docPolityka Zdrowotna - Krajowy Instytut Ubezpieczeń
download 
Reklamacja Transkrypt
Polityka Zdrowotna - Krajowy Instytut Ubezpieczeń
Polityka Zdrowotna Health Policy VII GruDZIeń 2008/StycZeń 2009 Diagnostyczne badania laboratoryjne w systemie ochrony zdrowia Konferencja KIDL Katedra Polityki Ochrony Zdrowia ISSN 1734-221X Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Mikrobiologia Polityka Zdrowotna Biologia molekularna Health Policy Immunologia rada Naukowa rada ekspertów Chemia kliniczna prof. dr hab. tadeusz Bodio prof. dr hab. n. med. Wojciech Drygas prof. dr hab. Aldona Frączkiewicz-Wronka prof. dr hab. n. hum. Mieczysław Gałuszka prof. dr hab. roman Głowacki prof. dr hab. n. med. Paweł Górski prof. dr hab. romuald Holly prof. dr hab. n. med. Anna Jegier prof. dr hab. n. med. tomasz Kostka prof. dr hab. eugeniusz Kowalewski prof. zw. dr hab. n. med. Maciej Latalski prof. dr hab. n. med. Andrzej Lewiński prof. dr hab. Michał Marczak prof. dr hab. Zbigniew Nęcki prof. dr hab. n. med. Marek Nowacki prof. dr hab. n. med. Dariusz Nowak prof. dr hab. n. farm. Daria Orszulak-Michalak prof dr hab. n. med. Wojciech Pędich prof. dr hab. Michał Pirożyński prof. zw. dr hab. Antoni Marian rajkiewicz prof. dr hab. n. med. Jacek Spławiński prof. dr hab. Jadwiga Suchecka prof. dr hab. Barbara Szatur-Jaworska prof. dr hab. tadeusz Szumlicz prof. dr hab. n. med Zbigniew Szybiński prof. dr hab. Halina tendera-Właszczuk prof. dr hab. n. med. tadeusz tołłoczko prof. zw. dr hab. n. med. Leszek Wdowiak prof. dr hab. n. med. Hanna Wilmowska - Pietruszyñska prof. dr hab. Konstanty A. Wojtaszczyk prof. dr hab. n. med. Mirosław J. Wysocki mgr inż. Janusz Atłachowicz Szybkie testy diagnostyczne dr Sławomir Bautembach dr inż. Jan czeczot dr n. med. Kazimierz Dragański mgr edward Gabryś dr Jakub Gierczyński dr n. med. Artur Hartwich dr inż. Zygmunt Kamiński dr Andrzej Koronkiewicz mgr inż. Jarosław Kozera dr Marek Krobicki dr n. med. Krzysztof Kuszewski dr Zbigniew Marcinkiewicz dr Wiktor Masłowski mgr Grzegorz Mączyński dr Wojciech Misiński mgr Krzysztof Nyczaj dr Henryk Owczarek dr Jerzy Paszkowski bioMérieux - partner w diagnostyce laboratoryjnej mgr Irena rej dr n. med. Jarosław Pinkas mgr ryszard Stus mgr Adam Sałaniewski mgr Maciej Sokołowski dr Andrzej Sośnierz dr Józef Świerczek dr Paweł Sztwiertnia mgr inż.tadeusz trędota ... bo Pacjent jest najważniejszy mgr Marek Wójcik dr n. med. Marek Wójtowicz Diagnostyka źródłem dobrego zdrowia bioMérieux Polska, ul. Żeromskiego 17, 01-882 Warszawa tel. (22) 569 85 00, fax (22) 569 85 54, www.biomerieux.pl Polityka Zdrowotna Health Policy VII GRuDZIeń 2008/StycZeń 2009 Diagnostyczne badania laboratoryjne w systemie ochrony zdrowia Laboratory investigations in health care system redaktor naukowy redaktor tomu Romuald Holly Recenzenci: Prof. dr hab. Dariusz Sitkiewicz Prof. dr hab. Mieczysław Woźniak Polityka Zdrowotna Health Policy Adresy do korespondencji: 1. Krajowy Instytut ubezpieczeń 00-669 Warszawa, ul. e. Plater 9/11 III p., tel. (022) 628 99 30, fax (022) 628 99 31, e-mail: [email protected] 2. Katedra Polityki Ochrony Zdrowia uniwersytetu Medycznego w Łodzi 90-131 Łódź, ul Lindleya 6 tel. (042) 677 93 16, fax (042) 677 93 13, e-mail: [email protected] © copyright by Krajowy Instytut ubezpieczeń, Warszawa 2008 Przedruk materiałów w całości lub w części możliwy jest wyłącznie za zgodą Instytutu. cytowanie oraz wykorzystywanie danych empirycznych dozwolone jest z podaniem źródła. ISSN 1734–221X Redakcja techniczna i tłumaczenia: Anna Fiks i Maciej Jewczak Projekt graficzny i skład DtP: Agencja Wydawnicza „SOWA” Marek Fijałkowski 02-685 Warszawa ul. Korotyńskiego 19/66 tel./fax (022) 822 28 28, e-mail: [email protected] www.agencja-sowa.com.pl Druk i oprawa: MWM Zakład Polgraficzny 05-077 Wesoła/Stara Miłosna ul. Gościniec 132 tel. (022) 773 19 47: fax (022) 773 29 17 Nakład do 2000 egz. Spis treści – table of contents motyw przewodni tomu: Diagnostyczne badania laboratoryjne w systemie ochrony zdrowia Laboratory investigations in health care system . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 (Romuald Holly) Henryk Owczarek Rola środowiska diagnostów laboratoryjnych w reformowanym systemie ochrony zdrowia The role of laboratory diagnosis environment in the reformed health care system . . . . . . . . . . 9 Jerzy W. Naskalski Rola badań laboratoryjnych w realizacji polityki zdrowotnej państwa The role of laboratory investigations in health policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Jan Kanty Kulpa Regulacje legislacyjne jako jeden z czynników warunkujących postęp w dziedzinie diagnostyki laboratoryjnej Law regulations as a factor of lab-diagnosis development . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Grzegorz Mączyński Jaką ochronę gwarantują uczestnikom badania klinicznego przepisy obowiązującego prawa, a jaką ochronę powinny gwarantować? How does the Polish law protect a subject of clinical trial, but how should it protect? . . . . . . 21 Józef L. Jakubiec Nakłady na diagnostykę in vitro (IVD) w Unii Europejskiej i w Polsce The expenditures on In Vitro Diagnosis in European Union and Poland . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Lothar Krimmel The Role, Position and Funding of Laboratory Diagnostics in the German Health Care System Rola, stan i sposób finansowania diagnostyki laboratoryjnej w niemieckim systemie ochrony zdrowia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Ramon Deulofe-Piquet The most frequently used Clinical Chemistry test in Spain Najczęściej stosowane rodzaje badań klinicznych w Hiszpanii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 carlos Sisternas Suris The role, position, and funding (reimbursement) of laboratory diagnostics Rola, stan i sposób finansowania (refundacji) diagnostyki laboratoryjnej . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Alain Suiro La biologie francaise: une execption Europeenne? French biology: an European exception? Francuska biologia: europejski wyjątek? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Bogdan Solnica Badania laboratoryjne w medycynie naprawczej Laboratory investigations in reparation medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Polityka Zdrowotna VII 5 Michał Kamiński Koszty badań diagnostycznych w polskim systemie ochrony zdrowia The cost of laboratory diagnosis tests in the polish health care system . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Andrzej Krupa Miejsce i sposób finansowania badań laboratoryjnych w „koszyku” świadczeń zdrowotnych The financing of laboratory investigations in ”Basic Benefit Package” . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Rozprawy, doniesienia z badań Joanna Sułkowska, Robert Seliga, Łukasz Sułkowski Metody marketingu relacji w sektorze usług medycznych Methods of relationship marketing in health services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Radosław Witczak, Adam Depta, edyta Skibińska Analiza kosztów funkcjonowania jednostek opieki zdrowotnej na przykładzie Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 w Łodzi The analyse of costs in the Health Care Institutions on the example of University Clinical Hospital no 1 in Łódź . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Anna Justyna Milewska, Robert Milewski, Sławomir Wołczyński Analiza zjawiska migracji pacjentów na Podlasie na przykładzie kliniki ginekologii Analisis of the patients migration phenomenon an example of Gynaecological Clinical Hospital in Podlasie Region. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Anna tasak, Michał Marczak Oczekiwania pacjentów i ich opiekunów wobec opieki nad przewlekle chorymi realizowanej w warunkach domowych Expectations of patients and their guardians regarding nursing care provided to chronically ill patients at home . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Sprawozdania ”Healthcare, the market, and the public’s needs and interests” Międzynarodowe seminarium Polskiej Akademii Nauk, Warszawa, 02.06.2008r. International seminar organized by the Polish Academy of Sciences, Warsaw, 02.06.2008 . . . 83 (edyta Skibińska) 4 Międzynarodowa konferencja młodych lekarzy i studenckich towarzystw naukowych – Łódź 3 – 5 kwietnia 2008. 4th International conference of students’ scientific societies and junior doctors ”Juvenes Pro Medicina” Łódź, 3- 5 04. 2008. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 (Karolina Wiktorowicz) Sukcesy roku 2007 i 2008 w ochronie zdrowia – liderzy medycyny Success of the Jear 2007 and 2008 in the Health Care - the Leaders in Medicine . . . . . . . . . 93 (Maciej Jewczak) Autorzy tekstów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Recenzenci o VII tomie Polityki Zdrowotnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 6 Polityka Zdrowotna VII motyw przewodni tomu: Diagnostyczne badania laboratoryjne w systemie ochrony zdrowia Laboratory investigations in health care system Introduction The role of laboratory investigations in health care system can be recognized as provocative question, because the problem concerns the basic dilemma: what kind of paradigm should prevail in health care system: prophylactic and preventive or repairing – which one at what degree, what medical, social and economic consequences/results it causes? Dependently on the model of health care system and prevailing paradigm the need of laboratory tests is different as well as their scope and character. Anyway, their role is always huge and difficult to overestimate. Accordingly to estimations carried out by attendees of the conference organized on this subject1, including obligatory or even compulsory tests into prophylactic and preventic programs as well as into repairing procedures and spending for this purposes extra 1,5 – 2 bln. PLN, one could expect a lot of advantages: decreasing the number of people falling ill, improving the treatment quality and restricting consumption superfluous medicines. In economic terms it could bring savings on the level of 4 – 5 bln PLN. First of all, it would prevent a large number of diseases and restrict huge extend of human’s suffer and that is a sufficient reason to devote for this subject a separate volume of “Health Policy” on the role of laboratory investigations in health care system. Wprowadzenie Pytanie o rolę i miejsce badań diagnostycznych w polskim systemie ochrony zdrowia może brzmieć prowokacyjnie. Bezpośrednio odnosi się ono bowiem do podstawowego dylematu współczesnej doktryny ochrony zdrowia: ile w systemie ochrony profilaktyki i prewencji, a ile medycyny naprawczej? Innymi słowy: czy paradygmat profilaktyczny i prewencyjny czy naprawczy? Który, w jakim stopniu? Jakie procedury leczenia? Ile leków w leczeniu? Jakich leków i jak ordynowanych? Czy i w jakim stopniu refundowanych?... Zależnie bowiem od tego, jaki jest model systemu ochrony zdrowia, który paradygmat w nim dominuje, potrzeba badań laboratoryjnych jest inna; inny też jest ich zakres i charakter. W każdym jednak przypadku rola tych badań jest ogromna i trudna do przecenienia. Polityka Zdrowotna VII Wedle szacunków przeprowadzanych przez uczestników konferencji poświęconej tym właśnie zagadnieniom1,włączenie obligatoryjnych testów laboratoryjnych w procedury medycyny naprawczej w takim zakresie, w jakim ma to miejsce np. we Francji, przy równoczesnym rozszerzeniu zakresu i liczby/ilości badań laboratoryjnych w badaniach profilaktycznych i programach prewencyjnych, co wprawdzie pociągnęłoby za sobą konieczność wygenerowania dodatkowych środków rzędu 1,5 – 2 mld zł., ale równocześnie istotnie zmniejszyłoby liczbę zachorowań, poprawiłoby jakość i skróciło czas leczenia, znacznie ograniczyłoby spożycie leków, i w sumie – w wymiarze ekonomicznym – przełożyłoby się na oszczędności rzędu 4 – 5 mld zł. Przede wszystkim jednak zapobiegłoby wielu zachorowaniom i ograniczyło trudne do oszacowania rozmiary ludzkich cierpień, a to jest już wystar- czający powód, aby roli diagnostycznych badań laboratoryjnych poświęcić odrębny tom „Polityki Zdrowotnej”. Podejmując ten temat, jesteśmy świadomi, że – w powszechnym odczuciu – dotykamy naturalnych konfliktów ról i interesów głównych sektorów systemu ochrony zdrowia oraz reprezentujących te sektory grup zawodowych, a nawet poszczególnych specjalności medycznych. Im większa bowiem rola i większa liczba trafnych badań diagnostycznych w profilaktyce, prewencji i samym procesie leczenia, tym „mniejsza” rola lekarza, bo mniejszy nimb „wiedzy tajemnej” otaczający jego profesję, pozornie mniejsze też pole swobody dla jego działania, przede wszystkim zaś mniej zbędnych leków konsumowanych przez pacjenta. Zgromadzone w niniejszym tomie teksty dowodzą, że są to konflikty nie tylko pozorne, ale – właściwie rozpatrywane, w kategoriach kryteriów 7 służących zwiększeniu efektywności systemu ochrony zdrowia poprzez jego racjonalizację – budujące nowe, zdrowsze relacje i więzi pomiędzy wszystkimi uczestnikami rynku, a tym samym dobrze służące utrwalaniu ich rynkowej pozycji i realizacji perspektywicznych celów. * * * Od czterech już lat, kolejne tomy „Polityki Zdrowotnej”, zgodnie z naszą misją urzeczywistnienia idei racjonalizacji systemu ochrony zdrowia w Polsce, rozpoczynaliśmy postulatem wprowadzenia do tego systemu ubezpieczeń zdrowotnych we wszelkich, wzajemnie komplementarnych, formach i postaciach. Obecnie, od drugiej połowy 2008 roku, ten ustawicznie aktualny postulat został zepchnięty na plan dalszy przez dramatyczną zmianę w systemie zabezpieczenia społecznego, która się właśnie dokonuje a zarazem jedną z największych „wpadek” ubezpieczeniowych ostatnich kilkunastu lat, jaką jest utrata wartości aktywów funduszy emerytalnych. Dramatycznie przekłada się to na spadek wysokości emerytur. Spadek niezawiniony przez emerytów, którym przecież przed laty „kazano”, czy wręcz „zmuszono” ich, by do tych funduszy przystąpili i przez wiele lat wpłacali tam swoje pieniądze. Kto bierze za to odpowiedzialność? Kto i w jaki sposób to zrekompensuje? Czy nie jest to ważniejszy obowiązek/powinność państwa, niż gwarantowanie wkładów oszczędnościowych zdeponowanych w bankach? Problem ten wynika nie tylko i nie tyle ze współczucia milionom ludzi skazywanych na dożywanie swoich dni na poziomie minimum socjalnego, a nierzadko – być może – wręcz biologicznego, ile z chłodnej kalkulacji skutków społecznych i gospodarczych, jakie owo powszechne zubożenie emerytów spowoduje. Realizacja ryzyk społecznych w makroskali zawsze pociąga za sobą ryzyka gospodarcze. Ubóstwo emerytów 8 oznacza bowiem nieuchronne zachwianie, a nawet załamanie się wielu sektorów gospodarki, dla których są oni najbardziej pewnym konsumentem i klientem – turystyki, wielu branż spożywczych, przemysłu farmaceutycznego i ogólnie przemysłu lekkiego. Ogrom skali zjawiska, w dalszej konsekwencji, doprowadzi zaś do wzrostu bezrobocia, niekontrolowanej migracji, spadku PKB. Jawi się tym samym największe chyba w bieżącym dziesięcioleciu wyzwanie, jakim jest konieczność utworzenia systemu skutecznych zabezpieczeń przed powszechnymi, katastroficznymi ryzykami społecznymi, które obecnie nad nim zawisły. Najbardziej prawdopodobną możliwość skonstruowania takiego systemu stwarzają właśnie instrumenty ubezpieczeniowe – idea i metoda oraz mechanizm ubezpieczenia. Niewątpliwie można będzie przy tym wykorzystać zgromadzone już w wielu krajach doświadczenia neutralizowania ryzyk katastroficznych, takich jak trzęsienia ziemi, ogromne powodzie, huragany, długotrwałe susze, pożary lasów, czy nawroty epidemii i spodziewanych pandemii oraz – coraz bardziej powszechne i realne – widmo tzw. chorób cywilizacyjnych. Kwestiom tym poświęcimy jeden z najbliższych tomów „Polityki Zdrowotnej”. Romuald Holly 1. Patrz: omówienie konferencji (A. Fiks) w przypisie na str. 12 Polityka Zdrowotna VII ROLA ŚRODOWISKA DIAGNOSTÓW LABORATORYJNYCH W REFORMOWANYM SYSTEMIE OCHRONY ZDROWIA* Henryk Owczarek Społeczeństwu polskiemu i Polsce potrzebne jest stworzenie nowoczesnej służby zdrowia, a tym samym nowoczesność w stosowaniu terapii i metod rozpoznawania zaburzeń organizmu. Potrzebne są metody nowoczesnego leczenia, te zaś nie sprowadzają się tylko do łatwiejszego dostępu pacjenta do leków (niekiedy bez recepty), które obniżają lub wygaszają objawy lecz nie usuwają przyczyn; Polsce potrzebna jest medycyna nowoczesna, która powinna być obecna już w profilaktyce zdrowotnej. Jedynym filarem dobrej diagnozy i terapii jest oparcie ich na dobrej, wiarygodnej diagnostyce medycznej, w tym laboratoryjnej. Identyfikację niezdiagnozowanych chorób i zaburzeń prowadzi się w trybie szybkim, wykorzystując techniki badań objęte diagnostyką laboratoryjną częściej niż pragmatykę dotychczas stosowaną. Diagnostyka laboratoryjna tworzy nie tyle suplement do wywiadu i obserwacji, ale podstawę leczenia i staje się bardziej niezawodną i jedyną wiarygodną metodą naukową, empiryczną. Odejście w praktykach leczniczych od dowolności i uznaniowości włączenia niezbędnych do diagnozowania i monitorowania terapii elementów uzyskiwania danych o zdrowiu i chorobie na rzecz obowiązującej, określonej ściśle procedury postępowania leczniczego przyniesie skutki nie tylko w sferze zdrowia społeczeństwa, ale nade wszystko oszczędności w finansowaniu sposobów leczenia. The role of laboratory diagnosis environment in reformed health care system The creation of the modern Health Service is essential for Polish society and Poland itself. Poland needs a modernity in applying of the therapies and in the methods of recognizing the disorders of the organism and diagnosis systems. The methods of the modern treatment are important and mainly do not concentrate on the patient’s easier access to the medicine – especially without the prescription, which reduce or eliminate the symptoms however do not remove the cause. The modern medicine should be noticed in the health prophylaxis. The only pillar of good diagnosis and therapy is the good, credible medical laboratory diagnosis. The identification of non diagnosed diseases and disorders in the quick mode, using techniques of investigations including the tools of laboratory diagnosis more often than pragmatics so far applied. The laboratory diagnosis creates not only the supplement to interview and observation, but creates the basis of the treatment and it becomes more reliable and only credible scientific, empirical method. Nowadays, it is observed that professionals departure in healing practices from free choice and the conviction of the once proper diagnosing process and monitoring system of the therapy that gave information about the health and disease to the valid and definite procedures and that unquestionably would result not only in the plane of the society health, but above all it would create more economical treatment system. Słowa klucze/Key words: nowoczesne terapie, diagnostyka medyczna, metoda EBM, KIDL/medical diagnosis, modern therapies, EBM method. Społeczeństwu polskiemu i Polsce potrzebne jest pilne stworzenie nowoczesnej służby zdrowia, a tym samym nowoczesność w stosowaniu terapii i metod rozpoznawania zaburzeń organizmu oraz rozpoznawania choroby. Potrzebne są metody nowoczesnego leczenia, które nie polegają tylko na dostępie pacjenta do leków (niekiedy bez recepty), obniżających Polityka Zdrowotna VII lub wygaszających objawy lecz nie usuwających przyczyn choroby. W Polsce potrzebna jest medycyna nowoczesna, a ta zaczyna się od profilaktyki zdrowotnej. Profilaktyką nie jest wywiad lekarski czy pielęgniarski, ani zgłaszane przez pacjenta symptomy choroby i nie one pozwalają na wczesne jej wykrycie; nie pozwalają też na monitorowanie niepomyślnych następstw choroby. Cele te uzyskuje się w drodze badań diagnostyki medycznej, w tym laboratoryjnej. Identyfikację niezdiagnozowanych chorób i zaburzeń prowadzi się w szybkim trybie bardziej przez techniki badań objęte diagnostyką laboratoryjną, niżeli pragmatyką dotychczas stosowaną. Stąd powszechnie mówi się o potrzebie reformy systemu ochrony zdrowia. 9 Z czego wynika potrzeba programu reformy służby zdrowia? Potrzeba przeprowadzenia reformy służby zdrowia zgłaszana była już przez pacjentów i media od końca lat 80-tych. Służba zdrowia w minionym systemie politycznym i gospodarczym nie była wolna od niedoskonałości. Zarzucano jej, że była elitarna, nakierowana na wybiórcze regiony, na wybiórcze grupy spo-łeczne. Finansowanie w służbie zdrowia w poprzednim okresie nie wykazywało znamion kalkulacji kosztów i nakładów oraz potrzeb wynikających z rozpoznania stanu zdrowia społeczeństwa polskiego. Lata 90-te wymusiły zmiany nie tylko w systemie gospodarczym kraju, ale również w zakresie finansowania obowiązków konstytucyjnych, a takimi są ochrona zdrowia i oświata. Podstawowym kryterium oceny sprawności powszechnego systemu ochrony zdrowia obywateli stał się stosunek nakładu na służbę zdrowia do PKB, w przeliczeniu procentowego udziału na obywatela. Powszechnym przekonaniem było i jest, że dekompensacja systemu ochrony zdrowia wynikała ze szczupłości funduszy przeznaczonych na świadczenia zdrowotne, finansowane ze środków publicznych. Stwierdzić należy, że dotąd nie został zmieniony system dystrybucji tymi środkami. Hasło „Pieniądz za pacjentem” ciągle jest czynnikiem wywo-łującym zarzuty o nadopiekuńczości państwa, co staje się obecnie przyczyną dysproporcji między oczekiwaniami pacjentów oraz pracowników służby zdrowia a systemem finansowania i rozdziałem środków publicznych. Jakie są cele i zadania obecnie reformowanego systemu ochrony zdrowia? • unowocześnienie systemu ochrony zdrowia i zarządzania środkami finansowymi pochodzącymi z budżetu, • poprawa stanu zdrowia społeczeństwa, 10 • wczesne rozpoznawanie zagrożeń dla populacji lokalnie i indywidualnie, • skrócenie trwania choroby i okresu przywracania sprawności zawodowej pacjenta, • wydłużenie okresu aktywności zawodowej obywateli, • oszczędność postępowania leczniczego w ratowaniu życia i zdrowia, • osiągnięcie takiego stanu w postępowaniu medycznym, że leki mające działanie uboczne nie będą zlecane i podawane bez wcześniejszego badania laboratoryjno – diagnostycznego (bo badanie laboratoryjne pozwala rozpoznać w indywidualnych przypadkach negatywne skutki działania leku), • spowodowanie by badania laboratoryjno – diagnostyczne stawały się powszechnie dostępne przed podaniem leku, np. antybiotyku (w szczególności w wieku niemowlęcym, dziecięcym i młodzieńczym do lat 18). Jakie są zadania środowiska diagnostów laboratoryjnych w reformowanym systemie ochrony zdrowia? • diagności laboratoryjni, kształceni w systemie edukacji dostępnej- akademickiej, od wielu lat osiągają wysoki poziom przygotowania zawodowego i nie jest on niższy od poziomu uzyskiwanego przez przedstawicieli pozostałych zawodów medycznych, • diagności laboratoryjni stosownie do wykształcenia i zgodnie z wiedzą nabytą w toku kształcenia muszą uczestniczyć w programach państwowych i lokalnych struktur terenowych w rozpoznawaniu stanu zdrowotnego społeczeństwa, • diagności laboratoryjni stać się muszą partnerem i współkonsultującym członem programu sanacji społeczeństwa polskiego, • diagności laboratoryjni muszą być rozpoznawani jako świadczeniodawcy i wpisani w ustawę o świadczeniach zdrowotnych, • diagności laboratoryjni z tytułu swojej wiedzy winni stać się także odpowiedzialni za stan zdrowia ludności Diagności laboratoryjni zobowiązani są: • do pełniejszej eksploracji poznawczej i współtworzenia osiągnięć medycznych i wyników badań naukowych możliwych do wykorzystania w postępowaniu diagnostycznym i leczniczym, • do prowadzenia badań porównawczych na dużych statystycznych próbkach materiału biologicznego i ich analiz, które pozwolą różnicować patologie stosownie do płci, wieku, grup zawodowych, populacji lokalnych i klimatyczno - geograficznych różnic na obszarze kraju oraz wynikających z potrzeb i skutków migracyjnych ludności (te badania pozwolą na indywidualizowanie badań laboratoryjnych i indywidualizowanie zaleceń i wskazań terapeutycznych), • do wnikliwej analizy materiału z badania laboratoryjnego (który zawiera około 60% informacji o pacjencie) szczególnie, gdy istnieje zalecenie inwazyjnej terapii medycznej, poprzez komunikowanie tychże wyników oraz interpretowanie ich razem z lekarzem, • do opracowania raportu o stanie zdrowia społeczeństwa RP na podstawie materiału dostępnego w badaniach laboratoryjnych, • do opracowania komunikatywnego języka stosowanego w naukach szczegółowych jako sposobu przekazu informacji o stanie zdrowia pacjenta lekarzowi i pielęgniarce, • do opracowania systemu adekwatnego do zmieniających się warunków technologicznych i środowiska ludzkiego w celu pozyskiwania informacji służących rozpoznaniu stanu zdrowia pacjenta w diagnozie i terapii lekarsko – farmaceutycznej. Niekiedy stawiamy tezę, że organizm ludzki i jego fizjologia zawierają w sobie wiele pokładów i poziomów, na których można budować nowe sposoby rozpoznania Polityka Zdrowotna VII zdrowia i choroby. One stanowić winny przestrzeń nowych penetracji, możliwości pozyskania klucza do przyczyn choroby i metod przywracania zdrowia. Fizjologiczne podłoże chorób nakazuje często poszukiwanie informacji na ich temat w dyscyplinach nauk, wokół których porusza się diagnostyka laboratoryjna. Pośród nich m.in. kluczowe i centralne miejsce zajmuje: • chemia kliniczna • hematologia laboratoryjna • cytomorfologia medyczna • immunologia kliniczna • genetyka medyczna • parazytologia medyczna • mikrobiologia • wirusologia • transfuzjologia serologiczna • toksykologia • epidemiologia • analityka kliniczna • biologia molekularna i inne Takie stanowisko wynika z centralnego usytuowania w/w nauk w diagnostyce laboratoryjnej. Stąd też wynikała potrzeba uwzględnienia takich specjalizacji kształcenia diagnostów laboratoryjnych (są to, też kierunki specjalizacji, w których kształcą się lekarze). Specjalizacje dla diagnostów laboratoryjnych (dziedziny podstawowe) 1) laboratoryjna diagnostyka medyczna, 2) laboratoryjna genetyka medyczna, 3) laboratoryjna immunologia medyczna, 4) mikrobiologia medyczna, 5) laboratoryjna transfuzjologia medyczna, 6) laboratoryjna toksykologia medyczna, 7) laboratoryjna hematologia medyczna, 8) cytomorfologia medyczna, 9) laboratoryjna parazytologia medyczna, 10) epidemiologia, 11) zdrowie publiczne, 12) zdrowie środowiskowe. Polityka Zdrowotna VII Obecność diagnostyki laborato- zamiary Krajowej Izby Diagnostów ryjnej w stałym procesie monitoro- Laboratoryjnych i Ministerstwa wania zdrowia i zmian chorobowych, Zdrowia oraz Konsultantów Krajoa także w procesie terapii farmakolo- wych, by stworzyć profesjonalne gicznej jest nowoczesnym elementem podstawy komunikacji zawodowej w medycynie. Wysokie nakłady, jakie między specjalistami i świadczenioponosi jednostka i społeczny system dawcami w obrębie służby zdrowia. ochrony zdrowia, w tym także budżet Uzyskiwanie przez diagnostów państwa, są zwykle wynikiem spóź- laboratoryjnych 12 specjalizacji w nionego reagowania na sygnały or- obszarach diagnostyki laboratoryjnej ganizmu. Brak osadzenia przez stanowi fundament wspierania i budowspółczesne lecznictwo diagnozy wania optymalnej wiedzy o fizjologii jednostki chorobowej i ordynowania i patologii dostarczanej lekarzowi i farmakoterapii w laboratoryjnej diag- farmaceucie przez diagnostę laboranostyce powoduje, że znaczna część toryjnego. Staje się to konieczne tym tych diagnoz i ordynowanej farmako- bardziej, gdy rozpoznanie postępoterapii konstruowana jest na wywia- wania leczniczego w oparciu o medzie przeprowadzonym z pacjentem, tody werbalno – obserwacyjne staje a więc metodzie prób i błędów w po- się niezawodne. Zdolność wyrażania szukiwania panaceum i medykamen- i opisywania werbalnie przez patów na zgłaszane dolegliwości. W ten cjenta i lekarza objawów chorobosposób zwiększa się zużycie leków wych staje się coraz płytsza i i częstotliwość kontaktu pacjent – le- zawodna. Semantyka i komunikacja karz, pacjent – specjalista, pacjent – językowa jest mniej niezależna niż szpital z obopólnym odczuciem, że diagnostyka laboratoryjna. generuje się w ten sposób coraz większe Aktualna liczba osób będących w trakcie odbywania koszty. Środkiem skuspecjalizacji dofinansowanych z budżetu państwa. tecznym dla sanacji Laboratoryjna diagnostyka medyczna 736 opieki zdrowotnej, Mikrobiologia medyczna 309 Laboratoryjna transfuzjologia medyczna 211 szczególnie w polskiej Laboratoryjna genetyka medyczna 21 służbie zdrowia, Laboratoryjna immunologia medyczna 5 (gdzie brak jest zaLaboratoryjna toksykologia medyczna 19 równo mechanizmów ogółem 1301 jak i nawyków tak po stronie pacjenta jak i lekarza) będzie przekonanie i stosoDiagnostyka laboratoryjna twowana pragmatyka, że jedynym fila- rzy, poprzez badania materiału rem dobrej diagnozy i terapii jest biologicznego pacjenta, nie tyle suoparcie ich na dobrej, wiarygodnej plement do wywiadu i obserwacji, diagnostyce medycznej, w tym la- ale podstawę leczenia i staje się boratoryjnej. Dlatego Krajowa bardziej niezawodną i jedyną na Rada Diagnostów Labo-ratoryj- ten czas wiarygodną metodą naunych wnosiła uwagi do projektów kową, empiryczną (EBM). ustaw, by przynajmniej populacja Badania laboratoryjne staną się dzieci i młodzieży objęta była stałą, wiarygodne, gdy będą wykonane powszechną metodą budowania przez osoby profesjonalne, zgodnie z diagnozy i terapii w oparciu o diag- procedurą, którą powinny określać nostykę laboratoryjną. Świadomość standardy postępowania medycznego tego diagności laboratoryjni posia- na każdym poziomie świadczeń. dają. Ważność tych uwag jest niepodwaDlatego tak ważnym elementem żalna. Opracowywane przez KIDL dochodzenia do prawa wykonywania standardy jakości we wszystkich tyzawodu jest i powinna być edukacja pach medycznych laboratoriów diagna poziomie przeddyplomowym i po- nostycznych wyprzedzają obecną dyplomowym. W tym kierunku szły strategię praktyk lekarskich. 11 Wysiłek środowiska diagnostów laboratoryjnych w nowym, reformowanym systemie ochrony zdrowia pozwalać będzie na realizację założonych celów. Podjęte przez około 1,5 tys. diagnostów laboratoryjnych kształcenie specjalizacyjne nowym trybem rokuje pozytywnie dla przyszłości udziału badania laboratoryjnego w procesie diagnozy i terapii, wykonywanego przez profesjonalnych diagnostów laboratoryjnych, zaś standardy jakości opracowane dla medycznych laboratoriów diagnostycznych będą skuteczniejsze, gdy poddane zostaną nadzorowi korporacyjnemu i tym sposobem gwarantować mogą pełniejszą ochronę zdrowia obywatelom. Stanie się to realne, gdy zostaną uwzględnione nasze postulaty w reformowanym systemie zdrowia. Odejście w praktykach leczniczych od dowolności i uznaniowości włączenia niezbędnych do diagnozowania i monitorowania terapii elementów uzyskiwania danych o zdrowiu i chorobie na rzecz obowiązującej, ściśle określonej procedury postępowania leczniczego przyniesie skutki nie tylko w poprawie stanu zdrowia społeczeństwa, ale nade wszystko da oszczędSpecjalizacje z dziedzin diagnostyki laboratoryjnej ności w finansowanych uzyskiwane ”krótką ścieżką” dotychczas sposobach 2006 r. 2007 r. Laboratoryjna genetyka medyczna 63 15 leczenia. Środki, pozysLaboratoryjna immunologia medyczna 3 6 kane z wyeliminowania Laboratoryjna hematologia medyczna 1 leków przedłużających Laboratoryjna transfuzjologia medyczna 6/31 41 Zdrowie publiczne 2 leczenie, mogą być Ogółem 106 62 przesunięte na wysoko specjalistyczne świad- czenia, których społeczeństwo również oczekuje. Diagnozowanie zdrowia i choroby wraz z monitorowaniem procesu terapeutycznego oparte na empirycznym badaniu laboratoryjnym tworzyć będą medycynę XXI wieku, natomiast wiarygodność wyniku badań będzie gwarantowana obowiązującą normą przy udziale KIDL. Zadaniem na dziś jest wieloraka i wielostronna promocja diagnostyki laboratoryjnej, szczególnie, jeśli chodzi o badanie pacjentów POZ. W interesie pacjenta i jego zdrowia leży upominanie się o dostęp do badania laboratoryjnego w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, gdyż to badanie staje się jedynym czynnikiem oszczędnej procedury medycznej, wiarygodnym źródłem informacji i podstawą do diagnozy i terapii. * Autoryzowany referat programowy wygłoszony przez prezesa Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych dr H. Owczarka na ogólnopolskiej konferencji „Badania laboratoryjne w reformowanym systemie ochrony zdrowia w Polsce” zorganizowanej przez Krajową Izbę Diagnostów Laboratoryjnych, Katedrę Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Kolegium Medycyny Laboratoryjnej w Polsce oraz Krajowy Instytut Ubezpieczeń dnia 18.05.2007 w Warszawie. Konferencja odbyła się w Sali audytoryjnej Wyższej Szkoly Menedżerskiej w Warszawie, pod patronatem Ministra Zdrowia, prof. Zbigniewa Religi. Konferencja była okazją do spotkania się osób z różnych środowisk: diagnostów laboratoryjnych, NFZ, Ministerstwa Zdrowia, władz samorządowych, izb lekarskich oraz pielęgniarek i położnych oraz świadczeniodawców, naukowców, jak również gości zagranicznych. Dokonano wymiany doświadczeń w zakresie rozwiązań systemowych oraz wskazano na status, rolę i miejsce diagnostów laboratoryjnych w systemie ochrony zdrowia. Konferencję rozpoczął prezes Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych dr Henryk Owczarek, który zapoczątkował dyskusję na temat roli badań laboratoryjnych w reformowanym systemie ochrony zdrowia. O badaniach laboratoryjnych, jako najtańszym i najłatwiej dostępnym źródle informacji medycznej, mówił prof. Jerzy Naskalski. Wskazał, ze wyniki badań laboratoryjnych, po spełnieniu określonych kryteriów gwarantujących jednoznaczność tych danych i przyporządkowaniu wyników badań jednoznacznie sklasyfikowanym stanom chorobowym, mogłyby spełniać rolę skutecznego narzędzia monitorowania stanu zdrowia społeczeństwa. Dr Bogdan Solnica podkreślił, iz badania laboratoryjne stanowią integralną część diagnostyki, będącej podstawą·leczenia w medycynie naprawczej. Zaznaczył również, iż o efektywnym wykorzystaniu badań laboratoryjnych decyduje ich właściwy dobór, szeroka dostępność, jakość wykonania i odpowiednie wykorzystanie wyników. Prof. Zbigniew Gaciong podzielił się uwagami dotyczącymi roli badań laboratoryjnych w podstawowej opiece zdrowotnej. Podsumowania pierwszego panelu podjął się dr Henryk Owczarek, który w swoim wystąpieniu mówił o celach i zadaniach reformowanego systemu ochrony zdrowia oraz nakreślił rolę środowiska diagnostów laboratoryjnych. Wskazał na diagnostykę laboratoryjną jako element nowoczesnej medycyny, który powinien być obecny w procesie monitorowania zdrowia i zmian chorobowych, a także w procesie terapii farmakologicznej. Prezes Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych podkreślił, iż zadaniem na dziś jest wieloraka i wielostronna promocja diagnostyki laboratoryjnej, szczególnie jeśli chodzi o badanie pacjentów POZ. Na zakończenie pierwszej części konferencji dokonano uroczystego otwarcia publicznej strony LabtestOnline, poświęconej badaniom laboratoryjnym. Strona ta została zaprojektowana jako pewne i wystarczające zródło aktualnych informacji dotyczących badań laboratoryjnych, niezbędnych dla zrozumienia i poprawnego zarządzania zdrowiem. Skoncentrowana jest na klinicznych badaniach laboratoryjnych i tematach związanych z tym zagadnieniem. Portal LabTestsOnline dedykowany jest nie tylko środowisku medycznemu – lekarzom wszystkich specjalizacji i diagnostom laboratoryjnym, ale przede wszystkim stanowi zródło kompetentnych i stale aktualizowanych informacji dla osób spoza obszaru medycynyl. Po 20 minutowej przerwie na kawę, w trakcie której dyskutowano na tematy poruszone na sali konferencyjnej, rozpoczęła się druga część konferencji. Rola oraz sposób finansowania diagnostyki laboratoryjnej we Francji, Hiszpanii oraz w Niemczech zostały zaprezentowane przez zagranicznych gości prof. Alaina Suiro z Francji, dr Ramona Deulofeu Piquet z Hiszpanii, dr Carlosa Sistemas Suris oraz prof. Lothara Krimmel z Niemiec. Podczas kolejnej prezentacji można było usłyszeć o regulacjach legislacyjnych, jako czynniku warunkującym postęp w dziedzinie diagnostyki laboratoryjnej, które stają się elementem niezbędnym przy tworzeniu decyzji terapeutycznych. Swoje stanowisko na ten temat przedstawił prof. Jan Kanty Kulpa. Dyrektor generalny Izby Producentów i Dystrybutorów Diagnostyki Laboratoryjnej Józef Jakubiec w swoim wykładzie analizował nakłady na diagnostykę w krajach Unii Europejskiej. Podkreślił, iż polski system ochrony zdrowia nie ma żadnego miarodajnego zródła wyodrębnionej informacji o wielkości rynku badań laboratoryjnych. Podsumowując swoje wystąpienie powiedział, że mamy wiele do nadrobienia w dopasowaniu udziału w strukturze wydatków na diagnostykę laboratoryjną do poziomu średniej w Unii Eruropejskiej. Dr Andrzej Krupa z Agencji Oceny Technologii Medycznych podjął próbę zmierzenia się z dylematami dotyczącymi finansowania badań laboratoryjnych jako części świadczeń zdrowotnych. Konferencję podsumował prof. Romuald Holly, uznając ją za ważne wydarzenie dla reformy polskiego sytemu ochrony zdrowia, w którym badania laboratoryjne powinny być w większym stopniu niż dotychczas wykorzystywane do monitorowania stanu zdrowia spoleczeństwa oraz włączane zarówno do programów profilaktycznych i prewencyjnych, jak też praktyki medycyny naprawczej. (opr. Anna Fiks) 12 Polityka Zdrowotna VII ROLA BADAŃ LABORATORYJNYCH W REALIZACJI POLITYKI ZDROWOTNEJ PAŃSTWA Jerzy W. Naskalski Znaczenie i rola klasyfikacji badań laboratoryjnych ujawnia się tam, gdzie dokonuje się porównań efektywności wykorzystania środków przeznaczonych na leczenie i ocenia się procedury lecznicze pod kątem ich nowoczesności i efektywności. Badania laboratoryjne stanowią najtańsze i najłatwiej dostępne źródło informacji medycznej. Poprzez gromadzenie i generowanie dużej liczby danych możliwa jest ocena przyjętej przez państwo polityki zdrowotnej i wyznaczanie powiązań oraz trendów zachorowalności. Wynik badań laboratoryjnych wyrażony jest liczbą, przez co jest podstawowym narzędziem wykorzystywanym do oceny zagrożeń, częstości występowania różnych schorzeń. Wprowadzenie badań laboratoryjnych do elektronicznych systemów pozwala na uzyskanie informacji, jak diagnozowane są choroby, jak funkcjonują systemy profilaktyczne i jak często popełniane są błędy diagnostyczne. Prowadzenie tego typu działalności ewidencyjnej jest dziś obowiązkowe, a jej znaczenie niepodważalne. Dane takie mają ogromne znaczenie praktyczne dla organizatora opieki medycznej, umożliwiają w sposób jednoznaczny określenie ścieżki diagnozowania pacjenta. The role of laboratory investigations in health policy The meaning and the role of laboratory investigations classification is enormous when comparisons of expenditures efficiency are made. It is also helpful in treatment valuation while its modernity and efficiency is analysed. The laboratory investigations are the cheapest and the easiest accessible source of medical information. While accumulating and generating the large number of data it is possible to evaluate government’s health care policy and to set connections, trends in morbidity rate. The result of laboratory investigation is presented as a figure and that it the reason why labinvestigation is a basic tool of examining the threats, the frequency of occurrence of different illnesses. The introduction of laboratory investigations in electronic, innovative systems permits to obtain an information how to diagnose a disease, are the preventive systems functioning well and it can show if mistakes in procedures treatment are often committed. Nowadays it is compulsory to conduct this type of activity and it’s meaning is significant. Such data allow, in unambiguous way, to define patient’s diagnosing “path”. Słowa klucze/Key words: badania laboratoryjne, klasyfikacja badań, EUCLIDES, LOINC, ICD, CAP SNOMED, CPT/laboratory investigations, lab-investigation classification. Badania laboratoryjne stanowią najtańsze i najłatwiej dostępne źródło informacji medycznej. W porównaniu do innych procedur, wykonywanie badań cechuje się najniższym jednostkowym stopniem zaangażowania fachowego personelu medycznego, natomiast forma wyniku badania, który najczęściej wyrażony jest cyfrą, nie tylko jednoznacznie opisuje stan pacjenta w zakresie badanej cechy, ale także nadaje się do gromadzenia i przetwarzania w komputerowych bazach danych. Dlatego badania laboratoryjne są podstawowym narzędziem, którym organizatoPolityka Zdrowotna VII rzy systemów opieki zdrowotnej posługują się w programach oceny zagrożeń (występowania tzw. czynników ryzyka), jak również oceny częstości występowania różnych schorzeń. Rola badań laboratoryjnych daleko wykracza poza diagnostykę i monitorowanie leczenia pacjentów przyjmowanych do szpitala. Obecnie nie wyobrażamy sobie funkcjonowania systemu opieki medycznej bez systematycznego, zaplanowanego na skalę całych populacji, wykonywania badań czynników ryzyka chorób serca i naczyń, chorób nerek, czy niedokrwistości. Podob- nie, powszechnie uznaje się konieczność wykonywania określonych paneli badań laboratoryjnych w ramach oceny zdolności do pracy i oceny wpływu środowiska pracy na stan zdrowia osób zatrudnionych. Gromadzenie i przetwarzanie informacji medycznej jest jednym z warunków racjonalnego zarządzania opieką zdrowotną. Generowanie dużej liczby danych wskazujących na występowanie czynników ryzyka oraz korelowanie tych danych ze wskaźnikami zachorowalności i umieralności jest podstawą dla formułowania obiektywnych ocen poprawności 13 funkcjonowania stosowanych programów zapobiegawczych, jak i procedur leczniczych. Dane laboratoryjne, wskazujące na obecność pewnych trendów zachorowalności, pozwalają organizatorom systemu opieki medycznej na racjonalizację przewidywań potrzeb w zakresie stosowania w skali społecznej określonych sposobów zapobiegania i leczenia, a w ślad za tym wypracowywania zasad finansowania kosztów opieki zdrowotnej i poszukiwania nowych rozwiązań w zakresie organizacji. Aby jednak wyniki badań laboratoryjnych mogły spełniać rolę skutecznego narzędzia monitorowania zjawisk zachodzących w zakresie stanu zdrowia społeczeństwa, z jednej strony konieczne jest spełnienie określonych kryteriów, gwarantujących jednoznaczność tych danych, a z drugiej przyporządkowanie wyników badań jednoznacznie sklasyfikowanym stanom chorobowym. Dlatego kraje cywilizowane budują jednolite klasyfikacje chorób, które stanowią podstawę do tworzenia pochodnej klasyfikacji badań laboratoryjnych. Podobne działania prowadzone są również w Polsce. Wraz z tworzeniem baz danych medycznych w Polsce powstała również klasyfikacja badań laboratoryjnych. Pracę tą podjął jeszcze w 1994 roku zespół ekspertów reprezentujących główne specjalności diagnostyki laboratoryjnej w Polsce. W wyniku pracy tego zespołu powstał swoisty „spis z natury” badań wykonywanych w laboratoriach dla celów rutynowej diagnostyki laboratoryjnej. Opracowanie pierwszej, polskiej klasyfikacji badań musiało, podobnie jak to miało miejsce w krajach wcześniej dokonujących tej pracy, oddzielić badania wykonywane w laboratoriach do celów naukowych lub poznawczych od badań, które są niewątpliwym źródłem informacji potrzebnej do celów medycyny praktycznej. Opracowanie takie wymagało również decyzji dotyczącej pominięcia w klasyfikacji badań, które dzisiaj w diagnostyce stosowane być już nie powinny, a zatem nie powinny wchodzić w skład spisu 14 aktualnie stosowanych badań diagnostycznych. Tworząc katalog badań, należy zdawać sobie sprawę z plastyczności tworzywa, jakim jest informacja medyczna, której treść zmienia się w czasie ze względu na postęp wiedzy i zmianę technologii wykonania. W rezultacie pierwsza edycja polskiej klasyfikacji badań laboratoryjnych i spis badań, które wykonywane są w laboratoriach szpitalnych w celu rutynowej diagnostyki medycznej, wkrótce wymagały uzupełnień i zmian. Od momentu, kiedy sporządzono pierwszy spis badań powstało lub zostało ujawnionych wiele nowych badań, które weszły do dalszych prac redakcyjnych nad kolejnymi wersjami katalogu badań laboratoryjnych. Pierwsza klasyfikacja badań została opracowana w sposób, który starał się połączyć doświadczenia polskich laboratoriów z istniejącym europejskim systemem kodowania badań laboratoryjnych z roku 1994 ”EUCLIDES/ open Labs. Każde badanie laboratoryjne miało dziewięcioznakowy kod cyfrowy i skrót (mnemonik) uzupełniający symbol kodowy. Pierwsze 5 znaków określało rodzaj badanej substancji. Ostatnie dwie cyfry zawierały informację na temat metody badania Kod ten był bezpośrednio przeniesiony z listy kodowej EUCLIDES, dzięki czemu dane mogły być przeniesione bezpośrednio do systemów informacyjnych krajów Wspólnoty Europejskiej. Kodowanie badań oparte o strukturę EUCLIDES spotkało się jednak z krytyką osób prowadzących bazy danych medycznych w Polsce. Główne zastrzeżenia budziła wieloczłonowa struktura kodu, utrudniająca notowanie i przetwarzanie danych (tej samej krytyce poddano również strukturę kodu Euklides, co stało się przyczyną zarzucenia jego stosowania). Wobec tych uwag, w roku 1999 powstała nowa edycja klasyfikacji badań, zawierająca uproszczoną strukturę kodu. Katalog podzielony jest na rozdziały podporządkowane poszczególnym działom diagnostyki laboratoryjnej: hematologia i analityka ogólna, chemia kliniczna, toksykologia i monitorowanie leków, cytologia, mikrobiologia i patomorfologia. Ze względu na to, że niektóre badania zleca się razem, w spisie uwzględniono również sposób tworzenia tzw. "paneli diagnostycznych", użytecznych dla celów wyspecjalizowanych klinik czy przychodni. W ten sposób, zarówno polskie laboratoria diagnostyki medycznej jak i organizatorzy systemu opieki medycznej, otrzymali jedno z narzędzi potrzebnych do tworzenia procedur medycznych i do ich wyceny. Opracowana klasyfikacja dostosowana jest do europejskich standardów gromadzenia i przetwarzania danych, które w wielu szczegółach różnią się od standardów amerykańskich. Z kolei prace nad budowaniem baz danych w USA trwają dłużej i ze względu na rygorystyczne przepisy podatkowe, które zawsze brane są pod uwagę wtedy, kiedy w kosztach procedur uczestniczą finanse publiczne, wydaje się, że są lepiej dostosowane do celów sprawozdawczości i kontroli. Wymienić tu należy bazę danych zawierającą rejestr wykonywanych badań (Laboratory Observation Identyfication Names and Codes – LOINC), która jest podstawą do szacowania kosztów badań laboratoryjnych w złożonych procedurach medycznych. Kodyfikacja LOINC jest komplementarna do międzynarodowej klasyfikacji chorób (International Clasification of Diseases – ICD), która zawiera klasyfikację i spis chorób. Z ICD komplementarna jest też druga, rozwijana przez Kolegium Patologów Amerykańskich (CAP), klasyfikacja gromadząca badania z zakresu patologii klinicznej znana pod symboliczną nazwą SNOMED International (Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine). Doskonalenie systemów gromadzenia danych wymaga stałego dostosowywania instrumentarium badań do rozwijającej się praktyki medycznej. Dlatego w USA i innych rajach funkcjonują stałe komisje nomenklaturowe, zajmujące się harmonizacją nowo wprowadzonych badań z różnymi działami praktyki medycz- Polityka Zdrowotna VII nej. Komisje te co 2-5 lat publikują nowe edycje klasyfikacji badań. W pracach tych dąży się do zbudowania przylegających do siebie struktur logicznych, które opisywałyby precyzyjnie nowe jednostki chorobowe, bez burzenia całego wcześniejszego systemu. Również w Polsce dokonano istotnej aktualizacji ostatniej wersji Klasyfikacji Badań (r 1999) i trwają starania, aby opracowanie to, już w pełni dostosowane do nowoczesnej praktyki medycznej, zostało opublikowane jako oficjalny dokument. Znaczenie klasyfikacji badań laboratoryjnych szczególnie ujawnia się tam, gdzie dokonuje się porównań efektywności wykorzystania środków przeznaczonych na leczenie i kiedy oceniane są procedury lecznicze pod kątem ich nowoczesności i efektywności. Wprowadzenie badań laboratoryjnych do elektronicznych systemów gromadzenia i przetwarzania danych pozwala na uzyskanie informacji, jak diagnozowane są choroby, jak funkcjonują systemy profilaktyczne i wreszcie, jak często popełniane są błędy diagnostyczne. Dane takie mają ogromne znaczenie praktyczne dla organizatora opieki medycznej. Klasyfikacja badań laboratoryjnych w Polsce harmonijnie wpisuje się w system klasyfikacji chorób i działania zmierzające do ujednolicenia pojęć stosowanych w medycynie praktycznej. Od lat 90-tych ub. wieku w Polsce obowiązuje „System Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób” (Internanational Clasification of Disseasses - ICD ). System ten wielokrotnie modyfikowany używany jest przez kraje wysoko rozwinięte dla celów gromadzenia i przetwarzania informacji medycznej, wykonywania analiz porównawczych. Wersja tego systemu, znana pod nazwą ICD 10, jest obecnie podstawą do opisu funkcjonowania systemu opieki medycznej w Polsce i służy m. in. porównywalności danych polskich z danymi innych krajów. Ostatnio przetłumaczono na język polski i rozpoczęto wdrażanie amerykańskiej klasyfikacji CPT (Current Procedural Terminology®). Jest to Polityka Zdrowotna VII system klasyfikacji procedur i świadczeń zdrowotnych opracowany i aktualizowany przez American Medical Association od 1966 roku. Zawiera prawie 8000 procedur uporządkowanych w układzie klinicznym i anatomicznym, w tym odrębnie zebrane badania laboratoryjne. Stanowi on standard kodowania procedur i świadczeń w USA. W Polsce tworzenie i korzystanie z ujednoliconych z resztą Europy standardów zapisu i przechowywania informacji medycznej jest wyzwaniem i nakazem czasu. Nowe systemy zarządzania opieką zdrowotną i nowe systemy rozliczania kosztów procedur medycznych, a w tym badań laboratoryjnych, wymagać będą szybkiego wprowadzenia systemów kodowania o strukturze transparentnej dla analogicznych systemów międzynarodowych. Tworzenie procedur medycznych zawierających wykazy badań laboratoryjnych także umożliwia tworzenie tzw. protokołów konieczności medycznej, a więc zestawu badań, które powinny być wykonane w określonej sytuacji klinicznej (wraz z określoną procedurą). Taki system pozwala na racjonalizację wydatków, ponieważ zabezpiecza przed wykonywaniem badań zbędnych oraz upewnia osoby oceniające działanie szpitala lub innej jednostki, że przyjęte procedury lecznicze przeprowadzone były w sposób prawidłowy. Badania laboratoryjne stanowią więc bardzo szczególną część systemu opieki medycznej, dzięki której uzyskać można dostęp do wielu informacji, bez których racjonalnie zarządzanie systemem opieki zdrowotnej nie byłoby możliwe. 15 16 Polityka Zdrowotna VII REGULACJE LEGISLACYJNE JAKO JEDEN Z CZYNNIKÓW WARUNKUJĄCYCH POSTĘP W DZIEDZINIE DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ Jan Kanty Kulpa Jako skutek wdrożenia wielu nowych technologii, znacznemu pogorszeniu uległ zakres wykonywanych badań laboratoryjnych, zarówno tych, które opisują stan ogólny pacjenta jak i tych, których wyniki odnoszą się do oceny funkcji poszczególnych narządów, czy komórek. Diagnostyka laboratoryjna funkcjonuje jako odrębna dziedzina medycyny, dlatego potrzebna stała się nowa definicja laboratorium diagnostycznego, określenie funkcji diagnostyki laboratoryjnej, wyznaczenie standardów jakości pracy, określone przez nowe przepisy prawa, rozporządzenia i normy. W celu przestrzegania przepisów i zrzeszania diagnostów laboratoryjnych powstała Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych, która w sposób istotny przyczyniła się do rozwoju i wzrostu znaczenia medycznej kadry laboratoriów diagnostycznych. Law regulations as a factor of lab-diagnosis development As the result of the implement of many new technologies, the range of executed laboratory investigations was deteriorated, both research that described patient general condition and those, which were carried out to diagnose the functioning of specific organs or body cells. The laboratory diagnostics became the separate field of the medicine, that is why it was necessary to create new definition of diagnostic laboratory, the functions of the laboratory diagnostics, determine the standards of the quality of the research, defined by law regulations, decrees and quality norms. National Chamber of Diagnosticians was brought to existence that associates laboratory diagnosticians and controls whether the services are conduct in accordance with the law regulations. That definitely contributed to the development and the increase of the significance of the medical personnel in diagnostic laboratories. Słowa klucze/Key words: KIDL, diagnostyka medyczna, postęp medyczny, norma PN-EN ISO/IEC 15189:2006 oraz PN-EN ISO/IEC 17025/National Chaber of Diagnosticians, medical diagnosis, medical development. Na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci jesteśmy świadkami ogromnych przemian w medycynie, w tym również w laboratoryjnej diagnostyce medycznej. Wdrożono wiele nowych technologii pomiarowych, znacznemu poszerzeniu uległ zakres wykonywanych badań, od opisujących stan ogólny pacjentów, przez badania przyrównywane biopsji tkankowej, których wyniki odnoszą się do oceny funkcji poszczególnych narządów, do badań pozwalających na charakterystykę procesów toczących się w komórkach. W pełni została zaakceptowana użyteczność szeregu z tych Polityka Zdrowotna VII wskaźników na różnych etapach szeroko pojmowanego procesu diagnostycznego, stały się one niezbędnym elementem medycyny klinicznej, obserwuje się dynamiczny wzrost zapotrzebowania na wyniki badań laboratoryjnych. Laboratoryjna diagnostyka medyczna stanowi obecnie odrębną dziedzinę medycyny, zaś wykonawca badań - diagnosta laboratoryjny - stał się dla lekarza klinicysty partnerem, którego rola jest w coraz większym stopniu doceniana. Wszystko to sprawia, że we współczesnej medycynie badania laboratoryjne mogą być wykonywane jedynie w medycznych laboratoriach diagnostycznych przez specjalistów – diagnostów laboratoryjnych. Diagnostyka laboratoryjna jest bardzo zróżnicowanym działałem medycyny, czego odzwierciedleniem jest m.in. definicja laboratorium diagnostycznego podawana w normie PN-EN ISO/IEC 15189:2006, która w jednym ze swoich pierwszych paragrafów wyraźnie określa, że medyczne laboratorium diagnostyczne, to „Laboratorium wykonujące biologiczne, mikrobiologiczne, immunologiczne, chemiczne, immunohematologiczne, hematologiczne, biofizyczne, cytologiczne, pa- 17 tomorfologiczne lub inne badania materiału pochodzenia ludzkiego, w celu dostarczenia informacji do diagnozowania, profilaktyki oraz leczenia choroby lub oceny stanu zdrowia człowieka”. Główną funkcją diagnostyki laboratoryjnej jest stworzenie odpowiednich możliwości dla wykorzystania w medycynie klinicznej wielu odkryć z różnych dziedzin nauk doświadczalnych, w tym m.in. biochemii, biologii molekularnej, genetyki, immunologii, hematologii, endokrynologii. Z założenia wyniki badań laboratoryjnych powinny dostarczyć informacji pomocnych dla oceny stanu zdrowia badanych, wczesnego wykrycia i ustalenia rozpoznania choroby, oceny jej zaawansowania, monitorowania oraz oceny efektywności zastosowanego leczenia, możliwości wykrycia powikłań i skutków ubocznych, do jakich może dojść w trakcie terapii, kontroli chorych po leczeniu celem wczesnego wykrycia ewentualnego nawrotu choroby. Coraz częściej przedmiotem analiz i dyskusji staje się użyteczność wyników badań laboratoryjnych w ocenie rokowania u chorych. Stają się one jednym z elementów niezbędnych przy tworzeniu decyzji terapeutycznych. Użyteczność kliniczną badań laboratoryjnych, na wszystkich z wymienionych potencjalnych etapów zastosowań, determinuje wiarygodność ich wyników. Dla spełnienia tego nadrzędnego warunku, aby rzeczywiście wyniki badań laboratoryjnych mogły być pomocne w praktyce klinicznej, konieczne jest opracowanie odpowiednio sprawnych i rzetelnych metod pomiarowych, systemów kontroli jakości uzyskiwanych wyników, kryteriów dla ich poprawnej interpretacji, wnikliwej konfrontacji ze stanem klinicznym badanych. Wśród wielu czynników zapewniających prawidłowe realizowanie podstawowych zadań przez diagnostykę laboratoryjną, jak również determinujących dalszy jej rozwój nie można pominąć roli regulacji prawnych. Z pewnością kluczowe znaczenie dla wyznaczenia standardów jakości pracy laboratoriów diagno- 18 stycznych mają wspomniana wcześniej norma PN-EN ISO/IEC 15189 oraz norma PN-EN ISO/IEC 17025, których istotnym uzupełnieniem są normy ISO 9000, IS0 9001 i ISO 9004, dotyczące systemów zarządzania jakością. To w tych normach określono w sposób jednoznaczny wymagania odnośnie: organizacji i zarządzania, systemów zarządzania jakością, nadzorowania dokumentacją, przeglądów umów, badań wykonywanych przez laboratoria podwykonawców, usług zewnętrznych i dostaw, usług doradczych, identyfikowania i nadzorowania niezgodności, działań korygujących, działań zapobiegawczych, ciągłego doskonalenia, zapisów dotyczących jakości i zapisów technicznych, auditów wewnętrznych, przeglądów. Normy te określają również wymagania techniczne odnośnie personelu, warunków lokalowych, wyposażenia, procedur przedanalitycznych, procedur badawczych, zapewnienia ich jakości, procedur poanalitycznych i form przedstawianie wyników. Celem tych systemów zarządzania jakością w laboratorium medycznym jest spełnianie wymagań pacjenta oraz personelu klinicznego odpowiedzialnego za opiekę nad pacjentem, stanowiących zespół ustalonych, przyjętych lub obowiązkowych potrzeb i oczekiwań dotyczących jakości świadczonych usług. Z tych względów laboratorium zobowiązane jest do ustalenia systemu sterowania jakością, obowiązującego na wszystkich etapach postępowania analitycznego. W 2001 r. Sejm Rzeczypospolitej uchwalił ustawę o diagnostyce laboratoryjnej, która określa zasady i warunki wykonywania czynności diagnostyki laboratoryjnej w medycznym laboratorium diagnostycznym, wykonywania zawodu diagnosty laboratoryjnego oraz ich organizacji i działania (Dz.U.04.144.1529. Ustawa o diagnostyce laboratoryjnej z dnia 27 lipca 2001 r., z póź. zm.). Ustawa określa zasady i warunki wykonywania czynności diagnostyki laboratoryjnej w medycznym laboratorium diagnostycznym, a także prawa i obowiązki fachowych pracowników – diagnostów laboratoryjnych. Z pewnością uchwalenie tej ustawy dokonało istotnego przełomu. Zgodnie z tą ustawą laboratorium diagnostyczne może być zakładem opieki zdrowotnej w rozumieniu ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz. 408 z późn. zm.) z zastrzeżeniem ust 2 lub może być jednostką organizacyjną zakładu opieki zdrowotnej, jednostki badawczo-rozwojowej w rozumieniu ustawy z dnia 25 lipca 1985 r. o jednostkach badawczo-rozwojowych (Dz.U. z 2001 r. Nr 33, poz. 388 z późn. zm.) albo wyższej uczelni medycznej. Rozpo-rządzenie MZ z dnia 3 marca 2004 r. w sprawie wymagań, jakim powinno odpowiadać medyczne laboratorium diagnostyczne (Dz.U.04.43.408 z poz. zm.) określa wymagania, jakie powinny spełniać pomieszczenia i urządzenia medycznego laboratorium diagnostycznego, a także wymagania fachowe wobec personelu i kierownika laboratorium. Należy zwrócić uwagę, że ten ostatni zapis budzi wyraźny niepokój w środowisku fachowych pracowników laboratoriów diagnostycznych, liczba specjalistów II stopnia w dziedzinie diagnostyki laboratoryjnej/analityki klinicznej nie jest wystarczająca, aby możliwym było spełnienie tego warunku. Przez kilka lat były zablokowane przyjęcia na specjalizacje z tych dziedzin, stąd w szeregu województw liczba specjalistów jest zbyt mała. Dopiero obecnie sytuacja ta ulega stopniowej poprawie. Konsekwentnym rozwinięciem uprzednio wymienionego rozporządzenia w sprawie wymagań, jakim powinno odpowiadać medyczne laboratorium diagnostyczne, jest akt wykonawczy dotyczący wdrażania podstawowych standardów jakości w laboratoriach w zakresie czynności laboratoryjnej diagnostyki medycznej, oceny ich jakości i wartości diagnostycznej oraz laboratoryjnej interpretacji i autoryzacji wyników badań (Dz.U.06.61.435. Rozporządzenie MZ w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów Polityka Zdrowotna VII diagnostycznych i mikrobiologicznych z dnia 23 marca 2006r.). Jednym z najważniejszych wymienionych w tym rozporządzeniu przepisów jest obowiązek prowadzenia przez laboratorium zarówno wewnętrznej kontroli jakości badań jak i uczestnictwa w programach zewnętrznej kontroli jakości badań prowadzonych przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej w Łodzi, a także, w odniesieniu do parametrów diagnostycznych nie objętych nimi, zalecenie uczestnictwa w innych programach zewnętrznej kontroli jakości badań. Na podstawie danych publikowanych przez COBJ, jak i informacji uzyskanych z Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, można przypuszczać, że blisko 20% laboratoriów diagnostycznych – zwłaszcza tych mniejszych – nie uczestniczy w programach zewnętrznej kontroli jakości badań. Wprowadzenie tego obowiązku i jego konsekwentne egzekwowanie powinno w istotny sposób przyczynić się do podniesienia jakości badań laboratoryjnych. W oparciu o przepisy ustawy o diagnostyce laboratoryjnej powstała Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych, korporacja zawodowa, zrzeszająca wszystkich fachowych pracowników diagnostycznych laboratoriów medycznych. W tym momencie licząca ponad 12 000 tysięcy grupa fachowych pracowników służby zdrowia przestała być anonimową, zyskała swoją osobowość prawną. Dzięki tej ustawie doszło do wyraźnej integracji środowiska fachowych pracowników laboratoriów diagnostycznych. Zostały określone zasady i wymagania, na jakich powstaje kadra diagnostów laboratoryjnych. Nie można w tym miejscu pominąć głosów negujących, w opinii pewnych środowisk, zbyt restrykcyjny charakter tych przepisów. Jest to przedmiotem trwających do dzisiejszego dnia dyskusji. Przepisy ustawy i towarzyszących jej aktów wykonawczych dały istotny impuls dla rozwoju kadry fachowych pracowników medycznych laboratoriów diagnostycznych. Art. 30. Polityka Zdrowotna VII ustawy o diagnostyce laboratoryjnej określa, że „Diagnosta laboratoryjny ma prawo i obowiązek pogłębiania i aktualizowania wiedzy i umiejętności zawodowych, w tym w szczególności ma prawo do uzyskiwania tytułu specjalisty w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia”. A dalsze punkty precyzują: kto ma prawo podejmować specjalizację, zasady naboru kandydatów do specjalizacji i postępowania kwalifikacyjnego, że specjalizację mogą prowadzić wyłącznie szkoły wyższe, prowadzące studia na tym kierunku, wymagania odnośnie placówek upoważnionych do realizacji staży kierunkowych, wymagane opłaty za specjalizację i egzamin. Rozporządzenie Ministra Zdrowia (Dz.U. 04.126.1319 z dnia 16 kwietnia 2004 r.) wymienia 12 dziedzin, w których diagności laboratoryjni mogą uzyskać specjalizację. Są to specjalizacje podstawowe, jednostopniowe. Oprócz laboratoryjnej diagnostyki medycznej, czy mikrobiologii medycznej znalazły się wśród nich specjalności o znacznie węższym, natomiast wysoce specjalistycznym charakterze, takie jak laboratoryjna genetyka medyczna, laboratoryjna parazytologia medyczna, laboratoryjna hematologia medyczna, czy laboratoryjna immunologia medyczna. Przy pełnej akceptacji znaczenia i niezbędności tego rodzaju specjalizacji, pewne wątpliwości może nasuwać przyznanie im statusu specjalizacji podstawowych. Z racji swojego wysoce specjalistycznego charakteru i w pewnej mierze ograniczonej liczby potencjalnych kandydatów do podjęcia specjalizacji, być może powinny to być specjalizacje szczegółowe lub nadspecjalizacje, które podejmować mogłyby osoby posiadające specjalizację z diagnostyki laboratoryjnej lub mikrobiologii. Jakkolwiek w ostatnich latach, poza ustawą o diagnostyce laboratoryjnej, wydanych zostało szereg aktów prawnych regulujących zarówno różne sfery działalności medycznych laboratoriów diagnostycznych, jak i dotyczących środowiska diag- nostów laboratoryjnych to nadal kwestią otwartą pozostają zasady finansowania badań laboratoryjnych. Ustawa o narodowym funduszu zdrowia zakłada, że w ramach podstawowej opieki medycznej 15% stawki kapitacyjnej powinno być przeznaczone na diagnostykę, w tym również na badania laboratoryjne. Przy pełnej świadomości jak ograniczoną jest kwota przypadająca na ten cel, to istotne problemy stwarza brak egzekwowania przez NFZ wymogu, aby badania laboratoryjne były wykonywane w placówkach spełniających określone wymagania jakościowe. Kolejne zarządzenia Prezesa NFZ wyróżniają trzy typy laboratoriów diagnostycznych. Chociaż można toczyć dyskusje nad doborem kryteriów, jakie (według NFZ) powinny spełniać placówki zaliczane do poszczególnych typów, to istotniejszym wydaje się jednak kontrola miejsc, gdzie rzeczywiście wykonywanych jest wiele badań. Dodatkowo fakt, że część badań laboratoryjnych w ramach POZ wykonywane jest w „pracowniach” nie spełniających wymagań stosownych przepisów prawnych nasuwa w szeregu przypadków uzasadnione podejrzenia odnośnie wiarygodności wyników; te wszystkie badania są powtarzane przy skierowaniach pacjentów do specjalistycznej diagnostyki lub leczenia szpitalnego. To generuje dodatkowe koszty. Następną grupę stanowią badania wykonywane w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, częściowo na zasadach współfinansowania przez POZ. Trudno jest określić, przy systemie typów porad (porady I, II, III typu), udział badań laboratoryjnych i ocenić na tej podstawie niezbędne nakłady na diagnostykę laboratoryjną. Przy leczeniu szpitalnym badania laboratoryjne są ukryte w poszczególnych procedurach medycznych i nie można również wycenić nakładów niezbędnych dla poprawnego funkcjonowania szpitalnych laboratoriów diagnostycznych. W szeregu sytuacji, gdy realizacja procedury medycznej wymaga większych od założonych środków finansowych, dochodzi w 19 ramach prób oszczędzania do „ścinania” badań diagnostycznych. To są pozorne oszczędności, które mogą w przyszłości być czasem przyczyną znacznych wydatków. Sprawą budzącą liczne dyskusje i kontrowersje są wysuwane sugestie dotyczące płacenia przez pacjentów za wykonywanie badań laboratoryjnych. Z pewnością nie może to dotyczyć panelu badań uznanych za podstawowe w ocenie stanu zdrowia społeczeństwa, w szeroko pojmowanej profilaktyce, diagnostyce, jak i w leczeniu szpitalnym oraz kontroli chorych po tym leczeniu. Jednak kwestią otwartą pozostaje stworzenie możliwości prawnych wykonywania przez laboratoria PZOZ - na zasadach całkowitej lub częściowej odpłatności - badań laboratoryjnych nie zlecanych przez lekarzy, ale których wykonania życzą sobie pacjenci, kierując się chęcią lepszego poznania swojego stanu zdrowia lub w celu wyjaśnienia wątpliwości nie znajdujących uzasadnienia w badaniu przedmiotowym. Problemy finansowania badań laboratoryjnych, systematycznej kontroli czy są one wykonywane w laboratoriach diagnostycznych spełniających określone przepisami warunki, a zatem reprezentujących właściwy poziom jakości pracy, wymagają kolejnych aktów wykonawczych, regulujących te sprawy. 20 Polityka Zdrowotna VII JAKĄ OCHRONĘ GWARANTUJĄ UCZESTNIKOM BADANIA KLINICZNEGO PRZEPISY OBOWIĄZUJACEGO PRAWA, A JAKĄ OCHRONE POWINNY GWARANTOWAĆ? Grzegorz Mączyński Zgodnie z artykułem 2 pkt „i” dyrektywy 2001/20/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 4 kwietnia 2001 r. „uczestnikiem badania klinicznego jest osoba, która bierze udział w badaniu klinicznym, przyjmując dany produkt leczniczy lub znajdując się w grupie kontrolnej”. Osoba ta musi wyrazić świadomą zgodę na wzięcie udziału w badaniu klinicznym, podjętą dobrowolnie, po otrzymaniu odpowiednich informacji dotyczących charakteru, znaczenia, skutków i ryzyka związanego z takim badaniem. Wyrażenie zgody przez uczestnika badania klinicznego następuje poprzez złożenie, opatrzonego datą, oświadczenia woli na piśmie, a w przypadku osoby niezdolnej do wyrażenia zgody w taki sposób, dyrektywa dopuszcza wyrażenie zgody na jej uczestnictwo w tym badaniu, przez jej przedstawiciela ustawowego. Dyrektywa 2001/20/WE ustanawia również minimalne zasady ochrony uczestników badań klinicznych. Jedną z nich jest nałożenie na państwo członkowskie obowiązku wprowadzenia odpowiednich przepisów regulujących kwestie ubezpieczenia badacza i sponsora od odpowiedzialności cywilnej odszkodowawczej, mogącej powstać w przypadku spowodowania rozstroju zdrowia, śmierci, a także innych niepożądanych działań związanych z wzięciem udziału uczestników w badaniu klinicznym . W związku z powyższym, w ustawie z 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 533 z późn. zm.) sprecyzowane zostały ogólne wymogi dotyczące ubezpieczeń badacza i sponsora badania klinicznego na gruncie prawa krajowego, statuując wymóg zawarcia przez sponsora i badacza umowy obowiązkowego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z prowadzeniem badania klinicznego. Na podstawie delegacji zawartej w ustawie – Prawo farmaceutyczne wydane zostało rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 30 kwietnia 2004 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej badacza i sponsora. Wartym podkreślenia jest, iż rozporządzenie to objęło tylko odpowiedzialność cywilnoprawną badacza i sponsora, którą oparło na koncepcji ich winy. Dlatego też ochrona uczestników badań klinicznych wydaje się być słaba i niewystarczająca, gdyż trudno jest wykazać oraz udowodnić winę badacza lub sponsora. Rozwiązaniem tego problemu mógłby być dodatkowy, nie oparty na koncepcji winy, rodzaj ubezpieczenia uczestników badań klinicznych. How does The Polish Law protect a subject of clinical trial, but how should it protect? According to the article 2 point “i” of the directive 2001/20/EC of the European Paliament and the Council of 4 April 2001 on approximation of the laws, regulations and administrative provisions of the Member State relating to the implementation of good clinical practice in the conduct of clinical trials on medicinal products for human use “a subject is an individual who participates in a clinical trial as either a recipient of the investigational medicinal product or a control. To take a part in a clinical trial, subject has to express a decision called “informed consent”. It must be written, dated and signed, taken freely after being duly informed of clinical trial’s nature, significance, implications and risks. Informed consent has to be also appropriately documented, by any person capable of giving consent or where the person is not capable of giving consent, by his or her legal representative. Direcitve 2001/20/EC establishes also minimal terms of clinical trial’s subject protection. One of them is the obligation on the member states to enforce insurance or indemnity provisons to cover the liability of investigator and sposor for adverse events or reactions which are all untoward and uninitiated responses to an investigational medicinal product. In consideration of the above mentioned, Polish pharmaceutical regulations (Consolidated version of the Polish Polityka Zdrowotna VII 21 Pharmaceutical Act of 6 September 2001) specify general terms of insurance and indemnity related to investigator and sponsor. Civil and financial liability for adverse events or reactions to an investigational medicinal product, base on the concept for fault. The indinspensable and the primary premise of the above mentioned liability is a proved fault of investigator or sponsor. In that case, a protection of clinical trial’s subject is weak because it is really hard to prove in a court the fault of investigator or sposor, which doubtlessly could be connected to a conducted clinical trial. The solution of that problem could be an additional non-fault insurance for a subject of clinical trial. Słowa klucze/Key words: dyrektywa 2001/20/WE, ochrona uczestnika badania laboratoryjnego, prawo badanych/directive 2001/20EC, clinical trail In Polish law,, protection of patients rights, Zgodnie z artykułem 2 pkt „i” dyrektywy 2001/20/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 4 kwietnia 2001 r.1 „uczestnikiem badania klinicznego jest osoba, która bierze udział w badaniu klinicznym, przyjmując dany produkt leczniczy lub znajdując się w grupie kontrolnej”. Osoba ta musi wyrazić świadomą zgodę na wzięcie udziału w badaniu klinicznym, podjętą dobrowolnie, po otrzymaniu odpowiednich informacji dotyczących charakteru, znaczenia, skutków i ryzyka związanego z tym badaniem. Wyrażenie zgody przez uczestnika badania klinicznego następuje poprzez złożenie, opatrzonego datą, oświadczenia woli na piśmie, a w przypadku osoby niezdolnej do wyrażenia zgody w taki sposób, dyrektywa dopuszcza wyrażenie zgody na jej uczestnictwo w takim badaniu, przez jej przedstawiciela ustawowego2. Na gruncie prawa polskiego została określona w art. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne3 zbliżona definicja uczestnika badania klinicznego, określająca go jako osobę, która po poinformowaniu o istocie, znaczeniu, skutkach i ryzyku badania klinicznego, wyraziła świadomą zgodę na uczestniczenie w badaniu. Jednym z celów przedstawionych w preambule wskazanej dyrektywy jest znaczne uproszczenie i harmonizacja przepisów administracyjnych dotyczących prowadzenia tak złożonych przedsięwzięć badawczych, jak badania kliniczne, poprzez ustanowienie jasnej, przejrzystej procedury oraz stworzenie warunków pozwalających na efektywną koordynację badań klinicznych we Wspólnocie. Dla wprowadzonych w tym zakresie regulacji prawnych, jako podstawę, przyjęto zasadę ochrony praw człowieka i godności istoty ludzkiej przy stosowaniu 22 biologii i medycyny, odzwierciedloną m.in. w Deklaracji Helsińskiej z 1996 r. By możliwa stała się realizacja powyższych zasad w art. 3 ust. 2 pkt „f” dyrektywy wprowadzono wymóg funkcjonowania w systemie prawnym państw członkowskich odpowiednich przepisów regulujących kwestie ubezpieczenia badacza4 i sponsora5 od odpowiedzialności cywilnej odszkodowawczej, mogącej powstać w przypadku spowodowania rozstroju zdrowia, śmierci, a także innych niepożądanych działań związanych z wzięciem udziału uczestników w badaniu klinicznym . Ponadto w art. 6 omawianej dyrektywy wskazano, że przygotowując opinię przed rozpoczęciem badania klinicznego komitet etyki6 (komisja bioetyczna), dokonując oceny badania klinicznego pod względem etycznym, bierze pod uwagę m.in. zapewnienie odpowiednich gwarancji odszkodowania lub rekompensaty przysługujących uczestnikom badania w przypadku ewentualnych uszkodzeń ich ciała lub zgonu, spowodowanych udziałem w badaniu. Komisja bioetyczna analizuje również okres obowiązywania polisy ubezpieczeniowej badacza i sponsora badania.. Analiza ważności polisy ubezpieczeniowej, terminu jej obowiązywania, ilości podmiotów nią objętych i zakresu przedmiotowego jej gwarancji jest również przedmiotem oceny właściwego organu państwowego, który niezależnie od oceny i opinii komisji bioetycznej, wydaje decyzję dotyczącą możliwości rozpoczęcia prowadzenia badania klinicznego. Wprowadzenie przez dyrektywę 2001/20/WE przedstawionych powyżej rozwiązań, gwarantujących uczestnikom badania ochronę ubezpieczeniową pośrednią (gdyż po- lisa ubezpieczeniowa, z której ewentualnie następuje zaspokojenie roszczeń uczestników badania klinicznego, zawarta jest z badaczem i sponsorem badania klinicznego, a nie bezpośrednio z uczestnikiem takiego badania), stanowi swoiste zabezpieczenie poszczególnych, narodowych systemów ochrony zdrowia przed obciążeniami związanymi z dochodzeniem roszczeń przez coraz bardziej świadomych swoich uprawnień uczestników badań klinicznych, a także może gwarantować ograniczenie ryzyka odpowiedzialności w tym zakresie osób oraz instytucji zlecających i prowadzących badania. Jednakże należy pamiętać, że celem dyrektywy 2001/20/WE, który miał zostać osiągnięty poprzez transpozycję jej przepisów do ustawodawstwa krajowego, jest obowiązek wprowadzenia gwarancji jak najpełniejszej ochrony prawnej (w tym gwarancji ubezpieczeniowych) uczestników badań klinicznych. Wobec powyższego na poszczególnych państwach członkowskich spoczywa obowiązek spójnej i prawidłowej implementacji przepisów unijnych, tak, aby w sposób jak najszerszy zapewnić ochronę uczestników badań klinicznych. Nałożony przez przepisy dyrektywy wymóg istnienia odpowiednich przepisów, dotyczących ubezpieczenia badacza i sponsora badania, a co za tym idzie, uregulowania w prawie krajowym kwestii odszkodowawczych mogących powstać w toku lub po przeprowadzeniu badania klinicznego, należy traktować jako „niezbędne minimum”. Nie wyklucza to oczywiście możliwości wprowadzenia na gruncie prawa krajowego dodatkowych gwarancji dla uczestników badań klinicznych, tak by jeszcze pełniej realizowane były cele dyrektywy. Polityka Zdrowotna VII W dużej części państw członkowskich m.in. w Wielkiej Brytanii przedstawione powyżej rozwiązania już funkcjonują. W prawie polskim zagadnienie ubezpieczenia uczestników badań klinicznych przez długi okres pozostawało nieuregulowane. Pierwszą próbą uporządkowania tej kwestii było rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11 maja 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad podejmowania i finansowania badań klinicznych oraz trybu działania komisji bioetycznych, które tylko pośrednio wprowadziło wymóg ubezpieczenia osób mających uczestniczyć w tych badaniach. Do czasu zmiany w 2004 r. ustawy Prawo farmaceutyczne zwierane były ubezpieczenia OC z za-kładami ubezpieczeń na zasadach ogólnych, w drodze umowy stron. Wprowadzony powyższą nowelizacją artykuł 37 b ust. 2 punkt 6 ustawy Prawo farmaceutyczne7 sprecyzował ogólne wymogi dotyczące ubezpieczeń badacza i sponsora badania klinicznego na gruncie prawa krajowego, statuując wymóg zawarcia przez sponsora i badacza umowy obowiązkowego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z prowadzeniem takiego badania. Na podstawie delegacji ustawowej zawartej w ustawie – Prawo farmaceutyczne wydane zostało rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 30 kwietnia 2004 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej badacza i sponsora8, które uszczegółowiło zakres odpowiedzialności wskazanych podmiotów oraz wprowadziło wy-łączenia w jego zakresie przedmiotowym. W jego treści m.in. określone zostały minimalne sumy gwarancyjne ubezpieczenia OC, określone w odniesieniu do jednego zdarzenia lub wszystkich zdarzeń, których skutki objęte są umową ubezpieczenia. Wartym podkreślenia jest, iż rozporządzenie to objęło tylko odpowiedzialność cywilnoprawną badacza i sponsora, którą oparło na koncepcji ich winy. Biorąc pod uwagę, iż poprzez odpowiedzialność cywilną określa się Polityka Zdrowotna VII zaistnienie zobowiązania podmiotu do świadczenia na rzecz drugiego podmiotu za szkodę wyrządzoną wskutek naruszenia norm cywilnoprawnych, regulujących stosunki między tymi podmiotami (zarówno umowne jak i pozaumowne), widocznym jest, iż w praktyce korzystanie z takiego typu ubezpieczeń może stwarzać trudności w faktycznym pozyskaniu odszkodowania, gwarantowanego takim typem polisy. Przyczyną praktycznej egzekucji takiego świadczenia jest między innymi to, iż przewa-żającym rodzajem odpowiedzialności cywilnej jest majątkowa odpowiedzialność odszkodowawcza, oparta na winie ubezpieczonego. Mając powyższe na względzie, należy wyjaśnić, iż w doktrynie prawa wyróżnia się przede wszystkim dwa typy odpowiedzialności: sprawczą oraz gwarancyjną. W pierwszym przypadku konieczną przesłanką jest istnienie związku przyczynowego między działaniem sprawcy szkody a jej powstaniem. W drugim natomiast, podmiotem odpowiedzialnym za naprawienie szkody nie jest sprawca, bo z tego obowiązku zostaje zwolniony poprzez odpowiedni przepis prawny lub postanowienie umowy. Przykładem odpowiedzialności gwarancyjnej jest właśnie odpowiedzialność ubezpieczeniowa, którą ponosi „ubezpieczyciel”. Zgodnie z § 2 ustęp 1 ww. rozporządzenia Ministra Finansów w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej badacza i sponsora „ubezpieczeniem OC jest objęta odpowiedzialność cywilna badacza i sponsora za spowodowanie uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci uczestnika badania klinicznego w wyniku działania lub zaniechania ubezpieczonego lub osób, za które ponosi on odpowiedzialność, w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej, wyrządzone w związku z prowadzeniem badania klinicznego”9. Wobec powyższego, w przypadku omawianego ubezpieczenia stosowanego w badaniach klinicznych, można mówić jedynie o odpowiedzialności z tytułu wyrządzenia szkody (ex delicto) powstałej z winy badacza lub sponsora w wyniku ich działania lub zaniechania. Powyższy rodzaj odpowiedzialności uregulowany jest przede wszystkim w art. 415 ustawy Kodeks cywilny10, stanowiącym, iż „kto z winy swojej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia”. Niezbędną więc i podstawową przesłanką odpowiedzialności badacza i sponsora badania klinicznego musi być ich wina, bez której jest niemożliwym dochodzenie przez poszkodowanego uczestnika badania klinicznego swoich praw. Dodatkowo należy podkreślić, iż sytuacja uczestnika badania, biorącego udział w badaniu klinicznym jest słabsza procesowo, między innymi poprzez fakt podpisania przez niego zgody na przeprowadzenie badania i ewentualne wystąpienie u niego ryzyka szkodliwych skutków ubocznych używania produktu leczniczego. Powyższe funkcjonujące rozwiązanie powoduje, że osoby biorące udział w badaniach klinicznych praktycznie pozbawione są ochrony ubezpieczeniowej związanej ze szkodami nieprzewidywalnymi z punktu widzenia aktualnej wiedzy medycznej (czyli tzw. ryzyka nowatorstwa), gdyż po pierwsze wyrządzona szkoda musi być zawiniona przez sponsora lub badacza, a po drugie musi być szkodą udowodnioną. A mając na względzie praktykę, jasnym jest, iż badacze i sponsorzy „raczej” nie będą przyznawali się do popełnienia zawinionych błędów ze względów m.in. finansowych oraz, co najważniejsze, prestiżowych, a co przy jednoczesnym prowadzeniu racjonalnej polityki finansowej zakładu ubezpieczeń i jego dążeniem do ograniczenia kosztów ponoszonych z tytułu wypłat odszkodowań, powoduje, że uczestnik badania ma niewielkie szanse na uzyskanie zaspokojenia swoich roszczeń. Jeśli jednak udowodnione zostanie zawinione działanie ww. ubezpieczonych podmiotów, to niezwykle trudne jest oszacowanie wysokości odpowiedniego i adekwatnego odszkodowania. Na podstawie dotychczasowych rozważań wyraźnie widać brak w przepisach krajowych odpowiednich regulacji wzmacniających pozycję prawną uczestników badań klinicznych. W 23 chwili obecnej zgłaszanych jest bardzo mało roszczeń o odszkodowanie dla uczestników badań klinicznych, co związane może być zarówno z brakiem ich odpowiedniej świadomości prawnej lub bezpodstawnością ich roszczeń na gruncie obecnych przepisów prawa krajowego. Kwestią otwartą pozostaje rozważenie możliwości wprowadzenia na grunt prawa polskiego nowych regulacji, mających zagwarantować dodatkową ochronę praw uczestników badań klinicznych, gdyż na podstawie dotychczasowych rozważań wyraźnie widać, że prawa osób biorących w nich udział nie są w sposób wystarczający zabezpieczone. Możliwość uzyskania zadośćuczynienia uzależniona jest przede wszystkim od wykazania winy sponsora lub badacza, co w praktyce dla strony poszkodowanej może być niezwykle trudne. Jak zatem zmienić istniejący system rozwiązań prawno – instytucjonalnych, żeby jak najlepiej chronił uczestnika badań klinicznych? Jednym z rozwiązań, mających na celu wzmocnienie ochrony praw uczestników badań klinicznych, mogłoby stać się wprowadzenie dodatkowych, przeznaczonych bezpośrednio dla nich ubezpieczeń, obejmujących ubezpieczenie ich zdrowia oraz życia, jak również oparcie odpowiedzialności ubezpieczeniowej na innych przesłankach niż wina. Jednocześnie należy przy tym pamiętać, że wprowadzenie takiego rozwiązania, jeśli stałoby się obligatoryjne, wiązać się będzie prawdopodobnie ze znaczącym wzrostem kosztów przeprowadzenia samego badania klinicznego, co może budzić uzasadniony sprzeciw firm prowadzących te badania, bo wtedy ich prowadzenie będzie mniej opłacalne. Ponadto, poza względami finansowymi, problematyczne wydaje się również wprowadzenie na rynku polskim odpowiedniego produktu ubezpieczeniowego przeznaczonego dla specjalnej grupy odbiorców, jaką są uczestnicy badań klinicznych. Potrzebne jest w tej kwestii osiągniecie tzw. złotego środka i wprowa- 24 dzenie rozwiązań, które przede wszystkim wzmocnią ochronę praw uczestników badania klinicznego, nie czyniąc przy tym badań klinicznych kosztowo – nieopłacalnymi. Przy tworzeniu nowych rozwiązań systemowych należy pamiętać, jak ważną rolę odgrywają badania kliniczne w życiu przyszłych i obecnych pokoleń ludzi, jak również należy mieć świadomość, iż to zdrowie i życie ludzkie jest wartością, którą musimy wspólnie chronić. Warto więc przy budowie systemu ubezpieczeń uczestników badań klinicznych przyjrzeć się funkcjonującym już w poszczególnych państwach członkowskich Unii Europejskiej rozwiązaniom prawno – instytucjonalnym i podjąć próbę ewentualnego przeniesienia ich w całości lub części do polskiego porządku prawnego, biorąc pod uwagę specyfikę krajowego systemu ochrony zdrowia. Przypisy 1. Dyrektywa 2001/20/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 4 kwietnia 2001 r. w sprawie zbliżania przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych Państw Członkowskich, odnoszących się do wdrożenia zasady dobrej praktyki klinicznej w prowadzeniu badań klinicznych produktów leczniczych, przeznaczonych do stosowania przez człowieka (Dz.U.UE L z dnia 1 maja 2001 r. L.01.121.34). 2. Dyrektywa dopuszcza w wyjątkowych przypadkach, przewidzianych w prawie krajowym, wyrażenie zgody w obecności co najmniej jednego świadka. 3. Ustawa z 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz.U. z 2004 r. Nr 53, poz. 533 z późn zm.). 4. Zgodnie z dyrektywą 2001/20/WE badaczem jest lekarz lub osoba wykonująca zawód, który w danym państwie członkowskim upoważnia do prowadzenia badań z uwzględnieniem podstaw naukowych i doświadczenia w opiece nad pacjentami, koniecznego do wykonywania takich czynności. Badaczem jest odpowiedzialny za przeprowadzenie badania klinicznego w danym ośrodku. Jeżeli badanie jest w danym ośrodku prowadzone przez zespół osób, prowadzący badanie jest kierownikiem odpowiedzialnym za ten zespół i może być określany jako główny badacz. 5. Zgodnie z dyrektywą 2001/20/WE sponsorem jest osoba fizyczna, przedsiębiorstwo, instytucja lub organizacja, która jest odpowiedzialna za podjęcie, prowadzenie i/lub finansowanie badania klinicznego. 6. Niezależny organ działający w państwie członkowskim, w skład którego wchodzą przedstawiciele służby zdrowia i osoby niezwiązane z naukami medycznymi, którego zadaniem jest ochrona praw, bezpieczeństwa i dobrobytu ludzi uczestniczących w badaniu klinicznym. 7. Ustawa z 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz.U. z 2004 r. Nr 53, poz. 533 z późn zm.). 8. Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 30 kwietnia 2004 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej badacza i sponsora (Dz.U. z 2004 r. Nr 101, poz. 1034 z późn. zm.). 9. Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 30 kwietnia 2004 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej badacza i sponsora (Dz. U. z 2004 r. Nr 101, poz. 1034 z późn. zm.). 10. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. kodeks cywilny (Dz. U. z 1964 r. Nr. 16., poz. 93 z późn. zm.). Bibliografia: 1. Dyrektywa Komisji 2005/28/WE z dnia 8 kwietnia 2005 r. ustalająca zasady oraz szczegółowe wytyczne dobrej praktyki klinicznej w odniesieniu do badanych produktów leczniczych przeznaczonych do stosowania u ludzi, a także wymogi zatwierdzania produkcji oraz przywozu takich produktów (Dz.U.UE z dnia 9 kwietnia 2004 r. L 91/13). 2. Dyrektywa 2001/20/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 4 kwietnia 2001 r. w sprawie zbliżania przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych Państw Członkowskich, odnoszących się do wdrożenia zasady dobrej praktyki klinicznej w prowadzeniu badań klinicznych produktów leczniczych, przeznaczonych do stosowania przez człowieka (Dz.U.UE L z dnia 1 maja 2001 r. L.01.121.34). 3. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. kodeks cywilny (Dz. U. z 1964 r. Nr. 16., poz. 93 z późn. zm.). 4. Ustawa z 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz.U. z 2004 r. Nr 53, poz. 533 z późn zm.). 5. Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 30 kwietnia 2004 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej badacza i sponsora (Dz.U. z 2004 r. Nr 101, poz. 1034 z późn. zm.). 6. Portal Stowarzyszenia na Rzecz Dobrej Praktyki Badań Klinicznych w Polsce: www.gcppl.org.pl 7. Oficjalny portal Ministerstwa Zdrowia: www.mz.gov.pl 8. Oficjalny portal Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: www.urpl.gov.pl Polityka Zdrowotna VII NAKŁADY NA DIAGNOSTYKĘ IN VITRO (IVD) W UNII EUROPEJSKIEJ I W POLSCE Józef L. Jakubiec W polskim systemie ochrony zdrowia nie jest możliwe określenie źródeł informacji na temat wielkości rynku badań laboratoryjnych. Niezauważalne są również kroki w celu wskazania ograniczeń i likwidacji ich poprzez uruchamianie systemów informatycznych, charakterystycznych dla krajów wysokorozwiniętych. Taki stan na rynku badań laboratoryjnych sprzyja organom odpowiedzialnym za funkcjonowanie służby zdrowia, gdyż z powodu braku informacji, czy ograniczonego jej przepływu trudno jest dyskutować o standardach opieki medycznej, niemożliwe jest wyznaczenie odpowiedniego poziomu jakości świadczonych przez placówki medyczne usług, w tym głównie badań laboratoryjnych. Z prowadzonych studiów na temat rynku medycznego wynika, że Polska na tle innych krajów jest mocno zacofana – większość wyrobów medycznych pochodzi z importu. Ciągłe umacnianie się polskiej waluty i wzrost gospodarczy mierzony tempem wzrostu PKB, nie przekładają się na wzrost udziału medycyny laboratoryjnej w całym polskim systemie zdrowia. Stwarza to ograniczenia w diagnozowaniu pacjentów, w podejmowaniu właściwych decyzji medycznych, co może być zauważone we wzroście błędów w procedurach leczenia podjętych przy niepełnej informacji diagnostycznej. The expenditures on In Vitro Diagnosis in European Union and Poland In Polish health care system it is impossible to point out sources of information about the size of laboratory investigations market. Not steps are made to recognize limitations and to eliminate them by launching computer systems, what is characteristic for countries high-developed. Such a state on market of laboratory investigations favours the government responsible for the functioning of health care. Lack of information or when it’s transfer is limited makes discussions about the standards of medical care irrelevant, it is impossible to set social-wanted level of medical services quality mainly in laboratory investigations. As research shows, Polish medical market when compared with foreign markets is strongly backward – most of all medical products used are imported. Continuous strengthening of the Polish currency and economical growth measured as the rate of GDP does not increase the meaning of laboratory medicine in Polish health care system. That limits the whole diagnosing process or force doctors to make wrong medical decisions. That can be noticed in the increase of mistakes in procedures treatment – decisions, made in limited, incomplete diagnostic information. Słowa klucze/Key words: diagnostyka InVitro, badania laboratoryjne w Polsce, bariery i ograniczenia rozwoju IVD/InVitro Diagnosis, lab-investigations In Poland, limitations of the IVDD development. Polski system ochrony zdrowia nie ma żadnego miarodajnego źródła wyodrębnionej informacji o wielkości rynku badań laboratoryjnych. W dobie powszechnie stosowanych narzędzi informatycznych nawet minimalnie zastosowanych podstawowych systemów informatycznych i zebranie danych z publicznych jednostek ochrony zdrowia pozwoliłoby na monitorowanie zmian zachodzących w obrębie tej części rynku zdrowia. Nie widać jednak żadnych kroków w tym Polityka Zdrowotna VII kierunku. Nawet wydaje się, że nieposiadanie tej wiedzy jest na rękę odpowiedzialnym za system, bo za parawanem braku informacji trudniej się dyskutuje o standardach i jakości służby zdrowia. Laboratoria w publicznym systemie ochrony zdrowia sporządzają dla swoich dyrekcji wiele raportów i to nawet bardzo szczegółowych, służby księgowe przygotowują comiesięczne rozliczenia kosztów działalności laboratorium, a w skali kraju brak jest oceny rynku medycyny laboratoryjnej i informacji o wielkości wydatków na diagnostykę laboratoryjną ponoszonych przez Płatnika. Mając, między innymi, na uwadze ten stan rzeczy, IPDDL od 1999 roku analizuje wartość dostaw wyrobów do diagnostyki laboratoryjnej dostarczanych na rynek Polski. Z chwilą przystąpieniu IPDDL w 2001 r. do EDMA (European Diagnostics Manufacturers Assoctition) zaczęto posługiwać się nomenklaturą towarową stosowaną w krajach Unii i z etapu 25 ogólnej wartości dostaw rozpoczęto bardziej szczegółową analizę rynku wyrobów IVD (EDMS- europejska nomenklatura wyrobów IVD ) w pełni zgodną z definicją wyrób medyczny do diagnostyki in vitro określoną w Dyrektywie 98/79/EC (dyrektywa wdrożona do prawa polskiego Ustawą o wyrobach medycznych z dnia 29.04.2004 r.) EDMA już wiele lat wcześniej rozpoczęła badania wielkości dostaw wyrobów IVD i obecnie opracowuje dane z 24 krajów. Niezależnie od tego, wiele firm z krajów dawnej Unii korzysta z niezależnej francuskiej organizacji statystycznych badań rynku CIP, z siedzibą w Paryżu. Z badań rynku oraz i bez tego widać, że w Polsce praktycznie nie istnieje przemysł wyrobów medycznych IVD. Ponad 90% wyrobów stosowanych w Polsce pochodzi z zagranicy i przy takiej wielkości rynku nie należy oczekiwać, że sytuacja się szybko zmieni. Ta zależność zaopatrzenia rynku polskiego od importu ma i zalety, i wady. Do zalet należy zaliczyć dostęp do najnowocześniejszych rozwiązań technicznych i technologicznych, przepływ wiedzy i doświadczeń klinicznych oraz dodatni efekt cenowy w momencie wzmacniania się kursu waluty krajowej. Do wad zaś należy zaliczyć niewielkie oddziaływanie „efektu skali” z uwagi na stosunkową małą chłonność rynku przy dużych kosztach wprowadzania nowych wyrobów oraz zwiększanie się kosztów zakupu w przypadku osłabiania się kursu waluty krajowej. Prognozy kursowe na najbliższe lata pozwalają założyć, że będzie to element sprzyjający rynkowi polskiemu. Na tle rynku europejskiego, rynek polski jest niewielki i mimo różnic w PKB, udziału wydatków na ochronę zdrowia jako % PKB, mamy wiele do nadrobienia w dopasowaniu udziału w strukturze wydatków na diagnostykę laboratoryjną do poziomu średniej w Unii i redukowaniu innych wydatków, w tym powszechnie znanych i krytycznie ocenianych nadmiernych wydatków na produkty farmaceutyczne. Sytuację Polski na tle krajów europejskich przedstawiają niżej przedstawione wykresy. 26 Rys. 1. Rynek wyrobów IVD rok 2003 Total IVD Market (14 European countries) 7,366 MIO EURO (2003) (EDMA source) W 2003 roku rynek Polski stanowił <1,9% rynku IVD 14 krajów. Rys. 2 Rynek wyrobów IVD rok 2004 Total IVD Market (14 European countries) 7,803.2 MIO EURO (2004) (EDMA source) W 2004 roku rynek Polski stanowił 2% rynku IVD 14 krajów. Rys. 3. EU-27*(bez Cypru ,Luksemburga,Malty) 8 712 mln € EU-27+EFTA( bez Islandii i Lichtensztinu)-9 036 mln € W 2005 roku rynek Polski stanowił 2,2 % rynku IVD 27 krajów Polityka Zdrowotna VII Udział polskiego rynku w rynku europejskim jest niewielki i w roku 2004 przekroczył 2%. Kraj, o podobnej populacji, tj. Hiszpania, wydaje ponad 4 razy więcej niż Polska przy PKB nieco 2 razy większym. Czechy, przy PKB o 15% większym od Polski, wydają na IVD pond 2 razy więcej. Czechy, wychodząc z poprzedniego systemu ekonomicznego, zaadoptowały do nowego systemu dobrą tradycję i konstruktywną zasadę współpracy między lekarzem i diagnostą laboratoryjnym oraz doceniają rolę diagnostyki w jakości podejmowania decyzji medycznych. Hiszpania, po kilkunastu latach obecności w Unii, jest dobrym przykładem zaistniałych zmian i średniego wyniku w europejskich wydatkach na IVD. Średnia europejska wydatków na IVD per capita w 2004 roku wynosiła ponad 20,0 €, w Polsce w tym samym okresie było 4 razy mniej. Obraz wydatków na diagnostykę laboratoryjną w latach 2003 – 2006 oraz prognozę autora dla Polski na rok 2007 obrazuje tabela 2. Mimo obserwowanego wzrostu wartości dostaw (z 703 mln do 814 mln) spada procentowy udział wydatków w nakładach na ochronę zdrowia (HCS) z 2,24% do 1,50% oraz z 1,69% do 1,07% na badania Tabela 1. Wydatki na IVD w wybranych krajach europejskich laboratoryjne. Kraj Liczba ludności PKB/capita IVD Total IVD/capita W Polsce udział mln w$ mln Euro Euro w łącznych wydatkach na ochronę zdroPL 38,6 4737 160 4,15 wia spadł z 3,4% do Czechy 10,6 5180 103 9,72 2,1%. Średnia w Unii wynosi 5% – 6%. Hiszpania 40,1 11708 803 20,0 Świadczy to o innej Tabela 2. Wydatki na na diagnostykę laboratoryjną w latach 2003 – 2007 2003 2004 2005 2006 2007 (prognoza) IVD RAZEM( MLD PLN) 0,703 0,721 0,758 0,814 0,921 IVD Lab (MLD PLN) 0,531 0,519 0,504 0,580 0,609 Łączne wydatki NFZ MLD PLN 21,63 30,51 32,5 35,34 39,95 % wydatków całkowitych (OECD) pokrywany z środków publicznych 0,69 0,68 0,66* 0,65* 0,64* Szacowane wydatki całkowite na HCS w Polsce MLD PLN 31,35 44,87 49,24 54,37 ~62,4 Udział IVD w wydatkach na HCS 2,24% 1,61% 1,54% 1,50% 1,47% Udział w wydatkach IVD Lab 1,69% 1,16% 1,02% 1,07% 0,98% Wydatki na badania IVD 3,4% 2,3% 2,0% 2,1% 2,0% Udział usług laboratoryjnych W wydatkach HCS w UNII 5%-6% Jednocześnie należy zwrócić uwagę na to, że po połączeniu wydatków publicznych, prywatnych oraz „szarej strefy” wydatki na IVD, w części dotyczącej badań laboratoryj- konstrukcji polskiego systemu ochrony zdrowia, w którym diagnostyka, diagnoza i właściwe rozpoznanie choroby nie zajmują pozycji, jakie powinny zajmować. Tabela 3. Dane porównawcze z niektórych krajów Unii za rok 2004 w zestawieniu z danymi OECD(2002) Kraj Ludność PKB PKB per capita Wydatki na ochronę zdrowia Wydatki na ochronę zdrowia / capita Wydatk na ochronę zdrowia % PKB Wydatki na IVD 2004 mln mln EUR EUR Mld EUR EUR % mld EUR Źródło OECD 2002 % IVD 04 / Wydatki na ochronę zdrowia 02 IVD 04 / per capita EUR Źródło EDMA EU Germany 82,489 2,110,400 25584 230,066 2789 10.9 1,810 0.8 21.9 France 59,486 1,520,804 25566 148,082 2489 9.7 1,437 1.0 24.2 UK 59,232 1,538,636 25977 118,896 2007 7.7 0,616 0.5 10.4 Italy 57,994 1,260,428 21734 106,784 1841 8.5 1,440 1.3 24.8 Spain 41,874 696,208 16626 53,080 1268 7.6 0,802 1.5 19.2 Poland 38,425 172,846 4498 10,462 272 6.1 0,159 1.5 4.2 Netherlands 16,149 444,649 27534 40,554 2511 9.1 0,236 0.6 14.6 Greece 10,604 141,334 13328 13,462 1270 9.5 0,186 1.4 17.5 Portugal 10,368 129,557 12495 12,001 1158 9.3 0,227 1.9 21.9 Belgium 10,333 260,011 25164 23,646 2288 9.1 0,261 1.1 25.3 Czech Republic 10,205 71,477 7004 5,293 519 7.4 0,103 2.0 10.1 Austria 8,053 218,333 27112 16,806 2087 7.7 0,203 1.2 25.2 Switzerland 7,29 277,21 38028 31,078 4263 11.2 0,226 0.7 31.1 Finland 5,201 139,803 26882 10,208 1963 7.3 0,092 0.9 17.7 Polityka Zdrowotna VII 27 nych, (bez wydatków na testy do samodzielnego stosowania – np. cukrzyca) maleją i zbliżają się do 1%. Upraszczając, można powiedzieć, że zasób informacji diagnostycznej (mniejsza liczba badań) pozyskiwanej dla celów decyzji medycznych jest w Polsce 4 razy mniejszy niż średnia europejska. Istotne jest stwierdzenie, jaki statystyczny poziom ryzyka towarzyszy pacjentowi, który korzysta z polskiego systemu ochrony zdrowia. Taka sytuacja nie buduje zaufania. Rozszerzone informacje o rynku IVD w Europie przedstawia tabela 3. Dane o polskim rynku zawarte w tabeli 3 obejmują wydatki publiczne. Przesunięcie czasowe danych OECD i EDMA wynika z trybu publikacji stosowanej przez OECD. Tabela 4 potwierdza niekorzystny trend spadku wydatków na IVD • utrzymanie takiego stanu rzeczy w przygotowywanym „koszyku świadczeń gwarantowanych” i procedur medycznych nie podwyższy jakości systemu ochrony zdrowia, • poprawa w efektywności wykorzystania środków publicznych może nastąpić przy uznaniu stosowania IVD, jako źródła informacji diagnostycznej, niezbędnej do podejmowania właściwych decyzji medycznych na każdym szczeblu ochrony zdrowia, • wzrost świadomości prawnej społeczeństwa oraz rozwój organizacji pacjentów może skutkować wzrostem roszczeń pacjentów w wypadku niewłaściwych decyzji medycznych, często podejmowanych bez niepełnej informacji diagnostycznej. – 60%-decyzji medycznych opiera się o informację diagno- Tabela 4. Struktura i zmiany na polskim rynku IVD RYNEK IVD W POLSCE 2 003 zmiana 03/04 zmiana 04/05 zmiana 05/06 IVD RAZEM 100% 2,5% 5,2% 7,4% Odczynniki IVD razem 100% 10,1% 10,4% 8,5% Aparatura IVD razem 100% 24,8% -28,4% 8,6% IVD Laboratorium razem* 100% -2,2% -2,8% 0,7% stosowany w laboratoriach diagnostycznych. Ogólny trend wzrostu spowodowany jest wzrostem zużycia testów do samodzielnego stosowania. Podsumowanie • stagnacja w sektorze diagnostyki laboratoryjnej może wskazywać na ograniczanie liczby badań i zwiększania się, i tak dużego opóźnienia w skali wykorzystania IVD w profilaktyce i terapii, • silne umacnianie się PLN (>90% IVD pochodzi z zagranicy) częściowo zmienia trend stagnacji w kierunku pozytywnym, • wzrost PKB i środków na opiekę zdrowotną nie przekłada się na wzrost udziału medycyny laboratoryjnej w poprawie jakości świadczeń zdrowotnych, 28 styczną IVD przy niewielkich nakładach, – 5%-6% wydatków na ochronę zdrowia (średnia EU-15). W tej sytuacji szczególnie wyraźnie uwidocznia się rola diagnostyki laboratoryjnej, która: • zwiększa bezpieczeństwo procesów decyzyjnych, • wykrywa potencjalne schorzenia w bardzo wczesnej fazie, • obniża koszty działań medycznych, w tym farmakologicznych, • podnosi sprawność społeczeństwa przy pogarszających się czynnikach demograficznych, • podnosi jakość życia. Polityka Zdrowotna VII THE ROLE, POSITION AND FUNDING OF LABORATORY DIAGNOSTICS IN THE GERMAN HEALTH CARE SYSTEM Rola, stan i sposób finansowania diagnostyki laboratoryjnej w niemieckim systemie ochrony zdrowia Lothar Krimmel Charakterystyczne dla niemieckiego systemu opieki zdrowotnej jest finansowanie diagnostyki laboratoryjnej głównie przez Ustawowe Ubezpieczenie Zdrowotne (SHI). Fundusz ten finansuje badania dla 85% wszystkich obywateli Niemiec. SHI umożliwia łatwy dostęp do laboratoryjnych usług i umożliwia pacjentom wolny wybór lekarzy, oferując przy tym duży pakiet świadczeń gwarantowanych i niskie płatności pośrednie. Usługi laboratoryjne świadczone w Niemczech wymagają znaczących reform. Pomimo, że usługi laboratoryjne świadczone w ramach niemieckiego systemu opieki zdrowotnej charakteryzuje wysoki stopień automatyzacji, badania prowadzą lekarze a i pojedyncze kontraktowanie zastąpiło zbiorowe kontraktowanie świadczeń, należy wyznaczyć nowe ceny usług laboratoryjnych oraz proces akredytacji testów musi zostać uproszczony. Instalacja Centrum Kompetencji Laboratoriów, bezpośrednie fakturowanie testów ogólnych w połączeniu z zakazem świadczenia usług laboratoryjnych przez niespecjalistów przyczynią się do lepszego wykorzystania nakładów ponoszonych na działalność laboratoriów. The Role, Position and Funding of Laboratory Diagnostics in the German Health Care System What is characteristic for German Health Care System is that the laboratory diagnostics is financed by Statutory Health Insurance (SHI) sikness found for 85% of all citizens. SHI enables an easy access to lab-service and a free choice of doctors for patients, offers big benefit package and small co-payments. Lab-service provided in Germany is facing major reforms. Although there is a high degree of automation, lab-service is conducted by physicians and single contracting replaced collective contracting, there must be a new calculation of lab-prices and new tests accreditation process must be simplified. Installation of Lab-Competence-Centre and direct billing of routine, general tests in connection with the fact that special lab-services would be no more provided by non-specialists would definitely make the most of expenditures on lab-services. Słowa klucze/Key words: niemicki SOZ, Ustawowe Ubezpieczenie Zdrowia (SHI), Centrum Kompetencji Laboratoriów / German Health Care System, Statutory Health Insurance, Lab-Competence-Centre. Polityka Zdrowotna VII 29 30 Polityka Zdrowotna VII Polityka Zdrowotna VII 31 32 Polityka Zdrowotna VII THE MOST FREQUENTLY USED CLINICAL CHEMISTRY TEST IN SPAIN Najczęściej stosowane rodzaje badań klinicznych w Hiszpanii Ramón Deulofe-Piquet Praktycznym i stosowanym w Hiszpanii jest podział medycznych testów laboratoryjnych na trzy grupy. Grupa (1) obejmuje podstawowe badania hematologiczne (całkowita liczba krwinek) oraz z zakresu chemii klinicznej: kreatynina, glukoza, jonogram Na+/K+, aminotransferazy i całkowity cholesterol. Grupę (2) stanowią testy oceniające funkcję wątroby: bilirubina, białko całkowite oraz enzymy: γ-glutamylo transferaza (GGT) i alkaliczna fosfataza (AP) a także triglicerydy i kwas moczowy. W grupie 3 znajdują się podstawowe testy takie jak: elektroforeza białek osocza, równowaga kwasowo-zasadowa, testy funkcji tarczycy, a także diagnostyka anemii (ferrytyna). Ważnym, godnym podkreślenia jest oznaczanie stężenia cystatyny C jako testu funkcji nerek. Struktura wykonywanych badań w Hiszpanii jest podobna i porównywalna z innymi krajami europejskimi. Wszystkie wymienione wyżej testy laboratoryjne są niezwykle istotne z diagnostycznego punktu widzenia dla każdego pojedynczego pacjenta. Należy jednak zdawać sobie sprawę, że powszechne ich stosowanie w wielu krajach jest utrudnione z powodu redukcji budżetów laboratoriów. Wydaje się, co potwierdzają liczne badania, że istotnym elementem jest sformułowanie i wdrożenie standardów postępowania diagnostycznego wskazujących, które testy są istotne, sensowne i wymagane. The most frequently used Clinical Chemistry test in Spain There is a practice to divide medical tests on three groups: (1) contains the main hematological parameters – the most frequently used Clinical Chemistry in Spain are total cell blood count, followed by creatinine, glucose, Na-K ions, transaminases and total cholesterol; (2) in this group commonly tested are parameters with hepatic function tests as billirubin, total proteins, GGT and AP, and triglycerides, followed by uric acid; (3) consists of several general tests – electrophoresis of plasma proteins, blood gases, tiroid function test, anemia and ferritine. Worth mentioning is testing parameters like cystatine-C. The structure of parameters tests in Spain is very similar to the structures in other countries and not only this is comparable. Nevertheless all parameters tests mentioned above are important to conduct on a single patient to diagnose a disease, in any country it is difficult to apply them due to the fact of laboratories’ budgets reductions. Surveys show that it is important to establish a guidelines that would indicate laboratories which of the tests are essential, reasonable and required. Słowa klucze/Key words: testy medyczne, GGT, AP, LIMS / medical tests. In this overview, I will focus on the most usually ordered test in Spain and I would like to emphasize that, despite small differences, in all European countries the most frequent test are generally the same. The main reason is that this is a consequence that patient management needs, and disease prevalence Polityka Zdrowotna VII are very similar in those countries. In my review, I will focuses on hospitals, leaving out small labs and private labs, because I work in one of them, so my knowledge is based on my actual experience. For this reason I would like to use some examples from two general hospitals in Barcelona and Madrid, the main cities in Spain, and from smaller hospital from an area of our coast located 40 Km north of Barcelona. Unfortunately I have no data on other kind of laboratories, but my colleagues indicate that there are no great differences between them. The Core facility of my institution is a new automatized, fast response 33 laboratory, located in the Hospital Clinic Universitari de Barcelona, covering an area of the city with about 600,000 people, which is becoming older every year. Is a high technology Hospital, with 850 beds, that is also one of the references for Catalonia, north east of Spain, with around 6.8 million people, and performing a total of 5,855,286 tests during 2006. The other Hospital chosen is Hospital Clínico San Carlos, in Madrid, quite similar to the one in Barcelona, covering an area of influence of 530,000 people from downtown and the southwest zone. There are also other hospitals in the area, but a characteristic that differentiates from the previous hospital is that they receive many samples from 14 general practice units. Its capacity is around 1000 beds and performed 6,900,000 tests during 2006. The third hospital covers a zone in the coast attending a population of 200,000 people. They have 250 beds, and also receive samples from other smaller hospitals, and from primary care units. It is accepted that their patients usually are no so difficult to manage as those in big hospitals. Their workload was of 1,479,940 tests during 2006. The list of the most frequently used tests is quite long and is presented in the following graphics which show the number of analysis performed during 2006. As can be seen the most used test are total cell blood count, which contain the main hematological parameters, followed by creatinine, glucose, Na-K ions, transaminases and total cholesterol. In a second group of parameters appear some hepatic function tests as billirubin, total proteins, GGT and AP, and triglycerides, followed by uric acid, which is used for many renal and metabolic disorders. The final group consists of several general tests. One of them is electrophoresis of plasma proteins which is a test more commonly used by general practitioners than by specialized clinicians, as can be seen is 34 Polityka Zdrowotna VII more used in the smaller hospital, that has more general practitioners than specialized ones and takes care of most frequent disease. Blood gases on the contrary are a Hospital test, as usually is used to control surgery ICU patients. Tiroid function test are widely used as prevalence of such disorders is quite high and physicians use them to rule out any disorder. Anemia is also a common finding especially in women, and actually despite its limitations ferritine is very often used to detect iron deficiency. Finally, I will talk about new parameters, like cystatine-C, a good renal function tests that is showing greater sensitivity than creatinine to detect renal failure. As you know, new tests usually are difficult to introduce, and more nowadays that all laboratory managers try to reduce budgets, but little by little they become either generally accepted or rejected depending on their clinical usefulness. Other tests well established usually do not change very much as you can see in the following graph for prealbumin, and can be extrapolated to many other tests. In general is very difficult to change physician’s habits and a great deal of work has to be done to demonstrate the utility of a test, or to reject a useless one. Polityka Zdrowotna VII 35 Another interesting aspect frequently used in our labs is the test panel format, that helps to introduce data to LIMS, and are widely used. Furthermore the use of panels helps clinicians very much not to forget a test needed by their patient, to establish guidelines and preparing a new one raises the possibility to discuss with physicians to get an agreement and allows the laboratory to introduce the most reasonable tests in each panel. 36 Polityka Zdrowotna VII THE ROLE, POSITION, AND FUNDING (REIMBURSEMENT) OF LABORATORY DIGNOSTICS Rola, stan i sposób finansowania (refundacji) diagnostyki laboratoryjnej Carlos Sisternas Suris Hiszpania często jest przedstawiana jako najlepszy przykład kraju, w którym obserwuje się ciągłe wzrosty wielu parametrów, zarówno ekonomicznych, jak i społecznych, a sektor opieki zdrowotnej nie jest wyjątkiem. Jak pokazują badania, Narodowa Służba Zdrowia Hiszpanii jest upatrywana jako jedna z najlepszych na świecie, z wydatkami na poziomie tylko 8,1% (jako procent Produktu Krajowego Brutto). Hiszpania jest podzielona na 17 autonomicznych wspólnot. System opieki zdrowotnej również jest zdecentralizowany i to jest powodem lepszego zarządzania i finansowania. Pomimo faktu, że rynek IVD podwoił swoją wielkość w ciągu ostatnich 10 lat, inwestycje w tym sektorze, w porównaniu z wydatkami innych krajów na IVD, nadal stanowią bardzo małą część ponoszonych nakładów na ochronę zdrowia (tylko 1,3 % całego budżetu), ale opinie zarówno pacjentów, jak i profesjonalnego personelu medycznego podkreślają wysoki poziom jakości świadczenia danych usług. Aby uczynić opiekę zdrowotną bardziej skuteczną i efektywną, Autor wskazuje zmiany, które powinny dotyczyć: dłuższych okresów przetargów, nowych formuł, centralizacji systemu, postępu technicznego w dziedzinach powiązanych ze świadczonymi usługami, bezpłatnych układów sterowania i pomiarów, zwiększenia nakładów na inwestycje w sektorze R&D, itd. The role, position, and funding (reimbursement) of laboratory diagnostics Spain is an example that is often presented as a country with increase of many parameters, economical and social, health care sector is not an exception. As research show Spain’s National Health Service is considered as one of the best in the world with the total cost as a percentage o Gross Domestic Product of only 8,1%. Spanish market is divided to 17 autonomous communities. The whole Health Care System is also decentralized that is the reason of better management and financing. In spite of the fact that In Vitro Diagnosis (IVD) market has doubled its size during the last 10 years, the investment in this medical field presents only small part of the health expenditure in the country (only 1,3% of total budget), when compared with others countries’ expenditures on IVD, but all the patients’ and professionals’ references demonstrate the highest quality delivered. To make the Health Care more efficient and effective, Author outlines major changes to be made concerning longer periods of tenders, new formulas, centralization, available technical service, free of charge controls and calibrators, greater investments in R&D, etc. Słowa klucze/Key words: diagnoza in Vitro, SOZ w Hiszpanii, POC / InVitro Diagnosis, Heath Care System in Spain. Spain has evolved during the last years in an impressive way. Not only the economical parameters, but also fully integration in Europe and economic growth over average inside the EU make us very proud of the Country accomplishments. Polityka Zdrowotna VII Health care is not an exception in the context of this evolution. Today we have a National Health Service considered as one of the best in the world covering the entire Spanish population and with a cost as a percentage of GDP of only 8,1% (Public and private) that compares very favorably with the EU average or the 16% of the United States that is only covering 80% the population. One singular characteristic of the Spanish market is the fact that we have 17 autonomous communities 37 with a decentralized Health government and budget that make in reality not a single country but 17th ones in respect of health matters, different policies, budgets, responsibilities, organization, etc. In this context IVD is performing very well; market is growing steadily as a demonstration that health authorities recognize the added value that IVD has as a critical tool to an accurate and fast diagnosis. In spite of that still IVD investment is a very small part of the health expenditure in the country (1,3% of total budget). Europe is the second largest market of the world following EEUU and far from the next country; Japan. In the European context Spain represents the fourth major market, in the case of IVD, while regarding the total market of Medical Device we are in the fifth position. Estimated sales for 2005 were 897 million Euros. Where we are not an exception with other European countries is in the evolution of the different IVD families. Talking about Clinical Chemistry, we can see a flat growth for the classical parameters compared with Rapid tests very strong one that makes that at the end of the day the three quarters of this family belongs to test strips. 38 Polityka Zdrowotna VII Another common characteristics is the very small instruments market due that almost all instruments are placed in a Reagent Rental basis being the cost included in the reagent price and then not reflected in the instrument sales statistics. The determinations that has been growing over average during the last years has been; Cardiac Markets, NAT testing, Genetic testing, D-Dimer, rapid tests (Coag & Diabetes), and some individual ones.IVD market doubled its size during the last 10 years but the highest rate has been between 2002 and 2006. Public market in Spain is more than 80% of total market and that makes all purchasing procedures to be ruled through the European Directive of Public Procurement that establishes a quite rigid frame to deal with purchasing. As a result of that, every company operating in Spain in this field becomes an expert in public contracting with a very developed tendering department that never gets bored. What could be is lacking not only in Spain , and could be not only here is the added value that professional of laboratory can deliver. There is not a role as provider of medical information, as the radiologist has, but a kind of “stream of numbers” dispensers in spite of that the delivered information represents one of the most relevant information to arrive to diagnose an illness. We have to make a serious effort trying to give the real added value that laboratory professional are delivering. Beside that there is also a demonstrated screening value that in Spain is far from being consolidated. More evidence based medicine has to be applied in that field in order to get added value screening test where necessary. Compared with rest of Europe IVD expenses are in the low part of the statistics but all the references form the patients and professionals demonstrate the highest quality delivered. This is probably reflecting the strong cost containment procedures established for our Administrations to keep costs under control. Polityka Zdrowotna VII Market Trends Probably major market theoretical trends could be summarized as the proliferation of Point of Care test and in the other side the centralization of laboratory services with the increasing use of automation including chains, pre and post analytical solutions and IT support at the maximum level. Evolution of POC has been quite disappointing from previous expectation with the exception of the blood test strips that has been growing two digits during lasts years due to two main factors; one is the abrupt rise of the diabetic population all over the world and in the other is the demonstration with an enormous amount of medical evidence of the advantages of an strict control of the glucose levels. Another exception is Coagulation strips that lately have been growing a lot due to their simplicity, correlation with lab results and the convenience form the patient who has no need to return to the Primary center for a second time keeping all the process on sintrom monitoring on the same day and place. The rest of the POC determination as per example cardiac markers, blood gas or many others has been showing a disappointing evolution. Regarding the use of the automation in core labs that have gone faster than expected due to the great improvement of technologies related with this automation devices and the possibility to include those devices at an affordable cost. In the other hand the turnaround time is becoming critical in a context where surgery is being held in one day in most of the cases, making all this contributions to increase throughput to be considered a must. In the concrete case of Spain as it has been said before tendering is a critical matter. The evolution of tenders is common to all countries that are under this regulation as for Italy or Portugal. Major changes in this field have been; longer periods of tenders till 4 years or more, new formulas that give to the purchasing authorities greater capabilities to look for creative formulas to purchase, centralization and more and more requests to the provider as it could be; 24 hrs. available technical service, free of charge controls and calibrators, investments in R&D, environmental requests etc. Reimbursement There is not a list of parameters with a fixed price but every laboratory has its own budget that is negotiated every year covering all the expected expenses as labour, materials, reagents, investments, etc. In some cases it is possible to send a parameter to an external lab, but once again there is not an official list of authorized tests and expected reimbursement. In spite of that there is anyway budget restriction to introduce new parameters due to historic evolution of budget and also there is a lack of a clear procedure to introduce new parameters or to increase in a significant way the number of determinations of a concrete test. The private labs are working mainly for assurance companies and there is almost not out of pocket market. Future POC should be consolidated sooner or later but probably blood glucose test strips wouldn’t be able to growth at the same rate than previous years. In the other hand if coagulation is transferred to patient’s hands that could represent a new market to come. Genetic testing is probably growing as soon as new parameters could appear and new technologies as could be probes or luminescent technologies will be possibly the engines that could make the market to grow. Classical technologies for cilinical chemistry or haematology are only growing thanks to the increase of the determinations but prices are expected to maintain the same level. Core labs are already consolidated in our country but there is still 39 room for new labs to be fully automated including pre-analytical and postanalytical phase. In this area there is a lot of IT being applied in the lab through the LIS solutions but probably there are also possibilities for new developments specially in results validation and secure identification of patients. 40 Polityka Zdrowotna VII LA BIOLOGIE MEDICALE FRANCAISE: UNE EXEPTION EUROPEENNE? Francuska biologia: europejski wyjątek? Alain Suiro Funkcjonowanie dziedziny biologia medyczna we Francji jest prawnie regulowanie od roku 1975. Autor przedstawia aspekty prawne, okreslajace zakres działalności biologii medycznej oraz warunki funkcjonowania laboratoriów biologii medycznej (LABM). Akty prawne dotyczące bioplogii medycznej określają sposób funkcjonowania tej dziedziny, definiują osoby odpowiedzialne za prawidłowe funkcjonowanie LABM a także zakres badan wykonywanych w tych laboratoriach. Zachodziła konieczność uwzglednienia faktu, że LABM moge wykonywać badania medyczne. Z uwagi nafakt, iż większość (około 75%) testów laboratoryjnych wykonywana jest przez "prywatne" laboratoria nalezało szczegółowo okreslić wymagania jakie musi spełnić laboratorium wykonujące te badania na potrzeby pacjentów. Prawidłowe funkcjonowanie biologii medycznej umożliwia specjalistom w tej dziedzinie uczestnictwo w procesie diagnozy oraz działalności profilaktycznej przy uwzględnieniu wysokich standardów bezpieczeństwa sanitarnego. French medical biology: an European exception? Procedures in medical biology in France are legally regulated from decades. The author presents the legal aspects, which not only define the range of medical biology analyses, but also describe the conditions of the medical biology labs functioning (LABM). The legal acts of medical biology in France determine new definitions for analysis of medical biology. It is specified who is responsible and what is the range of biological investigations. It became necessary to include many cases when conducting of medical investigations is possible. Taking into consideration the fact that the major part of research is carried out in "private” laboratories requirements had to be formulated that laboratory services post should fulfil. Medical biology allow researchers and specialists to play a significant role in a diagnosis or prophylactic process, where high level of sanitary standards are obeyed. Słowa klucze/Key words: LAMB, D.E.S., SCP, biologia medyczna usługi laboratoryjne, standardy sanitarne / medical biology, laboratory services, sanitar standards. L’exercice de la biologie en France est réglementé depuis 1975. Cette loi définit ce qu’est une analyse de biologie médicale et les conditions de fonctionnement des laboratoires d’analyses de biologie médicale (LABM). « Les analyses de biologie médicale sont des examens biologiques qui concourent au diagnostic, au traitement ou à la prévention des maladies humaines ou qui font apparaître toute autre modification de l'état physiologique, à l'exclusion des actes d'anatomie et de cytologie pathologiques exécutés par les médecins spécialistes de cette discipline. Les analyses ne peuvent être effectuées que dans les laboratoires Polityka Zdrowotna VII sous la responsabilité de leurs directeurs et directeurs adjoints.» Pour être directeurs ou directeurs adjoints d’un laboratoire, il faut d’une part être titulaires de l’un des diplômes d’état de docteur en médecine, de pharmacie ou de docteur vétérinaire, être inscrits au tableau de l’ordre professionnel dont ils relèvent et avoir reçu la formation spécialisée en biologie médicale (D.E.S. de biologie médicale 4 ans) et d’autre part une autorisation administrative délivrée par le Préfet du département sur avis du Ministère de la Santé. En France, un laboratoire ne peut être ouvert, exploité ou dirigé que par: 1 – une personne physique qui sera obligatoirement le directeur du laboratoire, 2 – une société civile professionnelle (SCP), dans ce cas tous les associés sont directeurs du laboratoire, 3 – une société anonyme ou une société à responsabilité limitée dans ce cas les ¾ au moins du capital doivent être détenus par le ou les directeurs adjoints du laboratoire. Ce type de société ne peut exploiter qu’un seul laboratoire, 4 – depuis 1993 par une société d’exercice libéral (SEL) dans ce cas la SEL peut diriger jusqu’à 5 laboratoires sous restriction géo41 graphique et un biologiste ne pourra détenir des capitaux que dans 2 SEL. Ceci afin d’éviter les « chaînes de laboratoires », 5 – un organisme ou service de l’Etat, d’un département, d’une commune ou d’un établissement public, 6 – un organisme de sécurité sociale ou mutualiste, 7 – un organisme d’utilité publique à but non lucratif. Il existe donc deux grandes catégories de laboratoire : les laboratoires « privés » qui effectuent 70% des actes de biologie et les laboratoires « publics ». On recense aujourd’hui en France 3 900 laboratoires privés qui se répartissent ainsi : * en fonction de leur structure juridique : - 1200 SEL regroupant 2 700 laboratoires - 850 laboratoires en nom propre (personne physique) - 350 laboratoires en SCP * en fonction de leur chiffre d’affaires: Tableau 1: répartition des LABM en fonction du CA CA < 0,5 M € 25 % CA 0,5 – 1 M € 45 % CA 1 – 1,5 M € 15 % CA > 1,5 M € 15 % Les 1 300 laboratoires dits publics regroupent : - les centres hospitalo-universitaires (CHU) qui auront les services pour valider le diplôme d’études spécialisées en biologie médicale : - les centres hospitaliers régionaux (CHR) - les centres hospitaliers départementaux (CHG) - les laboratoires des établissements de transfusion sanguine et les centres anti-cancéreux La biologie dans son ensemble représente 2,5% des dépenses de santé. 42 Fonctionnement des laboratoires Il existe des règles spécifiques pour les laboratoires privés. Ce sont les normes applicables: - à l’installation (superficie minimum, nombre de salles techniques…) - à l’équipement du laboratoire (liste de matériel minimum datant de 1976) - aux personnels. La loi de 1975 et ses décrets d’application précisent des quotas de personnels en fonction du chiffre d’affaires. Techniciens: ne peuvent travailler en qualité de technicien de laboratoire que les personnes titulaires d’un diplôme (Bac +2 minimum) figurant sur une liste arrêtée par le Ministre chargé de la santé. Le nombre de techniciens exerçant leur activité à temps complet est déterminé en fonction de l’activité annuelle du laboratoire exprimée en B. Tableau 2: Nombre de techniciens en fonction du CA Ne peuvent travailler en partie technique dans les laboratoires privés que des biologistes ou des techniciens, par contre dans le secteur public il est possible d’engager des aides de laboratoire. Il n’existe heureusement pas de norme pour le personnel administratif. Il existe également des règles communes pour l’ensemble des laboratoires publics ou privés : - contrôle national de qualité des analyses assuré par l’agence française de sécurité sanitaire en produits de santé (AFSSAPS), - contrôle de bonne exécution, - contrôle assuré par les médecins et pharmaciens inspecteurs de la santé et par l’inspection générale des affaires sociales, - guide de bonne exécution des analyses (GBEA), - formation continue, - respect des tarifs selon une nomenclature opposable. Les tarifs La convention que signent les laboratoires avec les organismes d’assu1–2M 2 techniciens rance maladie, oblige au respect de la 2–3M 3 techniciens nomenclature des actes de biologie médicale. Elle est opposable aux bio>3M 1 technicien supplémentaire par tranche de 2 millions de B logistes, aux prescripteurs, aux assurés et aux caisses d’assurance maladie. Biologistes: Le nombre de direcLes dispositions générales préteurs ou directeurs adjoints exerçant voient la codification des actes de au laboratoire est proportionnel au prélèvement, de forfait de sécurité nombre de techniciens à raison d’un pour l’élimination des échantillons directeur ou directeur adjoint pour sanguins ou bactériologiques de supdeux techniciens. plément pour les actes effectués en Les laboratoires privés emploient urgence ou pour les actes sur patients environ 46 000 personnes (en 2006): hospitalisés. - 6 500 directeurs adjoints salariés Chaque acte analytique est défini ou non par un code un libellé et un coeffi- 39 500 salariés cient B pour sa facturation, mais indique aussi un certain Nb de salariés % nombre de continSecrétaires 11 250 28% gences pour la prise en Techniciens 16 950 43% charge: médicales, techCadres (biologistes, techniciens …) 3 900 10% niques (méthode, réacInfirmiers 2 200 6% tifs conservation en Qualiticiens 250 1% sérothèque…), rédacInformaticiens 100 NS tion du compte-rendu, Coursiers 900 2% Personnels d’entretien 3 600 9% interdiction de cumul Autres (comptables, préleveurs,…) 450 1% de cotation, … < 1M de B 1 technicien Polityka Zdrowotna VII Cette nomenclature est actualisée par la commission de hiérarchisation des actes de biologie médicale (CHABM), comprenant des représentants syndicaux de la profession et des caisses d’assurance maladie. La CHABM propose les modifications (ajustements, suppression ou création d’actes remboursables) à la Haute Autorité de Santé qui juge de leur intérêt en terme de santé publique. Suite à cet avis le directeur de l’UNCAM fera publier le texte au journal officiel. L’état cependant conserve le droit d’apposer son veto. Il peut également dans le cas d’urgence ou pour des motifs de santé publique courtcircuité ce processus et publier directement un arrêté au journal officiel. Rôle et mission du biologiste Le GBEA indique que « l’acte de biologie médicale s’inscrit dans une démarche préventive, diagnostique et thérapeutique. Le biologiste assure la responsabilité de cet acte qui inclut le prélèvement, l’exécution de l’analyse, la validation des résultats et si nécessaire leur confrontation avec les données cliniques et biologiques des patients. Il participe par ses commentaires à l’interprétation des résultats de l’analyse de biologie médicale. Ces résultats concourent au diagnostic et à la prescription de soins ». Ainsi le biologiste est responsable de: La phase pré analytique qui s’étend de la réception de la demande d’analyse jusqu’à la mise en œuvre du système analytique. La maîtrise de la qualité des analyses biologiques implique la maîtrise de la phase pré-analytique dans sa totalité. Les procédures et modes opératoires concernent notamment : - la préparation du patient, - les modalités de prélèvement, - le choix du récipient destiné à recevoir l’échantillon, - le mode de prélèvement, - l’identification, - le transport des échantillons en cas de prélèvement à domicile, ou entre laboratoires dans le cadre des SEL, Polityka Zdrowotna VII ou de la sous-traitance entre laboratoires, - la conformité de l’échantillon et les critères d’acceptation, - la conservation et le pré traitement éventuel des échantillons avant analyse. L’étude des non conformités montre que la phase pré analytique est responsable à elle seule de 80 % des erreurs détectées. La phase analytique, cœur de notre métier, va comprendre tout ce qui concerne: - la gestion des contrôles et des calibrants, - la validation technique, - la gestion des matériels et réactifs, - la réalisation des analyses, - la conservation post analytique (sérothèque/élimination). La phase post analytique comprend: - la validation biologique, - la transmission des résultats, - l’archivage des données des patients pendant 5 ans. Autres actions professionnelles 1. l’assurance qualité introduite dès 1994 dans le guide de bonne exécution des analyses (GBEA) Afin d’harmoniser sa mise en place, les syndicats de laboratoires privés ont créé une structure indépendante « Bio Qualité » dirigée uniquement par des biologistes pour les aider à mettre en place une démarche qualité dans leur laboratoire. Cet accompagnement s’appuie sur un serveur extra net qui collecte toutes les informations de chaque laboratoire et la surveillance d’un organisme certificateur externe. Le principe général est le suivant: - phase 1: mise à niveau (deux ans et demi) Les 225 exigences du GBEA fait l’objet de 5 questionnaires d’évaluation (5 cycles de progression croissante). Chaque laboratoire réalise au sein de son laboratoire l’auto évaluation en fonction des exigences, puis un biolo- giste binôme viendra vérifier l’exactitude des réponses et inversement. Chaque écart fera l’objet d’une mise en place au niveau du plan de la détermination d’une action préventive. A l’intérieur de chaque cycle, le biologiste assistera à une formation d’une journée fixée sur les thèmes de l’auto évaluation. Le programme Bio Qualité offre en outre aux adhérents un accès à: • une base documentaire type qu’il devra personnaliser, • une base de textes réglementaires aussi bien sur l’exercice de la biologie que sur les notions d’hygiène, sécurité, transport des échantillons…. • La visite d’un consultant formé par Bio Qualité qui viendra, 3 fois au cours de la phase 1, dans le laboratoire s’assurer de la bonne mise en place de la démarche et sensibiliser le personnel ? • Le système web est complété par une foire aux questions et une messagerie interne. - phase 2: reconnaissance du travail accompli par la délivrance d’une « attestation de qualification Bio Qualité » basée sur le modèle européen EFQM. Cette phase dure au maximum deux ans. - phase 3: adaptation progressive des exigences de Bio Qualité vers les exigences de la norme ISO 15 189 et possibilité d’accréditation pour les laboratoires qui le souhaitent. Cette démarche d’accompagnement, initiée par les biologistes pour les biologistes, est certifiée ISO 9001 versus 2000 et regroupe 2 900 entreprises soit un peu plus de 3 300 laboratoires individuels. D’autres laboratoires ont choisi de faire directement une certification de type ISO 9001 versus 2000 ou une accréditation selon les référentiels ISO 17025 ou ISO 15189. On considère qu’environ 200 laboratoires sont intégrés dans ces démarches. 2. La formation continue Aujourd’hui conventionnelle et législative pour les médecins biolo- 43 gistes, elle n’est que conventionnelle pour les pharmaciens biologistes. Un organisme professionnel Bioforma gère les programmes de formation soit par la mise en place de cahiers de formations thématiques, (le dernier paru en mars 2007 traite des vitamines), soit par la mise en place de formations présentielles traditionnelles organisées à l’initiative des associations régionales, soit la création de formations en e-learning dans les spécialités à base d’imageries (hématim@ge, parasitim@ge, spermionet…) avec questionnaire individuel et réponse personnalisée. Un peu plus de 2 000 laboratoires sont inscrits dans ces programmes. 3. L’évaluation externe de la qualité Démarche encore volontaire à ce jour, qui permet au laboratoire de se situer par rapport à des groupes de pairs utilisant les mêmes méthodes analytiques. Les sérums ou solutions sont fabriqués par des associations de biologistes qui collectent les résultats et les interprètent. Cette démarche ne doit pas être confondu avec le contrôle de qualité national obligatoire organisé par l’AFSSAPS qui donne une photographie à l’instant T de la pratique de la biologie française et permet ainsi de faire une évaluation des différentes trousses de réactifs. Il existe : - 4 contrôles annuels en biochimie et hématologie, - 2 contrôles annuels en bactériologie et parasitologie, sérologie virale, allergie, dosage de médicaments, - des contrôles pour les analyses réservées: trisomie 21, dépistage néonatal et empreintes génétiques.. Malheureusement les résultats sont rendus trop tardivement pour être intégrés dans notre pratique quotidienne. Les mauvais résultats à ces contrôles déclenchent des visites des inspecteurs de DRASS et quelquefois des contrôles de bonne exécution des analyses. 44 4. La prévention Les biologistes sont impliqués dans des démarches de dépistage, de prévention et d’éducation à la santé. La profession a engagé depuis l’an 2000 des opérations de dépistage gratuit. Les quatre premières années ont été consacrées au dépistage de l’hépatite C. Les biologistes ont ainsi été les premiers à apporter des informations propres à revoir à la hausse la prévalence de l’hépatite C. Depuis deux ans ils se sont attaqués au problème des risques cardio-vasculaires chez les jeunes. S’appuyant sur des études et des recherches scientifiques, ils attirent l’attention des pouvoirs publics sur l’intérêt du dépistage et de la prise en charge précoce des patients présentant des risques cardiovasculaires. Enfin dernière initiative lancée en 2006, les biologistes mettent en place un dispositif d’information des patients et des médecins concernant les nouvelles recommandations de prise en charge des anomalies lipidiques. 5. Veille sanitaire Présents sur l’ensemble du territoire français, les biologistes ont été intégrés dans le dispositif des maladies à déclaration obligatoire. Ils ont un rôle essentiel dans la surveillance du VIH- sida et des hépatites (A, B aigue et C) pour lesquels les biologistes déclenchent le processus de déclaration et d’anonymisation. Les biologistes participent également de façon volontaire à de nombreux autres réseaux de surveillance. Ces réseaux assurent les veilles et alertes pour la tenue de travaux épidémiologiques indispensables à la bonne définition des politiques de santé. Le contexte européen. La biologie française s’articule autour de quatre grands principes: - Compétence (Diplôme d’études spécialisées en biologie médicale sous forme d’un internat qualifiant de 4 années) - Responsabilité - Exclusivité (exercice exclusif et monopole) - Indépendance financière La France est le seul pays d’Europe à avoir instauré une réglementation aussi précise des conditions d’exercice et du métier de biologiste et de fonctionnement des laboratoires. Elle a déjà changé sa législation relative au régime d’autorisation des laboratoires établis hors de France dans un Etat membre de la Communauté européenne ainsi qu’à la libre circulation et prise en charge des patients de la Communauté Européenne. Aujourd’hui il existe un certains nombres d’inquiétudes face aux directives européennes : - Reconnaissance mutuelle des qualifications professionnelles : les recommandations de l’EC4 seront-elles prise en compte ? Quel syllabus sera retenu ? - Dérégulation de notre indépendance financière : la Communauté Européenne à mis en demeure la France le 4 avril 2006 suivi d’un avis motivé le 13 décembre 2006 afin de modifier les règles de propriété jugées trop restrictives dans les SEL sous peine de plainte à la Cour de Justice de la Communauté Européenne. Conclusion Les biologistes français veulent garder leur spécificité d’exercice praticien de la biologie de proximité, de la prise en compte de tous les stades de l’analyse (du prélèvement à la restitution des résultats en passant par l’analyse elle-même), de leur inscription dans une démarche qualité globale, de leur rôle dans les dispositifs de veille et d’alerte sanitaire, leur engagement en matière de santé publique et d’éducation à la santé. Ils sont opposés à une biologie de type industrielle qui les assimilerait à des techniciens d’analyse hors du rôle de praticien de santé. Polityka Zdrowotna VII BADANIA LABORATORYJNE W MEDYCYNIE NAPRAWCZEJ Bogdan Solnica Medycyna naprawcza (kliniczna) zajmuje się rozpoznawaniem, leczeniem i kontrolą przebiegu występujących stanów chorobowych. Badania laboratoryjne stanowią integralną część diagnostyki będącej podstawą leczenia w medycynie naprawczej. Są one stosowane do wykrywania i rozpoznawania chorób oraz monitorowania ich przebiegu i leczenia. O efektywnym wykorzystaniu badań laboratoryjnych decyduje ich właściwy dobór, szeroka dostępność, jakość wykonania i odpowiednie wykorzystanie wyników. Dostępność i jakość wykonania badań laboratoryjnych są uzależnione od sposobu i poziomu finansowania oraz organizacji diagnostyki laboratoryjnej w systemie ochrony zdrowia. Laboratory investigations in reparation medicine Reparation or clinical medicine deals with diagnostics, treatment and monitoring of the course of occurring diseases. Laboratory tests are an important part of diagnostics that is the base for treatment in reparation medicine. They are used for detection and diagnosis of diseases and monitoring of the course and therapy. The effective use of laboratory tests depends on appropriate choice, wide availability, quality of fulfillment and adequate use of the results. Availability and quality of fulfilling of laboratory tests dependents on the way and level of funding and the organization of laboratory diagnostics in health care system. Słowa klucze/Key words: Evidence-Based Medicine- EBM, medycyna naprawcza, diagnostyka, dostępność i jakość badań, wskaźnik wiarygodnośc, krzywa ROC Narodową Akademię Biochemii Klinicznej / reparation medicine, diagnosis, availability and quality of investigations, likelihood factor, ROC curve, National Academy of Clinical Biochemistry, NACB. Za dwa najważniejsze podstawowe zadania medycyny powszechnie uznaje się zapobieganie chorobom i ich leczenie. W związku z tym medycynę, jako całość, można podzielić na profilaktyczną i naprawczą. Te dwa segmenty medycyny różnią się celami i zakresem swoich działań, populacją, wobec której te działania są podejmowane, stosowanymi metodami i narzędziami oraz generowanymi kosztami. Są one jednak ściśle ze sobą powiązane, a podstawowa współzależność polega na tym, że im mniej skuteczna jest medycyna profilaktyczna, tym bardziej obciążona jest medycyna naprawcza. To zwiększone obciążenie jest głównie następstwem większej liczby pacjentów wymagających diagnostyki i leczenia oraz występowaniem coraz Polityka Zdrowotna VII bardziej złożonych przypadków chorób wskutek zbyt późnego ich rozpoznania. Medycyna naprawcza (kliniczna) zajmuje się rozpoznawaniem, leczeniem i kontrolą przebiegu występujących stanów chorobowych. O ile zatem medycyna profilaktyczna zajmuje się ludźmi zdrowymi lub obciążonymi zwiększonym ryzykiem choroby, to przedmiotem zainteresowania medycyny naprawczej są ludzie chorzy, tak w potocznym, jak i profesjonalnym rozumieniu. Medycynie naprawczej przypisuje się 10 – 20% udział w kształtowaniu stanu zdrowia społeczeństwa, co plasuje ją przed czynnikami genetycznymi i środowiskowymi, natomiast za środowiskiem społecznym i stylem życia. Nie oznacza to bynajmniej, że obszar działania medycyny naprawczej jest marginalny. Częstość występowania niektórych chorób w populacji generalnej przekracza 20% (np. nadciśnienie tętnicze), co w skali naszego kraju przekłada się na miliony chorych wymagających diagnostyki i leczenia. Mimo to, w tzw. piramidzie zdrowia, obrazującej obszar działania poszczególnych elementów oddziaływania na stan zdrowia społeczeństwa, medycyna naprawcza zajmuje szczytową pozycję, co oznacza, że jej obszar działania jest mniejszy niż w przypadku promocji zdrowia, czy profilaktyki. Pomimo to, medycyna naprawcza jest elementem ochrony zdrowia generującym największe koszty. Zadania medycyny naprawczej mogą być realizowane w warunkach lecznictwa 45 zamkniętego (hospitalizacja) lub opieki ambulatoryjnej. W inny sposób są one dzielone pomiędzy lecznictwo podstawowe i specjalistyczne. Określając miejsce medycyny naprawczej w systemie ochrony zdrowia, można przyjąć, że ma ona charakter postępowania interwencyjnego, wdrażanego w chwili wystąpienia objawów choroby lub wykrycia jej w inny sposób, obejmującego diagnostykę stanu pacjenta, stosowane leczenie, monitorowanie przebiegu z wykrywaniem powikłań choroby i ubocznych skutków terapii oraz rehabilitację. Standardowy model postępowania w medycynie naprawczej obejmuje diagnostykę mającą na celu określenie rozpoznania i ocenę stanu pacjenta oraz wdrażane na ich podstawie leczenie i rehabilitację. To postępowanie diagnostyczne odbywa się pod stałą presją czasu, które z jednej strony wynika z konieczności szybkiego postawienia diagnozy i wdrożenia leczenia, zanim postęp choroby zagrozi życiu i zdrowiu pacjenta, a z drugiej – z potrzeby unikania nadmiernego przedłużania hospitalizacji na skutek zbyt wolno prowadzonej diagnostyki. Hospitalizacja jest bowiem najbardziej kosztowną formą medycyny naprawczej. Podstawą diagnostyki w medycynie naprawczej są obecnie badania obrazowe, endoskopowe, elektrofizjologiczne, laboratoryjne i in. Dostarczają one większości informacji na temat stanu pacjenta, co nie umniejsza roli wywiadu i lekarskiego badania przedmiotowego, ale określa ich pozycję jako wstępną fazę postępowania diagnostycznego. W tej sytuacji nazywanie badań obrazowych, laboratoryjnych i in. „dodatkowymi” jest anachronizmem, nieodzwierciedlającym ich rzeczywistego udziału w procesie diagnostycznym. W związku z tym medycyna naprawcza wymaga rozbudowanego zaplecza diagnostycznego, obejmującego m. in. laboratoria diagnostyki medycznej, zapewniającego odpowiednio szeroki dostęp do tych procedur. W miarę rozwoju koncepcji diag- 46 nostycznych zakładających ścisłe przyporządkowanie jednostkom chorobowym uszkodzeń struktury tkanek i narządów oraz zaburzeń ich funkcji, rola badań laboratoryjnych w diagnostyce rosła. Naturalną tego konsekwencją było ciągłe zwiększanie panelu dostępnych badań, który obecnie obejmuje już kilkaset różnorodnych testów. Badania laboratoryjne służą do opisu stanu fizjologicznego oraz zmian patologicznych, (przy pomocy wyników będących zwykle liczbami), co ułatwia obiektywizację tego opisu. O ich szczególnym znaczeniu w medycynie naprawczej decyduje fakt, że odzwierciedlają one zaburzenia na poziomie komórkowym i subkomórkowym, wykrywając zmiany struktury i funkcji narządów przed wystąpieniem objawów. Szacuje się, że, generując 5 – 7% kosztów w medycynie naprawczej, badania laboratoryjne mogą istotnie wpływać na 60 – 70% decyzji lekarskich. Można określić dwa główne obszary wykorzystania badań laboratoryjnych w medycynie naprawczej. Pierwszy z nich to wykrywanie i rozpoznawanie chorób. Badania laboratoryjne są integralnym elementem algorytmów diagnostycznych dla większości schorzeń, a dla niektórych wyniki tych badań stanowią kryteria rozpoznania bądź wykluczenia. Należą do nich choroby o tak dużym znaczeniu społecznym, jak cukrzyca, czy zawał serca. W tym obszarze mieszczą się również badania przesiewowe, lokujące się na pograniczu medycyny profilaktycznej i naprawczej. Drugim, bardzo rozległym obszarem wykorzystania badań laboratoryjnych jest monitorowanie przebiegu i leczenia chorób przewlekłych. Należą tu choroby o dużej częstości występowania i wieloletnim przebiegu (np. cukrzyca, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa), których prawidłowe leczenie jest uzależnione od dostępu pacjentów do określonego zestawu badań laboratoryjnych. Warunkami efektywnego wykorzystania badań laboratoryjnych w procesie diagnostycznym w medycy- nie naprawczej są: • właściwy dobór badań • odpowiednia dostępność badań • jakość wykonania • stosowna interpretacja i wykorzystanie wyników. Właściwy dobór badań laboratoryjnych leży w kompetencjach lekarza te badania zlecającego i wykorzystującego ich wyniki. Dobór badań najbardziej odpowiednich w określonej sytuacji klinicznej powinien odbywać się zgodnie z zasadami praktyki lekarskiej, opartej o dowody naukowe (Evidence-Based Medicine, EBM), czyli usystematyzowanego wykorzystywania najlepszych dostępnych danych naukowych przy podejmowaniu decyzji dotyczących postępowania z indywidualnym pacjentem. EBM integruje dowody naukowe, doświadczenie kliniczne i dane pacjenta. Cechy diagnostyczne i przydatność kliniczna badań laboratoryjnych są określane przez: czułość i swoistość diagnostyczną, wartość predykcyjną wyniku dodatniego i ujemnego oraz wskaźniki wiarygodności(likelihood ratio) wyniku dodatniego i ujemnego. Innym narzędziem ocen efektywności diagnostycznej badania jest analiza krzywej ROC, która ponadto pozwala na dobór optymalnych wartości decyzyjnych wyniku badania. Takie narzędzia oceny efektywności diagnostycznej badania pozwalają na obiektywne wskazanie jego miejsca w całości procesu diagnostycznego, a z punktu widzenia lekarza proces ten planującego, takie dane są podstawą doboru badań laboratoryjnych. Dobór badań laboratoryjnych w medycynie naprawczej, na podstawie wymienionych wyżej kryteriów, może być ujednolicony przez posługiwanie się wytycznymi lub wprowadzenie obowiązujących standardów postępowania diagnostycznego. Wytyczne (guidelines) są wnioskami formułowanymi na podstawie wiedzy klinicznej i wyników badań naukowych wspierającymi decyzje medyczne. Służą do rozpowszechnienia najlepszych schematów postępowania w Polityka Zdrowotna VII praktyce medycznej, ujednolicenia jej, zwiększenia efektywności i bezpieczeństwa postępowania, lepszego wykorzystania środków i ułatwienia szkolenia. Zwykle mają charakter rekomendowanych algorytmów postępowania. Ranga naukowa wytycznych zależy od sposobu ich opracowania. Mogą one być oparte o opinie ekspertów, o konsensus lub o dowody naukowe, czyli przygotowane zgodnie z zasadami EBM. Przykładem wytycznych dotyczących wykorzystania badań laboratoryjnych są opublikowane przez amerykańską Narodową Akademię Biochemii Klinicznej (National Academy of Clinical Biochemistry, NACB) wytczne dotyczące diagnostyki cukrzycy lub wykorzystania markerów sercowych w ostrych zespołach wieńcowych. Warto podkreślić, że wytyczne mają służyć pomocą w doborze i wykorzystaniu badań laboratoryjnych. Inną formą ujednolicania postępowania lekarskiego, w tym doboru badań laboratoryjnych, są standardy postępowania. W przeciwieństwie do wytycznych narzucają one sposób postępowania w kategoriach organizacyjnych lub administracyjnych. Określony udział w tworzeniu standardów doboru badań laboratoryjnych może mieć Płatnik pokrywający koszty świadczeń zdrowotnych. Kolejnym elementem decydującym o optymalnym wykorzystaniu badań laboratoryjnych w medycynie naprawczej jest ich odpowiednia dostępność. Panel badań wykonywanych w laboratorium powinien by zgodny z potrzebami lekarzy w obsługiwanych przez nie placówkach w zakresie diagnostyki, monitorowania leczenia i orzecznictwa. Wymaga to odpowiedniej organizacji laboratorium oraz wyposażenia go w sprzęt i odczynniki. Pozostaje to w bezpośrednim związku z organizacją i finansowaniem diagnostyki laboratoryjnej w medycynie naprawczej czy szerzej, w systemie ochrony zdrowia, które powinny uwzględniać m.in. konieczność inwestowania w nowy sprzęt i metodykę, wliczanie w koszty procedur laboratoryjnych Polityka Zdrowotna VII amortyzacji aparatury, która powinna zapewniać jej systematyczną wymianę oraz tworzenie finansowych i organizacyjnych warunków dla zgodnego z potrzebami modyfikowania panelu wykonywanych badań. Podobne uwarunkowania w znacznym stopniu decydują o jakości wykonania badań laboratoryjnych. Na szeroko rozumianą jakość wykonywania badań laboratoryjnych składają się: • kontrola fazy przedanalitycznej • jakość analityczna wykonywanych badań • czas oczekiwania na wyniki badań • jakość wymiany informacji pomiędzy laboratorium i użytkownikami badań. Wszystkie elementy jakości wykonywania badań są uzależnione od wyposażenia laboratorium (sprzęt, metodyka, system informatyczny), zapewnienia udziału placówki w wewnątrz- i międzylaboratoryjnych programach kontroli jakości analitycznej oraz organizacji pracy i kwalifikacji personelu. Wszystkie te elementy są w oczywisty sposób zależne od sposobu i poziomu finansowania laboratorium. O czasie oczekiwania na wyniki oraz jakości wymiany informacji decydują warunki otoczenia, w jakim laboratorium funkcjonuje – organizacja pobierania i dostarczania materiału oraz informatyzacja laboratorium i obsługiwanych przez nie placówek. Warto podkreślić związek jakości wykonania badań i integracji laboratoriów z oddziałami szpitalnymi, przychodniami i innymi placówkami, jakie obsługują – w zakresie lokalizacji, transportu i łączności. Od wielu już lat zaznacza się w medycynie naprawczej tendencja integrowania badań laboratoryjnych z innymi procedurami diagnostycznymi i postępowaniem terapeutycznym. Jej odzwierciedleniem jest wykonywanie coraz większej ilości badań poza laboratorium, w miejscu opieki nad chorymi, jako tzw. badań przyłóżkowych (Point-of-care testing POCT). Są one wykonywane m.in. w oddziałach intensywnej terapii, sa- lach operacyjnych, salach wybudzeniowych, izbach przyjęć i in., przez lekarzy i pielęgniarki pracujących w tych miejscach. Badania takie wykonywane są przy użyciu dedykowanego sprzętu, tzw. analizatorów parametrów krytycznych, jak również innych aparatów spełniających określone wymogi techniczne i eksploatacyjne. Wykonywanie badań w trybie POCT umożliwia przede wszystkim znaczne skrócenie czasu oczekiwania na wynik, a to prawie całkowicie wyeliminuje fazę przedanalityczną. Wdrożenie wykonywania badań w trybie POCT w szpitalu, szczególnie dużym, wymaga skoordynowanych działań zapewniających wyposażenie we właściwej jakości sprzęt, jego poprawną eksploatację oraz utrzymywanie i kontrolę jakości analitycznej wykonywanych badań. Tryb POCT wykonywania badań laboratoryjnych jest obecnie nieodwracalnym trendem w medycynie naprawczej, a zapewniane przez niego usprawnienie diagnostyki niewątpliwie rekompensuje dodatkowe nakłady ponoszone na organizację i wyposażenie stanowisk wykonywania tych badań. Właściwa interpretacja i optymalne wykorzystanie wyników badań pozostają w gestii lekarza zlecającego ich wykonanie. Składa się na nie wykorzystanie pełnej informacji zawartej w wynikach, interpretacja wyników z uwzględnieniem cech diagnostycznych badania oraz czynników przedanalitycznych i zmienności analitycznej oraz właściwe posłużenie się wynikami badań w postępowaniu z chorym. Jak wspomniano wyżej, postępowanie diagnostyczne w medycynie naprawczej jest prowadzone pod presją czasu. Jest wiele chorób, których prawidłowe rozpoznanie powinno być postawione w czasie rzędu minut. W wielu przypadkach, jak np. zawału serca czy ostrego zapalenia trzustki, to rozpoznanie nie jest możliwe bez wykonania stosownych badań laboratoryjnych. Z drugiej strony warto podkreślić konsekwencje braku wykonania badań laboratoryjnych potrzebnych w procesie 47 diagnostycznym. Sytuacja taka częściej powodowana jest ograniczeniem dostępności badań niż niekompetencją lekarzy. Następstwem niewłaściwie z tego powodu prowadzonego postępowania diagnostycznego może być opóźnienie prawidłowego rozpoznania lub postawienie niewłaściwej - ze wszystkimi klinicznymi, deontologicznymi, prawnymi i finansowymi konsekwencjami – diagnozy. Można przytaczać wiele przykładów takich sytuacji. Ignorowanie potrzeby systematycznego badania chorych na cukrzycę w kierunku mikroalbuminurii opóźnia rozpoznanie nefropatii cukrzycowej i utrudnia zahamowanie jej progresji w kierunku niewydolności nerek, ograniczona dostępność testów potwierdzenia występowania przeciwciał przeciwko wirusowi HIV utrudnia diagnostykę tego zakażenia, a niedostateczny dostęp do oznaczeń α-fetoproteiny (AFP) zmniejsza skuteczność diagnostyki zarówno wad wrodzonych, jak i pierwotnego raka wątroby. Podsumowując, badania laboratoryjne stanowią integralną część diagnostyki będącej podstawą postępowania terapeutycznego w medycynie naprawczej. Są one stosowane do rozpoznawania i wykrywania chorób oraz monitorowania ich przebiegu i leczenia. O efektywnym wykorzystaniu badań laboratoryjnych decyduje ich właściwy dobór, szeroka dostępność, jakość wykonania i odpowiednie wykorzystanie wyników. Dostępność i jakość wykonania badań laboratoryjnych są uzależnione od sposobu i poziomu finansowania oraz organizacji diagnostyki laboratoryjnej tak w poszczególnych placówkach, jak i w całym systemie ochrony zdrowia. 48 Polityka Zdrowotna VII KOSZTY BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH W POLSKIM SYSTEMIE OCHRONY ZDROWIA Michał Kamiński Postęp, jaki dokonał się w ostatnich latach w diagnostyce laboratoryjnej i obrazowej, jest imponujący. Wprowadzone w większości w Polsce techniki diagnostyki laboratoryjnej, czy też obrazowej znalazły uznanie specjalistów i od wielu lat są w kraju wykorzystywane. Z tego powodu, iż są to kosztochłonne elementy świadczeń zdrowotnych, nierzadko cena decyduje o wykonaniu bądź nie usługi medycznej. Znajomość, odpowiednia klasyfikacja oraz kalkulacja kosztów są niezbędne do prawidłowego planowania i prowadzenia analiz w ochronie zdrowia1. Przedmiotowa publikacja i dane w niej zawarte są próbą liczenia i identyfikacji składowych kosztów usług medycznych w polskim systemie ochrony zdrowia. W obszarze podstawowej opieki zdrowotnej problemem jest zakres wykonywanych badań diagnostycznych i wynikający z tego brak danych o kosztach diagnostyki lekarza rodzinnego. Udział kosztów badań diagnostycznych, zarówno laboratoryjnych jak i obrazowych, jest bardzo zróżnicowany w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, co oczywiście wynika ze specyficznego jej charakteru i waha się od 25.5% do 50,6%. Ponadto, uśredniając wartości kosztów badań diagnostycznych w zakresie opieki specjalistycznej, koszty badań diagnostycznych w NZOZ-ach wynoszą 21%, a w SPZOZ-ach 28,3%. Identyfikacja szczegółowa kosztów badań diagnostycznych realizowana na rzecz pacjentów z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej przez Narodowy Fundusz Zdrowia w 2006 r. nabiera szczególnego charakteru w porównaniu z odsetkiem pacjentów, którzy uzyskali wyniki leczenia odpowiadające kryteriom Europejskiego Towarzystwa Badań Cukrzycy (EASD) Koszty badań diagnostycznych w lecznictwie szpitalnym zależą w szczególności od: • rodzaju szpitala i poziomu referencyjnego oddziału (struktury świadczeń) • zakresu świadczeń (dziedziny medycyny) • przyjętych standardów postępowania medycznego • infrastruktury technicznej (możliwości diagnostycznych) • charakteru świadczeń i czasu leczenia ostrego. Jest rzeczą oczywistą, że należy dążyć do maksymalnego wykorzystania dostępnej aparatury. Duża liczba wykonywanych badań nie tylko obniża ich jednostkowe koszty, ale pozwala na stałe podnoszenie kwalifikacji personelu w zakresie prawidłowej interpretacji, co jest głównym celem diagnostyki. Odrębnym zagadnieniem jest wypracowanie sposobu organizacji i finansowania szczególnie drogich badań diagnostycznych, który z jednej strony nie powodowałby powstawania zbędnych kosztów w warunkach ograniczonych środków publicznych, z drugiej strony zapewniłby właściwy dostęp do tych badań. Przeprowadzone analizy wykazują istotne braki informacji o tak ważnym segmencie diagnostyki medycznej. The cost of laboratory diagnosis tests in the polish health care system The progress which happened last years in the laboratory diagnostics is impressive. Introduced the techniques of the laboratory diagnostics, found the experts acknowledgement in the country and are used for many years. Therefore diagnostics is expensive element of All health services and the price decides about the realization Or not not medical service. Acquaintance and suitable classification and the calculation of costs are indispensable to correct planning and the ma king of analyses in the health system. This publication and data are contained calculation and the identification of the component costs of medical services in the polish health system. The range of executed diagnostic analyses is the problem in the area of the basic health care and the lack of the data about the costs of the family doctor diagnostics. The part of costs diagnostics, both laboratory as and pictorial is very diverse in the ambulant specialist care in individual specialities, what is results obviously from specific their character and it’s hesitates from 25.5 % to 50,6 %. Moreover average values of the costs of diagnostic investigations in the range of the specialist care; costs diagnostic investigations in NZOZ are in 21%, and in SPZOZ 28,3 %. Polityka Zdrowotna VII 49 Detailed identification of the costs of diagnostic investigations realized on patients with the disorders of the carbohydrate economy by the National Health Fund in 2006 r. gathers the special character in the comparison with the percentage of the patients who got results depend treatments answering the criteria of the European Assotiation for the Study of Diabetes (EASD) Costs of diagnostic investigations in hospital care in the peculiarity from: t • Kind of hospital and the level of references (the structure of services) • Range of services (the field of the medicine) • Received standards of the medical conduct • Technical Infrastructure (diagnostic possibilities) Character of services and the time of the patient treatment It’s obvious that you should aim to maximum utilization of the accessible equipment. The large number of executed analisys not only reduces their isolated costs, but it allows to raise the qualification of the staff in the range of the correct interpretation what is the the main aim of the diagnostics. Słowa klucze/Key words: Koszt, diagnostyczne badanie medyczne/laboratoryjne, medical/laboratory diagnosis test, cost Wprowadzenie Postęp, jaki dokonał się w ostatnich latach w diagnostyce laboratoryjnej i obrazowej, jest ogromny. Od lat siedemdziesiątych, gdy wprowadzono pierwsze próby różnicowania tkanek patologicznych i prawidłowych, nastąpił prawdziwy przełom. Można obecnie otrzymywać trójwymiarowe obrazy poszczególnych narządów ciała, naczyń, korzystać z programów dynamicznych. Za pomocą diagnostyki laboratoryjnej precyzyjnie rozpoznajemy niemal wszystkie schorzenia obecnego wieku. Wprowadzone w większości w Polsce techniki diagnostyki laboratoryjnej, czy też obrazowej znalazły uznanie specjalistów i od wielu lat są w kraju wykorzystywane. Z tego powodu, iż są to kosztochłonne elementy świadczeń zdrowotnych, nierzadko cena decyduje o wykonaniu bądź nie usługi medycznej. Leczenie o wysokiej jakości, w oparciu o najnowsze badania diagnostyczne, może być skuteczne i jest jednocześnie w stanie obniżyć koszty leczenia2. Efektem tego jest stały wzrost liczby instalowanych urządzeń i związana z tym widoczna poprawa dostępności do badań diagnostycznych. Z drugiej strony zlecanie zbyt dużej ilości badań jest nie tylko kosztowne, ale również uciążliwe dla pacjenta. Dlatego w niniejszej pracy 50 podjęto próbę zidentyfikowania kosztów badań diagnostycznych. „Koszt” w polskim systemie ochrony zdrowia Pojęcie „koszt” jest nierozerwalnie związane z każdą formą działalności, bez względu na jej rodzaj, status prawny przedsiębiorstwa, generowany produkt czy usługę. Koszt jest różnie definiowany, podobnie jak i w różny sposób dokonuje się klasyfikacji i kalkulacji kosztów. Ustawa o rachunkowości z dnia 29 września 1994 r. z późniejszymi zmianami (Dz.U. Nr 76, poz. 694) definiuje koszty, łącznie ze stratami, jako uprawdopodobnione zmniejszenia w okresie sprawozdawczym korzyści ekonomicznych, o wiarygodnie określonej wartości, w formie zmniejszenia wartości aktywów, albo zwiększenia wartości zobowiązań i rezerw, które doprowadzą do zmniejszenia kapitału własnego lub zwiększenia jego niedoboru w inny sposób niż wycofanie środków przez udziałowców lub właścicieli. Definicja ta zdaje się być nieco enigmatyczna. Zdecydowanie bardziej transparentną jest definicja kosztu wytworzenia produktu zawarta we wspomnianej ustawie. W sferze zainteresowań niniejszego opracowania produktem jest konkretna usługa będąca świadczeniem zakładu opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta. Koszt wytworzenia produktu (usługi) obejmuje koszty pozostające w bezpośrednim związku z danym produktem (usługą) oraz uzasadnioną część kosztów pośrednio związanych z wytworzeniem danego produktu (usługi). Koszty bezpośrednie i pośrednie zaliczane do kosztów wytworzenia obejmują różnego rodzaju tytuły. Tytuły te są wymienione w ustawie o rachunkowości, jak również w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 grudnia 1998 r. w sprawie szczególnych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej. Rozporządzenie to jest głównym aktem wykonawczym, regulującym obligatoryjne dokonywanie kalkulacji kosztów w zakładach opieki zdrowotnej. Zarówno ustawa, jak i rozporządzenie zobowiązuje do zaliczania do kosztów bezpośrednich wartość zużytych materiałów bezpośrednich oraz koszty pozyskania i przetworzenia bezpośrednio związane z produkcją i inne koszty poniesione w związku z doprowadzeniem produktu do postaci i miejsca, w jakim znajduje się w dniu wyceny. Rozpo-rządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 grudnia 1998 r. w sprawie szczególnych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej w §2.2 wyszczególnia, co powinna zawierać ewidencja kosztów w układzie rodzajowym prowadzona Polityka Zdrowotna VII zarówno dla ko-sztów bezpośrednich, jak i pośrednich. Niestety, niniejsze rozporządzenie jest na tyle ogólne, że o ile są liczone koszty usług medycznych w danym zakładzie opieki zdrowotnej, to zwy-kle ich metodologa różni się, co uniemożliwia porównywanie danych pomiędzy szpitalami. Problematycznym okazuje się dobór odpowiednich metod kalkulacji kosztów. Znajomość, odpowiednia klasyfikacja oraz kalkulacja kosztów są niezbędne do prawidłowego planowania i prowadzenia analiz w ochronie zdrowia3. Przedmiotowa publikacja i dane w niej zawarte są próbą liczenia i identyfikacji składowych kosztów usług medycznych w polskim systemie ochrony zdrowia. Koszty badań diagnostycznych w podstawowej opiece zdrowotnej Obecnie tematem tabu w ochronie zdrowia w Polsce jest zakres badań diagnostycznych wykonywanych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej i wynikający z tego brak danych o kosztach diagnostyki lekarza rodzinnego. Płatnik od dłuższego czasu próbuje ustalić procentowy udział badań diagnostycznych w stawce kapitacyjnej, co spotyka się z oporem środowiska reprezentowanego przez podstawową opiekę zdrowotną. Z kolei przedstawiciele segmentu lecznictwa szpitalnego twierdzą, iż nie oznaczenie tego zakresu jest powodem przerzucania kosztów wykonywania badań diagnostycznych na poziom szpitali, co znacznie podraża ich koszt. Koszty badań diagnostycznych w lecznictwie ambulatoryjnym Udział kosztów badań diagnostycznych, zarówno laboratoryjnych, jak i obrazowych, jest bardzo zróżnicowany w zakresie poszczególnych specjalności, co oczywiście wynika Polityka Zdrowotna VII ze specyficznego ich charakteru. Ponadto koszty badań diagnostycznych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej zależą w szczególności od: • rodzaju zakładu (poziomu referencyjnego i typu organu założycielskiego) • przyjętych standardów postępowania medycznego • infrastruktury technicznej (możliwości diagnostycznych) Udział kosztów badań diagnostycznych w strukturze kosztów ogółem świadczeń medycznych wykonywanych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej ilustrują rys. 1, 2, 3, 4, 5 . Rys.1. Procentowy udział badań diagnostycznych w strukturze kosztów wybranych poradni specjalistycznych4 Nazwa poradni Procentowy udział badan diagnostycznych w strukturze kosztów Chirurgiczna 25.5% Ortopedyczna 44,9% Ginekologiczna 33,1% Urologiczna 21,5% Kardiologiczna 22,4% Neurologiczna 50,6% Gastroenterologiczna 26,2% Rys.2. Struktura średniego kosztu porady w szpitalu wojewódzkim - poradnia chirurgiczna5 Administracja 18% Amortyzacja 0% Diagnostyka – procedury zewnętrzne 1% Koszty osobowe całkowite (w tym koszty osobowe procedur wewnętrznych) 68% Dignostykqa – procedury wewnetrzne (bez kosztów osobowych) 13% Rys.3. Struktura średniego kosztu porady w szpitalu wojewódzkim - poradnia gastrologiczna6 Administracja 22% Amortyzacja 7% Koszty osobowe całkowite (w tym koszty osobowe procedur wewnętrznych) 53% Diagnostyka – procedury zewnętrzne 9% Dignostykqa – procedury wewnetrzne (bez kosztów osobowych) 9% 51 Rys.4. Struktura średniego kosztu porady w szpitalu wojewódzkim - poradnia kardiologiczna7 Administracja 14,70% Amortyzacja 2,60% Koszty osobowe całkowite (w tym koszty osobowe procedur wewnętrznych) 47,40% Diagnostyka – procedury zewnętrzne 18,90% Dignostykqa – procedury wewnetrzne (bez kosztów osobowych) 12,30% Rys.4. Struktura średniego kosztu porady w szpitalu wojewódzkim – poradnia ginekologiczno-położnicza8 Administracja 15,20% Amortyzacja 10,00% Koszty osobowe całkowite (w tym koszty osobowe procedur wewnętrznych) 49,00% Diagnostyka – procedury zewnętrzne 13,30% Dignostykqa – procedury wewnetrzne (bez kosztów osobowych) 5,70% Intrygującą analizą jest porównanie kosztów badań diagnostycznych wykonywanych w publicznych ZOZ-ach z niepublicznym segmentem ochrony zdrowia w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Uśredniając wartości kosztów badań diagnostycznych w zakresie opieki specjalistycznej, można szacować, że: koszty badań diagnostycznych w NZOZ-ach wynoszą 21%, a w SPZOZ-ach 28,3%. (rys. 6.) Rys.6. Porównanie kosztów diagnostyki AOS w N ZOZ i SP ZOZ9 chirurgiczne ortopedyczne okulistyczne otolaryngologiczne ginekologiczne urologiczne gastroenterologiczne kardiologiczne neurologiczne pulmunologiczne reumatologiczne dermatologiczne diabetologiczne 52 N ZOZ SP ZOZ 19,3% 15,4% 17,1% 12,1% 21,9% 23,0% 17,6% 37,4% 27,1% 28,0% 21,3% 12,9% 20,2% 25.5% 44,9% 6,6% 12,8% 33,1% 21,5% 26,2% 22,4% 50,6% 27,5% 56,7% 6,7% 17,9% Analiza badań diagnostycznych w lecznictwie ambulatoryjnym na przykładzie poradni diabetologicznej W celu szczegółowej identyfikacji kosztów badań diagnostycznych posłużmy się danymi wynikającymi z realizacji usług medycznych świadczonych na rzecz pacjentów z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej.10 W roku 2006 na rzecz pacjentów z cukrzycą – w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej -wykonano 1 600 000 świadczeń, za kwotę 42, 6 mln zł, co odpowiada średnio 25,7 zł za jedno świadczenie. Wśród pacjentów z tym rozpoznaniem zasadniczą grupę stanowili chorujący na cukrzycę insulinoniezależną (typ 2), bez współistniejących powikłań. Uzyskali oni 1 020 000 świadczeń, za kwotę prawie 27 mln zł. Pozostałe grupy chorych: pacjenci z cukrzycą typu 2 ze współistniejącymi powikłaniami uzyskali 151 000 świadczeń, co stanowi 9,5% wszystkich ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych zrealizowanych na rzecz diabetyków; chorzy z cukrzycą insulinozależną i innymi rodzajami cukrzycy uzyskali 630 000 świadczeń. Łączne nakłady na ambulatoryjne świadczenia dla chorych wymagających bezwzględnie opieki specjalistycznej (poza POZ) wyniosły 17,5 mln zł. Świadczenia w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, wykonane dla 480 tys. pacjentów zrealizowane zostały przez 728 świadczeniodawców. Pacjenci z rozpoznaniem cukrzycy (liczba – 85 035) w roku 2006 hospitalizowani byli 180 110 razy, za łączną kwotę ponad 146 mln zł. Koszty badań diagnostycznych poszczególnych świadczeń medycznych udzielanych pacjentom z cukrzyca przedstawiają rys. 7,8. Dane te nabierają szczególnego charakteru, gdy weźmie się pod uwagę, że odsetek pacjentów, którzy uzyskali wyniki leczenia odpowiadające kryteriom Europejskiego Towarzystwa Badań Cukrzycy (EASD) wynosi: w odniesieniu do HbA1c - 21,3%, glikemii - 17,8%, lipidów 11,1%. Polityka Zdrowotna VII Rys.7. Koszty leczenia cukrzycy - Opieka diabetologiczna w cukrzycy typu 1 i typu 2 z powikłaniami - PORADNIA DIABETOLOGICZNA11 Badane parametry Porada lecznicza Edukacja terapeutyczna i dietetyczna Glukoza we krwi Profil dobowy glikemii Hba1c Cholesterol całkowity Cholesterol frakcji LDL Cholesterol frakcji HDL Triglicerydy Kreatynina Albuminuria Ciśnienie tętnicze Badanie dna oczu Badanie EKG spoczynkowe Badanie EKG wysiłkowe Częstość Cena jednostkowa Wartość rocznie 4,00 2,00 14,00 10,00 56,00 20,00 4,00 1,00 2,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 4,00 1,00 1,00 0,50 4,00 20,00 15,00 4,00 6,00 5,00 4,00 4,00 12,00 4,00 28,00 12,00 50,00 16,00 20,00 30,00 4,00 6,00 5,00 4,00 4,00 12,00 28,00 12,00 25,00 Rys.8. Koszty monitorowania stanów hiperglikemicznych - lekarz rodzinny12 Czynności Częstość wykonywania Cena jednostkowa Wartość rocznie 2,00 4,00 1,00 4,00 12,00 0,00 16,00 12,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,25 4,00 6,00 5,00 4,00 28,00 4,00 6,00 5,00 4,00 7,00 5,00 0,00 0,00 10,00 Edukacja terapeutyczna Glukoza we krwi (FPT) Test doustnego obciążenia glukozą (OGTT) Cholesterol całkowity Cholesterol frakcji LDL Cholesterol frakcji HDL Trójglicerydy Badanie dna oczu (konsultacja okulistyczna) Ciśnienie tętnicze krwi Oznaczenie BMI Prowadzenie rejestru 2,00 1,00 2,00 razem 64,00 koszty ogółem W celu orientacji w skali udziału kosztów badań diagnostycznych, w szczególności badań laboratoryjnych, w kosztach procedur medycznych kontraktowanych przez NFZ posłużę się przypadkami następujących procedur13; • Kod NFZ – 5.06.00.0000960 przewlekła niewydolność serca, której średni koszt 42 analizowanych przypadków pochodzących z różnych szpitali w Polsce wynosił w 2005 r. 1376 zł, z czego średni koszt badań diagnostycznych wynosił 205,8 co stanowiło 123,4 (14,9 %) kosztu procedury ogółem (rys. 9). Rys. 10 zawiera szczegółowy wykaz badań laboratoryjnych jednego z analizowanych przypadków.14 • Kod NFZ – 5.06.00.0000824 – zapalenie płuc pozaszpitalne, którego średni koszt z 42 analizowanych przypadków pochodzących z róż-nych szpitali w Polsce wynosił w 2005 r. 2520 zł, z czego średni koszt badań diagnostycznych wnosił 157,09 co stanowi 6,2% kosztu procedury ogółem (rys. 11). Rys.12 zawiera szczegółowy wykaz badań laboratoryjnych jednego z analizowanych przypadków.15 Rys.10. Koszty leczenia szpitalnego przewlekłej niewydolności serca Rys.9. Koszty leczenia szpitalnego przewlekłej niewydolności serca kod NFZ 5.06.00.0000960 Koszty badań diagnostycznych w lecznictwie szpitalnym przewlekła niewydolność serca N LOS X δ Me maks. min. 42 9,0 1376 893 1248 4997 140 koszty osobodnia pobytu koszty leczenia farmakologicznego koszty badań diagnostycznych w tym: diagnostyki laboratoryjnej 99,30 164,33 205,18 123,46 11.9% 14,9% 9% koszty wyrobów medycznych koszty rechabilitacji 89,21 61,13 6,5% 4,4% w tym: Polityka Zdrowotna VII 53 Rys.11. Koszty leczenia szpitalnego zapalenia płuc kod NFZ 5.06.00.0000824 pozaszpitalne zapalenie płuc koszty ogółem N LOS X δ Me maks. min. 99 15,8 2 520 1588 2 040 12 978 974 koszty osobodnia pobytu koszty leczenia farmakologicznego koszty badań diagnostycznych w tym: diagnostyki laboratoryjnej 99,30 429,92 308,62 157,09 17,1% 12,2% 6,2% koszty wyrobów medycznych koszty rechabilitacji 152,73 87,46 6,1% 3,5% w tym: Rys.12. Koszty leczenia szpitalnego zapalenia płuc Koszty badań diagnostycznych w lecznictwie szpitalnym zależą w szczególności od: • rodzaju szpitala i poziomu referencyjnego oddziału (struktury świadczeń) • zakresu świadczeń (dziedziny medycyny) • przyjętych standardów postępowania medycznego • infrastruktury technicznej (możliwości diagnostycznych) • charakteru świadczeń i czasu leczenia ostrego 54 Posumowanie Jest rzeczą oczywistą, że należy dążyć do maksymalnego wykorzystania dostępnej aparatury. Duża liczba wykonywanych badań nie tylko obniża ich jednostkowe koszty, ale pozwala na stałe podnoszenie kwalifikacji personelu w zakresie prawidłowej interpretacji, co jest głównym celem diagnostyki. Odrębnym zagadnieniem jest wypracowanie sposobu organizacji i finansowania szczególnie drogich badań diagnostycznych, który z jednej strony nie powodowałby powstawania zbędnych kosztów w warunkach ograniczonych środków publicznych, z drugiej strony zapewniłby właściwy dostęp do tych badań. Przeprowadzone analizy wykazują istotne braki informacji o tak ważnym segmencie diagnostyki medycznej. Należy mieć nadzieję, że sytuacja w tym zakresie poprawi się. 4. Na podstawie niepublikowanych danych NFZ za rok 2004 5. Na podstawie niepublikowanych danych NFZ za rok 2004 6. Na podstawie niepublikowanych danych NFZ za rok 2004 7. Na podstawie niepublikowanych danych NFZ za rok 2004 8. Na podstawie niepublikowanych danych NFZ za rok 2004 9. Na podstawie niepublikowanych danych NFZ za rok 2004 10. Na podstawie danych NFZ 11. Na podstawie danych NFZ 12. Na podstawie danych NFZ 13. Metodologia zbierania danych prezentowana w publikacji została oparta na specjalnie stworzonej karcie technologicznej i sprowadza się do wypełnienia jej dla każdego pacjenta, z konkretnie przypisanym rozpoznaniem. Dane o kosztach osobodnia gromadzone były na podstawie tabel zawartych w kartach kosztowych jednakowych dla ośrodka kosztów, zgodnych z rozporządzeniem MZ, na podstawie normatywnego zużycia zasobów liczonych dla ośrodków kosztów i procedur. Uwzględniają one następujące dane: 1) koszty stałe bezpośrednie: a) amortyzacja b) wyposażenie c) niskocenne środki trwałe d) koszty pracy 2) koszty zmienne bezpośrednie: a) remonty i konserwacja b) media c) materiały d) usługi obce e) środki żywności 3) koszty stałe pośrednie a) ogólnozakładowe Zawierają one również informacje o zużyciu leków i wyrobów medycznych, badaniach diagnostycznych i postępowaniu rehabilitacyjnym. 14. Na podstawie danych NFZ 15. Na podstawie danych NFZ Przypisy 1. Farmakoekonomika Ekonomiczna Ocena Programów Ochrony Zdrowia. Praca zbiorowa pod redakcja Czecha M. Warszawa 2004 Oficyna Wydawnicza Politechniki Warszawskiej 2. Gilmer T.P. i wspł.: The cost to health plans of poor glycaemic control. Diabetes Care. 1997 3. Farmakoekonomika Ekonomiczna Ocena Programów Ochrony Zdrowia. Praca zbiorowa pod redakcja Czecha M. Warszawa 2004 Oficyna Wydawnicza Politechniki Warszawskiej Polityka Zdrowotna VII MIEJSCE I SPOSÓB FINANSOWANIA BADAŃ LABORATORYJNYCH W „KOSZYKU” ŚWIDCZEŃ ZDROWOTNYCH Andrzej Krupa Agencja Oceny Technologii Medycznych, która została powołana głównie w celu organizacji i koordynacji prac nad „koszykiem gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej”, zaczęła swoje działanie od założenia Zespołów Ekspertów (Dziennik Ministerstwa Zdrowia 14.06.1967 r.), odpowiedzialnych za opracowywanie podstawowych definicji systemów. Zespoły opracowały i zaakceptowały „model opisu świadczeń opieki zdrowotnej”, który wykorzystuje wszelkiego rodzaju dostępne katalogi i słowniki tak, aby w sposób wyczerpujący i dogłębny skatalogować świadczenia opieki zdrowotnej i zawrzeć wyniki w Centralnej Bazie Świadczeń Opieki Zdrowotnej – CBŚOZ. Świadczenia zdrowotne, które należą do gwarantowanych, finansowane z publicznych źródeł, to świadczenia: (1) najbardziej istotne medycznie; (2) o udowodnionej efektywności klinicznej, (HTA i EBM); (3) najbardziej opłacalne z opcjonalnych lub alternatywnych; (4) możliwe do sfinansowania w ramach publicznych środków finansowych. „Koszyk gwarantowanych świadczeń” opieki zdrowotnej w swoim założeniu powinien podlegać ciągłej weryfikacji w relacji do postępu medycznego. Dlatego właśnie dla potrzeb projektu sformułowano i uwzględniono kryteria dodawania i wykluczania świadczeń z koszyka gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej. Wytyczne dla przeprowadzania analiz lekowych i technologii nie-lekowych zostały również uwzględnione w projekcie, tworząc podstawowe zasady, które powinny być przestrzegane, gdy rozpatrujemy: analizę skuteczności, analizę efektywności kosztowej, analizę wpływu na budżet, a kiedy mowa o minimalnych wymaganiach, które muszą zostać spełnione, przedstawiają wyniki procesów poszczególnych analiz tak, aby analizy te mogły zostać użyte w podejmowaniu racjonalnych decyzji dotyczących sposobu finansowania szacowanych technologii opieki zdrowotnej The financing of laboratory investigations in “Basic Benefit Package“ Organization and coordination of work on “Basic Benefit Package“, the Agency for Health Technology Assessment started from establishing the Teams of Experts (Official Journal of the Ministry of Health 14.06.67), responsible for elaborating basic systems definitions. The Teams elaborated and accepted “a model of description of healthcare benefits” which uses all kinds of available catalogues and dictionaries in order to catalogue in an exhaustive manner healthcare benefits in every field of medicine in the Central Base of Healthcare Benefits – CBHB. Healthcare benefits, that are guaranteed from the public sources, are those: (1) of medical importance; (2) of proven clinical efficacy, (HTA and EBM); (3) of the highest level of cost – effectiveness; (4) financed from the public sources. Basic Benefit Package is a structure that is constantly verified in relation with medicine progress. That is why the project of “criteria for including in and excluding from the basic benefit package was formulated. The guidelines for carrying out analyses of drug and non – drug technologies assessment were established, as well. Elaborated guidelines constitute the basic principles that should be observed while carrying out: efficacy analyses, cost – effectiveness analyses, budget impact analyses, and while establishing minimum requirements that must be met in the process of presenting analyses’ results, so that the analyses could be used while making rational decisions concerning the way of financing assessed health technologies. Słowa klucze/Key words: AOTM, Koszyk Gwarantowanych Świadczeń Zdrowotnych, CBŚOZ, efektywność kliniczna (HTA i EBM), Naczelna Izba Lekarska Katalogu Terminologii Lekarskiej CPT / Agency for Health Technology Assessment, the Central Base of Healthcare Benefits – CBHB, Basic Benefis Package, heath efficacy (HTA i EBM). Polityka Zdrowotna VII 55 Agencja Oceny Technologii Medycznych otrzymała za zadanie zorganizowanie i koordynację prac nad „koszykiem gwarantowanych świadczeń” opieki zdrowotnej. Prace te rozpoczęto od zaproszenia do współpracy w realizacji tego zadania przedstawicieli środowisk zawodów medycznych i samorządów zawodowych oraz innych instytucji z systemu ochrony zdrowia. Z przedstawicieli tych środowisk został utworzony zespół ekspercki ds. metodologii „koszyka”, który opracował i przyjął podstawowe definicje. Zespól ekspercki przyjął podstawowe zasady dotyczące miejsca i znaczenia „koszyka świadczeń gwarantowanych”. I tak: • „Koszyk świadczeń gwarantowanych” tworzony jest dla systemu opieki zdrowotnej w Polsce. • Wszystkie strony współistniejące i współpracujące w ramach tego systemu uzyskają w rezultacie czytelną informację o regułach gry na „rynku”. • Pacjent uzyska wiedzę o tym, do jakich świadczeń i na jakich zasadach ma uprawnienia w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. • Dla świadczeniodawcy „koszyk” stanowić będzie informację o tym, za jakie świadczenia może uzyskać płatność ze środków publicznych. • Dla Płatnika „koszyk” będzie informacją o składowych produktu kontraktowego, który stanowi podstawę do rozliczeń ze świadczeniodawcami. Pozwoli to określić również, jaką ilość zdefiniowanych w katalogu świadczeń opieki zdrowotnej „publiczny Płatnik” jest w stanie sfinansować w ramach planowanych przychodów finansowych. • Dla polityków „koszyk świadczeń” będzie stanowił podstawę do dyskusji o zakresie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, o stopniu zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych obywateli (mierniki zdrowia) w powiązaniu z wiedzą o wielkości środków publicznych 56 • przekazywanych do systemu opieki zdrowotnej. Wprowadzenie „koszyka świadczeń gwarantowanych” pozwoli również na wprowadzenie na rynek usług medycznych dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Równocześnie celem tworzenia „koszyka” jest zapewnienie społeczeństwu możliwie największego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej w tym: • do świadczeń najważniejszych z punktu widzenia stanu zdrowia społeczeństwa, • do świadczeń o udowodnionej efektywności medycznej, • do świadczeń najbardziej opłacalnych z możliwych do realizacji, • do świadczeń finansowanych w ramach dostępnych środków finansowych. W tym celu został opracowany „model opisu świadczenia opieki zdrowotnej” zawierający macierz danych, mających utworzyć Centralną Bazę Świadczeń Opieki Zdrowotnej /CBŚOZ/. Każde opisane tam świadczenie miało zawierać następujące składowe: • nazwę procedury wg: CPT-PL, ICD-9 CM, katalog NFZ, katalogi branżowe lub inną własną nazwę, • kod procedury wg wykorzystywanej klasyfikacji lub katalogu, • wskazanie do zastosowania procedury wg proponowanej zasady opisu, • miejsce udzielania świadczenia (katalog kodów resortowych jednostek organizacyjnych wraz z kodem), • warunki udzielania świadczenia wg proponowanej zasady opisu, • rodzaj zastosowanego produktu leczniczego, wyrobu medycznego lub środka pomocniczego ( nazwa i kod odpowiedniej klasyfikacji), • rodzaj niezbędnego świadczenia towarzyszącego (nazwa i kod). Dużym udogodnieniem przy opracowywaniu CBŚOZ jest udostępnienie przez Naczelną Izbę Lekarską Katalogu Terminologii Lekarskiej CPT - Polska, który stał się podstawowym katalogiem przy opisie świadczeń w CBŚOZ. Opracowanie to jest tłumaczeniem wersji amerykańskiej Stworzenie Centralnej Bazy Świadczeń Zdrowotnych (CBŚOZ) powierzono zespołom eksperckim – są to „zespoły konsultantów krajowych” w poszczególnych dziedzinach medycyny powołane zarządzeniem Ministra Zdrowia, na czele z konsultantem krajowym w każdej dziedzinie medycyny. W CBŚOZ miały znaleźć się tylko świadczenia: • o akceptowalnym poziomie bezpieczeństwa, • o uznanym poziomie efektywności, • pozytywnie zweryfikowane przez ekspertów Zespół Konsultanta Krajowego w Diagnostyce Laboratoryjnej również uczestniczył w tworzeniu CBŚOZ. Tworząc nazwę świadczenia, zespół ten stawiał sobie pytania: • Co oznaczamy? • Z jakiego materiału? • Jaką metodą? Pozostałe elementy świadczenia tj. wskazania, warunki wykonania również znalazły się w opisie danego świadczenia. Wskazaniami definiowanymi nie tylko były wskazania wg ICD-10, ale również opisy własne np. „Diagnostyka zaburzeń syntezy hormonów sterydowych”. Tworząc CBŚOZ przyjęto założenia, iż CBŚOZ jest zbiorem świadczeń i pojedyncze świadczenie CBŚOZ może być produktem kontraktowym wykorzystywanym przez Płatnika, albo pojedyncze świadczenie może być elementem składowym tworzonego produktu kontraktowego Płatnika. Wszystkie świadczenia opisane w CBŚOZ będą musiały zostać „wycenione” w celu oszacowania wielkości koniecznych środków finansowych. W tym celu opracowano projekty metodologii wyceny świadczeń opieki zdrowotnej, opisywanych w CBŚOZ przy współpracy zakładów opieki zdrowotnej w Polsce, Polityka Zdrowotna VII spełniających założone przez Agencję kryteria. Po zakończeniu tworzenia CBŚOZ zespoły eksperckie mają nadać status każdemu stworzonemu świadczeniu, zaliczając je do „koszyka świadczeń gwarantowanych” albo dyskusyjnego bądź niezaliczanego do „koszyka świadczeń gwarantowanych”. Uznano, że świadczenia opieki zdrowotnej gwarantowane ze środków publicznych powinny być: A. Świadczeniami najbardziej istotnymi medycznie, których nieudzielenie może spowodować: 1. istotne zagrożenie utraty życia, 2. istotne zagrożenie popadnięcia w stan niezdolności do samodzielnej egzystencji, w rozumieniu ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.), 3. istotne zagrożenie popadnięcia w stan trwałej niezdolności do pracy w rozumieniu ustawy z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.)) 4. istotne ryzyko przewlekłego cierpienia, 5. istotne ryzyko pogorszenia jakości życia. B. Świadczeniami o udowodnionej efektywności klinicznej, /HTA i EBM/. C. Świadczeniami najbardziej opłacalnymi z opcjonalnych lub alternatywnych. D. Świadczeniami możliwymi do sfinansowania w ramach publicznych środków finansowych. Wszystkie te kryteria muszą być spełnione jednocześnie, ponieważ „dyrektywa transparentności” narzuca konieczność ograniczenia uznaniowości i ma prowadzić do opracowania kryteriów szczegółowych, zapewniających powtarzalność decyzji urzędowych przy określonym zasobie informacji obiektywnej. „Koszyk świadczeń gwarantowanych” to jednocześnie żywa struktura Polityka Zdrowotna VII podlegająca ciągłej weryfikacji i modyfikacji zgodnie z postępem i rozwojem medycyny. W związku z tym opracowany został, po dokładnej analizie rozwiązań w innych krajach, projekt „kryteriów włączania i wykluczania z koszyka świadczeń gwarantowanych”. 57 58 Polityka Zdrowotna VII METODY MARKETINGU RELACJI W SEKTORZE USŁUG MEDYCZNYCH Joanna Sułkowska, Robert Seliga, Łukasz Sułkowski Marketing relacji to koncepcja zorientowana na budowanie więzi z klientem poprzez wzrost poziomu satysfakcji. Teoria marketingu relacyjnego, nazywanego również partnerskim, znajduje coraz szersze zastosowanie w sektorach usługowych. Wydaje się również, że orientacja marketingowa i szereg metod marketingu relacji może przyczynić się do podwyższenia satysfakcji zarówno pacjenta, jak i innych interesariuszy. Powstaje jednak problem, na ile podejście stworzone dla typowej działalności komercyjnej można aplikować do działalności nonprofit, opartej na realizacji misji społecznej, jaką jest zapewnienie społeczeństwu polskiemu najwyższego poziomu opieki zdrowotnej. Relationship marketing Relationship marketing is a concept oriented towards building a liaison with the customer by increasing his level of satisfaction. The theory of relationship marketing, also called partnership marketing, is being more and more commonly applied in service sectors. It also seems that marketing orientation together with a range of relationship marketing methods may contribute to the growth of satisfaction of both the customer and other interested parties. There arises however a question of to what extent can an approach developed for typical commercial operations be applied to non-profit activities based on the realization of the social mission which is guaranteeing Polish society the highest possible health care level Wprowadzenie Zastosowanie marketingu w odniesieniu do usług medycznych w Polsce jest ograniczone ze względu na społeczne znaczenie ochrony zdrowia. Z jednej strony system usług medycznych nie ma charakteru rynkowego i konkurencyjnego, z drugiej zaś działalność marketingowa w tej sferze jest obwarowana istotnymi ograniczeniami. Sektor usług medycznych w Polsce obejmuje zarówno podmioty publiczne, jak i niepubliczne, przede wszystkim prywatne. Marketing w grupie podmiotów niepublicznych jest znacznie lepiej rozwinięty i często przyjmuje Polityka Zdrowotna VII formy podstawowego marketingu relacyjnego (partnerskiego). Według Ph. Kotlera właśnie marketing relacyjny jest nowym paradygmatem działalności rynkowej związanym z odejściem od ery industrialnej do informacyjnej1. Dobrym przykładem szybkiego rozwoju marketingu relacyjnego w usługach medycznych w Polsce są: prywatne gabinety dentystyczne oraz niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej. Marketing relacji to koncepcja zorientowana na budowanie więzi z klientem poprzez wzrost poziomu satysfakcji. Teoria marketingu relacyjnego, nazywanego również partnerskim, znajduje coraz szersze zastosowanie w sektorach usługowych. Powstaje jednak problem na ile to podejście można aplikować do działalności non-profit, opartej na realizacji misji społecznej, jaką jest system opieki zdrowotnej. Marketing relacji w usługach medycznych Wydaje się, że w stworzenie zrębów mechanizmów konkurencyjnych pomiędzy szpitalami w Polsce powinno doprowadzić do wzrostu zainteresowania marketingiem. Przyciąganie i utrzymywanie pacjentów stanie się w przyszłości kluczem do sukcesu jednostki. Naturalną drogą rozwoju 59 marketingu wydaje się być, w pierwszej kolejności, zastosowanie właśnie narzędzi marketingu relacyjnego, jako najtańszej i oddolnej drogi do utrzymania klienta. Wśród narzędzi marketingu relacji, które są już wykorzystywane w różnych jednostkach, a w przyszłości będą się jeszcze bardziej rozpowszechniały, wskazać można na: badania poziomu satysfakcji pacjentów, narzędzia komunikacji marketingowej, bazy danych gromadzące informację o pacjentach oraz programy lojalnościowe. Badania poziomu satysfakcji pacjentów opierają się przede wszystkim na anonimowej ankietyzacji wszystkich pacjentów, którzy mają możliwość dokonania oceny poziomu realizacji usługi medycznej w danej jednostce. Narzędziem badania jest zwykle ankieta zawierająca pytania zamknięte i skale pozwalające na porównanie ocen poszczególnych oddziałów oraz personelu. W ankiecie znajdują się również zazwyczaj pytania otwarte pozwalające pacjentom na wyrażenie własnych opinii. Badania poziomu satysfakcji powinny mieć charakter systematyczny, porównawczy oraz ich wyniki powinny być komunikowane personelowi i stać się elementem systemu oceny pracowników. Narzędzia komunikacji marketingowej to przede wszystkim nawiązywanie komunikacji z pacjentem przy pomocy różnych kanałów komunikacji, takich jak: komunikacja ustna, e-mail oraz telefon. Coraz więcej jednostek medycznych praktykuje przypominanie pacjentom o wizytach, które służy organizacji, podtrzymaniu kontaktu oraz monitorowaniu regularności korzystania z usługi medycznej. Z narzędziami komunikacyjnymi ściśle wiąże się tworzenie baz danych wzorowanych na komercyjnych systemach zarządzania relacjami z klientami (Customer Relationship Management). Bazy danych zawierają, obok informacji medycznych i danych personalnych, szereg danych pozwalających na opis stylu życia i przyzwyczajeń pacjenta. Taka wiedza może być wykorzystywana dla celów marketingowych, chociażby dla budowania programów lojalnościowych dla pa- 60 cjentów, którzy mając możliwość wyboru szpitala będą wybierali jednostkę, z którą zaangażowali się we współpracę. Programy lojalnościowe to przyszłość zastosowania marketingu relacyjnego w szpitalach w Polsce. Kluczowe elementy marketingu relacji w sektorze usług medycznych W wyniku analizy literatury fachowej można wyróżnić kilka kluczowych czynników marketingu relacji. Należą do nich: jakość, marketing wewnętrzny, komunikacja indywidualna oraz specjalne programy lojalnościowe2. Specyfika narzędzi marketingu relacji zależna jest od sektora wdrażania tej koncepcji. Dynamika zmian w sektorze usług medycznych, a przede wszystkim powstanie niepublicznych jednostek medycznych doprowadziło do zmiany postrzegania relacji pomiędzy instytucjami medycznymi a ich otoczeniem. W sektorze usług medycznych wyszczególnić można siedem kluczowych elementów wpływających na wdrażanie koncepcji marketingu relacji (tabela 1). Dążenie do wzrostu satysfakcji klientów Podstawowym celem wdrażania koncepcji marketingu relacji jest budowanie pozytywnych więzi pomiędzy firmą a jej otoczeniem. Współczesna analiza literatury wskazuje na klienta jako stronę, która dyktuje warunki w wymianie handlowej3. Podkreślane jest coraz częściej stwierdzenie, że firmy, które dbają o wzrost satysfakcji klienta i odpowiadają na jego potrzeby, osiągają wyższą efektywność swoich działań4. Pozytywne więzi firmy z klientem mają doprowadzić do zwiększenia satysfakcji klientów firmy. W przypadku usług medycznych klientem jest pacjent, który dla podmiotu świadczącego usługę medyczną jest, tak jak każdy inny klient firmy, współtwórcą jej wartości5. Satysfakcja klienta pełni istotną rolę w budowaniu wartości ekonomicznej i marketingowej firmy. Satysfakcja klienta definiowana jest jako: „stan pozytywnej reakcji emocjonalnej towarzyszącej ocenie rezultatów użycia produktu”6. B. Pawłowska, A. Strychalska-Rudzewicz podkreślają, że „wysoki poziom satysfakcji klienta staje się jednocześnie gwarantem zapewnienia wysokiej jakości produktu lub usługi i dostosowaniu go do potrzeb i oczekiwań klientów”7. Stwierdzenie to jest niezmiernie ważne w przypadku usług medycznych, gdzie jakość świadczonych usług jest bardzo istotna. We wdrażaniu koncepcji marketingu relacji w sektorze usług medycznych bardzo dużą rolę odgrywa satysfakcja pacjentów z oferowanych przez jednostkę medyczną usług. Satysfakcja pacjenta jest to stan pozytywnej Tabela 1. Podstawowe narzędzia marketingu relacji w sektorze usług medycznych Dążenie do wzrostu satysfakcji klienta Jakość usług medycznych Budowanie lojalności klienta Indywidualizacja klienta MARKETING RELACJI W SEKTORZE USŁUG MEDYCZNYCH System zarządzania relacjami z klientem Marketing wewnętrzny Współpraca z interesariuszami Źródło: opracowanie własne Polityka Zdrowotna VII relacji emocjonalnej towarzyszącej ocenie rezultatów użycia usługi medycznej. Jednostki medyczne coraz częściej dokonują pomiarów satysfakcji swoich pacjentów zazwyczaj poprzez systematyczną ankietyzację pacjentów. Wzrost satysfakcji mierzony trendami w ankietyzacji oraz szerzej, wizerunkiem i reputacją jednostki medycznej, może być osiągnięty poprzez wdrażanie działań doskonalących sferę organizacyjną lub materialną działania jednostki. Przykładem mogą być: wdrożenia systemów zarządzania jakością (np. ISO), udoskonalenia organizacyjne, itp.. Ważne jest stałe dążenie do podwyższania satysfakcji pacjentów z pracy poszczególnych komórek jednostki medycznej. Reasumując, dążenie do wzrostu satysfakcji pacjentów wpływa na konkurencyjność jednostki medycznej w sektorze. Takie działania mają swoje uzasadnienie również w działalności jednostek medycznych. Duża konkurencja w sektorze usług medycznych wywiera znaczący wpływ na dążenie podmiotów świadczących usługi medyczne do zwiększenia zadowolenia swoich pacjentów z oferowanych przez nie usług. Satysfakcja pacjenta, w myśl teorii marketingu, przekłada się na pozycję konkurencyjną jednostki medycznej. Indywidualizacja klienta Kim jest klient w sektorze usług medycznych? Odpowiedzi na to pytanie można szukać w definicji klienta podanej przez M.J. Armstronga, który uważa klienta za osobę, która wymaga profesjonalnej porady i pomocy podczas zakupu8. Przenosząc powyższą definicję na grunt sektora usług medycznych, możemy klienta utożsamiać z pacjentem, który potrzebuje profesjonalnej porady i pomocy podczas korzystania ze świadczonej przez jednostkę medyczną usługi. Indywidualizacja klienta to proces dostosowywania produktu i usługi do unikalnych i jednostkowych potrzeb klienta. Aby zrealizować założenie indywidualizacji niezbędne jest uzys- Polityka Zdrowotna VII kanie wiedzy o kliencie umożliwiającej traktowanie go w sposób unikalny9. J. Fazlagić stwierdza że „wiedza to zdolność do efektywnego działania, podczas gdy informacja to zaledwie „znajomość rzeczy”10. Jednak punktem wyjścia w indywidualizacji klienta są dane o nim. Dane o klientach zbierane są i przetwarzane na różnorodne sposoby w postaci baz danych zawierających rekordy zapisujące indywidualne konfiguracje cech jednostkowych klientów. Przykładem indywidualizacji klienta może być: indywidualnie dobranie oferty dla klienta, zindywidualizowana komunikacja via e-mail, karty i programy lojalnościowe. W działalności marketingowej jednostek medycznych w Polsce można odnaleźć nieliczne działania nakierowane na indywidualizację klientów, choć jednostki te dysponują specjalistycznymi bazami danych na temat pacjentów. Ważny jest jednak ścisły rozdział danych o pacjencie, które mogą służyć wyłącznie celom medycznym od danych służących komunikacji z klientem. Coraz częściej jednostki medyczne dysponują indywidualnymi rekordami pacjentów i danymi pozwalającymi na komunikację jednostkową takimi, jak: e-maile, numery telefonów i adresy. Zatem w porównaniu z wieloma innymi sektorami coraz częściej jednostki medyczne traktują swoich pacjentów w dość zunifikowany sposób w kluczowym aspekcie indywidualizacji oferty leczenia. Jakość usługi medycznej Samo pojęcie jakości funkcjonuje od kilkudziesięciu lat lecz trudno jest wskazać jedną powszechnie przyjętą definicję. W literaturze przedmiotu odnaleźć można wiele definicji oraz stanowisk świadczących o skomplikowanym charakterze opisywanego pojęcia. D. Garvin wyróżnia aż pięć poglądów na temat jakości: pogląd transcendentalny, pogląd bazujący na ocenie konsumenta, pogląd bazujący na cechach produktu oraz pogląd bazujący na ocenie procesu produkcji i pogląd bazujący na ocenie wartości11. Stwierdzić można, że pierwsze definicje jakości odnosiły się do zdefiniowania jakości produktu, a obecnie dużo więcej uwagi poświęca się tematyce jakości usług. Istotną dla jakości usług definicję podała trójka badaczy: A. Parasuraman, V.A. Zeithmal i L.L. Berry, którzy zdefiniowali jakość usług jako: „poziom pozytywnej niezgodności między oczekiwaniami lub pragnieniami konsumentów a dokonaną przez nich percepcją usług”12. Analizując literaturę przedmiotu, można zauważyć ścisłe powiązanie pomiędzy jakością a zadowoleniem klientów. Ph. Kotler uważa, że „jedną z najważniejszych wartości, jakich klienci spodziewają się od dostawcy, jest wysoka jakość wyrobu lub usługi”13. Przedstawione powyżej stanowisko, dotyczące jakości, uzasadnia nierozłączność tej jakości z koncepcją satysfakcji klienta, a więc pozwala na stwierdzenie, że jakość jest elementem koncepcji marketingu relacji. W odniesieniu do jakości usług medycznych kluczową rolę odgrywa poziom świadczonych przez jednostkę medyczną usług. Na jakość świadczonych usług medycznych ma wpływ: kadra medyczna oraz personel pielęgniarski i administracyjny jednostki medycznej. Pojęcie jakości w sektorze usług medycznych dotyka również kwestii twardych takich, jak: podawane i przepisywane leki oraz inne preparaty lecznicze. Podsumowując, stwierdzić można, że rynek usług medycznych w Polsce charakteryzuje się silną polaryzacją, a doskonalenie jakości jest obecnie jednym z podstawowych zadań stojących przed jednostkami medycznymi. W dobie rosnącej konkurencji w sektorze usług medycznych w Polsce niezbędne jest doskonalenie zarówno wewnętrznych, jak i zewnętrznych mechanizmów zarządzania jakością leczenia. Kluczową rolę w nadzorze jakości oferowanych usług medycznych pełnią instytucje sprawujące kontrolę nad podmiotami medycznymi. Również można stwierdzić, że do skutecznego zarządzania jakością 61 usług medycznych niezbędne jest przygotowanie obiektywnych narzędzi pomiaru jakości umożliwiających porównanie poziomu leczenia w różnych jednostkach medycznych. Marketing wewnętrzny W obecnych czasach zmiany w dostrzeganiu roli pracowników w procesie budowy pozytywnych więzi z klientami firmy zaowocowały powstaniem idei marketingu wewnętrznego. W literaturze przedmiotu zwraca się szczególną uwagę na rolę pracowników w funkcjonowaniu firm, podkreślając ich znaczącą wiedzę w zakresie działań firmy oraz sektora, w którym ona funkcjonuje14. L. Garbarski, I. Rutkowski oraz W. Wrzosek twierdzą, że „marketing wewnętrzny wynika z przekonania, że przedsiębiorstwa usługowe, chcąc działać efektywnie i sprzedawać usługi nabywcom, muszą przede wszystkim zatrudniać i utrzymywać najlepsze kadry”15. Inny pogląd przedstawia O. Borowiecka, według której, ważnym czynnikiem w budowaniu relacyjnych więzi z pracownikami jest zapewnienie im przez firmę odpowiednich warunków pracy16. Znacząca rolę pracowników dostrzegł także K. Rogoziński, który w podanej przez siebie definicji marketingu relacji główny nacisk kładzie na odpowiednią mobilizację personelu tak, aby nabywcę – klienta nie tylko uczynić współtwórcą wartości, ale związać go na trwałe z organizacją17. Zastosowanie koncepcji marketingu wewnętrznego wśród pracowników jednostek medycznych znajduje swoje odzwierciedlenie w jakości ich pracy oraz również w zadowoleniu pacjentów. Wiąże się to cieśle z satysfakcją pacjenta oraz jego przywiązaniem do danej jednostki medycznej. Działania marketingu wewnętrznego powinny być również nakierowane na personel administracyjny jednostek medycznych. Bardzo często, to ci pracownicy są na „pierwszej linii’ kontaktu z klientami. Podsumowując, działania marketingu wewnętrznego w jednostkach me- 62 dycznych w Polsce uległy głębokim przemianom w ciągu ostatnich 10 lat. Coraz większa liczba jednostek medycznych (szczególnie prywatnych) wdraża koncepcję marketingu relacji w odniesieniu do swoich pracowników. Budowanie lojalności klienta Celem zarządzania relacjami z klientem jest zbudowanie takich relacji, które potrafiłyby przetrwać jak najdłuższy okres. Jednym z głównych założeń koncepcji marketingu relacji jest podtrzymanie długotrwałych, pozytywnych relacji z klientami. W literaturze przedmiotu istnieje mnogość definicji mówiących o lojalności klienta, również o jej budowaniu. Z punktu widzenia sektora usług medycznych za definicję określającą lojalność klientów można przyjąć pogląd trójki uczonych: T.E. Barr, T.J. Brown oraz E. Gunst, którzy definiują lojalność jako: ,,ciągłe bądź zamierzone wykonanie czynności, które przynoszą korzyść obiektowi lojalności i które wykonane są zamiast alternatywnych zachowań korzystnych dla innych niż obiekt lojalności obiektów”18. Do budowy lojalności klientów wykorzystuje się specjalne programy lojalnościowe, które mają na celu podtrzymanie, wzmocnienie wytworzonych przez firmę pozytywnych relacji z klientem. R. Rao oraz N. Bharadwaj zwracają uwagę, że efekt programów lojalnościowych powinien być rozpatrywany w dwóch perspektywach. Z jednej strony, powinny one być związane ze wzrostem afektywnego i behawioralnego przywiązania klienta do oferty rynkowej dostawcy. Z drugiej strony efekt programów lojalnościowych można rozpatrywać w aspekcie ich wpływu na wartość przedsiębiorstwa19. Zatem koncepcja tworzenia i wdrażania programów lojalnościowych, a co z tym związane budowania lojalności klientów, jest częścią ogólnej koncepcji marketingu relacji. Koncepcja programów lojalnościowych znalazła swoje zastosowanie w działalności marketingowej jednostek medycznych. Działania lojalnościowe podmiotów medycznych nakierowane są przede wszystkim na pacjentów. Budowanie lojalności w sektorze usług medycznych w Polsce ma w dużej mierze charakter spontaniczny, ponieważ opiera się na ocenie jakości i wartości uzyskiwanych przez pacjenta kompetencji i relacji z jednostką medyczną. Jeżeli ocena ze strony pacjenta jest negatywna, to programy lojalnościowe nie mają znaczenia. Lojalność jest miarą identyfikacji pacjenta z placówką medyczną, zatem istotną rolę odgrywa również wizerunek i reputacja jednostki medycznej. Jednostki medyczne, budując trwałe relacje z pacjentami, wykorzystują w tym celu programy lojalnościowe. Programy te z roku na rok coraz częściej przybierają coraz bardziej zaawansowane formy, nawiązując do programów lojalnościowych oferowanych przez firmy usługowe. System zarządzania relacjami z klientem (CRM) Systemy Customer Relationship Management zyskują coraz większą popularność w wielu sektorach, w tym również w szkolnictwie wyższym w Polsce. CRM w literaturze przedmiotu definiuje się jako: „długofalową strategię polegającą na kształtowaniu relacji z klientem od momentu jego inicjacji do pozyskania jego lojalności”20. W podejściu tym istotną rolę odgrywają prawidłowe związki pomiędzy przedsiębiorstwem i jego klientami. CRM to także obszar działalności umożliwiający organizacjom identyfikację potrzeb i możliwości oraz optymalizację kosztów i ryzyka związanych z istnie-jącymi i potencjalnymi klientami”.21 Można stwierdzić, że kluczowym dla firmy jest proces pozyskania, utrzymania i zdobycia lojalności klienta, a CRM jest koncepcją, która ma na celu takie przekształcenie firmy, by każdy pracownik, który ma bezpośredni kontakt z klientem, wiedział o nim tyle, by móc właściwie go obsłużyć22. Firma powinna znać oso- Polityka Zdrowotna VII biste potrzeby i upodobania swojego klienta oraz powinna trafnie ja zaspokajać. W tak funkcjonującej firmie informacja o kliencie powinna być równie ważna, co informacja o specyfice prowadzonej działalności usługowej23. Aby taka sytuacja mogła mieć miejsce, konieczne jest w przedsiębiorstwie budowanie baz danych na temat klientów. Bazy te stanowią nieoceniony zasób i kapitał dla przedsiębiorstwa. Temu właśnie służy CRM, sprawia on, że wszystkie komórki przedsiębiorstwa znajdujące się na „pierwszej linii” kontaktów z klientem tj. sprzedaż, dział marketingu, biura obsługi klienta, informacje, serwis etc. działają w ścisłej korelacji ze sobą. Procesy zachodzące w sferze CRM-u mają na celu jak najszybsze zidentyfikowanie klienta oraz odpowiedzenie na jego potrzeby i ewentualne problemy. Koncepcja CRM wdrażana jest również w podmiotach medycznych w Polsce. Niektóre z nich stały się prekursorem w tej sferze obsługi klienta. Wykorzystywana ona jest w różnych celach, począwszy od funkcji redukcji kosztów a skończywszy na funkcji promocyjnej samej jednostki. Niewątpliwie koncepcja CRM jest metodą nowatorską w strukturach podmiotów medycznych, jednakże jej zalety powodują szybki wzrost jej popularności. Stosowana przez jednostki medyczne koncepcja marketingu relacji niejako wymusza na nich stosowanie tego rodzaju narzędzi. Należy przy tym pamiętać, że takie programy jak CRM pozwalają podnieść samozadowolenie klientów oraz usprawnić, jakże ważny dla funkcjonowania jednostki, proces zapisu do jednostki medycznej i do wybranego lekarza. rozumieć podmioty zbiorowe tworzące relacje z jednostką medyczną istotne z punktu widzenia jej funkcjonowania. Potocznie za „interesariuszy” można uznać podmioty, które „mają interes” w działalności jednostki medycznej. Do tej grupy należą, na przykład, poza pacjentami: pracownicy, związki zawodowe, władze samorządowe i inne podmioty. Wdrażanie koncepcji marketingu relacji także i w tym zakresie wydaje się uzasadnione, budowanie pozytywnych relacji pomiędzy podmiotami medycznymi a interesariuszami znacznie ułatwia proces ich funkcjonowania. Jednostki medyczne mogą budować pozytywne relacje z wyżej wymienionymi regulatorami poprzez poddawanie się kontrolom oraz wdrażając autorskie metody oceny jakości oferowanych usług. Podsumowanie Marketing relacyjny, choć napotyka na istotne ograniczenie prawne i organizacyjne, zaczyna się rozwijać w usługach medycznych w Polsce. Szczególnie szybki jest rozwój w grupie podmiotów niepublicznych, które są zorientowane na prowadzenie konkurencyjnej działalności gospodarczej. Doskonałymi przykładami zaawansowanego marketingu relacyjnego, prowadzonego na skalę MŚP, są firmy oferujące usługi stomatologiczne oraz niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej. Do najczęściej wykorzystywanych narzędzi marketingu relacyjnego w usługach medycznych należą: badania satysfakcji pacjentów oraz narzędzia komunikacji marketingowej. Współpraca z interesariuszami Ostatnim opisywanym kluczowym elementem marketingu relacji, który pełni ważną rolę w funkcjonowaniu uczelni wyższej, jest współpraca z interesariuszami, regulatorami oraz lobbing. Przez interesariuszy (stakeholders24) możemy Polityka Zdrowotna VII Przypisy 1. Ph. Kotler, Reflections on Marketing, “Kellog on Marketing”, red. D. Iacobuccid, Wiley, New York 2001, s. xiv. 2. zob. J. Otto, Marketing relacji,, Akademia Oeconomica, Wydawnictwo C. H. Beck, Warszawa 2004, s.122-215. 3. G. Grela, Pomiar satysfakcji klientów, (red.) B. Godziszewski, Zarządzanie organizacjami w gospodarce opartej na wiedzy. Kluczowe relacje organizacji w gospodarce opartej na wiedzy, TNOiK, Toruń 2008, s. 285. 4. S.A. Brown, Strategiczne podejście do klientów, PWE, Warszawa 2003, s. 11. 5. K. Rogoziński, Klient jako współtwórca wartości, Marketing i Rynek, 8/2006, s.2 – 7. 6. S. Sudoł,.(red.) Marketingowe testowanie produktów, PWE, Warszawa 2000, s. 285.. 7. B. Pawłowska, A. Strychalska-Rudzewicz, Badania satysfakcji klienta w systemie zarządzania jakością, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski, Stowarzyszenie ekonomistów rolnictwa i agrobiznesu, Roczniki naukowe, tom VII, zeszyt 3. 8. M.J. Armstrong, Students as Clients: A Professional Services Model for Business Education, Academy of Management Learning and Education, 2003, No.4. 9. I.H. Gordon, Relacje z klientem, Marketing partnerski, PWE, Warszawa 2001, s. 67-69. 10. J. Fazlagić, Marketing a zarządzanie wiedzą, AE w Poznaniu pobrano z www.fazlagic.egov.pl/artykul.php?artykul=51&zakladka=4 z dnia 14.09.2008 11. D. Garvin, „Managing Quality”, The Free Press, New York 1988, s.45-47 12. A. Parasuraman, V.A. Zeithmal, L.L. Berry, Delivering Quality Service. Balancing Customer Perceptions and Expectations, The Free Press, New York 1990, s.19 - 20. 13. Ph. Kotler, Marketing – Koncepcje marketingu w XXI wieku, REBIS, Poznań 2005, s.13 14. A. Kopczyńska, Otoczenie przedsiębiorstwa i jego wpływ na zarządzanie marketingowe, (red.) H. Mruk, Zarządzanie i planowanie marketingowe, wyd. Forum Naukowe, Poznań 2008, s. 23-36. 15. L. Garbarski, I. Rutkowski, W. Wrzosek, Marketing – punkt zwrotny nowoczesnej firmy, PWE, Warszawa 1997, s. 583-584. 16. O. Borowiecka, Wpływ środowiska pracy na jakość świadczonych usług, (red.) S. Lachiewicz, M. Matyjun, Problemy współczesnej praktyki zarządzania, wyd. Politechniki Łódzkiej, tom II, Łódź 2007, s. 471. 17. K. Rogoziński , Marketing relacyjny, pobrano z http://www.ae.poznan.pl z dnia 03.09.2008 18. T.E. Barry, T.J. Brown, E. Gunst, Delivering Bonding and binding: The Influence of Customer Satisfaction, Identification and Perceived Switching Costs on Consumer Loyalty, Conference of Association for Consumer Research, October 1997. 19. R. Rao, N. Bharadwaj, Marketing Initiatives, Expected Cash Flows, and Shareholder’s Wealth, Journal of Marketing, 2008, January 20. E. Gołdecka, „Sposób na pozyskanie lojalnego klienta”, Bank 11/2002, s. 66 21. D. Konowrocka, „Kłopoty z definicją CRM”, Computerworld, nr 46/1999 22. K. Lewińska, Strategia zarządzania relacjami z klientami (CRM): zmiana filozofii kontaktów z klientami, (red.) A. Styś, Strategia marketingowa w procesach zmian, wyd. Wyższej Szkoły Zarządzania, Wrocław 2003, s.90. 23. P. Doyle, Marketing wartości, wyd. Felberg SJA, Warszawa 2003, s.236. 24. A. Hax, Redefining the concept of strategy, Planning Review, May–June 1990, podaję za A. Chrisidu-Budnik, Analiza znaczenia stakeholders w sektorze publicznym, ActaUniversitatis WratislaViensis No. 2018, Przegląd Prawa i Administracji, t. XXXVIII/1997. 63 Bibliografia 1. Armstrong M.J., Students as Clients: A Professional Services Model for Business Education, Academy of Management Learning and Education, 2003, No.4. 2. Barry T.E., Brown T.J., Gunst E., Delivering Bonding and binding: The Influence of Customer Satisfaction, Identification and Perceived Switching Costs on Consumer Loyalty, Conference of Association for Consumer Research, October 1997. 3. Borowiecka O., Wpływ środowiska pracy na jakość świadczonych usług, (red.) S. Lachiewicz, M. Matyjun, Problemy współczesnej praktyki zarządzania, wyd. Politechniki Łódzkiej, tom II, Łódź 2007 4. Brown S.A., Strategiczne podejście do klientów, PWE, Warszawa 2003 5. Cenker E.M., Public Relations, wyd. Wyższej Szkoły Bankowej, Poznań 2007 6. Doyle P., Marketing wartości, wyd. Felberg SJA, Warszawa 2003 7. Garbarski L., Rutkowski I., Wrzosek W., Marketing – punkt zwrotny nowoczesnej firmy, PWE, Warszawa 1997 8. Garvin D., „Managing Quality”, The Free Press, New York 1988 9. Gołdecka E., „Sposób na pozyskanie lojalnego klienta”, Bank 11/2002 10. Gordon I.H., Relacje z klientem, Marketing partnerski, PWE, Warszawa 2001 11. Grela G., Pomiar satysfakcji klientów, (red.) B. Godziszewski, Zarządzanie organizacjami w gospodarce opartej na wiedzy. Kluczowe relacje organizacji w gospodarce opartej na wiedzy, TNOiK, Toruń 2008 12. Hax A., Redefining the concept of strategy, Planning Review, May– June 1990, podaję za A. ChrisiduBudnik, Analiza znaczenia stakeholders w sektorze publicznym, ActaUniversitatis Wratisla- 64 Viensis No. 2018, Przegląd Prawa i Administracji, t. XXXVIII/1997. 13. Konowrocka D., „Kłopoty z definicją CRM”, Computerworld, nr 46/1999 14. Kopczyńska A., Otoczenie przedsiębiorstwa i jego wpływ na zarządzanie marketingowe, (red.) H. Mruk, Zarządzanie i planowanie marketingowe, wyd. Forum Naukowe, Poznań 2008 15. Kotler Ph., Marketing – Koncepcje marketingu w XXI wieku, REBIS, Poznań 2005 16. Kotler Ph., Reflections on Marketing, “Kellog on Marketing”, red. D. Iacobuccid, Wiley, New York 2001 17. Lewińska K., Strategia zarządzania relacjami z klientami (CRM): zmiana filozofii kontaktów z klientami, (red.) A. Styś, Strategia marketingowa w procesach zmian, wyd. Wyższej Szkoły Zarządzania, Wrocław 2003 18. Otto J., „Marketing relacji”, Akademia Oeconomica, Wydawnictwo C. H. Beck, Warszawa 2004 19. Parasuraman A., Zeithmal V.A., Berry L.L., Delivering Quality Service. Balancing Customer Perceptions and Expectations, The Free Press, New York 1990 20. Pawłowska B., Strychalska-Rudzewicz A., Badania satysfakcji klienta w systemie zarządzania jakością, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski, Stowarzyszenie ekonomistów rolnictwa i agrobiznesu, Roczniki naukowe, tom VII, zeszyt 3 21. Pilczyński J., Lobbing. Szeptem i krzykiem. Rzeczpospolita 1999, nr.39 22. Rao R., Bharadwaj N., Marketing Initiatives, Expected Cash Flows, and Shareholder’s Wealth, Journal of Marketing, 2008, January 23. Rogoziński K., Klient jako współtwórca wartości, Marketing i Rynek, 8/2006 24. Rogoziński K., Marketing relacyjny, pobrano z http://www.ae.poznan.pl z dnia 03.09.2008 Polityka Zdrowotna VII ANALIZA KOSZTÓW W FUNKCJONOWANIU JEDNOSTEK OPIEKI ZDRWOTNEJ NA PRZYKŁADZIE UNIWERSYTECKIEGO SZPITALA KLINICZNEGO NR 1 W ŁODZI Radosław Witczak Adam Depta Edyta Skibińska Koszty są jednym z najważniejszych elementów wpływających na sytuację finansową jednostek opieki zdrowotnej. W artykule zaprezentowano różne podejścia do definicji kosztów. Przedstawione zostały klasyfikacje kosztów według różnych kryteriów. Omówiono grupowanie kosztów z punktu widzenia rachunkowości i sprawozdań finansowych, sporządzanych przez zakłady opieki zdrowotnej. Przeprowadzono analizę kosztów występujących w jednym ze szpitali z uwzględnieniem oddziałów szpitalnych i przychodni. Analiza wykazała, że nastąpił znaczny wzrost kosztów związanych z użytkowaniem sprzętu medycznego i laboratoryjnego. The analyse of costs in the Halth Care Institutions on the example of University Clinical Hospital no 1 in Łódź Costs are one of the most important elements influencing on financial situation of health care units. Different attitudes to the scope of cost were presented in the article. Classifications of costs according to variety of criteria were discussed. The divisions of costs from accountancy and financial statements of Health Care Institutions point of view were described. The costs of the hospital with divisions on wards and general practice were analysed. The analyse shows that the cost of using equipment has rapidly increased the some concerns of services. Wstęp Jednostki opieki zdrowotnej są jednym z uczestników rynku usług medycznych. W wyniku przeprowadzanych reform w systemie ochrony zdrowia stały się specyficznym typem podmiotu gospodarczego. Możliwość udzielania świadczeń zdrowotnych uzależniona jest między innymi od ich sytuacji finansowej, kształtowanej przez występowanie przychodów oraz kosztów. Odpowiednia analiza kosztów jest pomocna w prawidłowym zarządzaniu zakładami opieki zdrowotnej, a tym samym przyczynić się może do zwiększenia ilości wykonywanych świadczeń. Szczególne znaczenie, dla lepszego działania jednostek opieki zdrowotnej, ma kontrola kosztów związanych z ich funkcjonowaniem. Polityka Zdrowotna VII Umożliwia podjęcie optymalnych decyzji dla określenia rodzajów wykonywanych procedur oraz zawierania kontraktów. Z tego tez powodu właściwe jest wyodrębnianie jak najdokładniejszych typów kosztów. Wyróżnić można wiele różnych sposobów ich klasyfikacji. Celem artykułu jest ocena możliwości wykorzystania analizy kosztów do określenia sytuacji finansowej jednostki opieki zdrowotnej. „Koszt” – objaśnienie pojęcia Koszty są różnie rozumiane w poszczególnych dziedzinach, np. w ekonomii, podatkach, rachunkowości. Nauka ekonomii definiuje koszty jako wartość uzyskiwanych korzyści z innego sposobu wykorzystania posiadanych zasobów.1 Rozpatrując koszty z punktu widzenia przepisów podatkowych, można je podzielić według kryterium 65 ustalania ich wysokości na dwie grupy.2 • koszty normatywne, • koszty rzeczywiste. W przypadku kosztów normatywnych ich wysokość wynika bezpośrednio z przepisów podatkowych. Cechą charakterystyczną dla nich jest brak związku z powstaniem zobowiązania lub dokonaniem wydatku. Są one ustalone kwotowo, bezpośrednio lub pośrednio, mogą być także wyznaczane w sposób procentowy od przychodów.3 Wśród kosztów normatywnych wyróżnić można: – koszty ustalone kwotowo - stosuje się je dla przychodów z pracy, – koszty wynoszące 50% przychodów - ustala się je dla przychodów z praw autorskich, – koszty wynoszące 20% przychodów – wyznacza się je dla przychodów z tytułu działalności wykonywanej osobiście. Koszty rzeczywiste wiążą się z dokonaniem przez podatnika określonych czynności – zakupu towarów lub usług, wypłaty określonych kwot. Dla podmiotów prowadzących działalność gospodarczą, w tym zajmujących się świadczeniem usług w zakresie ochrony zdrowia, ustawy zawierają regułę, w myśl której, za koszty uzyskania przychodów uznaje się wszelkie koszty poniesione w celu uzyskania przychodów lub zachowania albo zabezpieczenia źródła przychodów.4 Koszty z punktu widzenia rachunkowości również są różnie ujmowane. W literaturze przedmiotu uważa się, że jest to „wyrażone w pieniądzu lub jego ekwiwalentach wykorzystanie (zużycie) zasobów (środków), związanych z prowadzoną w określonych warunkach działalnością, w celu osiągnięcia w bieżącym okresie lub przyszłości korzyści dla organizacji.”5 Zgodnie z definicją ustawową jako koszty rozumie się uprawdopodobnione zmniejszenie korzyści ekonomicznych, o dającej się wiarygodnie określić wartości, w formie zmniej- 66 szenia wartości aktywów, albo zwiększenia wartości zobowiązań i rezerw. Prowadzą one do zmniejszenia kapitału własnego lub zwiększenia jego niedoboru w inny sposób niż wycofanie środków na rzecz właścicieli.6 Oznacza to, że kosztem są wszelkie zdarzenia niekorzystne dla sytuacji ekonomicznej jednostki opieki zdrowotnej. W wyniku ich wystąpienia następuje obniżenie wartości posiadanych składników majątkowych lub wzrost zadłużenia. Prowadzą do zmniejszenia wielkości wykazywanych zysków lub zwiększenia strat, a przez to pomniejszają kapitał własny zakładu opieki zdrowotnej. Wystąpienie kosztów musi zostać uprawdopodobnione a zdarzenia, które je powodują, powinny dać się określić odpowiednią kwotą. • • • Klasyfikacje kosztów Koszty mogą podlegać różnorodnym klasyfikacjom. Ich kryteriami wyboru mogą być: sposób prezentacji w sprawozdaniach finansowych, zmienność, aktywowanie przypisanie do okresu. Z punktu widzenia ich prezentacji w sprawozdaniach finansowych, dla zewnętrznych odbiorców, wyróżnia się następujące grupy kosztów: • koszty działalności podstawowej, • pozostałe koszty operacyjne, • koszty finansowe, • straty nadzwyczajne. Koszty działalności podstawowej są to koszty, które dotyczą bezpośrednio działalności w zakresie świadczonych usług ochrony zdrowia. Mogą być prezentowane w dwóch ujęciach – rodzajowym i funkcjonalnym. Koszty w układzie rodzajowym są kosztami prostymi, które nie dadzą się podzielić na bardziej szczegółowe grupy. Zalicza się do nich:7 • zużycie materiałów i energii – obejmują one wykorzystanie materiałów na potrzeby jednostki (np. zużycie leków, bandaży, strzykawek, środków opatrunkowych, ale również środków czystości) oraz zużycie wszelkich • • form energii (np. elektrycznej, cieplnej), amortyzację – czyli zużycie środków trwałych i wartości niematerialnych oraz prawnych takich jak budynki, maszyny, urządzenia środki transportu, usługi obce - związane są z kosztami usług świadczonych przez inne podmioty na rzecz danego zakładu opieki zdrowotnej. Mogą wśród nich być, np. koszty ambulatorium (jeśli wykonywane są przez zewnętrzną jednostkę), usług transportowych, sprzątania, ochrony mienia, dostaw posiłków, ale także wydatki związane z kontraktami podpisanymi z lekarzami i pielęgniarkami, wynagrodzenia – są to koszty związane z naliczeniem wynagrodzeń dla pracowników, niezależnie od form zatrudnienia (umowy o pracę, zlecenia lub dzieło), a także sposobów wypłaty – świadczeń pieniężnych lub w naturze, ubezpieczenia społeczne - dotyczą kosztów ponoszonych przez zakład opieki zdrowotnej w związku z zatrudnianiem pracowników, ale niepolegających na bezpośrednich wypłatach na ich rzecz. Odnoszą się one do obciążeń ponoszonych przez pracodawcę w przypadku zatrudniania pracowników. Zalicza się do nich składki na ubezpieczenie społeczne płacone przez zatrudniających, odpisy na zakładowy fundusz świadczeń socjalnych, składki na Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, podatki i opłaty – obejmują podatki o charakterze kosztowym płacone przez jednostki opieki zdrowotnej, takie jak: naliczony podatek VAT niepodlegający odliczeniu, podatek od nieruchomości, od środków transportowych, podatek od czynności cywilnoprawnych, opłata skarbowa, a w wyjątkowych sytuacjach wystąpić może podatek akcyzowy. Polityka Zdrowotna VII • pozostałe koszty rodzajowe – są to koszty dotyczące działalności podstawowej a nie ujęte we wyżej przedstawionych grupach, np. koszty podróży służbowych, ubezpieczeń majątkowych lub osobowych. Innym sposobem prezentowania kosztów działalności podstawowej są koszty w układzie funkcjonalnym. Wyróżnia się koszty związane z miejscem ich powstawania. Wystąpić tutaj mogą: koszty działalności podstawowej - usługowej, koszty sprzedaży, koszty zarządu, koszty działalności pomocniczej. Koszty działalności podstawowej – usługowej dotyczą wszelkich podstawowych kosztów ponoszonych przez zakład opieki zdrowotnej w związku z wykonywanymi usługami. Koszty sprzedaży obejmują koszty reklamy, udziału w targach. Koszty zarządu to koszty związane z obsługą administracyjną funkcjonowania jednostki.8 Kolejną grupą kosztów, prezentowanych w sprawozdaniach finansowych, są pozostałe koszty operacyjne. Pod tym pojęciem rozumie się koszty związane pośrednio z działalnością operacyjną jednostki, a w szczególności koszty związane:9 a) z działalnością socjalną, b) ze zbyciem środków trwałych, środków trwałych w budowie, wartości niematerialnych i prawnych, a także z utrzymywaniem i zbyciem nieruchomości oraz wartości niematerialnych i prawnych, zaliczanych do inwestycji, c) z odpisaniem należności przedawnionych, umorzonych, nieściągalnych, z wyjątkiem należności o charakterze publicznoprawnym nieobciążających kosztów, d) z utworzeniem i rozwiązaniem rezerw, z wyjątkiem rezerw związanych z operacjami finansowymi, e) z odpisami aktualizującymi wartość aktywów i ich korektami, z wyjątkiem odpisów obciąża-jących koszty wytworzenia sprzedanych produktów lub sprzedanych towarów, koszty sprzedaży lub koszty finansowe, Polityka Zdrowotna VII f) z odszkodowaniami, karami i grzywnami, g) z przekazaniem nieodpłatnie, w tym w drodze darowizny aktywów, a także środków pieniężnych na inne cele niż nabycie lub wytworzenie środków trwałych, środków trwałych w budowie albo wartości niematerialnych i prawnych. Koszty finansowe dotyczą operacji finansowych jednostki opieki zdrowotnej. Ich przykładem są odsetki od pożyczek, kredytów, koszty nabycia sprzedanych papierów wartościowych, ujemne różnice kursowe. Straty nadzwyczajne obejmują koszty powstające na skutek zdarzeń trudnych do przewidzenia, poza działalnością operacyjną jednostki i niezwiązane z ogólnym ryzykiem jej prowadzenia.10 Biorąc pod uwagę kryterium zmienności wyodrębniania się koszty stałe i zmienne. Koszty stałe to takie, których wielkość nie zależy od ilości wykonywanych świadczeń. Ich przykładem może być amortyzacja. Koszty zmienne ulegają zmianom wraz ze zmianą wielkości świadczeń. Wyróżnić można kilka metod wyodrębniania kosztów stałych i zmiennych. Jedną z nich jest metoda księgowa. Ustalanie wielkości kosztów zmiennych i stałych następuje na podstawie decyzji pracowników służb finansowych, dokonywanej w momencie księgowania danego kosztu. Ustala się wówczas, czy należy go zaliczyć do kosztów stałych, czy też zmiennych. Zadanie to nie zawsze jest proste. W przypadku niektórych kosztów ich przyporządkowanie nie jest oczywiste. Na przykład, faktura za prąd obejmuje zarówno koszty oświetlenia oddziału, które są stałe, jak i koszty zużycia energii związane z przeprowadzonymi operacjami – wykorzystaniem odpowiedniej aparatury.11 Innym podziałem jest wyodrębnianie kosztów bezpośrednich i pośrednich. Koszty bezpośrednie to takie, które można przyporządkować do konkretnego świadczenia. Nato- miast koszty pośrednie dotyczą kilku wykonanych świadczeń. Są one dzielone na poszczególne świadczenia na podstawie odpowiednio dobranych kluczy rozliczeniowych.12 Koszty aktywowane są to koszty występujące w składnikach majątku, które zostaną uaktywnione dopiero w momencie ich wykorzystywania, np. takim kosztem są materiały, które zostaną wykazane jako koszty nie w momencie zakupu, lecz dopiero z chwilą ich zużycia. Koszty okresu – to koszty, które dotyczą danego okresu sprawozdawczego. W jednostce opieki zdrowotnej mogą się pojawić koszty występujące w danym okresie, lecz odnoszące się do innego okresu sprawozdawczego. Przykładem takim będą koszty najmu, które są ponoszone z góry, na przykład, za kilka lat i obejmują kilka okresów sprawozdawczych. W takim przypadku powinny one zostać rozliczone na poszczególne lata.13 Analiza dynamiki i struktury kosztów W roku 2005, w porównaniu do roku 2004, największy był wzrost kosztów sprzętu medycznego i laboratoryjnego o 127,1%, a o 46,6% spadły koszty usług obcych. W roku 2006, w porównaniu do roku 2005, najwięcej wzrosły koszty usług obcych o 87,2%, a o 56% spadły koszty sprzętu medycznego i laboratoryjnego (Tabela 1). Analizując łączne koszty oddziałów i poradni w roku 2006, można stwierdzić, że najwięcej, bo 49,4% stanowiły koszty bezpośrednie, zaś najmniej (0,1%) stanowiły pozostałe koszty (rys. 1). Analizując koszty oddziałów w roku 2006 widać, że najwięcej, bo 47,1% stanowiły koszty bezpośrednie, zaś najmniej (0,01%) stanowiły pozostałe koszty (rys. 2). Analizując koszty poradni w roku 2006, widać, że najwięcej, bo 50,7% stanowiły koszty bezpośrednie, zaś najmniej (0,07%) stanowiły pozostałe koszty (rys. 3). 67 Tabela 1. Dynamika kosztów w oddziałach w latach 2004-2005 Rys. 3. Koszty poradni w 2006 r. Źródło: Opracowanie własne. Rys. 4. Koszty oddziałów w 2004 r. Źródło: Opracowanie własne. Rys. 1. Koszty łączne oddziałów i poradni w 2006 r. Źródło: Opracowanie własne. Rys. 1. Koszty łączne oddziałów w 2005 r. Źródło: Opracowanie własne. Rys. 2. Koszty oddziałów w 2006 r. Źródło: Opracowanie własne. 68 Źródło: Opracowanie własne. Analizując koszty oddziałów w roku 2004, można stwierdzić, że najwięcej, bo 47,11% stanowiły koszty bezpośrednie, zaś najmniej (0,01%) stanowiły pozostałe koszty (rys. 4). Analizując koszty oddziałów w roku 2005, można stwierdzić, że najwięcej, bo 50,93% stanowiły koszty bezpośrednie, które wzrosły w stosunku do roku 2004 o 3,82%, zaś najmniej (0,004%) stanowiły pozostałe koszty, spadły one w stosunku do roku 2004 o 0,006% (rys. 5). Wnioski W badanej jednostce znaczną dynamiką charakteryzowały się koszty sprzętu medycznego i laboratoryjnego, które w roku 2005 wzrosły o 127,1%, a w roku 2006 koszty usług obcych, które wzrosły o 87,2% w stosunku do roku poprzedniego. W anaPolityka Zdrowotna VII lizowanych latach 2004-2006, zarówno dla oddziałów jak i poradni, największy udział spośród wszystkich kosztów stanowiły koszty bezpośrednie wynoszące około 50%, koszty wynagrodzeń około 20%, a najmniejszy udział, wynoszący około 1% ,stanowiły koszty pozostałe. Wskazane jest również wyodrębnianie kosztów w innych ujęciach, na przykład kosztów stałych i zmiennych. Pozwalałoby to na przeprowadzenie bardziej dogłębnej analizy. Umożliwiałoby też podjęcie odpowiednich decyzji w celu lepszej realizacji zadań postawionych przez kierownictwo jednostki. Przypisy 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 D. Kamerschen, R. McKenzie, C. Nardinelli, Ekonomia, Fundacja Gospodarcza NSZZ „Solidarność”, Gdańsk 1991, s. 21. W. Modzelewski, J. Bielawny, Materialne prawo podatkowe, Warszawa 1999, s. 76-77. Ibid, s.76-77. Por. art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (tekst jednolity Dz. U. z 2000r. nr 14 poz. 176 z późn. zm.), art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2000r. nr 54 poz. 654 z późn. zm.). Pod. red. G. Świderskiej, Rachunkowość zarządcza i rachunek kosztów, t. 1 Difin, Warszawa 2002, s. 1-2. Art. 3 ust. 1. pkt 31 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 1994 r. nr 121 poz. 591 z późn. zm.). Por. R. Niemczyk, Rachunkowość małych i średnich przedsiębiorstw, Unimex 2006, Wrocław, s. 323-334, M. Gmytrasiewicz, A. Karmańska, Rachunkowość finansowa, Difin, Warszawa 2002, s. 528-530. M. Gmytrasiewicz, A. Karmańska, Rachunkowość finansowa, Difin, Warszawa 2002, s. 528532, R. Niemczyk, Rachunkowość małych i średnich przedsiębiorstw, Unimex 2006, Wrocław, s. 336-339. Art. 3 ust. 1. pkt 32 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 1994 r. nr 121 poz. 591 z późn. zm.). Art. 3 pkt 33 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 1994 r. nr 121 poz. 591 z późn. zm.). z dnia o rachunkowości A. Gabrusewicz, A. Kamela-Sowińska, H. Poetschke, Rachunkowość zarządcza, PWE, Warszawa 1998 s. 78-79. M. Gmytrasiewicz, A. Karmańska, Rachunkowość finansowa, Difin, Warszawa 2002, s. 532. A. Gabrusewicz, A. Kamela-Sowińska, H. Poetschke, Rachunkowość zarządcza, PWE, Warszawa 1998 s. 56-57. Polityka Zdrowotna VII Literatura 1. A. Gabrusewicz, A. Kamela-Sowińska, H. Poetschke, Rachunkowość zarządcza, PWE, Warszawa 1998 2. M. Gmytrasiewicz, A. Karmańska, Rachunkowość finansowa, Difin, Warszawa 2002, s. 528-532, 3. D. Kamerschen, R. McKenzie, C. Nardinelli, Ekonomia, Fundacja Gospodarcza NSZZ „Solidarność”, Gdańsk 1991, 4. W. Modzelewski, J. Bielawny, Materialne prawo podatkowe, Warszawa 1999, 5. R. Niemczyk, Rachunkowość małych i średnich przedsiębiorstw, Unimex 2006, Wrocław, s 6. Pod. red. G. Świderskiej, Rachunkowość zarządcza i rachunek kosztów, t. 1 Difin, Warszawa 2002, 7. ustawa z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (tekst jednolity Dz. U. z 2000r. nr 14 poz. 176 z późn. zm.), 8. ustawa z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2000r. nr 54 poz. 654 z późn. zm.). 9. ustawa z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 1994 r. nr 121 poz. 591 z późn. zm.). 69 70 Polityka Zdrowotna VII ANALIZA ZJAWISKA MIGRACJI PACJENTÓW NA PODLASIE NA PRZYKŁADZIE KLINIKI GINEKOLOGII Anna Justyna Milewska Robert Milewski Słwomir Wołczyński Reformy sektora ochrony zdrowia pozwoliły na korzystanie ze świadczeń zdrowotnych na terenie całego kraju. Spowodowało to zauważalny ruch ludności w poszukiwaniu łatwiejszego dostępu oraz wyższej jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych. Niniejsza praca ma na celu określenie przyczyn korzystania z lecznictwa szpitalnego poza okręgiem swojego macierzystego NFZ, na przykładzie wybranej kliniki ginekologicznej. Reforms of the healthcare system allowed for using health services on the whole country area. Reforms of the healthcare system allowed for using health services on the whole country area. It caused the noticeable movement of population in searching easier access and higher quality of provided health sevices. The main goal of this work is specifying reasons of using the hospital healthcare beyond the region of the suitable NFZ area, on the example of selected Gynecological Clinic. Słowa klucze/Key words: migracja pacjentów, jakość świadczeń, ginekologia. Wstęp Reformowanie sektora ochrony zdrowia rozpoczęło się 1 stycznia 1999 r. wprowadzeniem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Kasy Chorych12 zarządzały gromadzonymi funduszami przeznaczonymi na opiekę zdrowotną. Jednocześnie została zniesiona rejonizacja i ubezpieczeni zyskali możliwość korzystania ze świadczeń wybranego przez siebie szpitala, przychodni, lekarza spośród posiadających umowę z Kasą Chorych. Ubezpieczony, gdy chciał skorzystać z leczenia na terenie innej Kasy, musiał uzyskać potwierdzenie sfinansowania tego leczenia przez macierzystą Kasę Chorych (tzw. promessa). Z kolei ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia10 pozwoliła na korzystanie ze świadczeń zdrowotnych na Polityka Zdrowotna VII terenie całego kraju. Te fakty spowodowały zauważalny ruch ludności w poszukiwaniu łatwiejszego dostępu oraz wyższej jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych. Ubezpieczeni, mieszkający na pograniczu województw, wybierali bliższe ich miejsca zamieszkania placówki położone w sąsiednich województwach. Drugą przyczyną było poszukiwanie lepszej opieki medycznej w dużych, dobrze wyposażonych zarówno w sprzęt, jak i zatrudniających wysoko wykwalifikowaną kadrę medyczną, ośrodkach. Trzecim powodem był obserwowany ruch ubezpieczonych w sezonie urlopowym i związane z nim koszty ewentualnych świadczeń poza miejscem zamieszkania. Migracja pacjentów powodowała wzrost obciążenia jednostek służby zdrowia, przekładając się bezpośred- 71 nio na zmniejszenie dostępności świadczeń dla mieszkańców danego regionu, jak też wzrost obciążeń finansowych oddziału, na terenie którego znajdowały się takie ośrodki. Problem ten dotyczył w znacznej mierze wysokospecjalistycznych dziedzin medycyny, wymagających znacznych nakładów finansowych. Im większe były możliwości diagnostyczno-terapeutyczne ośrodków oraz im większe do nich zaufanie pacjentów, tym obserwowany przepływ ludności był bardziej znaczący. Wychodząc naprzeciw tym problemom, Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 4 sierpnia 2005 został wprowadzony algorytm podziału środków pomiędzy poszczególne NFZ-ty, uwzględniający migrację pacjentów6. Algorytm ten uwzględniał następujące wskaźniki: liczbę ubezpieczonych zarejestrowanych w danym oddziale z uwzględnieniem kryteriów demograficznych (wiek i płeć) korygowanych przez wskaźniki migracji pacjentów między oddziałami oraz liczbę i rodzaj świadczeń wysokospecjalistycznych. Efekt rzeczywistej migracji (różnica pomiędzy kosztami świadczeń zdrowotnych udzielonych własnym pacjentom leczonym w innym województwie a mieszkańcom innych województw) wzmocniony został dodatkowo wskazanym w rozpo-rządzeniu Ministra Zdrowia mnożnikiem określonym na poziomie 1,7. Taki podział pieniędzy miał „premiować” te województwa, które są eksporterami świadczeń opieki zdrowotnej, płacąc im więcej za leczenie migrujących pacjentów. W roku 2008 zmienił się algorytm podziału pieniędzy między województwami. Zniknął współczynnik migracji, a poszczególne oddziały NFZ będą samodzielnie płaciły za pacjentów ze swojego terenu, którzy wyjadą leczyć się w innym województwie5. Cel, materiał i metody. Województwo podlaskie charakteryzuje się niewielkim procentem migrujących pacjentów. Jednak przy 72 ogólnym wyznaczeniu poziomu migracji traci się informacje dotyczące poszczególnych szpitali, czy też oddziałów, które często ze względu na własną specyfikę mają zdecydowanie większy odsetek pacjentów migrujących, niż wynika to ze wskaźnika dla całego województwa. Niniejsza praca ma na celu określenie przyczyn korzystania z lecznictwa szpitalnego poza okręgiem swojego macierzystego NFZ, na przykładzie wybranej kliniki. Przedstawiony materiał badawczy pochodzi z Kliniki Ginekologii SPSK w Białymstoku i dotyczy pacjentek leczących się w latach 1996, 2000, 2004. Wybór tych lat został podyktowany zmieniającą się wówczas sytua- • • zabiegi mające wpływ na poprawę płodności (udrażnianie jajowodów, usuwanie wad wrodzonych narządu rodnego, zrostów pozapalnych lub pooperacyjnych, mięśniaków, torbieli, leczenie operacyjne PCO) leczenie ginekologiczno-położnicze kobiet które w Klinice miały wykonywaną procedurę in vitro (OHSS, poronienie, ciąża, poród). Wyniki Badaniem objęto kobiety z innych województw niż podlaskie, zarówno te płacące za leczenie, jak i te, których leczenie było finansowane przez Fundusz (tabela 1). Tabela 1. Poziom migracji w analizowanych latach ROK 1996 ROK 2000 ROK 2004 NFZ n % n % n % podlaski 1635 57,5 1771 64,4 2127 77,4 inny 1210 42,5 981 35,6 621 22,6 razem 2845 100,0 2752 100,0 2748 100,0 Źródło: badania własne cją w służbie zdrowia, a stałe 4-letnie odstępy czasowe pozwalają na obserwację dynamiki zmian wskaźników dotyczących analizowanych problemów. Analizowana klinika jest pierwszą w Polsce jednostką, w której w leczeniu niepłodności zastosowano procedurę zapłodnienia pozaustrojowego in vitro (IVF ET). W Klinice od prawie 20 lat leczą się kobiety z całej Polski, jak również z innych krajów. Procedura IVF ET wymaga jednodniowej hospitalizacji i jest w pełni płatna ze środków pacjenta. Wykonywanie tej procedury nie jest pokrywane z funduszy publicznych i ich ilość nie ma wpływu na poziom migracji analizowanej przez NFZ, to jednak wywiera znaczący wpływ na migrację pacjentów, którzy mają wykonywane zabiegi i procedury finansowane przez NFZ. Można wśród nich wymienić: • diagnostyka niepłodności (histerosalpingografia, histeroskopia, biopsja endometrium, laparoskopia diagnostyczna, salpingoskopia)8 Faktyczne zmiany w liczbie przyjezdnych pacjentek można zaobserwować, analizując wskazania do hospitalizacji. Z tego powodu pacjentki zostały podzielone na następujące grupy (tabela 2): • ginekologia • położnictwo (poronienie, ciąża, poród) • diagnostyka i leczenie niepłodności (bez metody IVF) • procedura IVF ET • różne stany po IVF ET (OHSS, poronienie, ciąża, poród) Tabela 2 ukazuje, że najczęstszą przyczyną migracji jest zabieg IVF ET a liczba jego realizacji znacząco zmniejszyła się w 2004 roku. Ta metoda leczenia jest płatna z własnych pieniędzy pacjenta i na częstość jej wykonywania nie miały wpływu obowiązujące ustawy. Aby ocenić udział procentowy innych grup, ilość wszystkich pacjentek została pomniejszona o grupę IVF ET (tabela 2, %*). Odsetek pacjentek z rozpozna- Polityka Zdrowotna VII Tabela 2. Wskazania do leczenia ROK 1996 ROK 2000 ROK 2004 rozpoznania n % %* n % %* n % %* ginekologia 99 8,2 27,7 57 5,8 32,8 127 20,5 54,3 diagnostyka niepłodności 239 19,8 66,8 81 8,3 46,6 75 12,1 32,1 IVF ET 852 70,4 - 807 82,3 - 387 62,3 - stany po IVF ET 5 0,4 1,4 18 1,8 10,3 7 1,1 3,0 położnictwo (poronienie, 15 1,2 4,2 18 1,8 10,3 25 4,0 10,7 1210 100 100 981 100 100 621 100 100 ciąża, poród) razem (*) udział procentowy pacjentek poszczególnych grup w stosunku do wszystkich pacjentek pomniejszonych o pacjentki z grupy IVF ET Źródło: badania własne niem ginekologicznym utrzymuje się w latach 1996 i 2000 na podobnym poziomie, a w roku 2004 nastąpił wzrost częstości hospitalizacji tych pacjentek. Różnica ta jest istotna statystycznie (p<0,0001). Obserwuje się zmniejszanie odsetka pacjentek diagnozowanych z powodu niepłodności, różnica ta jest również istotna statystycznie (p< 0,001) dla poszczególnych lat. Założyć można wpływ wprowadzanych zmian w funkcjonowaniu służby zdrowia na liczbę migrujących pacjentek ginekologicznych. Wzrost w 2004 r. może być spowodowany możliwością dowolnego wyboru świadczeniodawcy. Spadek liczby wykonywanej diagnostyki niepłodności wiąże się bezpośrednio ze spadkiem ilości wykonywanych procedur IVF ET. Przy- Tabela 3. Województwa, z których pochodziły migrujące pacjentki ROK 1996 ROK 2000 ROK 2004 NFZ n % n % n % dolnośląski 75 6,2% 61 6,2% 23 3,7% kujawsko-pomorski 28 2,3% 34 3,5% 27 4,3 % lubelski 96 7,9% 99 10,1% 60 9,7% lubuski 14 1,2% 20 2,0% 4 0,6% łódzki 76 6,3% 51 5,2% 29 4,7% małopolski 75 6,2% 56 5,7% 35 5,6% mazowiecki 311 25,7% 232 23,6% 182 29,3% opolski 13 1,1% 10 1,0% 3 0,5% podkarpacki 63 5,2% 48 4,9% 30 4,8% podlaski - - - - - - pomorski 81 6,7% 72 7,3% 9 1,4% śląski 70 5,8% 40 4,1% 18 2,9% świętokrzyski 33 2,7% 32 3,3% 10 1,6% warmińsko-mazurski 162 13,4% 128 13,0% 137 22,1% wielkopolski 65 5,4% 41 4,2% 20 3,2% zachodniopomorski 36 3,0% 19 1,9% 23 3,7% inny kraj 9 0,7% 33 3,4% 9 1,4% brak danych 3 0,2% 5 0,5% 2 0,3% Razem 1210 100% 981 100% 621 100% Źródło: badania własne Polityka Zdrowotna VII czyną jest zwiększenie się liczby innych ośrodków leczenia niepłodności w Polsce. Analiza miejsca zamieszkania pacjentek (tabela 3) wskazuje na to, że najczęściej migrują pacjentki zamieszkujące sąsiednie lub najbliższe województwa: mazowieckie, warmińsko-mazurskie, lubelskie. Taka tendencja utrzymuję się we wszystkich analizowanych latach. Więcej informacji o mieszkańcach sąsiednich województw dostarcza tabela 4. Pacjentki ginekologiczne i położnicze pochodzą głównie z woj. warmińsko-mazurskiego i mazowieckiego. Diagnostyka niepłodności i leczenie metodą IVF ET ma podobny rozkład liczebności w poszczególnych województwach. Ponownie w tej tabeli możemy zaobserwować (w kolejnych latach) zmniejszanie się liczby osób, u których diagnozowano niepłodność, a w 2004 również stosu-jących IVF ET. Analizowany oddział cechuje się dużymi różnicami w liczbie pacjentek w poszczególnych kwartałach (tabela5). Procedura IVF ET wykonywana jest okresowo, dlatego było wskazane wyłączenie tej grupy z analizy kwartałów. W roku 1996 była wykonywana w okresach „wiosna” i „jesień”, w roku 2000 w czasie wakacji była dwumiesięczna przerwa w wykonywaniu procedury, a w roku 2004 przerwa dotyczyła tylko sierpnia (tabela 6). Przy ponownej analizie nie zauważa się, aby w okresie wakacyjnym było większe natężenie w migracji pacjentek. 73 Tabela 4. Przedstawia liczbę pacjentek przy uwzględnieniu wskazań do leczenia i miejsca zamieszkania rok 1996 położnictwo diagn. niepłodności ginekologia IVF ET i po IFV ET Suma rok 2000 położnictwo diagn. niepłodności ginekologia IVF ET i po IFV ET Suma rok 2004 1 1 10 64 75 2 1 3 2 22 28 1 2 5 2 4 28 34 3 2 6 2 89 99 2 1 4 2 20 27 3 2 5 4 49 60 56 61 1 położnictwo diagn. niepłodności ginekologia IVF ET i po IFV ET Suma 2 1 20 23 3 4 5 6 16 4 76 96 4 1 9 14 11 2 63 76 18 1 56 75 4 1 6 19 20 5 1 3 2 45 51 52 56 4 5 6 1 3 4 3 26 29 4 3 32 35 kod okręgu NFZ 7 8 9 7 71 4 14 27 2 206 9 47 311 13 63 kod okręgu NFZ 7 8 9 7 22 5 14 1 189 10 42 232 10 48 kod okręgu NFZ 7 8 9 13 31 1 37 3 101 3 26 182 3 30 11 12 13 14 5 37 54 66 162 15 16 15 1 65 81 16 3 51 70 5 1 27 33 7 58 65 5 1 30 36 11 13 4 2 66 72 12 2 4 3 31 40 15 16 3 1 28 32 14 3 20 22 83 128 3 1 37 41 2 17 19 11 12 13 1 1 2 6 10 14 7 22 65 43 137 15 16 3 2 4 9 1 17 18 3 1 16 20 23 23 * bd 1 2 3 * bd 5 5 * bd 2 2 ** z 1 2 6 9 ** z 2 3 28 33 ** z 1 3 5 9 Suma 15 239 99 857 1210 Suma 18 81 57 825 981 Suma 25 75 127 394 621 (*) brak danych, ( **)inny kraj Źródło: badania własne Tabela 5. Migracja w poszczególnych miesiącach i kwartałach styczeń luty marzec kwiecień maj czerwiec lipiec sierpień wrzesień październik listopad grudzień wszystkie pacjentki 2,9 0,4 5,5 14,9 17,2 10,1 2,6 2,3 3,8 19,3 15,8 5,2 Rok 1996 % bez IVF ET 8,2 1,4 8,8 7,9 12,7 11,0 42,1 13,0 9,1 7,4 8,8 8,2 8,8 8,5 40,2 3,7 17,6 36,8 24,6 21,0 wszystkie pacjentki 5,7 10,3 10,7 9,0 13,8 7,8 1,6 1,5 4,8 15,9 13,8 5,1 Rok 2000 % bez IVF ET 7,7 11,5 26,7 9,6 9,6 6,4 30,6 4,5 9,6 9,6 8,0 8,3 7,7 10,9 34,8 4,5 28,8 20,5 27,6 23,1 wszystkie pacjentki 7,1 9,0 11,5 7,1 11,5 9,4 10,2 3,2 8,6 10,7 6,0 5,8 Rok 2004 % bez IVF ET 9,7 8,0 27,6 14,2 8,4 11,9 27,9 10,6 12,4 5,8 22,0 6,6 5,3 2,2 22,5 4,9 31,9 31,0 24,8 12,4 Źródło: badania własne Tabela 6. Migracja w poszczególnych miesiącach z podziałem na wskazania do leczenia styczeń luty marzec kwiecień maj czerwiec lipiec sierpień wrzesień październik listopad grudzień razem położnictwo Rok 1996 2000 2004 2 4 1 2 3 1 1 3 3 1 1 3 1 2 2 4 5 2 1 1 1 2 1 1 2 2 5 15 18 24 ginekologia Rok 1996 2000 2004 5 2 12 3 8 7 4 7 17 10 6 10 13 2 16 16 2 13 12 7 15 7 4 9 7 5 8 10 6 10 9 5 4 3 3 6 99 57 127 diagn niepł. Rok 1996 2000 2004 22 6 9 2 8 8 23 7 12 32 8 8 26 8 11 27 4 9 18 4 8 19 9 3 21 7 5 21 6 2 20 12 8 2 239 81 75 IVF ET, po IFV ET Rok 1996 2000 2004 6 44 22 83 38 39 90 39 135 73 25 169 125 44 76 70 34 1 35 2 7 17 34 38 202 144 54 161 118 32 50 43 25 857 825 393 Źródło: badania własne 74 Polityka Zdrowotna VII Warto przeanalizować, z jakich przyczyn pacjenci wybierają szpital kliniczny. Pacjentki ginekologiczne, wśród wszystkich grup migrujących do analizowanej kliniki, stanowią najstarszą grupę (tabela 8) i jednocześnie najbardziej zróżnicowaną wiekowo: od13 do 82 lat. Pochodzą one głównie z województw sąsiednich: warmińsko-mazurskiego i mazowieckiego. W obserwowanych latach najliczniejsze grupy przyczyn hospitalizacji to nowotwory łagodne i niezapalne zmiany jajnika. Średni wiek pacjentek leczących się z powodu nowotworów łagodnych (głównie mięśniaki macicy) to 42,4 lat, a leczących się z powodu torbieli i innych stanów niezapalnych jajnika to 31,6 lat. Pacjentki leczące się z powodu niezapalnych zmian jajnika, jajowodów i torbieli stanowią ok. 20% wszystkich pacjentek i w wielu przypadkach są to kobiety w trakcie diagnozowania przyczyn problemów z płodnością (pomimo braku rozpoznania w karcie choroby). Średni wiek tych kobiet pokrywa się z wiekiem pacjentek z grupy diagnozowania niepłodności. Tak duży udział tych kobiet jest więc związany ściśle ze specyfiką tej kliniki. Podsumowanie Przez wiele lat w całym makroregionie północno-wschodnim jedynie Białystok dysponował szpitalami na III poziomie referencyjnym. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 grudnia 1998 roku były to: Państwowy Szpital Kliniczny, Dziecięcy Szpital Kliniczny, Szpital Dermatologiczny. Szpitale te mogły udzielać świadczeń zdrowotnych w zakresie trzeciego poziomu referencyjnego na obszarze większym niż jedno województwo4. Przy braku innych ośrodków specjalistycznych w tym rejonie Polski, do Białegostoku były kierowane bardziej skomplikowane przypadki wymagające specjalistycznego leczenia. Zdarzało się również, że szpitale kliniczne akademii medycz- Polityka Zdrowotna VII Tabela 7. Ocena przyczyn ginekologicznych Rok 1996 Rozpoznanie – ginekologia nowotwory złośliwe nowotwory łagodne choroby zapalne jajników, jajowodów, więzadła szerokiego zaburzenia statyki narządu rodnego; nietrzymanie moczu torbiele jajnika i inne zmiany niezapalne jajnika nadżerka szyki macicy krwawienia i inne stany związane z cyklem miesiączkowym inne Razem Rok 2000 Rok 2004 n 9 32 6 % 9,1 32,3 6,1 n 2 22 5 % 3,5 38,6 8,8 n 5 28 8 % 3,9 22,0 6,3 5 5,1 5 8,8 12 9,4 20 20,2 9 15,8 28 22,0 6 11 6,1 11,1 1 3 1,8 5,3 4 23 3,1 18,1 10 99 10,1 100,0 10 57 17,5 100,0 19 127 15,0 100,0 Źródło: badania własne Tabela 8. Średni wiek pacjentek w poszczególnych grupach przyczyn hospitalizacji Przyczyna leczenia Rok 1996 Rok 2000 Rok 2004 ginekologia diagnostyka niepłodności IVF ET, po IVF ET położnictwo 42,2 lat 30,8 lat 33,1 lat 26,9 lat 39,6 lat 31,5 lat 32,4 lat 31,6 lat 42,9 lat 31,7 lat 32,2 lat 29,4 lat Źródło: badania własne nych pełniły funkcje szpitali niższych szczebli. W wielu sytuacjach pacjenci chętnie korzystali z usług świadczonych w prestiżowych zakładach – szczególnie, jeśli jakość i standard usług były rzeczywiście wyższe, mimo że cechy potrzeby zdrowotnej nie uzasadniały korzystania z takiego szpitala13. Wpływ na liczbę migrujących pacjentów ma wcześniejszy podział administracyjny kraju. Województwo białostockie w latach 1946-1975 obejmowało obszar obecnego województwa podlaskiego oraz fragment warmińsko-mazurskiego. W 1975 r. podzielono je na 3 mniejsze województwa: białostockie, łomżyńskie i suwalskie9, a w 1999 r. powołano na bazie województw poprzedniego podziału administracyjnego: białostockiego (w całości), łomżyńskiego (oprócz 5 gmin powiatu ostrowskiego), suwalskiego (tylko gminy powiatów: augustowskiego, sejneńskiego i suwalskiego z miastem Suwałki)11. Powstające przez wiele lat przyzwyczajenia pacjentów łatwo się nie zmieniają i wielu z nich, pomimo zmian administracyjnych, leczy się w Białymstoku. Widoczne jest to zwłaszcza teraz, gdy pacjent ma swobodny wybór spośród szpitali, które zawarły umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Podlasie było w latach 2005-2006 trzecim w kolejności województwem, które generuje najmniejsze zobowiązania i należności związane z leczeniem się ubezpieczonych poza macierzystym okręgiem Narodowego Funduszu Zdrowia1,2,3. Migrujący pacjenci z Podlasia najczęściej leczyli się w woj. mazowieckim i, w mniejszym stopniu, w warmińsko-mazurskim. W pozostałej części Polski udział Podlasian był nieznaczący. Z kolei na Podlasie najczęściej migrowali pacjenci z województwa warmińsko-mazurskiego i, w mniejszym stopniu z mazowieckiego1. Jednak trzeba pamiętać, że analiza migracji nie powinna odbywać się w skali województwa, a szpitala lub nawet oddziału. Zarządzanie systemem opieki zdrowotnej to zarządzanie każdym, pojedynczym, nawet najdrobniejszym elementem sytemu7. Obecnie, gdy szpitale zaczynają coraz częściej konkurować ze sobą, również oddziały zabiegają o pacjentów, proponując np. nowocześniejsze metody 75 leczenia. W przypadku analizowanej Kliniki Ginekologicznej pacjentki spoza województwa stanowią od 23% do 43% wszystkich pacjentek. Główną przyczyną tak dużej migracji jest świadczenie usług w wąskiej specjalizacji, jaką jest leczenie niepłodności i stosowanie metody IVF ET. Ministerstwo Zdrowia obecnie opracowuje „koszyk świadczeń gwarantowanych”, który w zależności od swej zawartości może mieć ogromny wpływ na liczbę pacjentów migrujących do analizowanej kliniki, jak i również do innych zajmujących się leczeniem niepłodności. Po zmianie rządu w 2007 roku ponownie zaczęto rozważać finansowanie przez system powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych leczenia niepłodności metodami zapłodnienia pozaustrojowego. Gdyby ta procedura trafiła do „koszyka świadczeń gwarantowanych”, to do tego typu jednostek nastąpiłby ogromny napływ pacjentek. Należy tu wspomnieć, że obecnie problem niepłodności dotyczy ok. 10-12% wszystkich par małżeńskich, a jedynie niewielki procent par, ze względu na bardzo wysokie koszty, korzysta z procedury IVF ET. Ze względu na duży zasięg problemu niepłodność została uznana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) za chorobę społeczną. Migracja pacjentów generuje wiele problemów, głównie natury finansowej. Analizując przyczyny migracji i wyciągając właściwe wnioski, można podjąć odpowiednie kroki, aby ją ograniczyć lub przewidywać jej poziom. Warto zastanowić się nad lepszym, bardziej optymalnym rozmieszczeniem ośrodków specjalistycznych w kraju i dofinansować te regiony Polski, w których dostęp do leczenia jest utrudniony. Na przykład, zmniejszy się przez to czas dowozu pacjentów w stanach zagrożenia życia do ośrodków, które podejmują się ich leczenia. Dokładna analiza migracji mogłaby ułatwić podział pieniędzy pomiędzy oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia i wpływać na proces planowania rozwoju opieki zdrowotnej na ich obszarach. 76 Wnioski. 1. Najczęstszą przyczyną migracji jest wykonywanie w Klinice procedury wysokospecjalistycznej (zabieg IVF ET). Pacjentki pochodzą z całego kraju. 2. Migrujące pacjentki z problemami ginekologicznymi leczące się w Klinice mieszkają głównie w sąsiednich województwach. 3. Obserwuje się wpływ wprowadzanych zmian w funkcjonowaniu służby zdrowia na liczbę migrujących pacjentek ginekologicznych. Wzrost w 2004 r. może być spowodowany możliwością dowolnego wyboru świadczeniodawcy. 4. Województwo podlaskie nie jest miejscem przyciągającym wielu turystów w okresie urlopowym. Nie obserwuje się więc w tym okresie zwiększonej liczby pacjentek w analizowanej klinice. 5. Średni wiek pacjentek migrujących z powodu leczenia niezapalnych zmian jajnika, jajowodów i torbieli pokrywa się z wiekiem kobiet z grupy diagnozowania niepłodności. Znaczący odsetek tych kobiet jest więc związany ściśle ze specyfiką tej kliniki. Literatura: 1. „Raport NFZ za 2004 r.” Warszawa, marzec 2006; Raport Narodowego Funduszu Zdrowia umieszczony na www.nfz.gov.pl 2. „Raport NFZ za 2005 r.” Warszawa, lipiec 2006; Raport Narodowego Funduszu Zdrowia umieszczony na www.nfz.gov.pl 3. „Raport NFZ za 2006 r.” Warszawa, lipiec 2007; Raport Narodowego Funduszu Zdrowia umieszczony na www.nfz.gov.pl 4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 grudnia 1998r. w sprawie krajowej sieci szpitali oraz ich poziomów referencyjnych (Dz. U. 98. Nr 164 poz. 1193). 5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 września 2007 r. w spra- wie szczegółowego trybu i kryteriów podziału środków pomiędzy centralę i oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia z przeznaczeniem na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.2). 6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 sierpnia 2005 r. w sprawie szczegółowego trybu i kryteriów podziału środków pomiędzy centralę i oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia z przeznaczeniem na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych (Dz. U. Nr 148, poz. 1232). 7. Sierocka A., Milewska A., Marczak M., „Zarządzanie ryzykiem w systemie opieki zdrowotnej na przykładzie szpitala w województwie łódzkim” str. 187-196. „Sytuacja ekonomiczna organizacyjna i kadrowa dużych organizacji gospodarczych w aglomeracji łódzkiej” pod red. S. Lachiewicz, I. Staniec; Monografia, Łódź 2007. 8. Sokalska A., Pawelczyk L. „Badanie niepłodnej pary. Ocena płodności kobiety” str. 27-33. „Niepłodność i rozród wspomagany” pod red. J. Radwana; Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2003. 9. Ustawa z dnia 28 maja 1975 r. o dwustopniowym podziale administracyjnym państwa oraz o zmianie ustawy o radach narodowych (Dz. U. z 1975 r. Nr 17, poz. 92). 10. Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391). 11. Ustawa z dnia 24 lipca 1998 r. o wprowadzeniu zasadniczego trójstopniowego podziału terytorialnego państwa (Dz. U. z dnia 28 lipca 1998 r.). 12. Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153). 13. Włodarczyk W.C, „Reforma opieki zdrowotnej w Polsce”, str 60., Uniwersyteckie Wyd. Medyczne „Versalius”, Kraków 1998. Polityka Zdrowotna VII OCZEKIWANIA PACJENTÓW I ICH OPIEKUNÓW WOBEC SYSTEMU OPIEKI NAD PRZEWLEKLE CHORYMI REALIZOWANEJ W WARUNKACH DOMOWYCH Michał Marczak, Anna Tasak Pielęgniarska opieka długoterminowa realizowana w miejscu zamieszkania pacjenta jest oceniana wysoko zarówno przez pacjentów, jak i ich opiekunów. Zadania realizowane przez pielęgniarki obejmują czynności pielęgnacyjne, instrumentalne, edukację pacjentów i ich opiekunów w zakresie sprawowania opieki dostosowanej do stanu pacjenta. Stwierdzono istnienie deficytów w zakresie opieki, zwłaszcza wobec pacjentów zamieszkujących samotnie lub z jednym członkiem rodziny, czasem niezdolnym do udzielania pomocy z uwagi na wiek lub stan zdrowia. Opiekunowie osób niesprawnych najbardziej oczekują na pomoc w zakresie nauczenia wykonywania podstawowych czynności pielęgnacyjnych oraz zaleceń wynikających ze stanu zdrowia pacjenta Expectations of patients and their guardians regarding nursing care system provided to chronically ill patients at home Long-term nursing care provided to patients at their homes has been highly appreciated both by the patients and by their family members/guardians. The tasks realized by nurses include general care and nursing, instrumental activities, education of the patients and their guardians concerning care appropriate to the patient’s condition. Deficits have been observed, especially with respect to care received by patients living alone or with one family member only, sometimes unable to help because of age or health condition. What guardians of disabled subjects expect most is assistance to learn the basic nursing activities, as well as to comply with recommendations and instructions related to the patient’s condition. Słowa kluczowe: usługi opiekuńcze, opieka długoterminowa Key words: nursing care services, long-term care Wstęp W ostatnich dziesięcioleciach w Europie wyraźnie widać starzenie się społeczeństw. W krajach europejskich co 7 osoba jest w wieku powyżej 65 roku życia, podczas gdy liczba osób w wieku 0-19 lat wyraźnie się zmniejsza. Odnotowywany jest również spadek przyrostu naturalnego oraz wydłużanie trwania życia. Relatywny ciężar głównych grup stwarzających obciążenie dla społeczeństwa, czyli dzieci, młodzieży i osób starszych przesuwa się wyraźnie w kierunku tych ostatnich. Od połowy lat 80. stopniowo zwiększa się udział, w łącznej liczbie ludności, osób w wieku 65 lat i więPolityka Zdrowotna VII cej. W 2004 roku osoby te stanowiły 13,1% ogółu ludności Polski, a według prognozy GUS, do roku 2010 udział osób starszych w łącznej liczbie ludności będzie się zmieniał nieznacznie. W następnych latach wzrost będzie jednak szybszy i w 2030 roku osiągnie poziom około 24%, co oznacza, że co czwarty Polak będzie miał co najmniej 65 lat. W miastach populacja osób starszych będzie większa niż na wsi. Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia z 2002 roku, Polacy żyją w zdrowiu przeciętnie 65,8 lat, a więc około 4,9 lat krócej niż przeciętnie mieszkańcy krajów Unii Europejskiej, a różnica w stosunku do najdłużej żyjących Szwedów wynosi 7,5 lat. Gorszy stan zdrowia ludności jest wyraźny wśród osób niewykształconych, ubogich, bezrobotnych, a także, w niektórych przypadkach, w regionach charakteryzujących się gorszymi wskaźnikami jakości środowiska naturalnego i gorszą infrastrukturą, utrudniającą dostęp do placówek opieki zdrowotnej [1]. Starzenie się społeczeństwa jest procesem stałym, będącym poważnym wyzwaniem dla systemów zabezpieczeń. Na wzrost liczby osób w starszym wieku wpływają przede wszystkim: rozwój medycyny (zwłaszcza w dziedzinie ratowania życia), profilaktyki chorób zakaźnych, opieki społecznej, wydłużenie się średniej długości życia, spadek wskaźnika 77 urodzin oraz wyższa jakość życia i ogólny postęp cywilizacyjny [2,3]. W społeczeństwach wysokorozwiniętych (również w Polsce) wzrost liczby osób w wieku powyżej 65 lat prowadzi do pojawiania się wielu problemów: zdrowotnych, pielęgnacyjno-opiekuńczych, psychologicznych, socjoekonomicznych, których rozwiązanie wymaga współpracy wielu specjalistów. Zmiany inwolucyjne postępujące w organizmie człowieka oraz różne schorzenia pojawiające się wraz z wiekiem, przyczyniają się do ograniczenia sprawności funkcjonalnej i niezależności osób w starszym wieku. Obok najczęściej występujących w tym okresie życia schorzeń: chorób układu krążenia, układu ruchu, oddechowego i pokarmowego, dodatkowo mogą występować dolegliwości i schorzenia typowe dla wieku, tzw. ”wielkie problemy geriatryczne”, do których zaliczamy zaburzenia funkcji zwieraczy, zaburzenia równowagi i upadki, zespoły otępienne, zaburzenia depresyjne, zaburzenia funkcji narządu zmysłu i inne. Dla wielu osób w starszym wieku zdarzające się coraz częściej upadki są niepokojącym objawem zachodzącego procesu starzenia się organizmu. Indukują one lęk przed wystąpieniem poważnego urazu, który może w sposób istotny ograniczyć swobodę poruszania się oraz samodzielność i niezależność. Badania epidemiologiczne wskazują, że dolegliwości te są odczuwane w różnym stopniu przez 50-60% ludzi po 65 roku życia, przebywających we własnych gospodarstwach domowych oraz u 80-90% pensjonariuszy klinik geriatrycznych i domów opieki społecznej. W tej grupie wiekowej upadki są poważnym problemem medycznym, społecznym i ekonomicznym ze względu na ryzyko wystąpienia niepełnosprawności oraz śmiertelności [4-6]. Wysoki poziom niesprawności pacjentów powoduje potrzebę pomocy w zakresie samoobsługi. Zaburzenia mobilności stają się główną przyczyną zależności od innych osób [7]. W ostatnich kilkunastu latach 78 przeprowadzono wiele badań nad jakością życia, uwarunkowaną stanem zdrowia [8-12]. Duże zainteresowanie tym problemem wiąże się z uznaniem i akceptowaniem modelu medycyny holistycznej charakteryzującej się kompleksowym podejściem do człowieka chorego, w przeciwieństwie do dotychczasowej koncepcji medycyny biotechnicznej [12]. Znaczne wydłużenie życia ludzkiego, obserwowane w wielu krajach świata, istotnie wpływa na wzrost liczby osób w podeszłym wieku, w tym również przewlekle chorych [8,13,14]. Terapia, pielęgnacja i rehabilitacja tych pacjentów wymaga znacznych nakładów finansowych. Schorzenia przewlekłe, takie jak choroba niedokrwienna serca, cukrzyca, choroby układu ruchu, przewlekła niewydolność nerek mogą znacznie obniżać ogólną jakość życia. Współczesna medycyna i pielęgniarstwo dążą do objęcia holistyczną opieką każdego chorego w celu przywrócenia zaburzonych funkcji organizmu, a jeśli schorzenie jest przewlekłe, do uzyskania takiego przystosowania pacjenta, aby mógł osiągnąć maksymalną sprawność, samodzielność i niezależność [13, 15-16]. Opieka długoterminowa to różnorodne działania opiekuńcze, pielęgnacyjne i terapeutyczne, świadczone w dłuższym okresie lub stale osobom, które w związku z wiekiem, chorobą lub urazem są niepełnosprawne i niezdolne do samodzielnej egzystencji. Dla każdego człowieka, także przewlekle chorego i niepełnosprawnego, najważniejszą kwestią gwarantującą dobre samopoczucie jest zachowanie niezależności oraz przynależności. Niestety, coraz częściej rodziny, nawet wielopokoleniowe, nie mogą we własnym zakresie rozwiązać problemu opieki nad swymi krewnymi w podeszłym wieku.Wpływ na to ma zamieszkiwanie krewnych w znacznym oddaleniu oraz potrzeba coraz większej dyspozycyjności zawodowej [17]. W 2004 r., spośród 4 153 500 osób wyodrębnionych statystycznie jako „wymagające opieki innych osób”, 756 200 osób ( 18,2%) zamieszkiwało samotnie, w tzw. 1-osobowych gospodarstwach. W tej grupie osoby w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) stanowiły 68,9% [18]. Naszym celem jest poznanie zakresu opieki, jej oceny oraz oczekiwań pacjentów (i ich opiekunów) objętych pielęgniarską opieką długoterminową w warunkach domowych. W przeprowadzonym przez nas badaniu uczestniczyło 100 pacjentów objętych pielęgniarską opieką długoterminową realizowaną w miejscu ich zamieszkania, w Łodzi. Zastosowano kwestionariusz ankiety, specjalnie skonstruowanej dla potrzeb badania. Składał się on z 20 pytań dotyczących m.in. sytuacji rodzinnej pacjenta, zakresu udzielanej pomocy, częstotliwości i czasu realizacji usług w poszczególnych zakresach, oceny świadczonych usług oraz oczekiwań. Osoby objęte badaniem były w wieku powyżej 21 lat ( rys.1), a najliczniejszą grupę stanowili pacjenci powyżej 70 roku życia (58%). W badanej populacji było 68% kobiet i 32% mężczyzn. 20% badanych zamieszkiwało sa- Rys. 1. Wiek pacjentów w latach Polityka Zdrowotna VII motnie, w tzw. 1-osobowym gospodarstwie domowym, a niemal połowa (47%) zamieszkiwała wraz z małżonkiem, dzieckiem lub innym członkiem najbliższej rodziny. Pozostali badani ( 33%) zamieszkiwali w rodzinach wielopokoleniowych, liczących od 2 do 4 osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Bezpośrednią opiekę najczęściej zapewniali badanym członkowie najbliższej rodziny: dzieci (57%), małżonek (42%). W sprawowaniu opieki uczestniczyła również dalsza rodzina oraz osoby nie spokrewnione (17%), ale dwoma osobami nie opiekował się nikt poza pielęgniarką opieki długoterminowej. Na konieczność objęcia pacjenta pielęgniarską opieką długoterminową najczęściej wskazywali pracownicy ochrony zdrowia (64%): pielęgniarka rodzinna, lekarz rodzinny, personel szpitala, a w pozostałych przypadkach członkowie najbliższej rodziny. 92% badanych objęta była pielęgniarską opieką długoterminową przez okres od 1 do 30 miesięcy ( średnio przez ponad 5 miesięcy), a 8% od 7 do 27 dni (średnio ponad 15 dni). Zdecydowana większość badanych (72%) wskazała, że objęcie pielęgniarską opieką długoterminową nie stanowiło problemu, ale 28% zmuszonych było oczekiwać w kolejce. Częstość korzystania przez badanych z usług opiekuńczych, czyli pomocy innych osób w zaspakajaniu potrzeb podstawowych, uzależniona była od ich stanu zdrowia, poziomu niesprawności, umiejętności samoopieki (rys.2) Najliczniejszą grupę (70%) stanoRys. 2. Częstotliwość korzystania z usług opiekuńczych, w ciągu tygodnia Polityka Zdrowotna VII wili pacjenci wymagający różnorodnej pomocy codziennie średnio przez 11 godzin na dobę.Częściej niż trzy razy w tygodniu wymagało pomocy 22% badanych, a średni czas poświęcany na jej realizację wynosił 2,5 godziny. Zakres opieki oraz czas poświęcony na jej realizację (rys.3) u poszczególnych pacjentów był bardzo zróżnicowany i wynikał nie tylko ze stanu pacjenta, ale i możliwości osób sprawujących opiekę bezpośrednią. Niemal wszyscy badani (96%) badanych poważnym problemem był brak możliwości zapewnienia opieki całodobowej, a dla 9% ograniczone możliwości opiekuna spowodowane jego wiekiem lub stanem zdrowia. 2% badanych wskazało na brak zaangażowania, a raczej uchylanie się od udzielenia pomocy przez osobę zamieszkującą we wspólnym gospodarstwie domowym, natomiast 2% badanych nie miało żadnej rodziny. Opiekę sprawowaną przez pielęgniarkę opieki długoterminowej 71% badanych oceniło bardzo dobrze, a Rys. 3. Zakres udzielanej pomocy i średni czas poświęcony na realizację podczas jednego dnia wymagali pomocy w utrzymaniu higieny ciała %), na co opiekunowie poświęcali średnio ponad godzinę. Pomoc ta obejmowała m.in.: mycie, czesanie, golenie, zmianę bielizny osobistej, pościelowej. Pomocy w zaspokojeniu potrzeby odżywiania wymagało 81% badanych. Pomoc ta obejmowała przygotowanie posiłków i karmienie lub pomoc podczas ich spożywania. Z uwagi na różnorodne dysfunkcje i ograniczenia, większość osób (63%) nie była w stanie samodzielnie dokonać zakupu niezbędnych artykułów oraz utrzymać higieny otoczenia (61%). Na potrzebę pomocy w innym zakresie ( obecność innej osoby, rozmowa, asekuracja przy poruszaniu, wykonywanie specjalistycznych zabiegów medycznych) wskazywało 47% badanych, najczęściej wskazując ( 31%) na potrzebę obecności innej osoby. Większość badanych (68%) wskazała występowanie jednego lub więcej problemów w sprawowaniu opieki. Dominującym (34%) okazał się brak lub niedostateczna wiedza i umiejętności w sprawowaniu opieki nad pacjentem przewlekle chorym. Dla 21% 29% dobrze. Nie odnotowano ocen negatywnych. Liczba wizyt pielęgniarki u poszczególnych pacjentów była zróżnicowana. Najczęściej (79%) pielęgniarka była z wizytą u pacjenta średnio cztery razy w tygodniu, u 11% badanych – pięć razy, a u pozostałych trzy (8%) lub dwa (2%). Średni czas poświęcony na jedną wizytę wynosił od 1 do 2,5 godziny, ale w zdecydowanej większości przypadków (85%) wynosił około dwóch godzin. Niemal wszyscy badani (97%) otrzymali wystarczające informacje dotyczące opieki nad pacjentem. Niezbędne informacje medyczne badani otrzymywali z różnych źródeł, ale najczęściej uzyskiwali je od: pielęgniarki opieki długoterminowej (91%), lekarza (52%), pielęgniarki rodzinnej (20%) lub innych osób (4%): rehabilitanta, opiekunki PCK. Zakres pomocy udzielanej przez personel medyczny badanym był zróżnicowany (rys.4) i obejmował zarówno wykonywanie zabiegów medycznych, jak i udzielanie różnorodnych informacji, edukację głównie w zakresie pielęgnacji i prawidłowego odżywiania pacjenta, a także wsparcie psychiczne udzie- 79 Rys. 4. Rodzaje pomocy udzielanej przez personel medyczny lane nie tylko pacjentom, ale i ich opiekunom. Oczekiwania badanych dotyczące pomocy niezbędnej do sprawowania opieki nad osobami niesprawnymi, przewlekle chorymi w największym zakresie koncentrują się na potrzebie nauki samodzielnego wykonywania podstawowych czynności pielęgnacyjnych (95%), otrzymaniu odpowiednich zaleceń wynikających, między innymi, ze stanu zdrowia pacjenta (92%), pomocy w pozyskaniu sprzętu i innych środków pomocniczych niezbędnych do sprawowania opieki w domu (78%), pomocy podczas wykonywania niektórych podstawowych czynności opiekuńczych (70%), zwłaszcza w przypadku pacjentów całkowicie unieruchomionych. Istotnym jest również wskazanie potrzeby pomocy psychologicznej (17%) oraz rehabilitacji w domu (33%). istnienie deficytów w zakresie opieki, zwłaszcza wobec pacjentów zamieszkujących samotnie lub z jednym członkiem rodziny, czasem niezdolnym do udzielania pomocy z uwagi na wiek lub stan zdrowia. Ta sama grupa badanych najrzadziej korzystała z usług opiekuńczych świadczonych, np. przez opiekę społeczną. Opiekunowie osób niesprawnych, a często również sami pacjenci, najbardziej oczekują na pomoc w zakresie nauczenia właściwego wykonywania podstawowych czynności pielęgnacyjnych, odpowiednich do stanu zdrowia pacjenta. W nieco mniejszym zakresie oczekiwania dotyczą udzielenia pomocy przy wykonywaniu czynności pielęgnacyjnych lub pozyskaniu sprzętu medycznego niezbędnego do sprawowania właściwej opieki. Wnioski Analizując uzyskane wyniki stwierdzono, że pielęgniarska opieka długoterminowa realizowana w miejscu zamieszkania pacjenta jest oceniana wysoko, zarówno przez pacjentów jak i ich opiekunów. Zadania realizowane przez pielęgniarki nie ograniczają się do wykonania czynności pielęgnacyjnych, instrumentalnych, ale obejmują również edukację nie tylko pacjentów, ale i ich opiekunów w zakresie sprawowania opieki dostosowanej do stanu pacjenta. W badanej grupie stwierdzono 80 Piśmiennictwo: 1. Minister Zdrowia.: Narodowy Program Zdrowia na lata 2007-2015. 2. Dziewulska J.: Człowiek stary a zakresy niepełnosprawności. Pielęgniarka i Położna; 2004; 46: 25–26. 3. Wagner E.: Choroby wieku podeszłego i rola leczenia usprawniającego w utrzymaniu dobrej kondycji fizycznej osób w podeszłym wieku. Kwartalnik Ortopedyczny, 2004; 4: 211-224. 4. M.Żak,: Ocena ryzyka upadków u osób starszych i możliwości prewencji, Gerontologia Polska nr 03; 2000:18. 5. G.Janaszewski.: Zaburzenia równowagi w wieku podeszłym, Przewodnik Lekarski nr 2; 2003: 34-38. 6. G.Janczewski.: Badania narządu równowagi u chorych z zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi po 60 roku życia. Otolaryngologia Polska nr 52 (1);1998:53-57. 7. Wojszel Z., Bień B. Wielkie problemy geriatryczne jako przyczyna upośledzenia sprawności osób w późnej starości. Gerontologia Polska; 2001; 2: 32-38. 8. Jaeschke R., Guyatt G., Cook D., Miller J.: Określenie i mierzenie jakości życia związanej ze zdrowiem. Medycyna Praktyczna; 1999; 4: 155–162. 9. Sokolnicka H., Mikuła W.: Medycyna a pojęcie jakości życia. Medycyna Rodzinna (on- line) 2003; 24: 3–4. 10. Sokolnicka H., Mikuła W.: Metody oceny jakości życia mające zastosowanie w medycynie. Medycyna Rodzinna (on-line) 2003; 24: 3–4. 11. Tobiasz-Adamczyk B.: Jakość życia w naukach społecznych i medycynie. Sztuka Leczenia ;1996; 2: 33–40. 12. Wiraszka G., Stępień R., Wrońska I.: Badania jakości życia w naukach medycznych. Pielęgniarstwo XXI wieku 2004; 2: 9–13. 13. Sierakowska M., Krajewska Kułak E.: Jakość życia w chorobach przewlekłych – nowe spojrzenie na pacjenta i problemy zdrowotne w aspekcie subiektywnej oceny. Pielęgniarstwo XXI Polityka Zdrowotna VII wieku. 2004; 2: 23–27. 14. Libera A., Cegiełkowska-Bednarczyk A., Turowski K.: Wpływ jednostki chorobowej na ocenę subiektywnego stanu zdrowia, doświadczanie kryzysu w wartościowaniu oraz poziom optymizmu/pesymizmu. Annales Universitatis Mariae Curie-Skłodowska, Lublin 2004; 59 (supl. XIV): 383–388. 15. Pufal J., Gierach M., Pufal M., Bronisz A., Kiełbasa L., Junik R.: Wpływ czynników społeczno-demograficznych i klinicznych na jakość życia chorych na cukrzycę typu 2. Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2004; 4: 137–143. 16. T.Kostka.: Pomyślne starzenie się. Puls Medycyny 7(130);17 17. Szwałkiewicz E.: Koncepcja pielęgnowania w opiece długoterminowej. Problemy Higieny i Epidemiologii 2006; 87(3): 154158 18. Stan zdrowia ludności Polski w 2004 r.; Główny Urząd Statystyczny: 2006. Polityka Zdrowotna VII 81 82 Polityka Zdrowotna VII HEALTHCARE, THE MARKET, AND THE PUBLIC’S NEEDS AND INTEREST. Międzynarodowe seminarium Polskiej Akademii Nauk, Warszawa, 02.06.2008r. International seminar organized by Polish Academy of Sciences, Warsaw, 02.06.2008 W dniu 2 czerwca 2008 roku w Instytucie Biocybernetyki i Inżynierii Biomedycznej PAN w Warszawie odbyło się międzynarodowe seminarium, które otworzył prof. Andrzej Górski, wiceprezes Polskiej Akademii Nauk. Pierwszy głos zabrał dr Marek Twardowski, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, który odczytał opracowany w Ministerstwie Zdrowia dokument programowy projektowanych reform polskiego systemu ochrony zdrowia wraz ze szczegółowym harmonogramem planowanych działań. Obecnie, po sześciu miesiącach od ogłoszenia tych zapowiedzi, wiadomo już, że te polityczne deklaracje całkowicie rozminęły się z biegiem wydarzeń, na pewno zaś nie miały istotnego wpływu na dokonujące się zmiany. A właśnie oczekiwanym zmianom systemu ochrony zdrowia, ich wielorakim uwarunkowaniom, poświęcone były najważniejsze wystąpienia i wypowiedzi zgromadzonych na seminarium znanych naukowców i wybitnych ekspertów w dziedzinie ochrony zdrowia – polskich i zagranicznych. Odnotujmy zatem te najciekawsze wypowiedzi, które bezpośrednio odnosiły się do istoty i mechanizmów dokonującej się zmiany społecznej w tej tak bardzo wrażliwej i drażliwej dziedzinie, jaką jest ochrona zdrowia. Seminarium było podzielone na cztery sesje tematyczne. Sesji pierwszej poświęconej Systemowi Ochrony Polityka Zdrowotna VII Zdrowia- uwarunkowaniom politycznym i społecznym przewodniczył prof. Jacek Ruszkowski. W tej części obrad prof. Romuald Holly rozpoczął od prowokacyjnej tezy, że – być może – czeka nas zmiana społeczna o niekontrolowanym przebiegu i skutkach niemożliwych do przewidzenia. Scenariusz najdalej idący, takiej niekontrolowanej zmiany, to upadek wszystkich powszechnie obecnie uznawanych w polityce społecznej imponderabiliów i całego paradygmatu zabezpieczeń społecznych, w tym przede wszystkim przewartościowanie i zmiana podstawowych założeń, na których opiera się paradygmat dominujący we współczesnych systemach zabezpieczenia i ubezpieczenia zdrowotnego. Następnie referent przedstawił cele, szanse i zagrożenia nieuniknionej reformy ochrony zdrowia w Polsce oraz szczegółowo omówił strategiczne cele reformy: zwiększenie zakresu świadczeń zdrowotnych oraz liczby usług medycznych, poprawę jakości usług, zmniejszenie ich kosztów oraz poprawę dostępu do usług. Cele operacyjne to przede wszystkim: nadanie dotychczasowemu zaopatrzeniowemu modułowi systemu ochrony zdrowia (SOZ) charakteru w pełni ubezpieczeniowego, wprowadzenie prywatnych i/lub wzajemnościowych ubezpieczeń komplementarnych (ponadstandartowych i suplementarnych) wprowadzenie ubezpieczeń równoległych lub alternatywnych wobec publicznego ubezpieczenia podstawowego. Zdaniem prof. Holly skuteczne wprowadzenie reformy zależy zarówno od woli i inicjatywy politycznej obecnego rządu, jak też uwzględnienia różnorakich, specyficznie polskich uwarunkowań społecznych i kulturowych, formalnoprawnych, technologicznych, demograficznych i ekonomicznych. Owe polityczne uwikłania i wielorakie uwarunkowania stanowią największe zagrożenia dla projektowanej zmiany. W sytuacji tak wielu uwarunkowań i ideologiczno-politycznych uwikłań, szansą dla reformy jest jej neutralność polityczna, możliwa dzięki oparciu jej przede wszystkim na (1) założeniach zasadnych prakseologicznie i ekonomicznie racjonalnych oraz (2) pełne podporządkowanie organizacji sposobu finansowania i funkcjonowania obydwu modułów SOZpublicznego i prywatnego/wzajemnościowego idei ubezpieczenia i jednolitym funkcjonalno-organizacyjnym i finansowym mechanizmom ubezpieczeniowym. Podsumowując, prof. R. Holly uznał, iż reforma jakiej oczekują Polacy, jaka być powinna i jaka być może, musi być wynikiem wielowymiarowego konsensusu. Czy jednak taki konsensus jest w ogóle możliwy, czy nie należy rozpatrywać go jedynie w kategoriach postulatu o charakterze teoretycznego konstruktu, tj. teoretycznie wyobrażalnego, ale realnie niemożliwego? Nie można tego wykluczyć. 83 Sesji drugiej nt. Opieka zdrowotna a wolny rynek przewodniczył prof. Tomasz Hermanowski. Podczas swojego wystąpienia omówił potrzebę oparcia systemu refundacji na prawie pacjenta dostępu do leków, a nie na prawach producentów do finansowania ich wyrobów ze środków publicznych. Wspólnymi cechami omawianych reform są: (1) ułatwienie dostępu do leków pacjentom ubogim i przewlekle chorym; (2) kumulowanie w bazie danych dopłat do leków wydawanych pacjentowi w ciągu roku(zamiast rozliczanie każdej transakcji osobno); (3) rozstrzyganie roszczeń refundacyjnych w czasie rzeczywistym, (4) dostęp aptekarza do rekordu pacjenta podczas wydawania leku; (5) wdrożenie opieki farmaceutycznej, (6) włączenie aptekarzy w proces leczenia. Podsumowując uznał, iż polski system refundacji leków wymaga modernizacji. Z technicznego punktu widzenia, rozstrzyganie roszczeń refundacyjnych aptek w czasie rzeczywistym nie byłoby większym problemem. Brak jedynie woli politycznej zmiany status quo. Podczas kolejnego wystąpienia Piotr Soszyński – dyrektor medyczny grupy Medicover poruszył problem roli, jaką odgrywa prywatna opieka medyczna w ochronie zdrowia. Zdaniem referenta prywatni dostawcy usług medycznych odgrywają coraz większą rolę w narodowych systemach ochrony zdrowia krajów Europy Zachodniej, w których prywatne ubezpieczenia zdrowotne posiada od 10 do 90% populacji(OECD 2005). Podobny trend przewidywany jest również w nowych krajach UE, w tym w Polsce, gdzie już obecnie prywatną opieką ambulatoryjną objęte jest ok. 1mln. osób, czyli 2,6% populacji. Prywatna opieka medyczna może pełnić dla jej użytkowników rolę podstawową, jako zamiennik lub duplikat całości lub części systemu publicznego, albo rolę uzupełniającą, np. zapewniając szybszy dostęp do specjalistycznych procedur lub lepszy standard usług. Prywatna opieka miałaby, zatem wspierać system publiczny, zmniejszając zapotrzebowanie 84 Program konferencji Sesja I System opieki zdrowotnej – uwarunkowania polityczne i społeczne Przewodniczący: prof. Jacek Ruszkowski Powitanie uczestników – prof. A. Górski, Wiceprezes Polskiej Akademii Nauk Wystąpienie dr M Twardowskiego, Podsekretarza Stanu w Ministerstwie Zdrowia RP Rola Urzędu w polityce lekowej państwa i narodowym systemie opieki zdrowotnej – dr L. Borkowski, Prezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych System opieki zdrowotnej w Polsce: potrzeby, ograniczenia, możliwości – dr M. Balicki, b. Minister Zdrowia RP Potrzeba oparcia systemu refundacji na prawie pacjenta dostępu do leków – prof. T. Hermanowski, Kierownik Zakładu Farmakoekonomiki, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego Utopijne myślenie a obecna polityka zdrowotna – prof. W. C. Włodarczyk, Instytut Zdrowia Publicznego, Collegium Medium UJ, Kraków Zmiana społeczna w ochronie zdrowia w Polsce – cele, szanse i zagrożenia nieuniknionej reformy – prof. R. Holly, Dyrektor Krajowego Instytutu Ubezpieczeń, Kierownik Katedry Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, prof. SGH w Warszawie Vision and strategic decision – data from the Polish National Registry of Acute Coronary Syndromes (PL-ACS) – prof. M Zembala, Dyrektor Naczelny Śląskiego Centrum Chorób Serca Dyskusja Sesja II Opieka zdrowotna a wolny rynek Przewodniczący: prof. Tomasz Hermanowski Care and cure in a market society – prof. D. Sicard, Professor Emeritus, Uniwersytet Paris Descartes; Honorowy Przewodniczący National Consultative Ethical Committee of France The Europe of healthcare consumers – J. Hjertqvist, Prezes Health Consumer Powerhouse, Bruksela/Sztokholm Rola prywatnej opieki medycznej w ochronie zdrowia – dr P. Soszyński, Dyrektor Medyczny Grupy MEDICOVER Inwestycje kapitałowe w sektorze usług zdrowotnych w Polsce – szanse i zagrożenia – dr M. Ajewski, MBA, Prezes Zarządu Healthcare Consultants Poland Sp z o.o. Dyskusja Sesja III Reforma systemu opieki zdrowotnej – doświadczenia zagraniczne Przewodniczący: prof. Andrzej Górski The emergent logic of health law – M. G. Bloche, M. D. J. D., Professor of Law, Georgetown University; Non-Resident Senior Fellow, the Brookings Institution; Adjunct Professor, Bloomberg School of Polityka Zdrowotna VII Public Health, Johns Hopkins University; doradca ds. zdrowia w trakcie kampanii prezydenckiej Barracka Obamy, Waszyngton DC, USA The Dutch health care reform: objectives and first impressions of its impact – prof. A. Knottnerus, Uniwersytet w Maastricht; Przewodniczący Rady Zdrowia Holandii Quality improvement through competition – the German experience – prof. K. Lauterbach, profesor ekonomiki zdrowia, Uniwersytet w Kolonii; Bundestag, Niemcy Optimising the delivery of health care to European citizens: EU funding for comparative research on quality, accessibility and financing of healthcare and its underlying policies – dr A. Jahn, Dyrekcja Generalna ds. Badań Naukowych, Dyrekcja F – “Zdrowie Publiczne”, Komisja Europejska Dyskusja Sesja IV Aspekty etyczne opieki zdrowotnej Przewodniczący: dr Andrzej Włodarczyk Ochrona zdrowia czy sprzedaż świadczeń w nie do końca rozwiniętych krajach – prof. T. Tołłoczko, b. rektor Akademii Medycznej w Warszawie Relacje pacjent-lekarz w uporczywie reformowanym systemie ochrony zdrowia – prof. R. Krajewski, Naczelna Rada Lekarska, Warszawa Etyczne założenia reformy systemu zdrowia i opieki społecznej – prof. Z. Szawarski, Uniwersytet Warszawski Dyskusja Okrągły stół Przewodniczący: prof. Włodzimierz C. Włodarczyk Polski system zdrowotny – socjalizm w rynkowym otoczeniu – prof. J. Ruszkowski, Wyższa Szkoła Przedsiębiorczości i Zarządzania im. L. Koźmińskiego, Warszawa Medyczna Platforma Edukacyjna – e-learning wsparciem doskonalenia zawodowego kadr medycznych w potrzebach dynamicznie zmieniającej się ochrony zdrowia – dr A. Włodarczyk, Wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej oraz dr R. Majkowski, Z-ca Przewodniczącego Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie oraz: dr T. Zdrojewski, Doradca Prezydenta RP ds. Zdrowia prof. Z. Religia, b. Minister Zdrowia dr K. Łanda, Central & Eastern European Society of Technology Assessment In Health Care oraz zwiększając wybór i konkurencyjność na rynku medycznym. Sesji czwartej poświęconej Polityka Zdrowotna VII aspektom etycznym opieki zdrowotnej przewodniczył dr Andrzej Włodarczyk. W tej części obrad zostały po- ruszone aspekty etyczne opieki zdrowotnej. Prof. Tadeusz Tołłoczko na wstępie postawił pytanie, „Czego oczekuje chory, czego oczekuje społeczeństwo i jakie są możliwości realizacji tych oczekiwań?” Prywatyzacja ochrony zdrowia powinna obejmować również problem etycznych aspektów i granic proponowanych reform. Pojawiło się też pytanie, dlaczego zwolennicy i propagatorzy prywatyzacji ochrony zdrowia chcą społeczeństwu wmówić, a nie udowodnić, że prywatyzacja np. szpitali przyniesie społecznie korzystne skutki? Prof. Jacek Ruszkowski w swoim wystąpieniu zauważył, iż obecny system dostarczania i finansowania świadczeń, oparty na koncepcji „bezpłatnej służby zdrowia”, zakonserwował w dużym stopniu socja-listyczną organizację udzielania świadczeń i utrwalił wszystkie jej negatywy, tj. centralizację, niewydolność, kolejki, korupcję, marnotrawstwo, nierówność w traktowaniu sektora publicznego i prywatnego, upolitycznienie przy obsadzaniu stanowisk. Co gorsza, rząd utracił dawne możliwości bezpośredniego wpływania na sytuację w kluczowych obszarach systemu. Nie można zatem oczekiwać, że niezbędnych, skutecznych zmian dokonają same władze publiczne, jak to niezmiennie zapowiadają. W dyskusji przy „Okrągłym Stole” uczestniczyli prof. Zbigniew Religa, dr Tomasz Zdrojewski, dr Krzysztof Łanda oraz krajowi i zagraniczni prelegenci. Szczegółowe informacje o konferencji wraz z prezentacjami wystąpień w power poincie i krótkimi abstraktami (głównie w obowiązującym na konferencji języku angielskim) zainteresowani znajdą pod adresem: (http://www.aktualnosci. pan.pl/index.php?option=com_content&view=article&id=4:midzynarodowe-seminarium&catid=32:archiwu m&Itemid=42). Edyta Skibińska 85 86 Polityka Zdrowotna VII WYBRANE PROBLEMY ZDROWIA PUBLICZNEGO W REFERATACH STUDENTÓW UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W ŁODZI PREZENTOWANYCH NA XLVI OGÓLNOPOLSKIEJ I IV MIĘDZYNARODOWEJ KONFERENCJI STUDENCKICH TOWARZYSTW NAUKOWYCH I MŁODYCH LEKARZY JUVENES PRO MEDICANA Crucial public health problems in lectures presented on 46th All Polish and 4d lnternational Conference of :Medical Students and Junior Doctors During aforementioned conference. that took place between 3th and 5st April 2008. the judges and all participants could listen to 15 presentations that had been qualified to Public Health session. The major part of this section was devoted to actual concerns of Health Care System and the possible ways of its improvement, as well as, the adequacy of Private Health Insurances to the real patient’s necessities that stem from the individual risk of diseases and health loss. Additional health protection is represented by Private Health Insurances and Health Service Fees. VHI (Voluntary Health Insurances) are the basic form of sharing costs in the insurance system. They are bound to improve the access of all groups of people to health services. For specific premium they embrace nearly complete range of medical services and procedures. On the other hand, they introduce to the System new source of incomes, which can result in rationalization of public sector. The question is, which of them is the most adequate to our real needs. Students attracted attention of the audience to the process of ageing of human population. Ageing of society is also a well known problem in Poland. Although, so far the pace of this process is not frightening the government should undertake steps to counteract the growing demand for specific medical services, mainly long term care. To guarantee the elderly complete health protection and improve functioning of Long-Term Care System it is crucial to introduce new insurance product, to be exact long-term care insurance. The major obstacle is the construction of this product, so that it corresponds with real health needs and socioeconomic status of the old. Unfortunately, full-dimensioned development requires standardization of all health procedures and services and introduction of Basic Benefits Package. Health Benefit Basket is foundation of reforming Health System and it enables further expansion of private health insurances market. Necessity of further progression of private sector in Health System was highlighted and the main advantages, obstacles and possible structures were considered. The coexistence of commercial and common (public) health care on the basis of parallelism (which means competition resulting in improvement in the quality of their services) is the only way to cure Health Care System in Poland. In addition, students presented their opinions on health promotion and indicated essential factors that determine good quality of wellbeing. The main additional problem disscused by participants of the conference was the place and the role of private Long-Term Care Insurances in Polish Health care System The main consequence of far-reaching Public Health Care System failure is rapid progression of non-public health services sector. From the financial point of view, 40% of health services are already covered from private sources. To determine the place of Private Long-Term Care Insurances (PL TCI) in polish Health Protection System and the possible Polityka Zdrowotna VII 87 role they will perform in old people’s health protection, it is essential to define precisely the term. LonggTerm Care Insurances are vital element in health protection of elderly, in particular connected with infirmity. Their main aim is to protect the old from consequent, additional costs resulting from infirmity. The key feature that force the insertion of this type of health insurances is proceeding ageing of polish society. The underlying reasons of this situation are diminishing population growth rate, extended human life length and decreasing number of deaths. Vital significance has also so called ”quiet revolution”, which means change in the typical nuclear family model, as well as, great progress in medical technology. Increased number of old, sick and disabled, that are the main consumers of health services follows before mentioned course of action. In 2005 the percent of people over 65 years in polish population was slightly below 13 and according to the latest prognosis created by the Eurostat in 2030 this index will reach 30%. Unfortunately, Health Care System lacks geriatrics approach, especially in basic health care, which performs the role of so called ”gate keeper”, first contact geriatrician There is also absence of geriatric team approach in solving old people’s complaints. The elderly have no guarantee they will receive complete medical treatment, in addition they have limited access to essential procedures, to name but few, mammography. This is due to introduction of age restrictions. Public System do not administer the right to increasing needs number of geriatricians, as well as, long-term care nurses. In the most old, on demo graphical depiction, Łódź Province there are only seven specialists in this category. The number of geriatric hospitals, wards and long-term care institutions is, for sure, insufficient. What is more, Long-Term Care System has not been clearly isolated. It's crucial duties are realized partly by Social Protection System and in some way even by social services. Health System is unable to cover the entire range of old people’s needs. The best solution to this problem seems to be introduction of aforementioned type of insurances, as a new source of finances to the System. To make it possible to happen standardization of health procedures and Basic Benefits Package are indispensable. Taking into consideration socioeconomic status of Poles, possible insurance structures, the pace of population ageing and elementary assumptions of every Health System the most favorable solution would be simultaneous introduction of obligatory, General Long-Term Care Insurance, with low fee premium dimension, entitling to the basic range of health procedures and private, voluntary insurances in particular, complementary and supplementary forms. Certainly, Long-Term Care Insurances are inevitable and requested to appropriate functioning of both Health System Sectors. W dniach 3 – 5 kwietnia 2008 r. odbyła się XLVI Ogólnopolska, a jednocześnie IV Międzynarodowa Konferencja Studenckich Towarzystw Naukowych i Młodych Lekarzy, Juvenes Pro Medicina. Zgłoszone prace podzielono na czternaście sesji tematycznych. Rywalizacja w sesji Zdrowia Publicznego była, jak w latach poprzednich, bardzo zacięta. W trakcie obrad przedstawiono prace dotyczące niezwykle istotnych zagadnień profilaktyki i promocji zdrowia. Skupiono się na zjawiskach stanowiących istotne problemy społeczne i zdrowotne. Zwrócono szczególnę uwagę na rolę, zarówno lekarza, pielęgniarki, jak i studenta, który ze względu na posiadanę wiedzę jest ważnym ogniwem w systemie działań, współcześnie, ogólnie określanych mianem promocji zdrowia. Sesję zdecydowanie zdominowały prace dotyczące systemu ochrony zdrowia, propozycji jego naprawy, jakości usług medycznych i świadczeń zdrowotnych oferowanych na rynku polskim, ze szczegól- 88 nym uwzględnieniem prywatnego sektora. Studenci poruszyli niezwykle ważny, zwłaszcza w dobie postępujęcego procesu starzenia się społeczeństwa, problem nadumieralności mężczyzn. Próbowano zanalizować główne czynniki determinujęce proces nadumieralności oraz jego skutki zarówno zdrowotne, jak i społeczne, i ekonomiczne. Nadumieralność mężczyzn wyraża się krótszą średnią długością życia mężczyzn w porównaniu z kobietami. Obserwowana jest we wszystkich grupach wiekowych. W Polsce kobiety żyją średnio o 8 lat dłużej niż mężczyźni. Wyliczono, iż noworodek płci męskiej urodzony w 2002 roku ma szansę dożyć do 70,4 lat, natomiast płci żeńskiej 78,8 lat. Zjawisko to w pewnym stopniu kłóci się z faktem, iż to właśnie kobiety chorują znacznie częściej niż mężczyźni i znacznie częściej korzystają z porad lekarskich. Główne czynniki ryzyka zgonu mężczyzn nie odbiegają od światowych standardów. Należą do nich palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, wysokie stężenie cholesterolu, otyłość, duże spożycie alkoholu a niskie spożycie warzyw i owoców oraz mała aktywność fizyczna. Mężczyźni w Polsce najczęściej umierają na choroby układu krążenia i nowotwory. Zjawisko nadumieralności nie jest specyficzne tylko dla Polski. Występuje we wszystkich krajach, jednak jego obraz w Polsce przedstawia się bardzo niekorzystnie na tle innych krajów europejskich. W Polsce, na 1000 mężczyzn w wieku 45-64 lata, umiera rocznie aż 18, natomiast w Szwecji tylko 8. Większa niż w Polsce przedwczesna umieralność mężczyzn występuje jedynie na Węgrzech, Łotwie i w Rosji.1 Główne przyczyny zgonów mężczyzn warunkujące ich nadumieralność pokrywają się z głównymi przyczynami zgonów w ogóle, jakimi są choroby układu krążenia oraz nowotwory. Spośród CHUK wyraźną tendencję wzrostową ma zapadalność oraz śmiertelność z powodu choroby niedokrwiennej serca. Dotyczy to Polityka Zdrowotna VII obu płci i niemal wszystkich grup wiekowych. Jedynie wczesne podjęcie działań profilaktycznych jest w stanie zmniejszyć tempo zjawiska. Istotna jest zarówno profilaktyka pierwszego, jak i drugiego stopnia. Niezwykle ważnym elementem profilaktyki jest aktywność fizyczna. Sport korzystnie wpływa na funkcjonowanie organizmu jako całości i poszczególnych jego narządów, chroni przed otyłością, poprawia kondycję oraz samopoczucie. Niestety, może on także stanowić poważne niebezpieczeństwo, zwłaszcza dla dzieci i młodzieży, stanowiących grupy najbardziej narażone na wszelkiego rodzju obrażenia sportowe. Skutki urazów w młodym wieku mogą być nieodwracalne i rzutować na nieprawidłowy rozwój oraz powodować zaburzenia w czynnościach ukladu ruchu. Analizując urazy sportowe, skupiamy się zwykle na makrouszkodzeniach będących następstwem nieszczęśliwych wypadków (głównie złamania), jednak w rzeczywistości większe zagrożenie stanowią mikrouszkodzenia, będące następstwem przeciążeń na skutek zbyt intensywnego uprawiania sportu niedostosowanego do możliwości organizmu. Szczególnie istotne znaczenie maję one w środowisku sportowym, gdzie widoczna jest tendencja do obniżania średniej wieku sportowców. Powstają owe uszkodzenia głównie na skutek niedostosowania czasu rozgrzewki do czasu całego treningu. Okres treningu głównego ulega wydlużeniu, mimo braku pełnej adaptacji organizmu do większego wysiłku. To prowadzi do urazów na tle niewytrenowania i przetrenowania. Ich eliminacja wymaga wielokierunkowego podejścia do kwalifikacji sportowców, odpowiedniego przeszkolenia medycznego w zakresie udzielania pierwszej pomocy po wypadkach, aby była ona jak najszybsza, co pozwoli na powrót organizmu do stanu pełnej sprawności. Postępująca niewydolność publicznej służby zdrowia wyrażająca się m. in. trudnościami w dostępie do nieodpłatnych usług medycznych Polityka Zdrowotna VII sprawia, iż ludzie coraz częściej korzystają z usług prywatnych klinik czy poradni. Wiąże się to, niestety, z ponoszeniem dodatkowych kosztów. Uzupełnieniem świadczeń zdrowotnych, oferowanych przez publiczny system opieki zdrowotnej, stają się, wprowadzane przez prywatne firmy ubezpieczeniowe, nowe produkty gwarantujące usługi medyczne. Konkurencją w stosunku do ofert prywatnych ubezpieczycieli stają się indywidualne pakiety zdrowotne, oferowane przez firmy abonamentowe, prywatne placówki medyczne i niepubliczne szpitale. Głównym problemem systemu ochrony zdrowia jest zbyt niski poziom jakości oferowanych usług medycznych i świadczeń zdrowotnych. Pojęcie jakości w służbie zdrowia nie jest, niestety, jednoznacznie sformułowane. Jest wiele definicji jakości,jednak żadna z nich nie jest w stanie ująć wszystkich elementów składajęcych się na tę jakość, Jakość ponadto może być oceniana według różnych kryteriów. Jakość świadczeń medycznych związana jest zarówno z samym przebiegiem wizyty pacjenta w gabinecie lekarskim lub pobytem na oddziale szpitalnym, kontaktem pacjenta z personelem medycznym, warunkami hotelowymi oraz samą dostępnością świadczeń. Sama jakość jest zdecydowanie czynnikiem warunkującym poziom satysfakcji pacjentów. Wływa on też na zadowolenie z uzyskanych świadczeń i warunkuje opinie na temat świadczeniodawcy. Opinia spoleczeństwa jest głównym czynnikiem określającym rozwój rynku usług medycznych. Pacjent jest ważnym źródłem informacji na temat jakości służby zdrowia. Opinia społeczeństwa jest istotna w zakresie sposobu postrzegania danego świadczeniodawcy. Dlatego też placówki prywatnego sektora opieki zdrowotnej, w celu dostosowania swojej oferty do potrzeb i oczekiwań pacjentów, przeprowadzają badania oceny satysfakcji pacjentów i ich opinii na temat oferowanych świadczeń. Wyniki służą ulepszaniu ofert. W związku z szybkim rozwojem niepublicznego sektora ochrony zdrowia również placówki publicznych zakladów opieki zdrowotnej zmuszone są do podnoszenia jakości świadczonych usług, stosowania określonych standardow oraz przestrzegania praw pacjenta. Jakość placówki medycznej można ocenić poprzez analizę potrzeb i oczekiwań pacjentów, poddając ją zewnętrznemu systemowi oceny, czyli akredytacji. Akredytacja nadawana jest przez Polskie Centrum Akredytacji (PCA). Placówki medyczne mogą ubiegać się także o certyfikaty jakości, zgodne z normami ISO 9001. Jednostką oceniającą jakość usług w skali europejskiej jest Europejska Fundacja Zarządzania Jakością (EFQM). Podczas obrad poruszono również zagadnienie dotyczące dyskryminacji niepełnosprawnych w wielu dziedzinach życia, ze zwrócemem szczególnej uwagi na dostęp do świadczeń medycznych. Wskazano, iż osoba niepełnosprawna ma takie same potrzeby, w tym zdrowotne, jak osoba sprawna i w taki właśnie sposób powinna być traktowana. Jakość leczenia i warunki przebywania pacjentów w szpitalach powinny być stałe, nie zależnie od sprawności pacjenta. Niestety, niepełnosprawność w Polsce jest głównym powodem dyskryminacji, pomimo iż zarejestrowanych jest aż 5,4 mln. osób niepełnosprawnych. Biorąc pod uwagę skalę problemu, należy podjąć działania zwiększające świadomość społeczną i promujące równość i tolerancję. W przedsięwzięciu tym nie może zabraknąć udziału organów państwowych, władz lokalnych, ale również pozarządowych, prywatnych ze zwróceniem szczególnej uwagi na młodzież i dzieci. Organizacją, która realizuje jeden z głównych celów Narodowego Programu Zdrowia, jakim jest poprawa zdrowia i związaną z nią jakość życia ludności jest Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osob Niepełnosprawnych (PEFRON). Działania ukierunkowane są głównie na tworzenie rezerw finansowych na rehabilitację zawodową i społeczną niepełnosprawnych. Rehabilitacja za- 89 wodowa polega, w główniej mierze, na organizowaniu dla osób niepełnosprawnych szkoleń zawodowych i ma na celu pomoc w znalezieniu pracy. Rehabilitacja społeczna natomiast ma na celu pomoc w funkcjonowaniu społecznym. Środki finansowe na ten cel pochodzą głównie z wpłat obowiązkowych dokonywanych przez pracodawców zatrudniających osoby niepełnosprawne oraz zakladów pracy chronionej. Instytucje pozarządowe, takie jak PCK, PKPS, Caritas, rownież zaangażowane są w szeroko rozumiane wsparcie udzielane osobom niepełnosprawnym oraz innym osobom potrzebującym, głównie ubogim, ktorzy nie mają w pełni zaspokojonych potrzeb zdrowotnych i społecznych przez instytucje na szczeblu centralnym. Caritas udziela pomocy charytatywnej potrzebujęcym ze środków finansowych pochodzęcych od darczyńców. PCK zajmuje się głównie udzie1aniem pomocy osobom poszkodowanym na skutek klęsk żywiołowych, katastrof, wypadków oraz osobom chorym, ubogim, wykluczonym społecznie. Zajmuje się również promocją zdrowia. PKPS świadczy usługi pielęgnacyjne osobom starszym, ubogim, chorym, niepełnosprawnym i bezdomnym. Niestety, mimo tak wielu organizacji pomocowych, poniżej poziomu minimum socjalnego żyje w Polsce blisko 20% społeczeństwa. Konieczne jest zatem rozszerzenie działalności istniejących instytucji oraz powołanie nowych. Niezwykle ważnym problemem zdrowia publicznego są nowotwory. Ponad 20% zgonów spowodowanych jest właśnie chorobami nowotworowymi. Od początku lat 80 zachorowalność na nowotwory złośliwe ma tendencję wzrostową nie tylko w Polsce, ale w krajach całej Europy. Zgodnie z danymi WHO na świecie rocznie odnotowuje się 11 milionów nowych zachorowań na nowotwory i co piąty zgon wywołany jest schorzeniami z tej grupy. Niestety, według szacunków, liczba ta ulegnie jeszcze podwojeniu. Ma na to wpływ nie tylko sam wzrost częstości zachoro- 90 wań, ale także większa wykrywalność i zgłaszanie się pacjentów na leczenie. Polska należy do krajów o średniej zachorowalności i wysokiej umieralności. W grupie kobiet poważne zagrożenie stanowią głównie nowotwory kobiecych narządow rodnych. Wysoka jest w Polsce zapadalność oraz śmiertelność z powodu nowotworów szyjki macicy oraz nowotworów piersi. W zapobieganiu nowotworom szczególne znaczenie mają działania profilaktyczne. Studenci zdrowia publicznego przedstawili w tym zakresie główną ideę projektu „Pierwsza wizyta u ginekologa” stworzonego przez IFMSA Poland w ramach SCORA (Program Stały ds. Zdrowia Reprodukcyjnego i AIDS). Adresatami programu są młode dziewczęta między 14-18 rokiem życia. W ramach programu organizowane są spotkania kilkunastoosobowych grup dziewcząt z edukatorami, którymi są odpowiednio przeszkoleni studenci medycyny. Zajęcia mają formę dyskusji. Mała różnica wieku między edukatorami a słuchaczami ma na celu zmniejszenie dystansu i swobodniejszego przekazania wiedzy. Program prowadzony jest co roku w szkołach całej Polski. Organizatorzy mają nadzieję, że przyczyni się on w dłuższej perspektywie do polepszenia sytuacji epidemiologicznej w zakresie chorób nowotworowych kobiet.2 Stan wiedzy pacjentów na temat chorób nowotworowych, profilaktyki, leczenia i symptomatologii nie jest satysfakcjonujący, a to właśnie jej poziom pozwala na podejmowanie właściwych decyzji związanych ze zdrowiem. Pacjenci wyrażaję chęć pogłębiania wiedzy w tym zakresie lecz brak jest odpowiedniego narzędzia informacyjnego. Idealnym rozwiązaniem może być specjalnie skonstruowana ulotka informacyjna. Studenci zwrócili uwagę na problem wlaściwego sposobu postępowania ze zwłokami ludzkimi w sytuacji zdarzeń masowych. W związku z coraz częstszymi klęskami żywiołowymi, do których dołączyły zbrojne działania czlowieka (głównie akty terroru oraz działania wojenne), postępowanie w sytuacji zagrożenia masowego nabiera coraz większego znaczenia. Konieczne jest zdanie sobie sprawy ze sposobu postępowania w czasie takiego zdarzenia, podstawowych zasad bezpieczenstwa i ochrony osób biorących udział w działaniach terenowych. Nie może zostać pominięte zagrożenie społeczne, jakim jest samoleczenie. Rozwojowi zjawiska sprzyja postęp technologii, szybkie tempo życia, rozwój środków masowego przekazu oraz reklama. Z drugiej strony proces nasilany jest postępującą niewydolnością służby zdrowia, wyrażającą się m.in. utrudnionym dostępem pacjentów do lekarza, wymuszającym podjęcie działań bez wcześniejszej konsultacji lekarskiej. Sprzyja temu również bardzo duża i łatwa dostępność leków bez recepty (OTC - Over The Counter). Zgodnie z wynikami badania OTC Track przeprowadzonego przez TNS OBOP podstawowym źródłem informacji o lekach OTC jest reklama (23%), farmaceuta (18%), lekarz (17%), przyjaciele i znajomi (15%), wlasne doświadczenia, (13%); ulotki (9%). Niepokojący jest fakt, iż tylko 9% społeczeństwa czyta ulotki dołączone do leków. Powoduje to bardzo często przyjmowanie jednocześnie leków o tej samej substancji czynnej, dzialania potęgujące lub znoszące się, co wydłuża proces samego leczenia i może mieć wiele skutków ubocznych. Konferencja w kronikarskim zapisie W dniach 3 - 5 kwietnia 2008 roku odbyła się XLVI Ogólnopolska a jednocześnie IV Międzynarodowa Konferencja Studenckich Towarzystw Naukowych i Młodych Lekarzy „JUVENES PRO MEDICINA”. Patronat honorowy nad konferencją objął Jego Magnificencja Rektor Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, prof. dr hab. n. med. Andrzej Lewiński. Uroczyste otwarcie odbyło się dnia 3 kwietnia 2008 roku w Gmachu Polityka Zdrowotna VII Farmacji przy ulicy Muszyńskiego. Ceremonię rozpoczęcia uświetniło przemówienie Jego Magnificencji Rektora UM w Łodzi oraz Kuratora Studenckiego Towarzystwa Naukowego UM w Łodzi prof. dr hab. n. med. Ewy Sewerynek. Po uroczystym przywitaniu przybyłych gości rozpoczął się wykład inauguracyjny „Kuru – fifty years later”, wygłoszony przez prof. dr hab. n. med. Pawła Liberskiego. Uczestnicy konferencji mieli również możliwość wysłuchania kompozycji najpiękniejszych brazylijskich bossanow w niezwykle nowatorskiej swingowej aranżacji, w wykonaniu duetu jazzowego "Swing & Bossa Nova". Rejestracja jurorów i referentów odbyła się zarówno pierwszego, jak i drugiego dnia konferencji, tuż przed rozpoczęciem wystąpień. Zgłoszone prace podzielono na dwanaście sesji tematycznych. W pierwszym dniu konferencji prezentowano prace z zakresu: zdrowia publicznego, specjalizacji zabiegowych, chorób wewnętrznych, kardiologii, ginekologii oraz stomatologii. Drugi dzień przeznaczono na prace poruszające problemy takich dziedzin medycyny jak: onkologia, endokrynologia, nauki podstawowe, medycyna ratunkowa, fizjoterapia i pediatria. Do sesji Zdrowia Publicznego zakwalifikowano 19 prac. Niestety, ze względów niezależnych od organizatorów, publiczność, jak i pozostali referenci nie mieli możliwości wysłuchania dwóch prac zgłoszonych przez Jawadi Ali, przez co liczba wygłoszonych w tym dniu referatów zmniejszyła się do 17. Przewodniczącym jury został prof. nzw. dr hab. n. techn. Michał Marczak z Zakładu Zarządzania Ryzykiem Choroby i Utraty Zdrowia w Systemach Zabezpieczenia Zdrowotnego Katedry Polityki Ochrony Zdrowia. W wyłonieniu zwycięzców pomagali mu dr n. ekonom. Marek Bryła z Zakładu Medycyny Społecznej oraz dr n. med. Joanna Ruszkowska-Majzel z Zakladu Medycyny Zapobiegawczej. W większości tematyka prezentacji poświęcona byla zagadnieniom Polityka Zdrowotna VII dotyczącym systemu ochrony zdrowia, propozycji jego naprawy oraz nabierającemu coraz większego znaczenia problemowi jakości w ochronie zdrowia, ze szczególnym uwzględnieniem jakości usług medycznych i świadczeń zdrowotnych oferowanych przez sektor prywatny. Zwrócono także uwagę na konieczność oraz możliwość dalszego rozwoju niepublicznego sektora ochrony zdrowia jako konkurencji dla sektora publicznego. Podkreślono konieczność rozwoju publicznych placówek medycznych oraz podnoszenia przez nie jakości świadczonych usług poprzez stosowanie i wdrażanie omówionych systemów zarządzania jakością. Nie zabrakło ponadto prac z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej oraz podstawowych problemów i czynników warunkujących pełen dobrostan zdrowotny. Podczas obrad poruszono również zagadnienie dotyczące dyskryminacji niepełnosprawnych w wielu dziedzinach życia, ze zwróceniem szczególnej uwagi na dostęp do świadczeń medycznych. Ukazano, iż osoba niepełnosprawna ma takie same potrzeby, w tym zdrowotne, jak osoba sprawna i w taki właśnie sposób powinna być traktowana. Nie zabrakło prac przedstawiających podstawowe problemy spoleczne,mające odzwierciedlenie w stanie zdrowia. 5 kwietnia o godzinie 17.30 w Sali Marmurowej Gmachu Farmacji odbyło się uroczyste ogłoszenie wyników i rozdanie przyznanych nagród. Pierwsze miejsce przyznano Justynie Kobusińskiej i Wojciechowi Fendlerowi za pracę zatytułowaną „Dzień przyjęcia do oddziału intensywnej terapii a śmiertelność obserwacja – 11-letnia”, miejsce drugie zajęła Anna Staszewska za pracę: „Koncepcje zarządzania jakością w publicznych zakładach opieki zdrowotnej”, natomiast miejsce trzecie Łukasz Szlachciński za prezentację: „Stosunek do przeszczepiania narządów oraz stan wiedzy z zakresu transplantacji wsród studentów wydziału matematyki i informatyki Uniwersytetu Łódzkiego". Nie zabrakło rów- nież prac wyróżnionych. Do tej grupy zalicza się „Jakość usług medycznych oferowanych w sektorze prywatnym" Anny Rybarczyk i Małgorzaty Sucharek oraz "The impast of creosote exposure to human Health” Tache I., Futur A., Popa M., Cretu A. Dla wszystkich referentów udział w Konferencji był niewątpliwie ważnym etapem w życiu pozwalającym na uzyskanie kolejnego, niezwykle istotnego, doświadczenia. Zebranie niezbędnych materiałów, opracowanie ich w formie przystępnej oraz zrozumialej dla słuchacza i wreszcie pokonanie lęku przed wystapieniem publicznym, to tylko niektóre z umiejętności zdobytych na 46-ej Ogólnopolskiej i 4-ej Międzynarodowej Konferencji Studenckich Towarzystw Naukowych i Młodych Lekarzy. Uwieńczeniem konferencji był bankiet w restauracji „Malinowa” Grand Hotelu w Łodzi, w którym udział wzięli wszyscy referenci. Karolina Wiktorowicz Literatura: Referaty uczestnik6w Sesji Zdrowia Publicznego XLVI ogó1nopolskiej, IV międzynarodowej konferencji Studenckich Towarzystw Naukowych i Młodych Lekarzy, Juvenes Pro Medicina, Łódź 2008 rok: 1. Bobeff E., „Sport a zdrowie - obrażenia sportowe u dzieci i młodzieży”, XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.273; 2. Charubinska J., Migala M., Beniek N., Kaczmarek M., Kozak A., „Stan wiedzy na temat chorób nowotworowych wsród pacjentów poradni onkologicznej regionalnego ośrodka onkologicznego w Łodzi”, XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych lekarzy, Książka Abs- 91 traktów s.238; 3. Ciepiela A., Kot N., Zajączkowska M., „Leki OTC - łatwo dostępny sposób leczenia czy poważne zagrożenie?”, XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.239; 4. Czarnecka J., Kempsita M., Sygidus M., „Nadumieralność mężczyzn - czynniki determinujące oraz skutki zdrowotne, społeczne i ekonomiczne”. XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.240; 5. Czyżykowska K., „Kryteria oceny jakości Świadczeń zdrowotnych i uslug medycznych”, XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.24l; 6. Kłobusińska J., Fendler W., „Dzien przyjęcia do oddzialu intensywnej terapii a śmiertelność - obserwacja 11-letnia”, XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.244; 7. Mańkowska B., „Rola Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osob Niepelnosprawnych w realizacji Narodowego Programu Zdrowia”, XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.245 8. Pasternak A., „Pierwsza Wizyta u Ginekologa jako program edukacyjny w zakresie nowotworów narządu rodnego. i raka sutka”, XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.246; 9. Pyrek A., „Poępowanie ze zwłokami w przypadku zdarzeń maso- 92 wych”, XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.247; 10. Rybarczyk A., Sucharek M., „Jakość usług medycznych oferowanych w sektorze prywatnym”, XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.248; 11. Staszewska A., „Sytuacja epidemiologiczna w zakresie chorób nowotworowych w Polsce na tle krajów Unii Europejskiej”, XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.249; 12. Staszewska A., „Koncepcje zarządzania jakością w publicznych zakładach opieki zdrowotnej” , XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.250; 13. Szlachciński L., „Stosunek do przeszczepiania narządów oraz stan wiedzy z zakresu transplantacji wsród studentów wydziału matematyki i informatyki Uniwersytetu Lódzkiego ", XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.251; 14. Szymczak A., Świniarska E., „Jak zapobiegać chorobom układu krążenia przy udziale profilaktyki?”, XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.252; 15. Tache I., Futur A., Popa M., Cretu A., „The impast of creosote exposure to human Health”, XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.253; 16. Woźniak K., „Pielęgniarka - kobieta – menedżer XXI wieku”, XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.254; 17. Woźniak K., " Rola PCK, Caritas, PKPS w realizacji Narodowego Programu Zdrowia", XLV ogó1nopolska i III międzynarodowa konferencja studenckich towarzystw naukowych i młodych lekarzy, Książka Abstraktów s.256. Polityka Zdrowotna VII SUKCES ROKU W OCHRONIE ZDROWIA – LIDERZY MEDYCYNY Od dziewięciu już lat organizowany jest przez czasopismo Menedżer Zdrowia i Wydawnictwo Medyczne, ogólnopolski konkurs Sukces Roku w Ochronie Zdrowia – Liderzy Medycyny. W konkursie biorą udział wybitni naukowcy, lekarze, menedżerowie, przedstawiciele fundacji, dziennikarze, spośród których Jury Preselekcyjne, a następnie Kapituła Konkursu dokonuje wyboru Liderów w Ochronie Zdrowia w różnych kategoriach. W I etapie Jury Preselekcyjne dokonuje skrupulatnej analizy osiągnięć osoby (bądź instytucji) w mijającym roku, zgodności zgłoszonej kandydatury z regulaminem konkursu – brane są pod uwagę różne mierniki, tj. wynik finansowy, plany inwestycyjne, wskaźnik jakości usług i zadowolenie pacjentów. Rekomendowani do II etapu podlegają ocenie Kapituły Konkursu, której kompetencją jest przyznanie głównej nagrody – Lidera Roku w Ochronie Zdrowia. Success in the Health Care - the Leaders in Medicine Since several years a competition is organized by Manager of Health journal and Medical Publishing, nationwide Competition of Success in the Health Care - the Leaders in Medicine. Prominent scientists, doctors, managers, the representatives of the foundations, journalists take part in the Competition, from among which Pre-selector Jury, and then the Board of the Competition makes the choice of that year Leaders in the Health Care in various categories. The quite high prestige is connected with the Competition. At the beginning stage, the Pre-selector Jury makes the meticulous analyses of the person’s achievements (or the institution’s) in passing year; the agreement of notified candidature with the competition regulations - various measures are taken under the consideration in the analysis, for instance, financial results, investment plans, the coefficient of the quality of services and the patients’ satisfaction. Recommended take part in the second stage, then the Board of the Competition gives the evaluations of the nominees and the main prize is awarded – the Leader in the Health Care. Słowa klucze: Liderzy Medycyny, Menedżer Zdrowia, Sukces Roku w Ochronie Zdrowia. Key words: Leaders in the Heath Care, Manager of Heath, Success in the Heath Care. Polityka Zdrowotna VII 93 Od dziewięciu lat w Polsce na Zamku Królewskim w Warszawie organizowana jest gala Sukces Roku w Ochronie Zdrowia – Liderzy Medycyny. Na uroczystość zapraszani są najlepsi z najlepszych spośród dyrektorów szpitali, lekarzy, menedżerów, jak również przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia. Rokrocznie Kapituła Menedżera Zdrowia, dokonuje weryfikacji sylwetek kandydatów, przyznając nagrody i wyróżnienia. W składzie Kapituły znajdują się osoby o wysokim autorytecie, eksperci w swoich dziedzinach naukowych. Nagrody przyznawane są w kilku kategoriach: (1) Człowiek Roku w 94 Ochronie Zdrowia, (2) Menedżer Roku w Ochronie Zdrowia – SPZOZ, (3) Menedżer Roku w Ochronie Zdrowia – NZOZ, (4) Lider Roku w Ochronie Zdrowia – Zdrowie publiczne, (5) Lider Roku w Ochronie Zdrowia – Działalność edukacyjnoszkoleniowa, (6) Lider Roku w Ochronie Zdrowia – Działalność charytatywna, (7) Menedżer Roku – Media – Dziennikarstwo informacyjne i edukacyjno-społeczne. Procedura selekcji kandydatów jest złożona. Najpierw kandydaci, nominowani w różnych kategoriach, prezentują swoje osiągnięcia i dorobek naukowy przed Jury Preselekcyjnym, w którym zasiadają m. in. Krystyna Mackiewicz, Dyrektor Szpitala Klinicznego im. H. Święcickiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (zwycięzca w kategorii Menedżer Roku 2007 w Ochronie Zdrowia – SPZOZ), Krzysztof Kuszewski, p.o. kierownika Zakładu Organizacji Ekonomiki Ochrony Zdrowia oraz Szpitalnictwa Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie i adiunkt w Katedrze Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Janusz Michalak, prezes zarządu wydawnictwa Termedia. Zadaniem członków Jury jest wytypowanie najlepszych i wystawienie rekomendacji kandydatom spośród których zwycięzców wybiera Kapituła. Ważne jest, aby wskazywać, wyróżniać, nagradzać te osoby i instytucje, które w znaczący sposób przyczyniają się do poprawy stanu ochrony zdrowia w Polsce. Sukces Roku 2007 W 2007 roku nagrodę Człowieka Roku w Ochronie Zdrowia otrzymał prof. Henryk Skarżyński, kierownik Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie. Kierowany przez prof. Skarżyńskiego Instytut jest światowym liderem, pod względem ilośći przeprowadzanych procedur wszczepiania implantu ślimakowego. Dzięki konsekwencji w działaniu i mądremu zarządzaniu, ośrodek szybko nadrobił dwudziestoletnie opóźnienie w stosunku do osiągnięć światowych i dziś należy do czołówki placówek prowadzących programy wczepiania implantów ślimakowych. Dyrektor Szpitala Klinicznego im. H. Święcickiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu – Krystyna Mackiewicz została nagrodzona tytułem Menedżera Roku 2007 w Ochronie Zdrowia – SPZOZ. Obejmując stanowisko dyrektora 5 lat temu, Krystyna Mackiewicz za podstawowy cel swojej działalności uznała obniżenie długu szpitala (30 mln zł). Dzięki otwarciu Oddziału Intensywnej Terapii, Centralnej Pracowni Diagnostyki Obrazowej i świadczenie usług konsultacyjnych, dzisiaj szpital osiąga rentowność, a roczne obroty sięgają 100 mln zł. W tej kategorii Kapituła wyróżniła również Adama Borowicza – dyrektora Samodzielnego Publicznego Polityka Zdrowotna VII Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie i Władysława Krzyżanowskiego – dyrektora Szpitala Powiatowego SPZOZ w Ostrowi Mazowieckiej. Najlepszym dyrektorem NZOZów został Krzysztof Tuczapski, dyrektor Zamojskiego Niepublicznego Szpitala. Dzięki wdrożeniu systemu zarządzania jakością ISO 9001:2000 i przekształceniu szpitala w spółkę handlową Krzysztofowi Tuczapskiemu, pomimo wysokiego długu szpitala (25 mln zł), udało się zwiększyć wartość sprzedawanych usług o 4 mln zł. W rezultacie pojawiła się w bilansie nadwyżka, którą przeznaczono na wynagrodzenia dla pracowników i inwestycje. W kategorii Menadżer Roku w Ochronie Zdrowia – NZOZ wyróż- nienie otrzymali: Andrzej Michalski – ZOZ Szpital Położniczo-Ginekologiczny Ujastek w Krakowie i Renata Maria Jażdż-Zaleska z Powiatowego Centrum Zdrowia SA w Kluczborku. Liderem Roku 2007 w Ochronie Zdrowia w kategorii Zdrowie publiczne została prof. Stanisława Golimowska z Zakładu Ekonomiki Zdrowia i Zabezpieczenia Społecznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Prof. Golinowska, oprócz napisania wielu książek i artykułów naukowych, tematycznie związanych z redystrybucją dochodu, efektywnością polityki socjalnej i rynku pracy, korzysta ze swojej wiedzy i doświadczenia w praktyce – piastując stanowisko wiceprzewodniczącego Rady Fundacji Naukowej Centrum Analiz Społeczno-Ekonomicznych, fundacji działającej non-profit. Pełni również funkcję członka Komitetu ds. Rozwoju przy Radzie SpołecznoGospodarczej ONZ. Chętnie oferowała swoją pomoc rządowi ukraińskiemu KAPITUŁA KONKURSU Sukces Roku w Ochronie Zdrowia – Liderzy Medycyny 1. Marek Balicki, dyrektor Szpitala Wolskiego im. Anny Gostyńskiej w Warszawie, były minister zdrowia 2. Wojciech J. Bieńkiewicz, prezes Polskiej Unii Szpitali Klinicznych 3. Marek Durlik, kierownik Kliniki Gastroentorologii i Transplantologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie 4. Marian Filar, kierownik Katedry Prawa Karnego i Polityki Kryminalnej UMK w Toruniu 5. Romuald Holly, dyrektor Krajowego Instytutu Ubezpieczeń, kierownik Katedry Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 6. Anna Janczewska-Radwan, prezes Zarządu Ogólnopolskiej Izby Gospodarczej Wyrobów Medycznych POLMED 7. Jagoda Kamińska, prezes Stowarzyszenia Dziennikarski Klub Promocji Zdrowia 8. Wanda Konarzewska, sekretarz Stowarzyszenia Dziennikarzy Polskich, prezes Klubu Dziennikarzy Społecznych 9. Krzysztof Kuszewski, p.o. kierownika Zakładu Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia oraz Szpitalnictwa Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie 10. Halina Kutaj-Wąsikowska, wiceprezydent Towarzystwa Promocji Jakości 11. Wojciech Maksymowicz, dziekan Wydziału Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego, były minister zdrowia 12. Andrzej Mądrala, wiceprezydent Konfederacji Pracodawców Polskich, wiceprezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Niepublicznych, prezes Zarządu Centrum Medycznego MAVIT w Warszawie 13. Janusz Michalak, prezes Zarządu Wydawnictwa Termedia 14. ks. Arkadiusz Nowak, prowincjał Zakonu Posługujących Chorym OO. Kamilianów, założyciel Instytutu Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej 15. Grzegorz Opala, kierownik Kliniki Neurologii Wieku Podeszłego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 16. Tomasz Opala, dyrektor Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu 17. Zofia Orzechowska, wiceprezes Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej 18. Zbigniew Religa, członek Sejmowej Komisji Zdrowia, były minister zdrowia 19. Witold Rużyłło, pionier kardiologii inwazyjnej, dyrektor Instytutu Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie 20. Władysław Sidorowicz, przewodniczący Senackiej Komisji Zdrowia, były minister zdrowia 21. Leszek Sikorski, dyrektor Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, były minister zdrowia 22. Cezary Szczylik, kierownik Kliniki Onkologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie 23. Tadeusz Tołłoczko, członek Komitetu Etyki w Nauce przy Prezydium PAN oraz członek PAU 24. Tomasz Wróbel, wiceprezes ds. finansowych Aesculap Chifa sp. z o.o. 25. Tomasz Zdrojewski, doradca Prezydenta RP ds. zdrowia Polityka Zdrowotna VII 95 i bułgarskiemu (przy reformach emerytalnych). Dr Krzysztof Kuszewski podkreślił, że prof. Golinowska łączy liberalizm ekonomiczny, z jakże dziś ważną, wrażliwością społeczną w sposób wzorowy. W kategorii Działalność edukacyjno-szkoleniowa Liderem Roku 2007 w Ochronie Zdrowia została Medyczna Platforma Edukacyjna TVN Med w Warszawie. Od początku swojego istnienia platforma wyemitowała ponad 180 programów, prezentując innowacyjne rozwiązania w medycynie. Dzięki współpracy z najwybitniejszymi lekarzami i nauczycielami akademickimi program pomógł (i nadal będzie pomagał) w dokształcaniu młodych lekarzy, specjalistów. TVN Med w celu poprawy jakości usług medycznych, rozszerzył dostępność swojego programu, przekazując nawet bezpłatne dekodery, aby lekarze rodzinni, szczególnie w małych miejscowościach, również mogli korzystać z doświadczeń swoich kolegów. Za działalność edukacyjno-szkoleniową wyróżnienie otrzymali: MBA – Zarządzanie i Ekonomika Technologii Medycznych Wyższej Szkoły Przedsiębiorczości i Zarządzania im. Leona Koźmińskiego w Warszawie oraz Podyplomowa Szkoła Kardiologiczna w Warszawie. Jedną z kategorii Sukcesów Roku w Ochronie Zdrowia jest działalność charytatywna. W roku 2007 tytuł Lidera ex aequo otrzymały: fundacja 96 Anny Dymnej Mimo Wszystko, redakcja „Przyjaciółki” oraz firma Janssen-Cilag Polska. Kapituła w tej kategorii wyróżniła również Grażynę Majewską-Kaźmierczak z Oddziału Medycyny Paliatywnej przy Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Legnicy. Wyróżnienie otrzymał także Zbigniew Wojtasiński, któremu przyznano tytuł Lidera Roku 2007 w kategorii Media – Dziennikarstwo informacyjne i edukacyjno-społeczne. Zbigniew Wojtasiński pełni funkcję kierownika działu nauki i zdrowia tygodnika Wprost. Opisuje on nowe trendy, odkrycia medyczne i naukowe w sposób logiczny, przejrzysty, dlatego nawet bardzo skomplikowane problemy stają się zrozumiałe dla czytelnika, za co został uhonorowany tą prestiżową nagrodą. Kapituła w tej kategorii wyróżniła Ewę Gwiazdowicz, redaktora z miesięcznika Puls, Piotra Kościelniaka z Rzeczpospolitej, a także Krzysztofa Michalskiego z I Programu Polskiego Radia. Sukces roku 2008 4 grudnia 2008 roku, na kolejnej gali Konkursu Liderów Medycyny, Kapituła przyznała nagrody i wyróżnienia, podobnie, jak roku 2007, w siedmiu kategoriach. Człowiekiem Roku 2008 w Ochronie Zdrowia został prof. Andrzej Szczeklik, kierow- nik II Katedry Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego. Jest to osoba, która bez wątpienia zasługuje na takie wyróżnienie. Prof. Szczeklik był wielokrotnie nagradzany przez różne instytucje: w 1995 r. przyznano Mu członkostwo honorowe Royal College of Physicians w Londynie za odkrycie zaburzeń krzepnięcia krwi w chorobach serca; w 1997 r. otrzymał nagrodę czasopisma Lancet za odkrycie podłoża genetycznego astmy oskrzelowej; w 1998 r. nagrodę Fundacji na rzecz Nauki Polskiej w dziedzinie nauk przyrodniczych i medycznych za wykrycie mechanizmu przeciwzakrzepowego działania aspiryny oraz za badania nad patogenezą i metodami leczenia astmy oskrzelowej indukowanej aspiryną, a w 2001 r. otrzymał nagrodę Amerykańskiej Akademii Alergii i Immunologii. W roku bieżącym został Laureatem Nagrody TOTUS. Prof. Szczeklik przyczynił się również do budowy jednego z najnowocześniejszych ośrodków interny i genetyki medycznej w Europie – oddziału klinicznego wraz z całym zapleczem badawczym i szkoleniowym. Jest również członkiem Papieskiej Akademii Nauk, Polskiej Akademii Umiejętności i Polskiej Akademii Nauk, oraz doktorem honoris causa Uniwersytetów Medycznych w Warszawie i Katowicach. W kategorii Menedżer Roku 2008 w Ochronie Zdrowia – SPZOZ zwyciężyła Maria Ilnicka-Mądry, dyrektor Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 PAM w Szczecinie. M. Ilnicka-Mądry zarządza SPSK nr 1 w Szczecinie już od 10 lat i w ciągu tego okresu placówka ta ani razu nie była zadłużona. Z roku na rok przybywa w SPSK nr 1 zarówno łóżek szpitalnych, jak i rośnie liczba wykonywanych zabiegów. Dzięki nowoczesnemu wyposażeniu i profesjonalnej kadrze możliwe było zwiększanie przycho-dów placówki i ponoszonych nakładów inwestycyjnych, które w przyszłości doprowadzą do dalszego rozwoju tej placówki W tej kategorii Kapituła wyróżniła również Jacka Domejko, dyrektora Samodzielnego Publicznego Polityka Zdrowotna VII JURY PRESELEKCYJNE KONKURSU Sukces Roku w Ochronie Zdrowia - Liderzy Medycyny 1. Krystyna Mackiewicz, Dyrektor Szpitala Klinicznego im. H. Święcickiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2. Marek Lipiński, Project manager DOOR Training & Consulting w Warszawie 3. Jacek Ruszkowski, Dyrektor Centrum Zdrowia Publicznego w Akademii Leona Koźmińskiego w Warszawie 4. Krzysztof Kuszewski, p.o. kierownika Zakładu Organizacji Ekonomiki Ochrony Zdrowia oraz Szpitalnictwa Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie, adiunkt w Katedrze Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 5. Janusz Michalak, prezes zarządu wydawnictwa Termedia 6. Katarzyna Żaczkiewicz-Zborska, zastępca redaktora naczelnego Gazety Prawnej Zakładu Opieki Zdrowotnej w Świdnicy i Akademickiego Centrum Klinicznego – Szpital Akademii Medycznej w Gdańsku i Krystynę Barcik, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy. Statuetkę Menedżera Roku 2008 w Ochronie Zdrowia – NZOZ, otrzymał Andrzej Sokołowski. A. Sokołowski jest dyrektorem NZOZ Centrum Rehabilitacji i Odnowy Biologicznej Sp. z o.o. w Gdyni. Swoją działalność placówka rozpoczęła w roku 2006, obecnie osiąga 15 tys. zł dziennego przychodu dzięki świadczeniu najwyższej jakości usług, głównie rehabilitacyjnych, prywatnym odbiorcom. A. Sokołowski jest również prezesem Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Niepublicznych, które powstało z Jego inicjatywy. W tej kategorii wyróżnienie otrzymał także Jerzy Kolasiński, dyrektor Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Klinika Kolasiński – Hair Clinic w Poznaniu. Prof. Grzegorz Opolski został Liderem Roku 2008 w Ochronie Zdrowia w kategorii Zdrowie publiczne. Prof. Opolski pełni funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie kardiologii, jest również przewodniczącym Rady Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD. Przez wielu uważany jest za osobę, która odmieniła oblicze polskiej kardiologii. Prof. Opolski jest kierownikiem ośrodka kardiologicznego w Polityka Zdrowotna VII Centralnym Szpitalu WUM w Warszawie. Jego zaangażowanie i profesjonalizm zostały dostrzeżone i pozwoliły na wielokrotne zwycięstwa placówki w rankingach na najlepszy krajowy ośrodek kardiologiczny. W kategorii Lider Roku 2008 w Ochronie Zdrowia – Działalność edukacyjno-szkoleniowa tytuł Lidera Roku przypadł prof. Mirosławowi Dłużniewskiemu z Katedry i Kliniki Kardiologii, Nadciśnienia i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Prof. Dłużniewski jest pomysłodawcą Podyplomowej Szkoły Kardiologicznej (PSK), której celem jest dokształcanie lekarzy pierwszego kontaktu w zakresie kardiologii. W ciągu ośmiu lat działalności PSK w szkoleniach wzięło udział blisko 10 tys. lekarzy. W tej kategorii Kapituła wyróżniła również ABC Serwis Prawo i Zdrowie Wydawnictwo Wolters Kluwer Polska. Za Działalność charytatywną Liderem Roku 2008 w Ochronie Zdrowia została wybrana Fundacja Urszuli Jaworskiej, która swoją działalność koncentruje na problemach osób chorych na białaczkę. Fundacja prowadzi Bank Dawców Szpiku Kostnego i do tej pory zgromadziła dane medyczne 12 tys. potencjalnych dawców szpiku kostnego. W ramach działalności Fundacji prowadzone są również liczne szkolenia i kampanie edukacyjne. Dzięki Fundacji do tej pory udało się przeprowadzić 29 udanych operacji przeszczepu szpiku. Bez wątpienia jest to sukces w kraju charakteryzującym się najniższym w Europie wskaźnikiem dawstwa. Na uznanie Kapituły w tej Kategorii zasłużyła również Fundacja Aktywnej Rehabilitacji z siedzibą w Warszawie, która koncentruje swoją działalność m.in. na stwarzaniu możliwości aktywności ruchowej osobom na wózkach inwalidzkich. W kategorii Media – Dziennikarstwo informacyjne i edukacyjno-społeczne, statuetkę Lidera Roku 2008 otrzymał Sławomir Zagórski z Gazety Wyborczej. S. Zagórski w swoich publikacjach porusza wiele ważnych problemów społecznych. Potrafi o sprawach skomplikowanych np. genetyce molekularnej pisać w sposób ciekawy, a przede wszystkim zrozumiały dla czytelnika. Ostatnie lata swojej działalności dziennikarskiej poświęcił zagadnieniom profilaktyki i najczęstszych problemów zdrowotnych swoich rodaków. Kapituła wyróżniła w tej kategorii również Józefa Kielara z Gazety Prawnej i Elżbietę Byszewską z Telewizji Polskiej S.A. Tak zakończyła się kolejna, IX już, edycja konkursu SUKCES ROKU W OCHRONIE ZDROWIA – LIDERZY MEDYCYNY. Kolejna jubileuszowa X edycja już za rok. Maciej Jewczak Foto. Dzik i Jankowski 97 AUTORZY TEKSTÓW TOMU VII: Adam Depta – dr, adiunkt w Zakładzie Finansowania Ochrony Zdrowia Katedry Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Ramòn Deulofe-Piquet – dr in biochemistry, Universidad Autónoma de Barcelona, Member of the Board “Socied Española de Química Clínica” and SECYTA (Sociedad Española de Cromatografia y Técnicas Afines) Anna Fiks – asystent w Zakładzie Zarządzania Ochroną Zdrowia Katedry Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Józef L. Jakubiec –dyrektor Izby Producentów i Dystrybutorów Diagnostyki Laboratoryjnej, prezes firmy Pro Scientium Sp. z o.o. Maciej Jewczak – doktorant, Wydział EkonomicznoSocjologiczny Katedry Ekonometrii Przestrzennej Uniwersytetu Łódzkiego Michał Kamiński – dr n. med., adiunkt w Zakładzie Jakości, Procedur i Standardów Medycznych Katedry Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Krajowy Instytut Ubezpieczeń Lothar Krimmel – prof. dr n. med., członek zarządu Bioscentia Healthcare Group, GmbH, Ingelheim – Niemcy Andrzej Krupa – dr n. med., prezes K&K Med. Consulting Jan Kanty Kulpa – prof. dr hab. n. med., Kierownik Zakładu Analityki i Biochemii Klinicznej, zastępca dyrektora ds. organizacyjnych, nauki i badań klinicznych Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Krakowie Michał Marczak – prof. dr hab., Zakład Zarządzania Ochroną Zdrowia Katedry Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Grzegorz Mączyński – doktorant Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie, Krajowy Instytut Ubezpieczeń Anna Justyna Milewska – asystent w Klinice Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej Akademii Medycznej w Białymstoku Robert Milewski – dr n. med., Klinika Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej Akademii Medycznej w Białymstoku Jerzy W. Naskalski – prof. dr hab., kierownik Katedry Biochemii Klinicznej, kierownik Zakładu Diagnostyki Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Henryk Owczarek – dr, prezes Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, przewodniczący Stowarzyszenia „Ogólnopolski Komitet Organizacyjny Samorządu Diagnostów Laboratoryjnych” Robert Seliga – asystent w Katedrze Marketingu Społecznej Wyższej Szkoły Przedsiębiorczości i Zarządzania w Łodzi Carlos Sisternas Suris – dr, MBA, Director of Fenin Catalunya (Barcelona) – Hiszpania Edyta Skibińska – asystent w Zakładzie Finansowania Ochrony Zdrowia Katedry Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Bogdan Solnica – dr n. med., adiunkt Zakładu Diagnostyki Katedry Biochemii Klinicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, specjalista diagnostyki laboratoryjnej i chorób wewnętrznych, Europejski Specjalista Chemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Alain Suiro – dr med., francuski Krajowy Konsultant Jakości Badań Medycznych (Responsable national Bio Qualité) – Francja Joanna Sułkowska – dr n. med., adiunkt w Katedrze Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Łukasz Sułkowski – prof. dr hab., prorektor Społecznej Wyższej Szkoły Przedsiębiorczości i Zarządzania w Łodzi Anna Tasak – doktorant w Zakładzie Zarządzania Ochroną Zdrowia Katedry Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przewodnicząca łódzkiej Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych Karolina Wiktorowicz – doktorant w Zakładzie Zarządzania Ochroną Zdrowia Katedry Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Radosław Witczak – dr, adiunkt w Zakładzie Finansowania Ochrony Zdrowia Katedry Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Sławomir Wołczyński – prof. dr hab., kierownik Kliniki Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej Akademii Medycznej w Białymstoku RECENZENCI O VII TOMIE „POLITYKI ZDROWOTNEJ”: „Poświęcenie niemal całego tomu problemom medycznej diagnostyki laboratoryjnej jest niezwykle cenną inicjatywą Krajowego Instytutu Ubezpieczeń i Katedry Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Rola badań laboratoryjnych tak w medycynie zapobiegawczej jak i naprawczej jest, niestety, ciągle niedoceniana, nie tylko przez decydentów i lekarzy praktyków, ale także przez ogół społeczeństwa. Brak tej świadomości przekłada się na coraz częściej praktykowane przez dyrekcje szpitali „pozbywanie” się laboratoriów (tzw. outsorting) oraz problemy refinansowania podstawowych badań, które stanowią istotny składnik postępowania diagnostycznego, co wpływa tak na powodzenie jak i koszty całego procesu leczniczego. Ważnym i ciekawym elementem publikacji jest odniesienie do sytuacji w trzech krajach Unii Europejskiej – Niemczech, Francji i Hiszpanii.” prof. dr hab. Dariusz Sitkiewicz prezes Polskiego Towarzystwa Diagnostyki Laboratoryjnej „W pierwszej części numeru (…) prof. Holly doskonale przedstawił podstawowe dylematy polskiej służby zdrowia w dziedzinie medycznej diagnostyki laboratoryjnej. Następnie polscy eksperci przedstawili różnorodne aspekty funkcjonowania medycyny laboratoryjnej w obecnym modelu funkcjonowania polskiej służby zdrowia. Bardzo trafny wydaje się wybór artykułu J. L. Jakubca na zakończenie tego cyklu. Dane przedstawione przez autora dowodzą sporej różnicy pomiędzy nakładami na medyczną diagnostykę in vitro w Polsce i w innych krajach UE, co nie pozostaje bez wpływu na poziom i jakość świadczeń zdrowotnych w tej dziedzinie. Następnie (…) cztery artykuły opisujące organizację medycznej diagnostyki laboratoryjnej w Niemczech, Hiszpanii i Francji. Z treści tych artykułów wynika, że pomimo wielu lat wspólnego funkcjonowania w UE, organizacja medycyny laboratoryjnej w każdym z tych krajów wyraźnie się od siebie różni. Można wyrazić żal, że dorobek organizacyjny i doświadczenia tych krajów są w Polsce prawie nieznane. (…) Reasumując, uważam że przedstawiony materiał jest bardzo ciekawy.” prof. dr hab. Mieczysław Woźniak kierownik Katedry i Zakładu Analityki Medycznej Akademii Medycznej we Wrocławiu
