Oświadczenie o wykorzystaniu przyczepy lub naczepy wyłącznie w

Nowe Miasto, dnia ……………………
Data wpływu:
WÓJT GMINY NOWE MIASTO
ul. Apteczna 8
09-120 Nowe Miasto
Znak sprawy :
Dane osoby składającej oświadczenie:
Imię i nazwisko:............................................................................................................. ......................................
Adres: .................................................................................................................................................................
Identyfikator podatkowy (NIP/PESEL) ………………………………………………………………………………...
(formularz wypełnić drukowanymi literami)
OŚWIADCZENIE PODATNIKA
o wykorzystywaniu przyczepy / naczepy* wyłącznie w celach związanych z
prowadzeniem gospodarstwa rolnego
________________________________________________________________________________________________
Ja niżej podpisany uprzedzony/a o odpowiedzialności za składanie zeznań niezgodnych ze stanem
faktycznym (art. 233 k.k.) oświadczam, że będąca w moim posiadaniu naczepa / przyczepa*) :
(podać markę typ/model)…………………………………………………………………………………….
o numerze rejestracyjnym pojazdu ……………………………… wykorzystywana jest wyłącznie w celach
związanych z prowadzonym gospodarstwem rolnym.
……………………………………………………..
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
*skreślić niewłaściwe
Adnotacje urzędowe: