karta zgłoszenia dziecka do szkoły

Dwujęzyczna Niepubliczna Szkoła Podstawowa
im. Wilhelma Humboldta
ul. Rejowska 99, 26-110 Skarżysko-Kamienna,
tel. 501 806 012, 509 123 506, email: [email protected]
NIP 663-163-81-46, Nr wpisu EiZ.4430.1.2014
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO SZKOŁY
Zwracam się z prośbą o przyjęcie dziecka do klasy: ………………………
w Dwujęzycznej Niepublicznej Szkole Podstawowej
im. Wilhelma
Humboldta w Skarżysku- Kamiennej na rok szkolny: …………/…………
Dziecko
uczęszczało/
nie
uczęszczało*
do
Dwujęzycznego
Niepublicznego
Przedszkola PLANETA DZIECKA w Skarżysku – Kamiennej:
*niewłaściwe skreślić
DANE DZIECKA:
Imię i nazwisko dziecka: …………………………………………………..…….
Data i miejsce urodzenia: ……………………………………………….……...
PESEL dziecka: ………………………………………………
Adres zamieszkania dziecka:
ULICA: ………………………………………………. NR DOMU: ………… NR LOKALU: ………….
KOD: ……………………………….
MIEJSCOWOŚĆ: ……………………………………..………
WOJEWÓDZTWO: ………………………………………………
POWIAT: ……………………….…………..
GMINA: ……………………………….…..
Adres zameldowania dziecka (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):
ULICA: ………………………………….. NR DOMU:……………… NR LOKALU: ……………….
KOD: ………………………………..
MIEJSCOWOŚĆ: ……………………………….……………
WOJEWÓDZTWO: ……………………..…………
POWIAT: ………………………..……… GMINA: …………………………..…..
Dane o szkole obwodowej/rejonowej:
PEŁNA NAZWA SZKOŁY: …………………………………………………………………………………..
ADRES SZKOŁY: …………………………………………………………..……………………………………
Dwujęzyczna Niepubliczna Szkoła Podstawowa
im. Wilhelma Humboldta
ul. Rejowska 99, 26-110 Skarżysko-Kamienna,
tel. 501 806 012, 509 123 506, email: [email protected]
NIP 663-163-81-46, Nr wpisu EiZ.4430.1.2014
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH:
Imię i nazwisko: ……………………………………., PESEL: ………………………………….
Imię i nazwisko: ……………………………………., PESEL: ………………………………….
Adres zamieszkania/zameldowania:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
TELEFONY KONTAKTOWE: ………………………………………………………………………
e-mail: ……………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem
faktycznym.
Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych zawartych w niniejszym podaniu w systemach informatycznych w
celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły/przedszkola. Ponadto w
przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na
przetwarzanie tych danych przez szkołę. Przetwarzanie danych odbywać się
będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych(Dz.U. z 1997r. nr
133,poz.833).
Data i podpis rodzica/opiekuna prawnego
…………………………….…………………………………….