz. 591 z późn. zm.).
69
70
Polityka Zdrowotna VII
ANALIZA ZJAWISKA MIGRACJI
PACJENTÓW NA PODLASIE
NA PRZYKŁADZIE KLINIKI GINEKOLOGII
Anna Justyna Milewska
Robert Milewski
Słwomir Wołczyński
Reformy sektora ochrony zdrowia pozwoliły na korzystanie ze świadczeń zdrowotnych na terenie całego kraju.
Spowodowało to zauważalny ruch ludności w poszukiwaniu łatwiejszego dostępu oraz wyższej jakości udzielanych
świadczeń zdrowotnych. Niniejsza praca ma na celu określenie przyczyn korzystania z lecznictwa szpitalnego poza
okręgiem swojego macierzystego NFZ, na przykładzie wybranej kliniki ginekologicznej.
Reforms of the healthcare system allowed for using health services on the whole
country area.
Reforms of the healthcare system allowed for using health services on the whole country area. It caused the noticeable movement of population in searching easier access and higher quality of provided health sevices. The main goal
of this work is specifying reasons of using the hospital healthcare beyond the region of the suitable NFZ area, on the
example of selected Gynecological Clinic.
Słowa klucze/Key words: migracja pacjentów, jakość świadczeń, ginekologia.
Wstęp
Reformowanie sektora ochrony
zdrowia rozpoczęło się 1 stycznia
1999 r. wprowadzeniem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Kasy Chorych12 zarządzały gromadzonymi funduszami przeznaczonymi
na opiekę zdrowotną. Jednocześnie
została zniesiona rejonizacja i ubezpieczeni zyskali możliwość korzystania ze świadczeń wybranego przez
siebie szpitala, przychodni, lekarza
spośród posiadających umowę z Kasą
Chorych. Ubezpieczony, gdy chciał
skorzystać z leczenia na terenie innej
Kasy, musiał uzyskać potwierdzenie
sfinansowania tego leczenia przez
macierzystą Kasę Chorych (tzw. promessa). Z kolei ustawa z dnia 23
stycznia 2003 r. o powszechnym
ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia10 pozwoliła na korzystanie ze świadczeń zdrowotnych na
Polityka Zdrowotna VII
terenie całego kraju. Te fakty spowodowały zauważalny ruch ludności w
poszukiwaniu łatwiejszego dostępu
oraz wyższej jakości udzielanych
świadczeń zdrowotnych. Ubezpieczeni, mieszkający na pograniczu
województw, wybierali bliższe ich
miejsca zamieszkania placówki położone w sąsiednich województwach.
Drugą przyczyną było poszukiwanie
lepszej opieki medycznej w dużych,
dobrze wyposażonych zarówno w
sprzęt, jak i zatrudniających wysoko
wykwalifikowaną kadrę medyczną,
ośrodkach. Trzecim powodem był obserwowany ruch ubezpieczonych w
sezonie urlopowym i związane z nim
koszty ewentualnych świadczeń poza
miejscem zamieszkania.
Migracja pacjentów powodowała
wzrost obciążenia jednostek służby
zdrowia, przekładając się bezpośred-
71
nio na zmniejszenie dostępności
świadczeń dla mieszkańców danego
regionu, jak też wzrost obciążeń finansowych oddziału, na terenie którego znajdowały się takie ośrodki.
Problem ten dotyczył w znacznej
mierze
wysokospecjalistycznych
dziedzin medycyny, wymagających
znacznych nakładów finansowych.
Im większe były możliwości diagnostyczno-terapeutyczne ośrodków oraz
im większe do nich zaufanie pacjentów, tym obserwowany przepływ ludności był bardziej znaczący.
Wychodząc naprzeciw tym problemom, Rozporządzeniem Ministra
Zdrowia z dnia 4 sierpnia 2005 został
wprowadzony algorytm podziału
środków pomiędzy poszczególne
NFZ-ty, uwzględniający migrację pacjentów6. Algorytm ten uwzględniał
następujące wskaźniki: liczbę ubezpieczonych zarejestrowanych w danym
oddziale z uwzględnieniem kryteriów
demograficznych (wiek i płeć) korygowanych przez wskaźniki migracji
pacjentów między oddziałami oraz
liczbę i rodzaj świadczeń wysokospecjalistycznych.
Efekt rzeczywistej migracji (różnica pomiędzy kosztami świadczeń
zdrowotnych udzielonych własnym
pacjentom leczonym w innym województwie a mieszkańcom innych województw) wzmocniony został
dodatkowo wskazanym w rozpo-rządzeniu Ministra Zdrowia mnożnikiem określonym na poziomie 1,7.
Taki podział pieniędzy miał „premiować” te województwa, które są eksporterami świadczeń opieki zdrowotnej,
płacąc im więcej za leczenie migrujących pacjentów.
W roku 2008 zmienił się algorytm
podziału pieniędzy między województwami. Zniknął współczynnik migracji, a poszczególne oddziały NFZ będą
samodzielnie płaciły za pacjentów ze
swojego terenu, którzy wyjadą leczyć
się w innym województwie5.
Cel, materiał i metody.
Województwo podlaskie charakteryzuje się niewielkim procentem
migrujących pacjentów. Jednak przy
72
ogólnym wyznaczeniu poziomu migracji traci się informacje dotyczące
poszczególnych szpitali, czy też oddziałów, które często ze względu na
własną specyfikę mają zdecydowanie
większy odsetek pacjentów migrujących, niż wynika to ze wskaźnika dla
całego województwa.
Niniejsza praca ma na celu określenie przyczyn korzystania z lecznictwa szpitalnego poza okręgiem
swojego macierzystego NFZ, na
przykładzie wybranej kliniki. Przedstawiony materiał badawczy pochodzi z Kliniki Ginekologii SPSK w
Białymstoku i dotyczy pacjentek leczących się w latach 1996, 2000,
2004. Wybór tych lat został podyktowany zmieniającą się wówczas sytua-
•
•
zabiegi mające wpływ na poprawę płodności (udrażnianie
jajowodów, usuwanie wad wrodzonych narządu rodnego, zrostów
pozapalnych lub pooperacyjnych,
mięśniaków, torbieli, leczenie operacyjne PCO)
leczenie ginekologiczno-położnicze kobiet które w Klinice miały
wykonywaną procedurę in vitro
(OHSS, poronienie, ciąża, poród).
Wyniki
Badaniem objęto kobiety z innych
województw niż podlaskie, zarówno
te płacące za leczenie, jak i te, których leczenie było finansowane przez
Fundusz (tabela 1).
Tabela 1. Poziom migracji w analizowanych latach
ROK 1996
ROK 2000
ROK 2004
NFZ
n
%
n
%
n
%
podlaski
1635
57,5
1771
64,4
2127
77,4
inny
1210
42,5
981
35,6
621
22,6
razem
2845
100,0
2752
100,0
2748
100,0
Źródło: badania własne
cją w służbie zdrowia, a stałe 4-letnie
odstępy czasowe pozwalają na obserwację dynamiki zmian wskaźników
dotyczących analizowanych problemów.
Analizowana klinika jest pierwszą
w Polsce jednostką, w której w leczeniu niepłodności zastosowano procedurę zapłodnienia pozaustrojowego in
vitro (IVF ET). W Klinice od prawie
20 lat leczą się kobiety z całej Polski,
jak również z innych krajów. Procedura IVF ET wymaga jednodniowej
hospitalizacji i jest w pełni płatna ze
środków pacjenta. Wykonywanie tej
procedury nie jest pokrywane z funduszy publicznych i ich ilość nie ma
wpływu na poziom migracji analizowanej przez NFZ, to jednak wywiera
znaczący wpływ na migrację pacjentów, którzy mają wykonywane zabiegi i procedury finansowane przez
NFZ. Można wśród nich wymienić:
• diagnostyka niepłodności (histerosalpingografia, histeroskopia, biopsja endometrium, laparoskopia
diagnostyczna, salpingoskopia)8
Faktyczne zmiany w liczbie przyjezdnych pacjentek można zaobserwować, analizując wskazania do
hospitalizacji. Z tego powodu pacjentki zostały podzielone na następujące grupy (tabela 2):
• ginekologia
• położnictwo (poronienie, ciąża,
poród)
• diagnostyka i leczenie niepłodności (bez metody IVF)
• procedura IVF ET
• różne stany po IVF ET (OHSS,
poronienie, ciąża, poród)
Tabela 2 ukazuje, że najczęstszą
przyczyną migracji jest zabieg IVF
ET a liczba jego realizacji znacząco
zmniejszyła się w 2004 roku. Ta metoda leczenia jest płatna z własnych
pieniędzy pacjenta i na częstość jej
wykonywania nie miały wpływu obowiązujące ustawy. Aby ocenić udział
procentowy innych grup, ilość
wszystkich pacjentek została pomniejszona o grupę IVF ET (tabela 2,
%*). Odsetek pacjentek z rozpozna-
Polityka Zdrowotna VII
Tabela 2. Wskazania do leczenia
ROK 1996
ROK 2000
ROK 2004
rozpoznania
n
%
%*
n
%
%*
n
%
%*
ginekologia
99
8,2
27,7
57
5,8
32,8
127
20,5
54,3
diagnostyka niepłodności
239
19,8
66,8
81
8,3
46,6
75
12,1
32,1
IVF ET
852
70,4
-
807
82,3
-
387
62,3
-
stany po IVF ET
5
0,4
1,4
18
1,8
10,3
7
1,1
3,0
położnictwo (poronienie,
15
1,2
4,2
18
1,8
10,3
25
4,0
10,7
1210
100
100
981
100
100
621
100
100
ciąża, poród)
razem
(*) udział procentowy pacjentek poszczególnych grup w stosunku do wszystkich pacjentek pomniejszonych o pacjentki z grupy IVF ET
Źródło: badania własne
niem ginekologicznym utrzymuje się
w latach 1996 i 2000 na podobnym
poziomie, a w roku 2004 nastąpił
wzrost częstości hospitalizacji tych
pacjentek. Różnica ta jest istotna statystycznie (p<0,0001). Obserwuje się
zmniejszanie odsetka pacjentek diagnozowanych z powodu niepłodności,
różnica ta jest również istotna statystycznie (p< 0,001) dla poszczególnych lat.
Założyć można wpływ wprowadzanych zmian w funkcjonowaniu
służby zdrowia na liczbę migrujących
pacjentek ginekologicznych. Wzrost
w 2004 r. może być spowodowany
możliwością dowolnego wyboru
świadczeniodawcy.
Spadek liczby wykonywanej
diagnostyki niepłodności wiąże się
bezpośrednio ze spadkiem ilości wykonywanych procedur IVF ET. Przy-
Tabela 3. Województwa, z których pochodziły migrujące pacjentki
ROK 1996
ROK 2000
ROK 2004
NFZ
n
%
n
%
n
%
dolnośląski
75
6,2%
61
6,2%
23
3,7%
kujawsko-pomorski
28
2,3%
34
3,5%
27
4,3 %
lubelski
96
7,9%
99
10,1%
60
9,7%
lubuski
14
1,2%
20
2,0%
4
0,6%
łódzki
76
6,3%
51
5,2%
29
4,7%
małopolski
75
6,2%
56
5,7%
35
5,6%
mazowiecki
311
25,7%
232
23,6%
182
29,3%
opolski
13
1,1%
10
1,0%
3
0,5%
podkarpacki
63
5,2%
48
4,9%
30
4,8%
podlaski
-
-
-
-
-
-
pomorski
81
6,7%
72
7,3%
9
1,4%
śląski
70
5,8%
40
4,1%
18
2,9%
świętokrzyski
33
2,7%
32
3,3%
10
1,6%
warmińsko-mazurski
162
13,4%
128
13,0%
137
22,1%
wielkopolski
65
5,4%
41
4,2%
20
3,2%
zachodniopomorski
36
3,0%
19
1,9%
23
3,7%
inny kraj
9
0,7%
33
3,4%
9
1,4%
brak danych
3
0,2%
5
0,5%
2
0,3%
Razem
1210
100%
981
100%
621
100%
Źródło: badania własne
Polityka Zdrowotna VII
czyną jest zwiększenie się liczby innych ośrodków leczenia niepłodności
w Polsce.
Analiza miejsca zamieszkania pacjentek (tabela 3) wskazuje na to, że
najczęściej migrują pacjentki zamieszkujące sąsiednie lub najbliższe
województwa: mazowieckie, warmińsko-mazurskie, lubelskie. Taka
tendencja utrzymuję się we wszystkich analizowanych latach.
Więcej informacji o mieszkańcach sąsiednich województw dostarcza
tabela 4. Pacjentki ginekologiczne i położnicze pochodzą głównie z woj.
warmińsko-mazurskiego i mazowieckiego. Diagnostyka niepłodności i leczenie metodą IVF ET ma podobny
rozkład liczebności w poszczególnych województwach. Ponownie w tej
tabeli możemy zaobserwować (w kolejnych latach) zmniejszanie się liczby
osób, u których diagnozowano niepłodność, a w 2004 również stosu-jących IVF ET.
Analizowany oddział cechuje się
dużymi różnicami w liczbie pacjentek
w poszczególnych kwartałach (tabela5).
Procedura IVF ET wykonywana jest
okresowo, dlatego było wskazane wyłączenie tej grupy z analizy kwartałów.
W roku 1996 była wykonywana w
okresach „wiosna” i „jesień”, w roku
2000 w czasie wakacji była dwumiesięczna przerwa w wykonywaniu procedury, a w roku 2004 przerwa
dotyczyła tylko sierpnia (tabela 6). Przy
ponownej analizie nie zauważa się, aby
w okresie wakacyjnym było większe
natężenie w migracji pacjentek.
73
Tabela 4. Przedstawia liczbę pacjentek przy uwzględnieniu wskazań do leczenia i miejsca zamieszkania
rok 1996
położnictwo
diagn. niepłodności
ginekologia
IVF ET i po IFV ET
Suma
rok 2000
położnictwo
diagn. niepłodności
ginekologia
IVF ET i po IFV ET
Suma
rok 2004
1
1
10
64
75
2
1
3
2
22
28
1
2
5
2
4
28
34
3
2
6
2
89
99
2
1
4
2
20
27
3
2
5
4
49
60
56
61
1
położnictwo
diagn. niepłodności
ginekologia
IVF ET i po IFV ET
Suma
2
1
20
23
3
4
5
6
16
4
76
96
4
1
9
14
11
2
63
76
18
1
56
75
4
1
6
19
20
5
1
3
2
45
51
52
56
4
5
6
1
3
4
3
26
29
4
3
32
35
kod okręgu NFZ
7
8
9
7
71
4
14
27
2
206 9
47
311 13 63
kod okręgu NFZ
7
8
9
7
22
5
14
1
189 10 42
232 10 48
kod okręgu NFZ
7
8
9
13
31
1
37
3
101 3
26
182 3
30
11
12
13
14
5
37
54
66
162
15
16
15
1
65
81
16
3
51
70
5
1
27
33
7
58
65
5
1
30
36
11
13
4
2
66
72
12
2
4
3
31
40
15
16
3
1
28
32
14
3
20
22
83
128
3
1
37
41
2
17
19
11
12
13
1
1
2
6
10
14
7
22
65
43
137
15
16
3
2
4
9
1
17
18
3
1
16
20
23
23
*
bd
1
2
3
*
bd
5
5
*
bd
2
2
**
z
1
2
6
9
**
z
2
3
28
33
**
z
1
3
5
9
Suma
15
239
99
857
1210
Suma
18
81
57
825
981
Suma
25
75
127
394
621
(*) brak danych, ( **)inny kraj
Źródło: badania własne
Tabela 5. Migracja w poszczególnych miesiącach i kwartałach
styczeń
luty
marzec
kwiecień
maj
czerwiec
lipiec
sierpień
wrzesień
październik
listopad
grudzień
wszystkie
pacjentki
2,9
0,4
5,5
14,9
17,2
10,1
2,6
2,3
3,8
19,3
15,8
5,2
Rok 1996
%
bez
IVF ET
8,2
1,4
8,8
7,9
12,7
11,0
42,1
13,0
9,1
7,4
8,8
8,2
8,8
8,5
40,2
3,7
17,6
36,8
24,6
21,0
wszystkie
pacjentki
5,7
10,3
10,7
9,0
13,8
7,8
1,6
1,5
4,8
15,9
13,8
5,1
Rok 2000
%
bez
IVF ET
7,7
11,5
26,7
9,6
9,6
6,4
30,6
4,5
9,6
9,6
8,0
8,3
7,7
10,9
34,8
4,5
28,8
20,5
27,6
23,1
wszystkie
pacjentki
7,1
9,0
11,5
7,1
11,5
9,4
10,2
3,2
8,6
10,7
6,0
5,8
Rok 2004
%
bez
IVF ET
9,7
8,0
27,6
14,2
8,4
11,9
27,9
10,6
12,4
5,8
22,0
6,6
5,3
2,2
22,5
4,9
31,9
31,0
24,8
12,4
Źródło: badania własne
Tabela 6. Migracja w poszczególnych miesiącach z podziałem na wskazania do leczenia
styczeń
luty
marzec
kwiecień
maj
czerwiec
lipiec
sierpień
wrzesień
październik
listopad
grudzień
razem
położnictwo
Rok
1996
2000
2004
2
4
1
2
3
1
1
3
3
1
1
3
1
2
2
4
5
2
1
1
1
2
1
1
2
2
5
15
18
24
ginekologia
Rok
1996
2000
2004
5
2
12
3
8
7
4
7
17
10
6
10
13
2
16
16
2
13
12
7
15
7
4
9
7
5
8
10
6
10
9
5
4
3
3
6
99
57
127
diagn niepł.
Rok
1996
2000
2004
22
6
9
2
8
8
23
7
12
32
8
8
26
8
11
27
4
9
18
4
8
19
9
3
21
7
5
21
6
2
20
12
8
2
239
81
75
IVF ET, po IFV ET
Rok
1996
2000
2004
6
44
22
83
38
39
90
39
135
73
25
169
125
44
76
70
34
1
35
2
7
17
34
38
202
144
54
161
118
32
50
43
25
857
825
393
Źródło: badania własne
74
Polityka Zdrowotna VII
Warto przeanalizować, z jakich
przyczyn pacjenci wybierają szpital
kliniczny. Pacjentki ginekologiczne,
wśród wszystkich grup migrujących
do analizowanej kliniki, stanowią
najstarszą grupę (tabela 8) i jednocześnie najbardziej zróżnicowaną
wiekowo: od13 do 82 lat. Pochodzą
one głównie z województw sąsiednich: warmińsko-mazurskiego i mazowieckiego.
W obserwowanych latach najliczniejsze grupy przyczyn hospitalizacji
to nowotwory łagodne i niezapalne
zmiany jajnika. Średni wiek pacjentek leczących się z powodu nowotworów łagodnych (głównie mięśniaki
macicy) to 42,4 lat, a leczących się
z powodu torbieli i innych stanów
niezapalnych jajnika to 31,6 lat.
Pacjentki leczące się z powodu
niezapalnych zmian jajnika, jajowodów i torbieli stanowią ok. 20%
wszystkich pacjentek i w wielu przypadkach są to kobiety w trakcie diagnozowania przyczyn problemów z
płodnością (pomimo braku rozpoznania w karcie choroby). Średni wiek
tych kobiet pokrywa się z wiekiem
pacjentek z grupy diagnozowania
niepłodności. Tak duży udział tych
kobiet jest więc związany ściśle ze
specyfiką tej kliniki.
Podsumowanie
Przez wiele lat w całym makroregionie północno-wschodnim jedynie
Białystok dysponował szpitalami na
III poziomie referencyjnym. Zgodnie
z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22
grudnia 1998 roku były to: Państwowy Szpital Kliniczny, Dziecięcy
Szpital Kliniczny, Szpital Dermatologiczny. Szpitale te mogły udzielać
świadczeń zdrowotnych w zakresie
trzeciego poziomu referencyjnego na
obszarze większym niż jedno województwo4. Przy braku innych ośrodków specjalistycznych w tym rejonie
Polski, do Białegostoku były kierowane bardziej skomplikowane przypadki wymagające specjalistycznego
leczenia. Zdarzało się również, że
szpitale kliniczne akademii medycz-
Polityka Zdrowotna VII
Tabela 7. Ocena przyczyn ginekologicznych
Rok 1996
Rozpoznanie – ginekologia
nowotwory złośliwe
nowotwory łagodne
choroby zapalne jajników,
jajowodów, więzadła szerokiego
zaburzenia statyki narządu rodnego;
nietrzymanie moczu
torbiele jajnika i inne zmiany
niezapalne jajnika
nadżerka szyki macicy
krwawienia i inne stany związane
z cyklem miesiączkowym
inne
Razem
Rok 2000
Rok 2004
n
9
32
6
%
9,1
32,3
6,1
n
2
22
5
%
3,5
38,6
8,8
n
5
28
8
%
3,9
22,0
6,3
5
5,1
5
8,8
12
9,4
20
20,2
9
15,8
28
22,0
6
11
6,1
11,1
1
3
1,8
5,3
4
23
3,1
18,1
10
99
10,1
100,0
10
57
17,5
100,0
19
127
15,0
100,0
Źródło: badania własne
Tabela 8. Średni wiek pacjentek w poszczególnych grupach przyczyn hospitalizacji
Przyczyna leczenia
Rok 1996
Rok 2000
Rok 2004
ginekologia
diagnostyka niepłodności
IVF ET, po IVF ET
położnictwo
42,2 lat
30,8 lat
33,1 lat
26,9 lat
39,6 lat
31,5 lat
32,4 lat
31,6 lat
42,9 lat
31,7 lat
32,2 lat
29,4 lat
Źródło: badania własne
nych pełniły funkcje szpitali niższych
szczebli. W wielu sytuacjach pacjenci
chętnie korzystali z usług świadczonych w prestiżowych zakładach –
szczególnie, jeśli jakość i standard
usług były rzeczywiście wyższe,
mimo że cechy potrzeby zdrowotnej
nie uzasadniały korzystania z takiego
szpitala13.
Wpływ na liczbę migrujących pacjentów ma wcześniejszy podział administracyjny kraju. Województwo
białostockie w latach 1946-1975
obejmowało obszar obecnego województwa podlaskiego oraz fragment
warmińsko-mazurskiego. W 1975 r.
podzielono je na 3 mniejsze województwa: białostockie, łomżyńskie i
suwalskie9, a w 1999 r. powołano na
bazie województw poprzedniego podziału administracyjnego: białostockiego (w całości), łomżyńskiego
(oprócz 5 gmin powiatu ostrowskiego), suwalskiego (tylko gminy
powiatów: augustowskiego, sejneńskiego i suwalskiego z miastem Suwałki)11. Powstające przez wiele lat
przyzwyczajenia pacjentów łatwo się
nie zmieniają i wielu z nich, pomimo
zmian administracyjnych, leczy się w
Białymstoku. Widoczne jest to
zwłaszcza teraz, gdy pacjent ma swobodny wybór spośród szpitali, które
zawarły umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Podlasie było w latach 2005-2006
trzecim w kolejności województwem, które generuje najmniejsze zobowiązania i należności związane z
leczeniem się ubezpieczonych poza
macierzystym okręgiem Narodowego
Funduszu Zdrowia1,2,3. Migrujący pacjenci z Podlasia najczęściej leczyli
się w woj. mazowieckim i, w mniejszym stopniu, w warmińsko-mazurskim. W pozostałej części Polski
udział Podlasian był nieznaczący. Z
kolei na Podlasie najczęściej migrowali pacjenci z województwa warmińsko-mazurskiego i, w mniejszym
stopniu z mazowieckiego1. Jednak
trzeba pamiętać, że analiza migracji
nie powinna odbywać się w skali województwa, a szpitala lub nawet oddziału. Zarządzanie systemem opieki
zdrowotnej to zarządzanie każdym,
pojedynczym, nawet najdrobniejszym elementem sytemu7. Obecnie,
gdy szpitale zaczynają coraz częściej
konkurować ze sobą, również oddziały zabiegają o pacjentów, proponując np. nowocześniejsze metody
75
leczenia. W przypadku analizowanej
Kliniki Ginekologicznej pacjentki
spoza województwa stanowią od
23% do 43% wszystkich pacjentek.
Główną przyczyną tak dużej migracji
jest świadczenie usług w wąskiej specjalizacji, jaką jest leczenie niepłodności i stosowanie metody IVF ET.
Ministerstwo Zdrowia obecnie
opracowuje „koszyk świadczeń gwarantowanych”, który w zależności od
swej zawartości może mieć ogromny
wpływ na liczbę pacjentów migrujących do analizowanej kliniki, jak i
również do innych zajmujących się
leczeniem niepłodności. Po zmianie
rządu w 2007 roku ponownie zaczęto
rozważać finansowanie przez system
powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych leczenia niepłodności metodami
zapłodnienia
pozaustrojowego.
Gdyby ta procedura trafiła do „koszyka świadczeń gwarantowanych”,
to do tego typu jednostek nastąpiłby
ogromny napływ pacjentek. Należy
tu wspomnieć, że obecnie problem
niepłodności dotyczy ok. 10-12%
wszystkich par małżeńskich, a jedynie niewielki procent par, ze względu
na bardzo wysokie koszty, korzysta z
procedury IVF ET. Ze względu na
duży zasięg problemu niepłodność
została uznana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) za chorobę
społeczną.
Migracja pacjentów generuje
wiele problemów, głównie natury finansowej. Analizując przyczyny migracji i wyciągając właściwe wnioski,
można podjąć odpowiednie kroki,
aby ją ograniczyć lub przewidywać
jej poziom. Warto zastanowić się nad
lepszym, bardziej optymalnym rozmieszczeniem ośrodków specjalistycznych w kraju i dofinansować te
regiony Polski, w których dostęp do
leczenia jest utrudniony. Na przykład,
zmniejszy się przez to czas dowozu
pacjentów w stanach zagrożenia życia do ośrodków, które podejmują się
ich leczenia. Dokładna analiza migracji mogłaby ułatwić podział pieniędzy pomiędzy oddziały Narodowego
Funduszu Zdrowia i wpływać na proces planowania rozwoju opieki zdrowotnej na ich obszarach.
76
Wnioski.
1. Najczęstszą przyczyną migracji
jest wykonywanie w Klinice procedury wysokospecjalistycznej
(zabieg IVF ET). Pacjentki pochodzą z całego kraju.
2. Migrujące pacjentki z problemami ginekologicznymi leczące
się w Klinice mieszkają głównie
w sąsiednich województwach.
3. Obserwuje się wpływ wprowadzanych zmian w funkcjonowaniu służby zdrowia na liczbę
migrujących pacjentek ginekologicznych. Wzrost w 2004 r. może
być spowodowany możliwością
dowolnego wyboru świadczeniodawcy.
4. Województwo podlaskie nie jest
miejscem przyciągającym wielu
turystów w okresie urlopowym.
Nie obserwuje się więc w tym
okresie zwiększonej liczby pacjentek w analizowanej klinice.
5. Średni wiek pacjentek migrujących z powodu leczenia niezapalnych zmian jajnika, jajowodów
i torbieli pokrywa się z wiekiem
kobiet z grupy diagnozowania
niepłodności. Znaczący odsetek
tych kobiet jest więc związany
ściśle ze specyfiką tej kliniki.
Literatura:
1. „Raport NFZ za 2004 r.” Warszawa, marzec 2006; Raport Narodowego Funduszu Zdrowia
umieszczony na www.nfz.gov.pl
2. „Raport NFZ za 2005 r.” Warszawa, lipiec 2006; Raport Narodowego Funduszu Zdrowia
umieszczony na www.nfz.gov.pl
3. „Raport NFZ za 2006 r.” Warszawa, lipiec 2007; Raport Narodowego Funduszu Zdrowia
umieszczony na www.nfz.gov.pl
4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia
i Opieki Społecznej z dnia 22
grudnia 1998r. w sprawie krajowej sieci szpitali oraz ich poziomów referencyjnych (Dz. U. 98.
Nr 164 poz. 1193).
5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia
z dnia 18 września 2007 r. w spra-
wie szczegółowego trybu i kryteriów podziału środków pomiędzy
centralę i oddziały wojewódzkie
Narodowego Funduszu Zdrowia z
przeznaczeniem na finansowanie
świadczeń opieki zdrowotnej dla
ubezpieczonych (Dz. U. Nr 210,
poz. 2135 z późn. zm.2).
6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia
z dnia 4 sierpnia 2005 r. w sprawie szczegółowego trybu i kryteriów podziału środków pomiędzy
centralę i oddziały wojewódzkie
Narodowego Funduszu Zdrowia z
przeznaczeniem na finansowanie
świadczeń opieki zdrowotnej dla
ubezpieczonych (Dz. U. Nr 148,
poz. 1232).
7. Sierocka A., Milewska A., Marczak M., „Zarządzanie ryzykiem
w systemie opieki zdrowotnej na
przykładzie szpitala w województwie łódzkim” str. 187-196. „Sytuacja ekonomiczna organizacyjna
i kadrowa dużych organizacji gospodarczych w aglomeracji łódzkiej” pod red. S. Lachiewicz, I.
Staniec; Monografia, Łódź 2007.
8. Sokalska A., Pawelczyk L. „Badanie niepłodnej pary. Ocena płodności kobiety” str. 27-33.
„Niepłodność i rozród wspomagany” pod red. J. Radwana; Termedia Wydawnictwa Medyczne,
Poznań 2003.
9. Ustawa z dnia 28 maja 1975 r. o dwustopniowym podziale administracyjnym państwa oraz o zmianie
ustawy o radach narodowych (Dz.
U. z 1975 r. Nr 17, poz. 92).
10. Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r.
o powszechnym ubezpieczeniu w
Narodowym Funduszu Zdrowia
(Dz. U. Nr 45, poz. 391).
11. Ustawa z dnia 24 lipca 1998 r. o
wprowadzeniu zasadniczego trójstopniowego podziału terytorialnego państwa (Dz. U. z dnia 28
lipca 1998 r.).
12. Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o
powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153).
13. Włodarczyk W.C, „Reforma opieki
zdrowotnej w Polsce”, str 60.,
Uniwersyteckie Wyd. Medyczne
„Versalius”, Kraków 1998.
Polityka Zdrowotna VII
OCZEKIWANIA PACJENTÓW I ICH
OPIEKUNÓW WOBEC SYSTEMU OPIEKI NAD
PRZEWLEKLE CHORYMI REALIZOWANEJ
W WARUNKACH DOMOWYCH
Michał Marczak, Anna Tasak
Pielęgniarska opieka długoterminowa realizowana w miejscu zamieszkania pacjenta jest oceniana
wysoko zarówno przez pacjentów, jak i ich opiekunów. Zadania realizowane przez pielęgniarki obejmują czynności pielęgnacyjne, instrumentalne, edukację pacjentów i ich opiekunów w zakresie sprawowania opieki dostosowanej do stanu pacjenta. Stwierdzono istnienie deficytów w zakresie opieki,
zwłaszcza wobec pacjentów zamieszkujących samotnie lub z jednym członkiem rodziny, czasem
niezdolnym do udzielania pomocy z uwagi na wiek lub stan zdrowia. Opiekunowie osób niesprawnych najbardziej oczekują na pomoc w zakresie nauczenia wykonywania podstawowych czynności
pielęgnacyjnych oraz zaleceń wynikających ze stanu zdrowia pacjenta
Expectations of patients and their guardians regarding nursing care
system provided to chronically ill patients at home
Long-term nursing care provided to patients at their homes has been highly appreciated both by
the patients and by their family members/guardians. The tasks realized by nurses include general
care and nursing, instrumental activities, education of the patients and their guardians concerning
care appropriate to the patient’s condition. Deficits have been observed, especially with respect to
care received by patients living alone or with one family member only, sometimes unable to help
because of age or health condition. What guardians of disabled subjects expect most is assistance
to learn the basic nursing activities, as well as to comply with recommendations and instructions related to the patient’s condition.
Słowa kluczowe: usługi opiekuńcze, opieka długoterminowa
Key words: nursing care services, long-term care
Wstęp
W ostatnich dziesięcioleciach w Europie wyraźnie widać starzenie się
społeczeństw. W krajach europejskich co 7 osoba jest w wieku powyżej 65 roku życia, podczas gdy liczba
osób w wieku 0-19 lat wyraźnie się
zmniejsza. Odnotowywany jest również spadek przyrostu naturalnego
oraz wydłużanie trwania życia. Relatywny ciężar głównych grup stwarzających obciążenie dla społeczeństwa,
czyli dzieci, młodzieży i osób starszych przesuwa się wyraźnie w kierunku tych ostatnich.
Od połowy lat 80. stopniowo
zwiększa się udział, w łącznej liczbie
ludności, osób w wieku 65 lat i więPolityka Zdrowotna VII
cej. W 2004 roku osoby te stanowiły
13,1% ogółu ludności Polski, a według
prognozy GUS, do roku 2010 udział
osób starszych w łącznej liczbie ludności będzie się zmieniał nieznacznie. W następnych latach wzrost
będzie jednak szybszy i w 2030 roku
osiągnie poziom około 24%, co oznacza, że co czwarty Polak będzie miał
co najmniej 65 lat. W miastach populacja osób starszych będzie większa
niż na wsi. Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia z 2002
roku, Polacy żyją w zdrowiu przeciętnie 65,8 lat, a więc około 4,9 lat krócej niż przeciętnie mieszkańcy
krajów Unii Europejskiej, a różnica
w stosunku do najdłużej żyjących
Szwedów wynosi 7,5 lat. Gorszy stan
zdrowia ludności jest wyraźny wśród
osób niewykształconych, ubogich,
bezrobotnych, a także, w niektórych
przypadkach, w regionach charakteryzujących się gorszymi wskaźnikami jakości środowiska naturalnego
i gorszą infrastrukturą, utrudniającą
dostęp do placówek opieki zdrowotnej [1].
Starzenie się społeczeństwa jest
procesem stałym, będącym poważnym wyzwaniem dla systemów zabezpieczeń. Na wzrost liczby osób w
starszym wieku wpływają przede
wszystkim: rozwój medycyny (zwłaszcza w dziedzinie ratowania życia),
profilaktyki chorób zakaźnych, opieki
społecznej, wydłużenie się średniej
długości życia, spadek wskaźnika
77
urodzin oraz wyższa jakość życia i
ogólny postęp cywilizacyjny [2,3]. W
społeczeństwach wysokorozwiniętych (również w Polsce) wzrost
liczby osób w wieku powyżej 65 lat
prowadzi do pojawiania się wielu
problemów: zdrowotnych, pielęgnacyjno-opiekuńczych, psychologicznych, socjoekonomicznych, których
rozwiązanie wymaga współpracy
wielu specjalistów.
Zmiany inwolucyjne postępujące
w organizmie człowieka oraz różne
schorzenia pojawiające się wraz z
wiekiem, przyczyniają się do ograniczenia sprawności funkcjonalnej i niezależności osób w starszym wieku.
Obok najczęściej występujących w
tym okresie życia schorzeń: chorób
układu krążenia, układu ruchu, oddechowego i pokarmowego, dodatkowo
mogą występować dolegliwości i
schorzenia typowe dla wieku, tzw.
”wielkie problemy geriatryczne”, do
których zaliczamy zaburzenia funkcji
zwieraczy, zaburzenia równowagi i
upadki, zespoły otępienne, zaburzenia depresyjne, zaburzenia funkcji
narządu zmysłu i inne. Dla wielu
osób w starszym wieku zdarzające się
coraz częściej upadki są niepokojącym objawem zachodzącego procesu
starzenia się organizmu. Indukują one
lęk przed wystąpieniem poważnego
urazu, który może w sposób istotny
ograniczyć swobodę poruszania się
oraz samodzielność i niezależność.
Badania epidemiologiczne wskazują,
że dolegliwości te są odczuwane w
różnym stopniu przez 50-60% ludzi
po 65 roku życia, przebywających we
własnych gospodarstwach domowych oraz u 80-90% pensjonariuszy
klinik geriatrycznych i domów opieki
społecznej. W tej grupie wiekowej
upadki są poważnym problemem medycznym, społecznym i ekonomicznym ze względu na ryzyko
wystąpienia niepełnosprawności oraz
śmiertelności [4-6].
Wysoki poziom niesprawności
pacjentów powoduje potrzebę pomocy w zakresie samoobsługi. Zaburzenia mobilności stają się główną
przyczyną zależności od innych osób
[7]. W ostatnich kilkunastu latach
78
przeprowadzono wiele badań nad jakością życia, uwarunkowaną stanem
zdrowia [8-12]. Duże zainteresowanie tym problemem wiąże się z uznaniem i akceptowaniem modelu
medycyny holistycznej charakteryzującej się kompleksowym podejściem
do człowieka chorego, w przeciwieństwie do dotychczasowej koncepcji
medycyny biotechnicznej [12].
Znaczne wydłużenie życia ludzkiego,
obserwowane w wielu krajach
świata, istotnie wpływa na wzrost
liczby osób w podeszłym wieku, w
tym również przewlekle chorych
[8,13,14]. Terapia, pielęgnacja i rehabilitacja tych pacjentów wymaga
znacznych nakładów finansowych.
Schorzenia przewlekłe, takie jak choroba niedokrwienna serca, cukrzyca,
choroby układu ruchu, przewlekła
niewydolność nerek mogą znacznie
obniżać ogólną jakość życia. Współczesna medycyna i pielęgniarstwo
dążą do objęcia holistyczną opieką
każdego chorego w celu przywrócenia zaburzonych funkcji organizmu,
a jeśli schorzenie jest przewlekłe, do
uzyskania takiego przystosowania
pacjenta, aby mógł osiągnąć maksymalną sprawność, samodzielność i
niezależność [13, 15-16].
Opieka długoterminowa to różnorodne działania opiekuńcze, pielęgnacyjne i terapeutyczne, świadczone
w dłuższym okresie lub stale osobom, które w związku z wiekiem,
chorobą lub urazem są niepełnosprawne i niezdolne do samodzielnej
egzystencji. Dla każdego człowieka,
także przewlekle chorego i niepełnosprawnego, najważniejszą kwestią
gwarantującą dobre samopoczucie
jest zachowanie niezależności oraz
przynależności. Niestety, coraz częściej rodziny, nawet wielopokoleniowe, nie mogą we własnym
zakresie rozwiązać problemu opieki
nad swymi krewnymi w podeszłym
wieku.Wpływ na to ma zamieszkiwanie krewnych w znacznym oddaleniu
oraz potrzeba coraz większej dyspozycyjności zawodowej [17]. W 2004
r., spośród 4 153 500 osób wyodrębnionych statystycznie jako „wymagające opieki innych osób”, 756 200
osób ( 18,2%) zamieszkiwało samotnie, w tzw. 1-osobowych gospodarstwach. W tej grupie osoby w
podeszłym wieku (powyżej 70 lat)
stanowiły 68,9% [18].
Naszym celem jest poznanie zakresu opieki, jej oceny oraz oczekiwań pacjentów (i ich opiekunów)
objętych pielęgniarską opieką długoterminową w warunkach domowych.
W przeprowadzonym przez nas badaniu uczestniczyło 100 pacjentów
objętych pielęgniarską opieką długoterminową realizowaną w miejscu
ich zamieszkania, w Łodzi.
Zastosowano kwestionariusz ankiety, specjalnie skonstruowanej dla
potrzeb badania. Składał się on z 20
pytań dotyczących m.in. sytuacji rodzinnej pacjenta, zakresu udzielanej
pomocy, częstotliwości i czasu realizacji usług w poszczególnych zakresach, oceny świadczonych usług oraz
oczekiwań. Osoby objęte badaniem
były w wieku powyżej 21 lat ( rys.1),
a najliczniejszą grupę stanowili pacjenci powyżej 70 roku życia (58%).
W badanej populacji było 68% kobiet
i 32% mężczyzn.
20% badanych zamieszkiwało sa-
Rys. 1. Wiek pacjentów w latach
Polityka Zdrowotna VII
motnie, w tzw. 1-osobowym gospodarstwie domowym, a niemal połowa
(47%) zamieszkiwała wraz z małżonkiem, dzieckiem lub innym członkiem najbliższej rodziny. Pozostali
badani ( 33%) zamieszkiwali w rodzinach wielopokoleniowych, liczących
od 2 do 4 osób pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym.
Bezpośrednią opiekę najczęściej
zapewniali badanym członkowie
najbliższej rodziny: dzieci (57%),
małżonek (42%). W sprawowaniu
opieki uczestniczyła również dalsza
rodzina oraz osoby nie spokrewnione
(17%), ale dwoma osobami nie opiekował się nikt poza pielęgniarką
opieki długoterminowej.
Na konieczność objęcia pacjenta
pielęgniarską opieką długoterminową
najczęściej wskazywali pracownicy
ochrony zdrowia (64%): pielęgniarka
rodzinna, lekarz rodzinny, personel
szpitala, a w pozostałych przypadkach członkowie najbliższej rodziny.
92% badanych objęta była pielęgniarską opieką długoterminową przez
okres od 1 do 30 miesięcy ( średnio
przez ponad 5 miesięcy), a 8% od 7
do 27 dni (średnio ponad 15 dni).
Zdecydowana większość badanych
(72%) wskazała, że objęcie pielęgniarską opieką długoterminową nie
stanowiło problemu, ale 28% zmuszonych było oczekiwać w kolejce.
Częstość korzystania przez badanych z usług opiekuńczych, czyli pomocy innych osób w zaspakajaniu
potrzeb podstawowych, uzależniona
była od ich stanu zdrowia, poziomu
niesprawności, umiejętności samoopieki (rys.2)
Najliczniejszą grupę (70%) stanoRys. 2. Częstotliwość korzystania z usług opiekuńczych, w ciągu tygodnia
Polityka Zdrowotna VII
wili pacjenci wymagający różnorodnej pomocy codziennie średnio przez
11 godzin na dobę.Częściej niż trzy
razy w tygodniu wymagało pomocy
22% badanych, a średni czas poświęcany na jej realizację wynosił 2,5 godziny.
Zakres opieki oraz czas poświęcony na jej realizację (rys.3) u poszczególnych pacjentów był bardzo
zróżnicowany i wynikał nie tylko ze
stanu pacjenta, ale i możliwości osób
sprawujących opiekę bezpośrednią.
Niemal wszyscy badani (96%)
badanych poważnym problemem był
brak możliwości zapewnienia opieki
całodobowej, a dla 9% ograniczone
możliwości opiekuna spowodowane
jego wiekiem lub stanem zdrowia.
2% badanych wskazało na brak zaangażowania, a raczej uchylanie się od
udzielenia pomocy przez osobę zamieszkującą we wspólnym gospodarstwie domowym, natomiast 2%
badanych nie miało żadnej rodziny.
Opiekę sprawowaną przez pielęgniarkę opieki długoterminowej 71%
badanych oceniło bardzo dobrze, a
Rys. 3. Zakres udzielanej pomocy i średni czas poświęcony na realizację podczas
jednego dnia
wymagali pomocy w utrzymaniu higieny ciała %), na co opiekunowie
poświęcali średnio ponad godzinę.
Pomoc ta obejmowała m.in.: mycie,
czesanie, golenie, zmianę bielizny
osobistej, pościelowej. Pomocy w zaspokojeniu potrzeby odżywiania wymagało 81% badanych. Pomoc ta
obejmowała przygotowanie posiłków
i karmienie lub pomoc podczas ich
spożywania. Z uwagi na różnorodne
dysfunkcje i ograniczenia, większość
osób (63%) nie była w stanie samodzielnie dokonać zakupu niezbędnych artykułów oraz utrzymać higieny
otoczenia (61%). Na potrzebę pomocy w innym zakresie ( obecność
innej osoby, rozmowa, asekuracja
przy poruszaniu, wykonywanie specjalistycznych zabiegów medycznych) wskazywało 47% badanych,
najczęściej wskazując ( 31%) na potrzebę obecności innej osoby. Większość badanych (68%) wskazała
występowanie jednego lub więcej
problemów w sprawowaniu opieki.
Dominującym (34%) okazał się brak
lub niedostateczna wiedza i umiejętności w sprawowaniu opieki nad pacjentem przewlekle chorym. Dla 21%
29% dobrze. Nie odnotowano ocen
negatywnych. Liczba wizyt pielęgniarki u poszczególnych pacjentów
była zróżnicowana. Najczęściej (79%)
pielęgniarka była z wizytą u pacjenta
średnio cztery razy w tygodniu, u 11%
badanych – pięć razy, a u pozostałych
trzy (8%) lub dwa (2%). Średni czas
poświęcony na jedną wizytę wynosił
od 1 do 2,5 godziny, ale w zdecydowanej większości przypadków (85%)
wynosił około dwóch godzin. Niemal
wszyscy badani (97%) otrzymali wystarczające informacje dotyczące
opieki nad pacjentem. Niezbędne informacje medyczne badani otrzymywali z różnych źródeł, ale najczęściej
uzyskiwali je od: pielęgniarki opieki
długoterminowej (91%), lekarza
(52%), pielęgniarki rodzinnej (20%)
lub innych osób (4%): rehabilitanta,
opiekunki PCK. Zakres pomocy
udzielanej przez personel medyczny
badanym był zróżnicowany (rys.4) i
obejmował zarówno wykonywanie
zabiegów medycznych, jak i udzielanie różnorodnych informacji, edukację głównie w zakresie pielęgnacji i
prawidłowego odżywiania pacjenta,
a także wsparcie psychiczne udzie-
79
Rys. 4. Rodzaje pomocy udzielanej przez personel medyczny
lane nie tylko pacjentom, ale i ich
opiekunom.
Oczekiwania badanych dotyczące
pomocy niezbędnej do sprawowania
opieki nad osobami niesprawnymi,
przewlekle chorymi w największym
zakresie koncentrują się na potrzebie
nauki samodzielnego wykonywania
podstawowych czynności pielęgnacyjnych (95%), otrzymaniu odpowiednich zaleceń wynikających,
między innymi, ze stanu zdrowia pacjenta (92%), pomocy w pozyskaniu
sprzętu i innych środków pomocniczych niezbędnych do sprawowania
opieki w domu (78%), pomocy podczas wykonywania niektórych podstawowych czynności opiekuńczych
(70%), zwłaszcza w przypadku pacjentów całkowicie unieruchomionych.
Istotnym jest również wskazanie
potrzeby pomocy psychologicznej
(17%) oraz rehabilitacji w domu
(33%).
istnienie deficytów w zakresie opieki,
zwłaszcza wobec pacjentów zamieszkujących samotnie lub z jednym
członkiem rodziny, czasem niezdolnym do udzielania pomocy z uwagi
na wiek lub stan zdrowia. Ta sama
grupa badanych najrzadziej korzystała z usług opiekuńczych świadczonych, np. przez opiekę społeczną.
Opiekunowie osób niesprawnych,
a często również sami pacjenci, najbardziej oczekują na pomoc w zakresie
nauczenia właściwego wykonywania
podstawowych czynności pielęgnacyjnych, odpowiednich do stanu zdrowia pacjenta.
W nieco mniejszym zakresie oczekiwania dotyczą udzielenia pomocy
przy wykonywaniu czynności pielęgnacyjnych lub pozyskaniu sprzętu
medycznego niezbędnego do sprawowania właściwej opieki.
Wnioski
Analizując uzyskane wyniki
stwierdzono, że pielęgniarska opieka
długoterminowa realizowana w miejscu zamieszkania pacjenta jest oceniana wysoko, zarówno przez
pacjentów jak i ich opiekunów.
Zadania realizowane przez pielęgniarki nie ograniczają się do wykonania czynności pielęgnacyjnych,
instrumentalnych, ale obejmują również edukację nie tylko pacjentów, ale
i ich opiekunów w zakresie sprawowania opieki dostosowanej do stanu
pacjenta.
W badanej grupie stwierdzono
80
Piśmiennictwo:
1. Minister Zdrowia.: Narodowy Program Zdrowia na lata 2007-2015.
2. Dziewulska J.: Człowiek stary a
zakresy niepełnosprawności. Pielęgniarka i Położna; 2004; 46:
25–26.
3. Wagner E.: Choroby wieku podeszłego i rola leczenia usprawniającego w utrzymaniu dobrej
kondycji fizycznej osób w podeszłym wieku. Kwartalnik Ortopedyczny, 2004; 4: 211-224.
4. M.Żak,: Ocena ryzyka upadków u
osób starszych i możliwości prewencji, Gerontologia Polska nr
03; 2000:18.
5. G.Janaszewski.: Zaburzenia równowagi w wieku podeszłym, Przewodnik Lekarski nr 2; 2003: 34-38.
6. G.Janczewski.: Badania narządu
równowagi u chorych z zawrotami
głowy i zaburzeniami równowagi
po 60 roku życia. Otolaryngologia
Polska nr 52 (1);1998:53-57.
7. Wojszel Z., Bień B. Wielkie problemy geriatryczne jako przyczyna upośledzenia sprawności
osób w późnej starości. Gerontologia Polska; 2001; 2: 32-38.
8. Jaeschke R., Guyatt G., Cook D.,
Miller J.: Określenie i mierzenie
jakości życia związanej ze zdrowiem. Medycyna Praktyczna;
1999; 4: 155–162.
9. Sokolnicka H., Mikuła W.: Medycyna a pojęcie jakości życia. Medycyna Rodzinna (on- line) 2003;
24: 3–4.
10. Sokolnicka H., Mikuła W.: Metody
oceny jakości życia mające zastosowanie w medycynie. Medycyna
Rodzinna (on-line) 2003; 24: 3–4.
11. Tobiasz-Adamczyk B.: Jakość życia
w naukach społecznych i medycynie.
Sztuka Leczenia ;1996; 2: 33–40.
12. Wiraszka G., Stępień R., Wrońska
I.: Badania jakości życia w naukach medycznych. Pielęgniarstwo
XXI wieku 2004; 2: 9–13.
13. Sierakowska M., Krajewska
Kułak E.: Jakość życia w chorobach przewlekłych – nowe spojrzenie na pacjenta i problemy
zdrowotne w aspekcie subiektywnej oceny. Pielęgniarstwo XXI
Polityka Zdrowotna VII
wieku. 2004; 2: 23–27.
14. Libera A., Cegiełkowska-Bednarczyk A., Turowski K.: Wpływ jednostki chorobowej na ocenę
subiektywnego stanu zdrowia, doświadczanie kryzysu w wartościowaniu
oraz
poziom
optymizmu/pesymizmu. Annales
Universitatis Mariae Curie-Skłodowska, Lublin 2004; 59 (supl.
XIV): 383–388.
15. Pufal J., Gierach M., Pufal M.,
Bronisz A., Kiełbasa L., Junik R.:
Wpływ czynników społeczno-demograficznych i klinicznych na jakość życia chorych na cukrzycę
typu 2. Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2004; 4: 137–143.
16. T.Kostka.: Pomyślne starzenie się.
Puls Medycyny 7(130);17
17. Szwałkiewicz E.: Koncepcja pielęgnowania w opiece długoterminowej. Problemy Higieny i
Epidemiologii 2006; 87(3): 154158
18. Stan zdrowia ludności Polski w
2004 r.; Główny Urząd Statystyczny: 2006.
Polityka Zdrowotna VII
81
82
Polityka Zdrowotna VII
HEALTHCARE, THE MARKET,
AND THE PUBLIC’S NEEDS
AND INTEREST.
Międzynarodowe seminarium Polskiej Akademii Nauk, Warszawa,
02.06.2008r.
International seminar organized by Polish Academy of Sciences, Warsaw,
02.06.2008
W dniu 2 czerwca 2008 roku w
Instytucie Biocybernetyki i Inżynierii
Biomedycznej PAN w Warszawie odbyło się międzynarodowe seminarium, które otworzył prof. Andrzej
Górski, wiceprezes Polskiej Akademii Nauk.
Pierwszy głos zabrał dr Marek
Twardowski, podsekretarz stanu w
Ministerstwie Zdrowia, który odczytał opracowany w Ministerstwie
Zdrowia dokument programowy projektowanych reform polskiego systemu ochrony zdrowia wraz ze
szczegółowym harmonogramem planowanych działań. Obecnie, po sześciu miesiącach od ogłoszenia tych
zapowiedzi, wiadomo już, że te polityczne deklaracje całkowicie rozminęły się z biegiem wydarzeń, na
pewno zaś nie miały istotnego
wpływu na dokonujące się zmiany.
A właśnie oczekiwanym zmianom
systemu ochrony zdrowia, ich wielorakim uwarunkowaniom, poświęcone
były najważniejsze wystąpienia i wypowiedzi zgromadzonych na seminarium
znanych naukowców i wybitnych
ekspertów w dziedzinie ochrony
zdrowia – polskich i zagranicznych.
Odnotujmy zatem te najciekawsze
wypowiedzi, które bezpośrednio odnosiły się do istoty i mechanizmów
dokonującej się zmiany społecznej w
tej tak bardzo wrażliwej i drażliwej
dziedzinie, jaką jest ochrona zdrowia.
Seminarium było podzielone na
cztery sesje tematyczne. Sesji pierwszej poświęconej Systemowi Ochrony
Polityka Zdrowotna VII
Zdrowia- uwarunkowaniom politycznym i społecznym przewodniczył
prof. Jacek Ruszkowski. W tej części
obrad prof. Romuald Holly rozpoczął
od prowokacyjnej tezy, że – być
może – czeka nas zmiana społeczna
o niekontrolowanym przebiegu i skutkach niemożliwych do przewidzenia.
Scenariusz najdalej idący, takiej niekontrolowanej zmiany, to upadek
wszystkich powszechnie obecnie
uznawanych w polityce społecznej
imponderabiliów i całego paradygmatu zabezpieczeń społecznych, w
tym przede wszystkim przewartościowanie i zmiana podstawowych
założeń, na których opiera się paradygmat dominujący we współczesnych
systemach zabezpieczenia i ubezpieczenia zdrowotnego. Następnie referent
przedstawił cele, szanse i zagrożenia
nieuniknionej reformy ochrony zdrowia w Polsce oraz szczegółowo omówił strategiczne cele reformy:
zwiększenie zakresu świadczeń zdrowotnych oraz liczby usług medycznych, poprawę jakości usług,
zmniejszenie ich kosztów oraz poprawę dostępu do usług. Cele operacyjne to przede wszystkim: nadanie
dotychczasowemu zaopatrzeniowemu
modułowi systemu ochrony zdrowia
(SOZ) charakteru w pełni ubezpieczeniowego, wprowadzenie prywatnych i/lub wzajemnościowych
ubezpieczeń komplementarnych (ponadstandartowych i suplementarnych) wprowadzenie ubezpieczeń
równoległych lub alternatywnych
wobec publicznego ubezpieczenia
podstawowego. Zdaniem prof. Holly
skuteczne wprowadzenie reformy zależy zarówno od woli i inicjatywy politycznej obecnego rządu, jak też
uwzględnienia różnorakich, specyficznie polskich uwarunkowań społecznych i kulturowych, formalnoprawnych, technologicznych, demograficznych i ekonomicznych. Owe
polityczne uwikłania i wielorakie
uwarunkowania stanowią największe
zagrożenia dla projektowanej zmiany.
W sytuacji tak wielu uwarunkowań i
ideologiczno-politycznych uwikłań,
szansą dla reformy jest jej neutralność polityczna, możliwa dzięki
oparciu jej przede wszystkim na (1)
założeniach zasadnych prakseologicznie i ekonomicznie racjonalnych
oraz (2) pełne podporządkowanie organizacji sposobu finansowania i funkcjonowania obydwu modułów SOZpublicznego i prywatnego/wzajemnościowego idei ubezpieczenia i jednolitym funkcjonalno-organizacyjnym
i finansowym mechanizmom ubezpieczeniowym. Podsumowując, prof.
R. Holly uznał, iż reforma jakiej
oczekują Polacy, jaka być powinna
i jaka być może, musi być wynikiem
wielowymiarowego konsensusu. Czy
jednak taki konsensus jest w ogóle
możliwy, czy nie należy rozpatrywać
go jedynie w kategoriach postulatu o
charakterze teoretycznego konstruktu, tj. teoretycznie wyobrażalnego, ale realnie niemożliwego? Nie
można tego wykluczyć.
83
Sesji drugiej nt. Opieka zdrowotna a wolny rynek przewodniczył
prof. Tomasz Hermanowski. Podczas
swojego wystąpienia omówił potrzebę oparcia systemu refundacji na
prawie pacjenta dostępu do leków, a
nie na prawach producentów do finansowania ich wyrobów ze środków
publicznych. Wspólnymi cechami
omawianych reform są: (1) ułatwienie dostępu do leków pacjentom ubogim i przewlekle chorym; (2)
kumulowanie w bazie danych dopłat
do leków wydawanych pacjentowi w
ciągu roku(zamiast rozliczanie każdej
transakcji osobno); (3) rozstrzyganie
roszczeń refundacyjnych w czasie
rzeczywistym, (4) dostęp aptekarza
do rekordu pacjenta podczas wydawania leku; (5) wdrożenie opieki farmaceutycznej, (6) włączenie aptekarzy
w proces leczenia. Podsumowując
uznał, iż polski system refundacji
leków wymaga modernizacji. Z technicznego punktu widzenia, rozstrzyganie roszczeń refundacyjnych aptek
w czasie rzeczywistym nie byłoby
większym problemem. Brak jedynie
woli politycznej zmiany status quo.
Podczas kolejnego wystąpienia
Piotr Soszyński – dyrektor medyczny
grupy Medicover poruszył problem
roli, jaką odgrywa prywatna opieka
medyczna w ochronie zdrowia. Zdaniem referenta prywatni dostawcy
usług medycznych odgrywają coraz
większą rolę w narodowych systemach ochrony zdrowia krajów Europy Zachodniej, w których prywatne
ubezpieczenia zdrowotne posiada od
10 do 90% populacji(OECD 2005).
Podobny trend przewidywany jest
również w nowych krajach UE, w
tym w Polsce, gdzie już obecnie prywatną opieką ambulatoryjną objęte
jest ok. 1mln. osób, czyli 2,6% populacji. Prywatna opieka medyczna
może pełnić dla jej użytkowników
rolę podstawową, jako zamiennik lub
duplikat całości lub części systemu
publicznego, albo rolę uzupełniającą,
np. zapewniając szybszy dostęp do
specjalistycznych procedur lub lepszy standard usług. Prywatna opieka
miałaby, zatem wspierać system publiczny, zmniejszając zapotrzebowanie
84
Program konferencji
Sesja I
System opieki zdrowotnej – uwarunkowania polityczne i społeczne
Przewodniczący: prof. Jacek Ruszkowski
Powitanie uczestników – prof. A. Górski, Wiceprezes Polskiej Akademii Nauk
Wystąpienie dr M Twardowskiego, Podsekretarza Stanu w Ministerstwie Zdrowia RP
Rola Urzędu w polityce lekowej państwa i narodowym systemie opieki zdrowotnej
– dr L. Borkowski, Prezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów
Medycznych i Produktów Biobójczych
System opieki zdrowotnej w Polsce: potrzeby, ograniczenia, możliwości
– dr M. Balicki, b. Minister Zdrowia RP
Potrzeba oparcia systemu refundacji na prawie pacjenta dostępu do leków
– prof. T. Hermanowski, Kierownik Zakładu Farmakoekonomiki, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego
Utopijne myślenie a obecna polityka zdrowotna
– prof. W. C. Włodarczyk, Instytut Zdrowia Publicznego, Collegium Medium UJ,
Kraków
Zmiana społeczna w ochronie zdrowia w Polsce – cele, szanse i zagrożenia nieuniknionej reformy
– prof. R. Holly, Dyrektor Krajowego Instytutu Ubezpieczeń, Kierownik Katedry
Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, prof. SGH w Warszawie
Vision and strategic decision – data from the Polish National Registry of Acute Coronary Syndromes (PL-ACS)
– prof. M Zembala, Dyrektor Naczelny Śląskiego Centrum Chorób Serca
Dyskusja
Sesja II
Opieka zdrowotna a wolny rynek
Przewodniczący: prof. Tomasz Hermanowski
Care and cure in a market society
– prof. D. Sicard, Professor Emeritus, Uniwersytet Paris Descartes; Honorowy Przewodniczący National Consultative Ethical Committee of France
The Europe of healthcare consumers
– J. Hjertqvist, Prezes Health Consumer Powerhouse, Bruksela/Sztokholm
Rola prywatnej opieki medycznej w ochronie zdrowia
– dr P. Soszyński, Dyrektor Medyczny Grupy MEDICOVER
Inwestycje kapitałowe w sektorze usług zdrowotnych w Polsce – szanse i zagrożenia
– dr M. Ajewski, MBA, Prezes Zarządu Healthcare Consultants Poland Sp z o.o.
Dyskusja
Sesja III
Reforma systemu opieki zdrowotnej – doświadczenia zagraniczne
Przewodniczący: prof. Andrzej Górski
The emergent logic of health law
– M. G. Bloche, M. D. J. D., Professor of Law, Georgetown University; Non-Resident
Senior Fellow, the Brookings Institution; Adjunct Professor, Bloomberg School of
Polityka Zdrowotna VII
Public Health, Johns Hopkins University; doradca ds. zdrowia w trakcie kampanii
prezydenckiej Barracka Obamy, Waszyngton DC, USA
The Dutch health care reform: objectives and first impressions of its impact
– prof. A. Knottnerus, Uniwersytet w Maastricht; Przewodniczący Rady Zdrowia
Holandii
Quality improvement through competition – the German experience
– prof. K. Lauterbach, profesor ekonomiki zdrowia, Uniwersytet w Kolonii; Bundestag, Niemcy
Optimising the delivery of health care to European citizens: EU funding for comparative research on quality, accessibility and financing of healthcare and its underlying
policies
– dr A. Jahn, Dyrekcja Generalna ds. Badań Naukowych, Dyrekcja F – “Zdrowie
Publiczne”, Komisja Europejska
Dyskusja
Sesja IV
Aspekty etyczne opieki zdrowotnej
Przewodniczący: dr Andrzej Włodarczyk
Ochrona zdrowia czy sprzedaż świadczeń w nie do końca rozwiniętych krajach
– prof. T. Tołłoczko, b. rektor Akademii Medycznej w Warszawie
Relacje pacjent-lekarz w uporczywie reformowanym systemie ochrony zdrowia
– prof. R. Krajewski, Naczelna Rada Lekarska, Warszawa
Etyczne założenia reformy systemu zdrowia i opieki społecznej
– prof. Z. Szawarski, Uniwersytet Warszawski
Dyskusja
Okrągły stół
Przewodniczący: prof. Włodzimierz C. Włodarczyk
Polski system zdrowotny – socjalizm w rynkowym otoczeniu
– prof. J. Ruszkowski, Wyższa Szkoła Przedsiębiorczości i Zarządzania im. L. Koźmińskiego, Warszawa
Medyczna Platforma Edukacyjna – e-learning wsparciem doskonalenia zawodowego
kadr medycznych w potrzebach dynamicznie zmieniającej się ochrony zdrowia
– dr A. Włodarczyk, Wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej oraz dr R. Majkowski,
Z-ca Przewodniczącego Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie
oraz:
dr T. Zdrojewski, Doradca Prezydenta RP ds. Zdrowia
prof. Z. Religia, b. Minister Zdrowia
dr K. Łanda, Central & Eastern European Society of Technology Assessment In
Health Care
oraz zwiększając wybór i konkurencyjność na rynku medycznym.
Sesji czwartej poświęconej
Polityka Zdrowotna VII
aspektom etycznym opieki zdrowotnej
przewodniczył dr Andrzej Włodarczyk. W tej części obrad zostały po-
ruszone aspekty etyczne opieki zdrowotnej. Prof. Tadeusz Tołłoczko na
wstępie postawił pytanie, „Czego
oczekuje chory, czego oczekuje społeczeństwo i jakie są możliwości realizacji
tych
oczekiwań?”
Prywatyzacja ochrony zdrowia powinna obejmować również problem
etycznych aspektów i granic proponowanych reform. Pojawiło się też
pytanie, dlaczego zwolennicy i propagatorzy prywatyzacji ochrony
zdrowia chcą społeczeństwu wmówić, a nie udowodnić, że prywatyzacja np. szpitali przyniesie społecznie
korzystne skutki?
Prof. Jacek Ruszkowski w swoim
wystąpieniu zauważył, iż obecny system dostarczania i finansowania
świadczeń, oparty na koncepcji „bezpłatnej służby zdrowia”, zakonserwował
w
dużym
stopniu
socja-listyczną organizację udzielania świadczeń i utrwalił wszystkie
jej negatywy, tj. centralizację, niewydolność, kolejki, korupcję, marnotrawstwo, nierówność w traktowaniu
sektora publicznego i prywatnego,
upolitycznienie przy obsadzaniu stanowisk. Co gorsza, rząd utracił
dawne możliwości bezpośredniego
wpływania na sytuację w kluczowych obszarach systemu. Nie można
zatem oczekiwać, że niezbędnych,
skutecznych zmian dokonają same
władze publiczne, jak to niezmiennie
zapowiadają.
W dyskusji przy „Okrągłym Stole”
uczestniczyli prof. Zbigniew Religa,
dr Tomasz Zdrojewski, dr Krzysztof
Łanda oraz krajowi i zagraniczni prelegenci.
Szczegółowe informacje o konferencji wraz z prezentacjami wystąpień w power poincie i krótkimi
abstraktami (głównie w obowiązującym na konferencji języku angielskim) zainteresowani znajdą pod
adresem: (http://www.aktualnosci.
pan.pl/index.php?option=com_content&view=article&id=4:midzynarodowe-seminarium&catid=32:archiwu
m&Itemid=42).
Edyta Skibińska
85
86
Polityka Zdrowotna VII
WYBRANE PROBLEMY ZDROWIA
PUBLICZNEGO W REFERATACH
STUDENTÓW UNIWERSYTETU
MEDYCZNEGO W ŁODZI
PREZENTOWANYCH NA XLVI
OGÓLNOPOLSKIEJ I IV MIĘDZYNARODOWEJ
KONFERENCJI STUDENCKICH
TOWARZYSTW NAUKOWYCH
I MŁODYCH LEKARZY
JUVENES PRO MEDICANA
Crucial public health problems in lectures presented on 46th All Polish and 4d lnternational
Conference of :Medical Students and Junior Doctors
During aforementioned conference. that took place between 3th and 5st April 2008. the judges and all participants
could listen to 15 presentations that had been qualified to Public Health session. The major part of this section was
devoted to actual concerns of Health Care System and the possible ways of its improvement, as well as, the adequacy
of Private Health Insurances to the real patient’s necessities that stem from the individual risk of diseases and health
loss. Additional health protection is represented by Private Health Insurances and Health Service Fees. VHI (Voluntary
Health Insurances) are the basic form of sharing costs in the insurance system. They are bound to improve the access
of all groups of people to health services. For specific premium they embrace nearly complete range of medical services
and procedures. On the other hand, they introduce to the System new source of incomes, which can result in rationalization of public sector. The question is, which of them is the most adequate to our real needs. Students attracted attention
of the audience to the process of ageing of human population. Ageing of society is also a well known problem in Poland.
Although, so far the pace of this process is not frightening the government should undertake steps to counteract the
growing demand for specific medical services, mainly long term care. To guarantee the elderly complete health protection and improve functioning of Long-Term Care System it is crucial to introduce new insurance product, to be exact
long-term care insurance. The major obstacle is the construction of this product, so that it corresponds with real health
needs and socioeconomic status of the old. Unfortunately, full-dimensioned development requires standardization of
all health procedures and services and introduction of Basic Benefits Package. Health Benefit Basket is foundation of
reforming Health System and it enables further expansion of private health insurances market. Necessity of further progression of private sector in Health System was highlighted and the main advantages, obstacles and possible structures
were considered. The coexistence of commercial and common (public) health care on the basis of parallelism (which
means competition resulting in improvement in the quality of their services) is the only way to cure Health Care System
in Poland. In addition, students presented their opinions on health promotion and indicated essential factors that determine good quality of wellbeing.
The main additional problem disscused by participants of the conference was the place and the role of private
Long-Term Care Insurances in Polish Health care System
The main consequence of far-reaching Public Health Care System failure is rapid progression of non-public health
services sector. From the financial point of view, 40% of health services are already covered from private sources. To
determine the place of Private Long-Term Care Insurances (PL TCI) in polish Health Protection System and the possible
Polityka Zdrowotna VII
87
role they will perform in old people’s health protection, it is essential to define precisely the term. LonggTerm Care Insurances are vital element in health protection of elderly, in particular connected with infirmity. Their main aim is to
protect the old from consequent, additional costs resulting from infirmity. The key feature that force the insertion of
this type of health insurances is proceeding ageing of polish society. The underlying reasons of this situation are diminishing population growth rate, extended human life length and decreasing number of deaths. Vital significance has also
so called ”quiet revolution”, which means change in the typical nuclear family model, as well as, great progress in medical technology. Increased number of old, sick and disabled, that are the main consumers of health services follows
before mentioned course of action. In 2005 the percent of people over 65 years in polish population was slightly below
13 and according to the latest prognosis created by the Eurostat in 2030 this index will reach 30%. Unfortunately, Health
Care System lacks geriatrics approach, especially in basic health care, which performs the role of so called ”gate keeper”,
first contact geriatrician There is also absence of geriatric team approach in solving old people’s complaints. The elderly
have no guarantee they will receive complete medical treatment, in addition they have limited access to essential procedures, to name but few, mammography. This is due to introduction of age restrictions. Public System do not administer
the right to increasing needs number of geriatricians, as well as, long-term care nurses. In the most old, on demo graphical depiction, Łódź Province there are only seven specialists in this category. The number of geriatric hospitals, wards
and long-term care institutions is, for sure, insufficient. What is more, Long-Term Care System has not been clearly
isolated. It's crucial duties are realized partly by Social Protection System and in some way even by social services.
Health System is unable to cover the entire range of old people’s needs. The best solution to this problem seems to be
introduction of aforementioned type of insurances, as a new source of finances to the System. To make it possible to
happen standardization of health procedures and Basic Benefits
Package are indispensable. Taking into consideration socioeconomic status of Poles, possible insurance structures,
the pace of population ageing and elementary assumptions of every Health System the most favorable solution would
be simultaneous introduction of obligatory, General Long-Term Care Insurance, with low fee premium dimension, entitling to the basic range of health procedures and private, voluntary insurances in particular, complementary and supplementary forms. Certainly, Long-Term Care Insurances are inevitable and requested to appropriate functioning of
both Health System Sectors.
W dniach 3 – 5 kwietnia 2008 r.
odbyła się XLVI Ogólnopolska, a
jednocześnie IV Międzynarodowa
Konferencja Studenckich Towarzystw Naukowych i Młodych Lekarzy, Juvenes Pro Medicina.
Zgłoszone prace podzielono na
czternaście sesji tematycznych.
Rywalizacja w sesji Zdrowia Publicznego była, jak w latach poprzednich, bardzo zacięta. W trakcie obrad
przedstawiono prace dotyczące niezwykle istotnych zagadnień profilaktyki i promocji zdrowia. Skupiono się
na zjawiskach stanowiących istotne
problemy społeczne i zdrowotne.
Zwrócono szczególnę uwagę na rolę,
zarówno lekarza, pielęgniarki, jak i
studenta, który ze względu na posiadanę wiedzę jest ważnym ogniwem
w systemie działań, współcześnie,
ogólnie określanych mianem promocji zdrowia. Sesję zdecydowanie zdominowały prace dotyczące systemu
ochrony zdrowia, propozycji jego naprawy, jakości usług medycznych i
świadczeń zdrowotnych oferowanych na rynku polskim, ze szczegól-
88
nym uwzględnieniem prywatnego
sektora.
Studenci poruszyli niezwykle
ważny, zwłaszcza w dobie postępujęcego procesu starzenia się społeczeństwa, problem nadumieralności
mężczyzn. Próbowano zanalizować
główne czynniki determinujęce proces nadumieralności oraz jego skutki
zarówno zdrowotne, jak i społeczne,
i ekonomiczne. Nadumieralność
mężczyzn wyraża się krótszą średnią
długością życia mężczyzn w porównaniu z kobietami. Obserwowana jest
we wszystkich grupach wiekowych.
W Polsce kobiety żyją średnio o 8 lat
dłużej niż mężczyźni. Wyliczono, iż
noworodek płci męskiej urodzony w
2002 roku ma szansę dożyć do 70,4
lat, natomiast płci żeńskiej 78,8 lat.
Zjawisko to w pewnym stopniu kłóci
się z faktem, iż to właśnie kobiety
chorują znacznie częściej niż mężczyźni i znacznie częściej korzystają
z porad lekarskich. Główne czynniki
ryzyka zgonu mężczyzn nie odbiegają od światowych standardów. Należą do nich palenie tytoniu,
nadciśnienie tętnicze, wysokie stężenie cholesterolu, otyłość, duże spożycie alkoholu a niskie spożycie
warzyw i owoców oraz mała aktywność fizyczna. Mężczyźni w Polsce
najczęściej umierają na choroby
układu krążenia i nowotwory. Zjawisko nadumieralności nie jest specyficzne tylko dla Polski. Występuje we
wszystkich krajach, jednak jego
obraz w Polsce przedstawia się bardzo niekorzystnie na tle innych krajów europejskich. W Polsce, na 1000
mężczyzn w wieku 45-64 lata,
umiera rocznie aż 18, natomiast w
Szwecji tylko 8. Większa niż w Polsce przedwczesna umieralność mężczyzn występuje jedynie na
Węgrzech, Łotwie i w Rosji.1
Główne przyczyny zgonów mężczyzn warunkujące ich nadumieralność pokrywają się z głównymi
przyczynami zgonów w ogóle, jakimi
są choroby układu krążenia oraz nowotwory. Spośród CHUK wyraźną
tendencję wzrostową ma zapadalność
oraz śmiertelność z powodu choroby
niedokrwiennej serca. Dotyczy to
Polityka Zdrowotna VII
obu płci i niemal wszystkich grup
wiekowych. Jedynie wczesne podjęcie działań profilaktycznych jest w
stanie zmniejszyć tempo zjawiska. Istotna jest zarówno profilaktyka
pierwszego, jak i drugiego stopnia.
Niezwykle ważnym elementem profilaktyki jest aktywność fizyczna.
Sport korzystnie wpływa na funkcjonowanie organizmu jako całości i poszczególnych jego narządów, chroni
przed otyłością, poprawia kondycję
oraz samopoczucie. Niestety, może
on także stanowić poważne niebezpieczeństwo, zwłaszcza dla dzieci i
młodzieży, stanowiących grupy najbardziej narażone na wszelkiego
rodzju obrażenia sportowe. Skutki
urazów w młodym wieku mogą być
nieodwracalne i rzutować na nieprawidłowy rozwój oraz powodować zaburzenia w czynnościach ukladu
ruchu. Analizując urazy sportowe,
skupiamy się zwykle na makrouszkodzeniach będących następstwem nieszczęśliwych wypadków (głównie
złamania), jednak w rzeczywistości
większe zagrożenie stanowią mikrouszkodzenia, będące następstwem
przeciążeń na skutek zbyt intensywnego uprawiania sportu niedostosowanego do możliwości organizmu.
Szczególnie istotne znaczenie maję
one w środowisku sportowym, gdzie
widoczna jest tendencja do obniżania
średniej wieku sportowców. Powstają
owe uszkodzenia głównie na skutek
niedostosowania czasu rozgrzewki do
czasu całego treningu. Okres treningu głównego ulega wydlużeniu,
mimo braku pełnej adaptacji organizmu do większego wysiłku. To
prowadzi do urazów na tle niewytrenowania i przetrenowania. Ich eliminacja wymaga wielokierunkowego
podejścia do kwalifikacji sportowców, odpowiedniego przeszkolenia
medycznego w zakresie udzielania
pierwszej pomocy po wypadkach,
aby była ona jak najszybsza, co pozwoli na powrót organizmu do stanu
pełnej sprawności.
Postępująca niewydolność publicznej służby zdrowia wyrażająca się
m. in. trudnościami w dostępie do
nieodpłatnych usług medycznych
Polityka Zdrowotna VII
sprawia, iż ludzie coraz częściej korzystają z usług prywatnych klinik
czy poradni. Wiąże się to, niestety, z
ponoszeniem dodatkowych kosztów.
Uzupełnieniem świadczeń zdrowotnych, oferowanych przez publiczny
system opieki zdrowotnej, stają się,
wprowadzane przez prywatne firmy
ubezpieczeniowe, nowe produkty
gwarantujące usługi medyczne. Konkurencją w stosunku do ofert prywatnych ubezpieczycieli stają się
indywidualne pakiety zdrowotne,
oferowane przez firmy abonamentowe, prywatne placówki medyczne i
niepubliczne szpitale. Głównym problemem systemu ochrony zdrowia
jest zbyt niski poziom jakości oferowanych usług medycznych i świadczeń zdrowotnych. Pojęcie jakości w
służbie zdrowia nie jest, niestety, jednoznacznie sformułowane. Jest wiele
definicji jakości,jednak żadna z nich
nie jest w stanie ująć wszystkich elementów składajęcych się na tę jakość,
Jakość ponadto może być oceniana
według różnych kryteriów. Jakość
świadczeń medycznych związana jest
zarówno z samym przebiegiem wizyty pacjenta w gabinecie lekarskim
lub pobytem na oddziale szpitalnym,
kontaktem pacjenta z personelem medycznym, warunkami hotelowymi
oraz samą dostępnością świadczeń.
Sama jakość jest zdecydowanie czynnikiem warunkującym poziom satysfakcji pacjentów. Wływa on też na
zadowolenie z uzyskanych świadczeń
i warunkuje opinie na temat świadczeniodawcy. Opinia spoleczeństwa
jest głównym czynnikiem określającym rozwój rynku usług medycznych. Pacjent jest ważnym źródłem
informacji na temat jakości służby
zdrowia. Opinia społeczeństwa jest
istotna w zakresie sposobu postrzegania danego świadczeniodawcy. Dlatego też placówki prywatnego sektora
opieki zdrowotnej, w celu dostosowania swojej oferty do potrzeb i oczekiwań pacjentów, przeprowadzają
badania oceny satysfakcji pacjentów
i ich opinii na temat oferowanych
świadczeń. Wyniki służą ulepszaniu
ofert. W związku z szybkim rozwojem niepublicznego sektora ochrony
zdrowia również placówki publicznych zakladów opieki zdrowotnej
zmuszone są do podnoszenia jakości
świadczonych usług, stosowania
określonych standardow oraz przestrzegania praw pacjenta. Jakość placówki medycznej można ocenić
poprzez analizę potrzeb i oczekiwań
pacjentów, poddając ją zewnętrznemu systemowi oceny, czyli akredytacji. Akredytacja nadawana jest
przez Polskie Centrum Akredytacji
(PCA). Placówki medyczne mogą
ubiegać się także o certyfikaty jakości, zgodne z normami ISO 9001.
Jednostką oceniającą jakość usług w
skali europejskiej jest Europejska
Fundacja Zarządzania Jakością
(EFQM).
Podczas obrad poruszono również
zagadnienie dotyczące dyskryminacji
niepełnosprawnych w wielu dziedzinach życia, ze zwrócemem szczególnej uwagi na dostęp do świadczeń
medycznych. Wskazano, iż osoba
niepełnosprawna ma takie same potrzeby, w tym zdrowotne, jak osoba
sprawna i w taki właśnie sposób powinna być traktowana. Jakość leczenia i warunki przebywania pacjentów
w szpitalach powinny być stałe, nie
zależnie od sprawności pacjenta. Niestety, niepełnosprawność w Polsce
jest głównym powodem dyskryminacji, pomimo iż zarejestrowanych jest
aż 5,4 mln. osób niepełnosprawnych.
Biorąc pod uwagę skalę problemu,
należy podjąć działania zwiększające
świadomość społeczną i promujące
równość i tolerancję. W przedsięwzięciu tym nie może zabraknąć
udziału organów państwowych,
władz lokalnych, ale również pozarządowych, prywatnych ze zwróceniem szczególnej uwagi na młodzież
i dzieci. Organizacją, która realizuje
jeden z głównych celów Narodowego
Programu Zdrowia, jakim jest poprawa zdrowia i związaną z nią jakość życia ludności jest Państwowy
Fundusz Rehabilitacji Osob Niepełnosprawnych (PEFRON). Działania
ukierunkowane są głównie na tworzenie rezerw finansowych na rehabilitację zawodową i społeczną
niepełnosprawnych. Rehabilitacja za-
89
wodowa polega, w główniej mierze,
na organizowaniu dla osób niepełnosprawnych szkoleń zawodowych i ma
na celu pomoc w znalezieniu pracy.
Rehabilitacja społeczna natomiast ma
na celu pomoc w funkcjonowaniu
społecznym. Środki finansowe na ten
cel pochodzą głównie z wpłat obowiązkowych dokonywanych przez
pracodawców zatrudniających osoby
niepełnosprawne oraz zakladów
pracy chronionej. Instytucje pozarządowe, takie jak PCK, PKPS, Caritas,
rownież zaangażowane są w szeroko
rozumiane wsparcie udzielane osobom niepełnosprawnym oraz innym
osobom potrzebującym, głównie
ubogim, ktorzy nie mają w pełni zaspokojonych potrzeb zdrowotnych i
społecznych przez instytucje na
szczeblu centralnym. Caritas udziela
pomocy charytatywnej potrzebujęcym ze środków finansowych pochodzęcych od darczyńców. PCK
zajmuje się głównie udzie1aniem pomocy osobom poszkodowanym na
skutek klęsk żywiołowych, katastrof,
wypadków oraz osobom chorym,
ubogim, wykluczonym społecznie.
Zajmuje się również promocją zdrowia. PKPS świadczy usługi pielęgnacyjne osobom starszym, ubogim,
chorym, niepełnosprawnym i bezdomnym. Niestety, mimo tak wielu organizacji pomocowych, poniżej
poziomu minimum socjalnego żyje w
Polsce blisko 20% społeczeństwa.
Konieczne jest zatem rozszerzenie
działalności istniejących instytucji
oraz powołanie nowych.
Niezwykle ważnym problemem
zdrowia publicznego są nowotwory.
Ponad 20% zgonów spowodowanych
jest właśnie chorobami nowotworowymi. Od początku lat 80 zachorowalność na nowotwory złośliwe ma
tendencję wzrostową nie tylko w Polsce, ale w krajach całej Europy.
Zgodnie z danymi WHO na świecie
rocznie odnotowuje się 11 milionów
nowych zachorowań na nowotwory i
co piąty zgon wywołany jest schorzeniami z tej grupy. Niestety, według
szacunków, liczba ta ulegnie jeszcze
podwojeniu. Ma na to wpływ nie
tylko sam wzrost częstości zachoro-
90
wań, ale także większa wykrywalność i zgłaszanie się pacjentów na leczenie. Polska należy do krajów o
średniej zachorowalności i wysokiej
umieralności. W grupie kobiet poważne zagrożenie stanowią głównie
nowotwory kobiecych narządow rodnych. Wysoka jest w Polsce zapadalność oraz śmiertelność z powodu
nowotworów szyjki macicy oraz nowotworów piersi. W zapobieganiu
nowotworom szczególne znaczenie
mają działania profilaktyczne. Studenci zdrowia publicznego przedstawili w tym zakresie główną ideę
projektu „Pierwsza wizyta u ginekologa” stworzonego przez IFMSA Poland w ramach SCORA (Program
Stały ds. Zdrowia Reprodukcyjnego
i AIDS). Adresatami programu są
młode dziewczęta między 14-18
rokiem życia. W ramach programu
organizowane są spotkania kilkunastoosobowych grup dziewcząt z edukatorami, którymi są odpowiednio
przeszkoleni studenci medycyny. Zajęcia mają formę dyskusji. Mała różnica wieku między edukatorami a
słuchaczami ma na celu zmniejszenie
dystansu i swobodniejszego przekazania wiedzy. Program prowadzony
jest co roku w szkołach całej Polski.
Organizatorzy mają nadzieję, że
przyczyni się on w dłuższej perspektywie do polepszenia sytuacji epidemiologicznej w zakresie chorób
nowotworowych kobiet.2 Stan wiedzy pacjentów na temat chorób nowotworowych, profilaktyki, leczenia
i symptomatologii nie jest satysfakcjonujący, a to właśnie jej poziom pozwala na podejmowanie właściwych
decyzji związanych ze zdrowiem. Pacjenci wyrażaję chęć pogłębiania
wiedzy w tym zakresie lecz brak jest
odpowiedniego narzędzia informacyjnego. Idealnym rozwiązaniem
może być specjalnie skonstruowana
ulotka informacyjna.
Studenci zwrócili uwagę na problem wlaściwego sposobu postępowania ze zwłokami ludzkimi w
sytuacji zdarzeń masowych. W
związku z coraz częstszymi klęskami
żywiołowymi, do których dołączyły
zbrojne działania czlowieka (głównie
akty terroru oraz działania wojenne),
postępowanie w sytuacji zagrożenia
masowego nabiera coraz większego
znaczenia. Konieczne jest zdanie
sobie sprawy ze sposobu postępowania w czasie takiego zdarzenia,
podstawowych zasad bezpieczenstwa
i ochrony osób biorących udział w
działaniach terenowych.
Nie może zostać pominięte zagrożenie społeczne, jakim jest samoleczenie. Rozwojowi zjawiska sprzyja
postęp technologii, szybkie tempo
życia, rozwój środków masowego
przekazu oraz reklama. Z drugiej
strony proces nasilany jest postępującą niewydolnością służby zdrowia,
wyrażającą się m.in. utrudnionym dostępem pacjentów do lekarza, wymuszającym podjęcie działań bez
wcześniejszej konsultacji lekarskiej.
Sprzyja temu również bardzo duża i
łatwa dostępność leków bez recepty
(OTC - Over The Counter). Zgodnie
z wynikami badania OTC Track przeprowadzonego przez TNS OBOP
podstawowym źródłem informacji o
lekach OTC jest reklama (23%), farmaceuta (18%), lekarz (17%), przyjaciele i znajomi (15%), wlasne
doświadczenia, (13%); ulotki (9%).
Niepokojący jest fakt, iż tylko 9%
społeczeństwa czyta ulotki dołączone
do leków. Powoduje to bardzo często
przyjmowanie jednocześnie leków o
tej samej substancji czynnej, dzialania potęgujące lub znoszące się, co
wydłuża proces samego leczenia i
może mieć wiele skutków ubocznych.
Konferencja w kronikarskim
zapisie
W dniach 3 - 5 kwietnia 2008
roku odbyła się XLVI Ogólnopolska
a jednocześnie IV Międzynarodowa
Konferencja Studenckich Towarzystw Naukowych i Młodych Lekarzy „JUVENES PRO MEDICINA”.
Patronat honorowy nad konferencją
objął Jego Magnificencja Rektor Uniwersytetu Medycznego w Łodzi,
prof. dr hab. n. med. Andrzej Lewiński. Uroczyste otwarcie odbyło się
dnia 3 kwietnia 2008 roku w Gmachu
Polityka Zdrowotna VII
Farmacji przy ulicy Muszyńskiego.
Ceremonię rozpoczęcia uświetniło
przemówienie Jego Magnificencji
Rektora UM w Łodzi oraz Kuratora
Studenckiego Towarzystwa Naukowego UM w Łodzi prof. dr hab. n.
med. Ewy Sewerynek.
Po uroczystym przywitaniu przybyłych gości rozpoczął się wykład
inauguracyjny „Kuru – fifty years
later”, wygłoszony przez prof. dr hab.
n. med. Pawła Liberskiego. Uczestnicy konferencji mieli również możliwość wysłuchania kompozycji
najpiękniejszych brazylijskich bossanow w niezwykle nowatorskiej swingowej aranżacji, w wykonaniu duetu
jazzowego "Swing & Bossa Nova".
Rejestracja jurorów i referentów
odbyła się zarówno pierwszego, jak i
drugiego dnia konferencji, tuż przed
rozpoczęciem wystąpień. Zgłoszone
prace podzielono na dwanaście sesji
tematycznych. W pierwszym dniu
konferencji prezentowano prace z zakresu: zdrowia publicznego, specjalizacji
zabiegowych,
chorób
wewnętrznych, kardiologii, ginekologii oraz stomatologii. Drugi dzień
przeznaczono na prace poruszające
problemy takich dziedzin medycyny
jak: onkologia, endokrynologia,
nauki podstawowe, medycyna ratunkowa, fizjoterapia i pediatria.
Do sesji Zdrowia Publicznego zakwalifikowano 19 prac. Niestety, ze
względów niezależnych od organizatorów, publiczność, jak i pozostali
referenci nie mieli możliwości wysłuchania dwóch prac zgłoszonych przez
Jawadi Ali, przez co liczba wygłoszonych w tym dniu referatów zmniejszyła się do 17. Przewodniczącym
jury został prof. nzw. dr hab. n.
techn. Michał Marczak z Zakładu Zarządzania Ryzykiem Choroby i
Utraty Zdrowia w Systemach Zabezpieczenia Zdrowotnego Katedry Polityki Ochrony Zdrowia. W
wyłonieniu zwycięzców pomagali
mu dr n. ekonom. Marek Bryła z Zakładu Medycyny Społecznej oraz dr
n. med. Joanna Ruszkowska-Majzel
z Zakladu Medycyny Zapobiegawczej. W większości tematyka prezentacji poświęcona byla zagadnieniom
Polityka Zdrowotna VII
dotyczącym systemu ochrony zdrowia, propozycji jego naprawy oraz
nabierającemu coraz większego znaczenia problemowi jakości w ochronie zdrowia, ze szczególnym
uwzględnieniem jakości usług medycznych i świadczeń zdrowotnych
oferowanych przez sektor prywatny.
Zwrócono także uwagę na konieczność oraz możliwość dalszego rozwoju niepublicznego sektora ochrony
zdrowia jako konkurencji dla sektora
publicznego. Podkreślono konieczność rozwoju publicznych placówek
medycznych oraz podnoszenia przez
nie jakości świadczonych usług poprzez stosowanie i wdrażanie omówionych systemów zarządzania
jakością. Nie zabrakło ponadto prac z
zakresu promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej oraz podstawowych
problemów i czynników warunkujących pełen dobrostan zdrowotny.
Podczas obrad poruszono również
zagadnienie dotyczące dyskryminacji
niepełnosprawnych w wielu dziedzinach życia, ze zwróceniem szczególnej uwagi na dostęp do świadczeń
medycznych. Ukazano, iż osoba niepełnosprawna ma takie same potrzeby, w tym zdrowotne, jak osoba
sprawna i w taki właśnie sposób powinna być traktowana. Nie zabrakło
prac przedstawiających podstawowe
problemy spoleczne,mające odzwierciedlenie w stanie zdrowia.
5 kwietnia o godzinie 17.30 w
Sali Marmurowej Gmachu Farmacji
odbyło się uroczyste ogłoszenie wyników i rozdanie przyznanych nagród. Pierwsze miejsce przyznano
Justynie Kobusińskiej i Wojciechowi
Fendlerowi za pracę zatytułowaną
„Dzień przyjęcia do oddziału intensywnej terapii a śmiertelność obserwacja – 11-letnia”, miejsce drugie
zajęła Anna Staszewska za pracę:
„Koncepcje zarządzania jakością w
publicznych zakładach opieki zdrowotnej”, natomiast miejsce trzecie
Łukasz Szlachciński za prezentację:
„Stosunek do przeszczepiania narządów oraz stan wiedzy z zakresu transplantacji wsród studentów wydziału
matematyki i informatyki Uniwersytetu Łódzkiego". Nie zabrakło rów-
nież prac wyróżnionych. Do tej grupy
zalicza się „Jakość usług medycznych oferowanych w sektorze prywatnym" Anny Rybarczyk i
Małgorzaty Sucharek oraz "The impast of creosote exposure to human
Health” Tache I., Futur A., Popa M.,
Cretu A.
Dla wszystkich referentów udział
w Konferencji był niewątpliwie ważnym etapem w życiu pozwalającym
na uzyskanie kolejnego, niezwykle
istotnego, doświadczenia. Zebranie
niezbędnych materiałów, opracowanie ich w formie przystępnej oraz zrozumialej dla słuchacza i wreszcie
pokonanie lęku przed wystapieniem
publicznym, to tylko niektóre z umiejętności zdobytych na 46-ej Ogólnopolskiej i 4-ej Międzynarodowej
Konferencji Studenckich Towarzystw
Naukowych i Młodych Lekarzy.
Uwieńczeniem konferencji był
bankiet w restauracji „Malinowa”
Grand Hotelu w Łodzi, w którym
udział wzięli wszyscy referenci.
Karolina Wiktorowicz
Literatura:
Referaty uczestnik6w Sesji Zdrowia Publicznego XLVI ogó1nopolskiej, IV międzynarodowej konferencji
Studenckich Towarzystw Naukowych
i Młodych Lekarzy, Juvenes Pro Medicina, Łódź 2008 rok:
1. Bobeff E., „Sport a zdrowie - obrażenia sportowe u dzieci i młodzieży”, XLV ogó1nopolska i III
międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych
i młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.273;
2. Charubinska J., Migala M., Beniek N., Kaczmarek M., Kozak
A., „Stan wiedzy na temat chorób
nowotworowych wsród pacjentów
poradni onkologicznej regionalnego ośrodka onkologicznego w
Łodzi”, XLV ogó1nopolska i III
międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych
i młodych lekarzy, Książka Abs-
91
traktów s.238;
3. Ciepiela A., Kot N., Zajączkowska M., „Leki OTC - łatwo
dostępny sposób leczenia czy poważne
zagrożenie?”,
XLV
ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych
lekarzy, Książka Abstraktów
s.239;
4. Czarnecka J., Kempsita M., Sygidus M., „Nadumieralność mężczyzn - czynniki determinujące
oraz skutki zdrowotne, społeczne i
ekonomiczne”. XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw
naukowych i młodych lekarzy,
Książka Abstraktów s.240;
5. Czyżykowska K., „Kryteria
oceny jakości Świadczeń zdrowotnych i uslug medycznych”,
XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i
młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.24l;
6. Kłobusińska J., Fendler W.,
„Dzien przyjęcia do oddzialu intensywnej terapii a śmiertelność
- obserwacja 11-letnia”, XLV
ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych
lekarzy, Książka Abstraktów
s.244;
7. Mańkowska B., „Rola Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Osob Niepelnosprawnych w realizacji Narodowego Programu
Zdrowia”, XLV ogó1nopolska i
III międzynarodowa konferencja
studenckich towarzystw naukowych i młodych lekarzy, Książka
Abstraktów s.245
8. Pasternak A., „Pierwsza Wizyta u
Ginekologa jako program edukacyjny w zakresie nowotworów narządu rodnego. i raka sutka”,
XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i
młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.246;
9. Pyrek A., „Poępowanie ze zwłokami w przypadku zdarzeń maso-
92
wych”, XLV ogó1nopolska i III
międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych
i młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.247;
10. Rybarczyk A., Sucharek M., „Jakość usług medycznych oferowanych w sektorze prywatnym”,
XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i
młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.248;
11. Staszewska A., „Sytuacja epidemiologiczna w zakresie chorób
nowotworowych w Polsce na tle
krajów Unii Europejskiej”, XLV
ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych
lekarzy, Książka Abstraktów
s.249;
12. Staszewska A., „Koncepcje zarządzania jakością w publicznych
zakładach opieki zdrowotnej” ,
XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i
młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.250;
13. Szlachciński L., „Stosunek do
przeszczepiania narządów oraz
stan wiedzy z zakresu transplantacji wsród studentów wydziału
matematyki i informatyki Uniwersytetu Lódzkiego ", XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa
konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.251;
14. Szymczak A., Świniarska E., „Jak
zapobiegać chorobom układu krążenia przy udziale profilaktyki?”,
XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i
młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.252;
15. Tache I., Futur A., Popa M., Cretu
A., „The impast of creosote exposure to human Health”, XLV
ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych
lekarzy, Książka Abstraktów
s.253;
16. Woźniak K., „Pielęgniarka - kobieta – menedżer XXI wieku”,
XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i
młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.254;
17. Woźniak K., " Rola PCK, Caritas,
PKPS w realizacji Narodowego
Programu
Zdrowia",
XLV
ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych
lekarzy, Książka Abstraktów
s.256.
Polityka Zdrowotna VII
SUKCES ROKU
W OCHRONIE ZDROWIA
– LIDERZY MEDYCYNY
Od dziewięciu już lat organizowany jest przez czasopismo Menedżer
Zdrowia i Wydawnictwo Medyczne, ogólnopolski konkurs Sukces Roku
w Ochronie Zdrowia – Liderzy Medycyny. W konkursie biorą udział wybitni naukowcy, lekarze, menedżerowie, przedstawiciele fundacji, dziennikarze, spośród których Jury Preselekcyjne, a następnie Kapituła
Konkursu dokonuje wyboru Liderów w Ochronie Zdrowia w różnych
kategoriach. W I etapie Jury Preselekcyjne dokonuje skrupulatnej analizy
osiągnięć osoby (bądź instytucji) w mijającym roku, zgodności zgłoszonej kandydatury z regulaminem konkursu –
brane są pod uwagę różne mierniki, tj. wynik finansowy, plany inwestycyjne, wskaźnik jakości usług i zadowolenie
pacjentów. Rekomendowani do II etapu podlegają ocenie Kapituły Konkursu, której kompetencją jest przyznanie głównej nagrody – Lidera Roku w Ochronie Zdrowia.
Success in the Health Care - the Leaders in Medicine
Since several years a competition is organized by Manager of Health journal and Medical Publishing, nationwide
Competition of Success in the Health Care - the Leaders in Medicine. Prominent scientists, doctors, managers, the representatives of the foundations, journalists take part in the Competition, from among which Pre-selector Jury, and then
the Board of the Competition makes the choice of that year Leaders in the Health Care in various categories. The quite
high prestige is connected with the Competition. At the beginning stage, the Pre-selector Jury makes the meticulous
analyses of the person’s achievements (or the institution’s) in passing year; the agreement of notified candidature with
the competition regulations - various measures are taken under the consideration in the analysis, for instance, financial
results, investment plans, the coefficient of the quality of services and the patients’ satisfaction. Recommended take
part in the second stage, then the Board of the Competition gives the evaluations of the nominees and the main prize is
awarded – the Leader in the Health Care.
Słowa klucze: Liderzy Medycyny, Menedżer Zdrowia, Sukces Roku w Ochronie Zdrowia.
Key words: Leaders in the Heath Care, Manager of Heath, Success in the Heath Care.
Polityka Zdrowotna VII
93
Od dziewięciu lat w Polsce na
Zamku Królewskim w Warszawie organizowana jest gala Sukces Roku w
Ochronie Zdrowia – Liderzy Medycyny. Na uroczystość zapraszani są
najlepsi z najlepszych spośród dyrektorów szpitali, lekarzy, menedżerów,
jak również przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia. Rokrocznie Kapituła
Menedżera Zdrowia, dokonuje weryfikacji sylwetek kandydatów, przyznając nagrody i wyróżnienia. W
składzie Kapituły znajdują się osoby
o wysokim autorytecie, eksperci w
swoich dziedzinach naukowych.
Nagrody przyznawane są w kilku
kategoriach: (1) Człowiek Roku w
94
Ochronie Zdrowia, (2) Menedżer
Roku w Ochronie Zdrowia – SPZOZ,
(3) Menedżer Roku w Ochronie
Zdrowia – NZOZ, (4) Lider Roku w
Ochronie Zdrowia – Zdrowie publiczne, (5) Lider Roku w Ochronie
Zdrowia – Działalność edukacyjnoszkoleniowa, (6) Lider Roku w
Ochronie Zdrowia – Działalność charytatywna, (7) Menedżer Roku –
Media – Dziennikarstwo informacyjne i edukacyjno-społeczne.
Procedura selekcji kandydatów
jest złożona. Najpierw kandydaci, nominowani w różnych kategoriach,
prezentują swoje osiągnięcia i dorobek naukowy przed Jury Preselekcyjnym, w którym zasiadają m. in.
Krystyna Mackiewicz, Dyrektor
Szpitala Klinicznego im. H. Święcickiego Uniwersytetu Medycznego im.
Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (zwycięzca w kategorii Menedżer
Roku 2007 w Ochronie Zdrowia –
SPZOZ), Krzysztof Kuszewski, p.o.
kierownika Zakładu Organizacji Ekonomiki Ochrony Zdrowia oraz Szpitalnictwa Państwowego Zakładu
Higieny w Warszawie i adiunkt w
Katedrze Polityki Ochrony Zdrowia
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi,
Janusz Michalak, prezes zarządu
wydawnictwa Termedia. Zadaniem
członków Jury jest wytypowanie najlepszych i wystawienie rekomendacji
kandydatom spośród których zwycięzców wybiera Kapituła. Ważne
jest, aby wskazywać, wyróżniać, nagradzać te osoby i instytucje, które w
znaczący sposób przyczyniają się do
poprawy stanu ochrony zdrowia w
Polsce.
Sukces Roku 2007
W 2007 roku nagrodę Człowieka
Roku w Ochronie Zdrowia otrzymał
prof. Henryk Skarżyński, kierownik
Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu
w Warszawie. Kierowany przez prof.
Skarżyńskiego Instytut jest światowym liderem, pod względem ilośći
przeprowadzanych procedur wszczepiania implantu ślimakowego. Dzięki
konsekwencji w działaniu i mądremu
zarządzaniu, ośrodek szybko nadrobił
dwudziestoletnie opóźnienie w stosunku do osiągnięć światowych i dziś
należy do czołówki placówek prowadzących programy wczepiania implantów ślimakowych.
Dyrektor Szpitala Klinicznego
im. H. Święcickiego Uniwersytetu
Medycznego w Poznaniu – Krystyna
Mackiewicz została nagrodzona tytułem Menedżera Roku 2007 w Ochronie Zdrowia – SPZOZ. Obejmując
stanowisko dyrektora 5 lat temu,
Krystyna Mackiewicz za podstawowy cel swojej działalności uznała
obniżenie długu szpitala (30 mln zł).
Dzięki otwarciu Oddziału Intensywnej Terapii, Centralnej Pracowni
Diagnostyki Obrazowej i świadczenie usług konsultacyjnych, dzisiaj
szpital osiąga rentowność, a roczne
obroty sięgają 100 mln zł.
W tej kategorii Kapituła wyróżniła również Adama Borowicza – dyrektora Samodzielnego Publicznego
Polityka Zdrowotna VII
Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie i
Władysława Krzyżanowskiego – dyrektora Szpitala Powiatowego SPZOZ
w Ostrowi Mazowieckiej.
Najlepszym dyrektorem NZOZów został Krzysztof Tuczapski, dyrektor Zamojskiego Niepublicznego
Szpitala. Dzięki wdrożeniu systemu
zarządzania jakością ISO 9001:2000
i przekształceniu szpitala w spółkę
handlową Krzysztofowi Tuczapskiemu, pomimo wysokiego długu
szpitala (25 mln zł), udało się zwiększyć wartość sprzedawanych usług o
4 mln zł. W rezultacie pojawiła się w
bilansie nadwyżka, którą przeznaczono na wynagrodzenia dla pracowników i inwestycje.
W kategorii Menadżer Roku w
Ochronie Zdrowia – NZOZ wyróż-
nienie otrzymali: Andrzej Michalski
– ZOZ Szpital Położniczo-Ginekologiczny Ujastek w Krakowie i Renata
Maria Jażdż-Zaleska z Powiatowego
Centrum Zdrowia SA w Kluczborku.
Liderem Roku 2007 w Ochronie
Zdrowia w kategorii Zdrowie publiczne została prof. Stanisława Golimowska z Zakładu Ekonomiki
Zdrowia i Zabezpieczenia Społecznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.
Prof. Golinowska, oprócz napisania
wielu książek i artykułów naukowych, tematycznie związanych z redystrybucją dochodu, efektywnością
polityki socjalnej i rynku pracy, korzysta ze swojej wiedzy i doświadczenia w praktyce – piastując
stanowisko wiceprzewodniczącego
Rady Fundacji Naukowej Centrum
Analiz Społeczno-Ekonomicznych,
fundacji działającej non-profit. Pełni
również funkcję członka Komitetu
ds. Rozwoju przy Radzie SpołecznoGospodarczej ONZ. Chętnie oferowała
swoją pomoc rządowi ukraińskiemu
KAPITUŁA KONKURSU
Sukces Roku w Ochronie Zdrowia – Liderzy Medycyny
1. Marek Balicki, dyrektor Szpitala Wolskiego im. Anny Gostyńskiej w Warszawie, były minister zdrowia
2. Wojciech J. Bieńkiewicz, prezes Polskiej Unii Szpitali Klinicznych
3. Marek Durlik, kierownik Kliniki Gastroentorologii i Transplantologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA
w Warszawie
4. Marian Filar, kierownik Katedry Prawa Karnego i Polityki Kryminalnej UMK w Toruniu
5. Romuald Holly, dyrektor Krajowego Instytutu Ubezpieczeń, kierownik Katedry Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu
Medycznego w Łodzi
6. Anna Janczewska-Radwan, prezes Zarządu Ogólnopolskiej Izby Gospodarczej Wyrobów Medycznych POLMED
7. Jagoda Kamińska, prezes Stowarzyszenia Dziennikarski Klub Promocji Zdrowia
8. Wanda Konarzewska, sekretarz Stowarzyszenia Dziennikarzy Polskich, prezes Klubu Dziennikarzy Społecznych
9. Krzysztof Kuszewski, p.o. kierownika Zakładu Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia oraz Szpitalnictwa Państwowego
Zakładu Higieny w Warszawie
10. Halina Kutaj-Wąsikowska, wiceprezydent Towarzystwa Promocji Jakości
11. Wojciech Maksymowicz, dziekan Wydziału Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego, były minister
zdrowia
12. Andrzej Mądrala, wiceprezydent Konfederacji Pracodawców Polskich, wiceprezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali
Niepublicznych, prezes Zarządu Centrum Medycznego MAVIT w Warszawie
13. Janusz Michalak, prezes Zarządu Wydawnictwa Termedia
14. ks. Arkadiusz Nowak, prowincjał Zakonu Posługujących Chorym OO. Kamilianów, założyciel Instytutu Praw Pacjenta
i Edukacji Zdrowotnej
15. Grzegorz Opala, kierownik Kliniki Neurologii Wieku Podeszłego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
16. Tomasz Opala, dyrektor Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
17. Zofia Orzechowska, wiceprezes Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej
18. Zbigniew Religa, członek Sejmowej Komisji Zdrowia, były minister zdrowia
19. Witold Rużyłło, pionier kardiologii inwazyjnej, dyrektor Instytutu Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała
Wyszyńskiego w Warszawie
20. Władysław Sidorowicz, przewodniczący Senackiej Komisji Zdrowia, były minister zdrowia
21. Leszek Sikorski, dyrektor Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, były minister zdrowia
22. Cezary Szczylik, kierownik Kliniki Onkologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
23. Tadeusz Tołłoczko, członek Komitetu Etyki w Nauce przy Prezydium PAN oraz członek PAU
24. Tomasz Wróbel, wiceprezes ds. finansowych Aesculap Chifa sp. z o.o.
25. Tomasz Zdrojewski, doradca Prezydenta RP ds. zdrowia
Polityka Zdrowotna VII
95
i bułgarskiemu (przy reformach emerytalnych). Dr Krzysztof Kuszewski
podkreślił, że prof. Golinowska łączy
liberalizm ekonomiczny, z jakże dziś
ważną, wrażliwością społeczną w
sposób wzorowy.
W kategorii Działalność edukacyjno-szkoleniowa Liderem Roku
2007 w Ochronie Zdrowia została Medyczna Platforma Edukacyjna TVN
Med w Warszawie. Od początku swojego istnienia platforma wyemitowała
ponad 180 programów, prezentując innowacyjne rozwiązania w medycynie.
Dzięki współpracy z najwybitniejszymi lekarzami i nauczycielami akademickimi program pomógł (i nadal
będzie pomagał) w dokształcaniu młodych lekarzy, specjalistów. TVN Med
w celu poprawy jakości usług medycznych, rozszerzył dostępność swojego programu, przekazując nawet
bezpłatne dekodery, aby lekarze rodzinni, szczególnie w małych miejscowościach, również mogli korzystać
z doświadczeń swoich kolegów.
Za działalność edukacyjno-szkoleniową wyróżnienie otrzymali:
MBA – Zarządzanie i Ekonomika
Technologii Medycznych Wyższej
Szkoły Przedsiębiorczości i Zarządzania im. Leona Koźmińskiego w
Warszawie oraz Podyplomowa
Szkoła Kardiologiczna w Warszawie.
Jedną z kategorii Sukcesów Roku
w Ochronie Zdrowia jest działalność
charytatywna. W roku 2007 tytuł Lidera ex aequo otrzymały: fundacja
96
Anny Dymnej Mimo Wszystko, redakcja „Przyjaciółki” oraz firma Janssen-Cilag Polska.
Kapituła w tej kategorii wyróżniła
również Grażynę Majewską-Kaźmierczak z Oddziału Medycyny Paliatywnej przy Wojewódzkim Szpitalu
Specjalistycznym w Legnicy.
Wyróżnienie otrzymał także
Zbigniew Wojtasiński, któremu przyznano tytuł Lidera Roku 2007 w kategorii Media – Dziennikarstwo
informacyjne i edukacyjno-społeczne.
Zbigniew Wojtasiński pełni funkcję
kierownika działu nauki i zdrowia tygodnika Wprost. Opisuje on nowe
trendy, odkrycia medyczne i naukowe
w sposób logiczny, przejrzysty, dlatego nawet bardzo skomplikowane
problemy stają się zrozumiałe dla
czytelnika, za co został uhonorowany
tą prestiżową nagrodą.
Kapituła w tej kategorii wyróżniła
Ewę Gwiazdowicz, redaktora z miesięcznika Puls, Piotra Kościelniaka
z Rzeczpospolitej, a także Krzysztofa
Michalskiego z I Programu Polskiego
Radia.
Sukces roku 2008
4 grudnia 2008 roku, na kolejnej
gali Konkursu Liderów Medycyny,
Kapituła przyznała nagrody i wyróżnienia, podobnie, jak roku 2007, w
siedmiu kategoriach. Człowiekiem
Roku 2008 w Ochronie Zdrowia został prof. Andrzej Szczeklik, kierow-
nik II Katedry Chorób Wewnętrznych
Uniwersytetu Jagiellońskiego. Jest to
osoba, która bez wątpienia zasługuje
na takie wyróżnienie. Prof. Szczeklik
był wielokrotnie nagradzany przez
różne instytucje: w 1995 r. przyznano
Mu członkostwo honorowe Royal
College of Physicians w Londynie za
odkrycie zaburzeń krzepnięcia krwi
w chorobach serca; w 1997 r. otrzymał nagrodę czasopisma Lancet za
odkrycie podłoża genetycznego
astmy oskrzelowej; w 1998 r. nagrodę
Fundacji na rzecz Nauki Polskiej w
dziedzinie nauk przyrodniczych i medycznych za wykrycie mechanizmu
przeciwzakrzepowego działania aspiryny oraz za badania nad patogenezą
i metodami leczenia astmy oskrzelowej indukowanej aspiryną, a w 2001
r. otrzymał nagrodę Amerykańskiej
Akademii Alergii i Immunologii. W
roku bieżącym został Laureatem Nagrody TOTUS. Prof. Szczeklik przyczynił się również do budowy
jednego z najnowocześniejszych
ośrodków interny i genetyki medycznej w Europie – oddziału klinicznego
wraz z całym zapleczem badawczym
i szkoleniowym. Jest również członkiem Papieskiej Akademii Nauk, Polskiej Akademii Umiejętności i Polskiej
Akademii Nauk, oraz doktorem honoris causa Uniwersytetów Medycznych w Warszawie i Katowicach.
W kategorii Menedżer Roku 2008
w Ochronie Zdrowia – SPZOZ zwyciężyła Maria Ilnicka-Mądry, dyrektor Samodzielnego Publicznego
Szpitala Klinicznego nr 1 PAM w
Szczecinie. M. Ilnicka-Mądry zarządza SPSK nr 1 w Szczecinie już od
10 lat i w ciągu tego okresu placówka
ta ani razu nie była zadłużona. Z roku
na rok przybywa w SPSK nr 1 zarówno łóżek szpitalnych, jak i rośnie
liczba wykonywanych zabiegów.
Dzięki nowoczesnemu wyposażeniu
i profesjonalnej kadrze możliwe było
zwiększanie przycho-dów placówki i
ponoszonych nakładów inwestycyjnych, które w przyszłości doprowadzą do dalszego rozwoju tej placówki
W tej kategorii Kapituła wyróżniła również Jacka Domejko, dyrektora Samodzielnego Publicznego
Polityka Zdrowotna VII
JURY PRESELEKCYJNE KONKURSU
Sukces Roku w Ochronie Zdrowia - Liderzy Medycyny
1. Krystyna Mackiewicz, Dyrektor Szpitala Klinicznego im. H. Święcickiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2. Marek Lipiński, Project manager DOOR Training & Consulting w Warszawie
3. Jacek Ruszkowski, Dyrektor Centrum Zdrowia Publicznego w Akademii Leona Koźmińskiego w Warszawie
4. Krzysztof Kuszewski, p.o. kierownika Zakładu Organizacji Ekonomiki Ochrony Zdrowia oraz Szpitalnictwa Państwowego
Zakładu Higieny w Warszawie, adiunkt w Katedrze Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
5. Janusz Michalak, prezes zarządu wydawnictwa Termedia
6. Katarzyna Żaczkiewicz-Zborska, zastępca redaktora naczelnego Gazety Prawnej
Zakładu Opieki Zdrowotnej w Świdnicy i Akademickiego Centrum Klinicznego – Szpital Akademii Medycznej
w Gdańsku i Krystynę Barcik, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy.
Statuetkę Menedżera Roku 2008
w Ochronie Zdrowia – NZOZ, otrzymał Andrzej Sokołowski. A. Sokołowski jest dyrektorem NZOZ
Centrum Rehabilitacji i Odnowy Biologicznej Sp. z o.o. w Gdyni. Swoją
działalność placówka rozpoczęła w
roku 2006, obecnie osiąga 15 tys. zł
dziennego przychodu dzięki świadczeniu najwyższej jakości usług,
głównie rehabilitacyjnych, prywatnym odbiorcom. A. Sokołowski jest
również prezesem Ogólnopolskiego
Stowarzyszenia Szpitali Niepublicznych, które powstało z Jego inicjatywy.
W tej kategorii wyróżnienie
otrzymał także Jerzy Kolasiński, dyrektor Niepublicznego Zakładu
Opieki Zdrowotnej Klinika Kolasiński – Hair Clinic w Poznaniu.
Prof. Grzegorz Opolski został Liderem Roku 2008 w Ochronie Zdrowia w kategorii Zdrowie publiczne.
Prof. Opolski pełni funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie kardiologii, jest również przewodniczącym
Rady Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu
Sercowo-Naczyniowego POLKARD.
Przez wielu uważany jest za osobę,
która odmieniła oblicze polskiej kardiologii. Prof. Opolski jest kierownikiem ośrodka kardiologicznego w
Polityka Zdrowotna VII
Centralnym Szpitalu WUM w Warszawie. Jego zaangażowanie i profesjonalizm zostały dostrzeżone i
pozwoliły na wielokrotne zwycięstwa
placówki w rankingach na najlepszy
krajowy ośrodek kardiologiczny.
W kategorii Lider Roku 2008 w
Ochronie Zdrowia – Działalność edukacyjno-szkoleniowa tytuł Lidera
Roku przypadł prof. Mirosławowi
Dłużniewskiemu z Katedry i Kliniki
Kardiologii, Nadciśnienia i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Prof. Dłużniewski
jest pomysłodawcą Podyplomowej
Szkoły Kardiologicznej (PSK), której
celem jest dokształcanie lekarzy
pierwszego kontaktu w zakresie kardiologii. W ciągu ośmiu lat działalności PSK w szkoleniach wzięło udział
blisko 10 tys. lekarzy.
W tej kategorii Kapituła wyróżniła również ABC Serwis Prawo i
Zdrowie Wydawnictwo Wolters Kluwer Polska.
Za Działalność charytatywną Liderem Roku 2008 w Ochronie Zdrowia została wybrana Fundacja
Urszuli Jaworskiej, która swoją działalność koncentruje na problemach
osób chorych na białaczkę. Fundacja
prowadzi Bank Dawców Szpiku Kostnego i do tej pory zgromadziła dane
medyczne 12 tys. potencjalnych dawców szpiku kostnego. W ramach
działalności Fundacji prowadzone są
również liczne szkolenia i kampanie
edukacyjne. Dzięki Fundacji do tej
pory udało się przeprowadzić 29 udanych operacji przeszczepu szpiku.
Bez wątpienia jest to sukces w kraju
charakteryzującym się najniższym w
Europie wskaźnikiem dawstwa.
Na uznanie Kapituły w tej Kategorii zasłużyła również Fundacja Aktywnej Rehabilitacji z siedzibą w
Warszawie, która koncentruje swoją
działalność m.in. na stwarzaniu możliwości aktywności ruchowej osobom
na wózkach inwalidzkich.
W kategorii Media – Dziennikarstwo informacyjne i edukacyjno-społeczne, statuetkę Lidera Roku 2008
otrzymał Sławomir Zagórski z Gazety Wyborczej. S. Zagórski w swoich
publikacjach porusza wiele ważnych
problemów społecznych. Potrafi o
sprawach skomplikowanych np. genetyce molekularnej pisać w sposób
ciekawy, a przede wszystkim zrozumiały dla czytelnika. Ostatnie lata
swojej działalności dziennikarskiej
poświęcił zagadnieniom profilaktyki
i najczęstszych problemów zdrowotnych swoich rodaków.
Kapituła wyróżniła w tej kategorii
również Józefa Kielara z Gazety
Prawnej i Elżbietę Byszewską z Telewizji Polskiej S.A.
Tak zakończyła się kolejna, IX
już, edycja konkursu SUKCES
ROKU W OCHRONIE ZDROWIA –
LIDERZY MEDYCYNY. Kolejna
jubileuszowa X edycja już za rok.
Maciej Jewczak
Foto. Dzik i Jankowski
97
AUTORZY TEKSTÓW TOMU VII:
Adam Depta – dr, adiunkt w Zakładzie Finansowania
Ochrony Zdrowia Katedry Polityki Ochrony Zdrowia
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Ramòn Deulofe-Piquet – dr in biochemistry, Universidad
Autónoma de Barcelona, Member of the Board “Socied
Española de Química Clínica” and SECYTA (Sociedad
Española de Cromatografia y Técnicas Afines)
Anna Fiks – asystent w Zakładzie Zarządzania Ochroną
Zdrowia Katedry Polityki Ochrony Zdrowia
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Józef L. Jakubiec –dyrektor Izby Producentów i Dystrybutorów Diagnostyki Laboratoryjnej,
prezes firmy Pro Scientium Sp. z o.o.
Maciej Jewczak – doktorant, Wydział EkonomicznoSocjologiczny Katedry Ekonometrii Przestrzennej
Uniwersytetu Łódzkiego
Michał Kamiński – dr n. med., adiunkt w Zakładzie Jakości,
Procedur i Standardów Medycznych Katedry Polityki
Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi,
Krajowy Instytut Ubezpieczeń
Lothar Krimmel – prof. dr n. med., członek zarządu
Bioscentia Healthcare Group, GmbH, Ingelheim – Niemcy
Andrzej Krupa – dr n. med., prezes K&K Med. Consulting
Jan Kanty Kulpa – prof. dr hab. n. med., Kierownik Zakładu
Analityki i Biochemii Klinicznej, zastępca dyrektora
ds. organizacyjnych, nauki i badań klinicznych Centrum
Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie
w Krakowie
Michał Marczak – prof. dr hab., Zakład Zarządzania
Ochroną Zdrowia Katedry Polityki Ochrony Zdrowia
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Grzegorz Mączyński – doktorant Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie, Krajowy Instytut Ubezpieczeń
Anna Justyna Milewska – asystent w Klinice Rozrodczości
i Endokrynologii Ginekologicznej Akademii Medycznej
w Białymstoku
Robert Milewski – dr n. med., Klinika Rozrodczości
i Endokrynologii Ginekologicznej Akademii Medycznej
w Białymstoku
Jerzy W. Naskalski – prof. dr hab., kierownik Katedry
Biochemii Klinicznej, kierownik Zakładu Diagnostyki
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
w Krakowie
Henryk Owczarek – dr, prezes Krajowej Rady Diagnostów
Laboratoryjnych, przewodniczący Stowarzyszenia
„Ogólnopolski Komitet Organizacyjny Samorządu Diagnostów Laboratoryjnych”
Robert Seliga – asystent w Katedrze Marketingu Społecznej
Wyższej Szkoły Przedsiębiorczości i Zarządzania w Łodzi
Carlos Sisternas Suris – dr, MBA, Director of Fenin
Catalunya (Barcelona) – Hiszpania
Edyta Skibińska – asystent w Zakładzie Finansowania
Ochrony Zdrowia Katedry Polityki Ochrony Zdrowia
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Bogdan Solnica – dr n. med., adiunkt Zakładu Diagnostyki
Katedry Biochemii Klinicznej Collegium Medicum
Uniwersytetu Jagiellońskiego, specjalista diagnostyki
laboratoryjnej i chorób wewnętrznych, Europejski Specjalista Chemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej
Alain Suiro – dr med., francuski Krajowy Konsultant Jakości
Badań Medycznych (Responsable national Bio Qualité)
– Francja
Joanna Sułkowska – dr n. med., adiunkt w Katedrze
Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Łukasz Sułkowski – prof. dr hab., prorektor Społecznej
Wyższej Szkoły Przedsiębiorczości i Zarządzania w Łodzi
Anna Tasak – doktorant w Zakładzie Zarządzania Ochroną
Zdrowia Katedry Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przewodnicząca łódzkiej
Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych
Karolina Wiktorowicz – doktorant w Zakładzie Zarządzania
Ochroną Zdrowia Katedry Polityki Ochrony Zdrowia
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Radosław Witczak – dr, adiunkt w Zakładzie Finansowania
Ochrony Zdrowia Katedry Polityki Ochrony Zdrowia
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Sławomir Wołczyński – prof. dr hab., kierownik Kliniki
Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej
Akademii Medycznej w Białymstoku
RECENZENCI O VII TOMIE „POLITYKI ZDROWOTNEJ”:
„Poświęcenie niemal całego tomu problemom medycznej diagnostyki laboratoryjnej jest niezwykle cenną inicjatywą Krajowego
Instytutu Ubezpieczeń i Katedry Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Rola badań laboratoryjnych tak
w medycynie zapobiegawczej jak i naprawczej jest, niestety, ciągle niedoceniana, nie tylko przez decydentów i lekarzy praktyków, ale także przez ogół społeczeństwa. Brak tej świadomości przekłada się na coraz częściej praktykowane przez dyrekcje szpitali „pozbywanie” się laboratoriów (tzw. outsorting) oraz problemy refinansowania podstawowych badań, które stanowią istotny
składnik postępowania diagnostycznego, co wpływa tak na powodzenie jak i koszty całego procesu leczniczego. Ważnym i ciekawym elementem publikacji jest odniesienie do sytuacji w trzech krajach Unii Europejskiej – Niemczech, Francji i Hiszpanii.”
prof. dr hab. Dariusz Sitkiewicz
prezes Polskiego Towarzystwa Diagnostyki Laboratoryjnej
„W pierwszej części numeru (…) prof. Holly doskonale przedstawił podstawowe dylematy polskiej służby zdrowia w dziedzinie
medycznej diagnostyki laboratoryjnej. Następnie polscy eksperci przedstawili różnorodne aspekty funkcjonowania medycyny laboratoryjnej w obecnym modelu funkcjonowania polskiej służby zdrowia. Bardzo trafny wydaje się wybór artykułu J. L. Jakubca
na zakończenie tego cyklu. Dane przedstawione przez autora dowodzą sporej różnicy pomiędzy nakładami na medyczną diagnostykę in vitro w Polsce i w innych krajach UE, co nie pozostaje bez wpływu na poziom i jakość świadczeń zdrowotnych w tej
dziedzinie. Następnie (…) cztery artykuły opisujące organizację medycznej diagnostyki laboratoryjnej w Niemczech, Hiszpanii
i Francji. Z treści tych artykułów wynika, że pomimo wielu lat wspólnego funkcjonowania w UE, organizacja medycyny laboratoryjnej w każdym z tych krajów wyraźnie się od siebie różni. Można wyrazić żal, że dorobek organizacyjny i doświadczenia tych
krajów są w Polsce prawie nieznane. (…) Reasumując, uważam że przedstawiony materiał jest bardzo ciekawy.”
prof. dr hab. Mieczysław Woźniak
kierownik Katedry i Zakładu Analityki Medycznej Akademii Medycznej we Wrocławiu