Specjalizacja I stopnia w zawodzie pracownik socjalny
Transkrypt
Specjalizacja I stopnia w zawodzie pracownik socjalny
WYŻSZA SZKOŁA ZARZĄDZANIA I ADMINISTRACJI W OPOLU Proszę o przyjęcie mnie na: "specjalizację I stopnia w zawodzie pracownik socjalny" DANE KANDYDATA: Nazwisko Nazwisko panieńskie Imiona Data urodzenia (dzień / miesiąc / rok) Miejsce urodzenia (miejscowość / województwo) Imię ojca Imię matki Adres stałego miejsca zamieszkania (kod, miejscowość, ulica, nr domu, województwo, telefon) Adres do korespondencji Narodowość / obywatelstwo Seria i nr DO Numer pesel Miejsce pracy (nazwa, adres, telefon) Stanowisko Ukończone studia (nazwa uczelni, kierunek) Tytuł zawodowy Rok ukończenia Podane powyżej informacje są prawdziwe. Po przyjęciu na specjalizację, zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu specjalizacji i opłat. ..................................................................................................... Data i podpis Decyzja Uczelnianej Komisji ds. Rekrutacji specjalizacji z zakresu pomocy społecznej Uczelniana Komisja rekrutacyjna podjęła decyzję o przyjęciu (nieprzyjęciu) na specjalizację. 1. ............................................................................................. 2. ............................................................................................. 3. ............................................................................................. Członkowie Komisji Przewodniczący Komisji