oświadczenie dot. jazdy w kasku ochronnym

OŚWIADCZENIE DOT. JAZDY W KASKU OCHRONNYM
Ja niżej podpisany(a)____________________________________________________________________
zam. ___________________________________________________________________________________
legitymujący(a) się dowodem osobistym ser._______ nr__________________, uprzedzony(a)
o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 §1 kk),
oświadczam, że w trakcie zdarzenia komunikacyjnego, które miało miejsce w dniu
_____________________________ w miejscowości__________________________________________,
jadąc motocyklem marki ________________________ nr rej._______________________________
jako kierujący(a)* pasażer(ka)* miałem(am) prawidłowo założony i zapięty kask
ochronny.
*- niepotrzebne skreślić
___________________________
miejscowość i data
strona 1
____________________________________
czytelny podpis składającego oświadczenie
Kancelaria Prawno – Medyczna Lege Artis, 31-161 Kraków ul. Szlak 8/8
tel. (12) 630 91 22, fax (12) 630 91 23