docNowa Ruda, dnia ................................... BURMISTRZ MIASTA NOWA
download 
Reklamacja Transkrypt
Nowa Ruda, dnia ................................... BURMISTRZ MIASTA NOWA
Nowa Ruda, dnia ................................... .................................................................... (imię i nazwisko wnioskodawcy) .................................................................... (adres zamieszkania) .................................................................... nr telefonu .................................................. BURMISTRZ MIASTA NOWA RUDA za pośrednictwem NTBS Sp. z o.o w Nowej Rudzie WNIOSEK O ODPRACOWANIE ZADŁUŻENIA Z TYTUŁU NAJMU LUB BEZUMOWANEGO ZAJMOWANIA LOKALU MIESZKALNEGO I. Osoby zamieszkujące w lokalu (wypełnia Wnioskodawca) I. Osoby pełnoletnie zamieszkujące w lokalu (imię i nazwisko) II. Osoby niepełnoletnie zamieszkujące w lokalu (imię i nazwisko) Data urodzenia Źródło dochodu Wysokość dochodu Źródło dochodu Wysokość dochodu Uzasadnienie trudnej sytuacji: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ L.p. Osoby wskazane do odpracowania Deklarowana Deklarowany rodzaj czynności liczba godzin do zgodnie z załącznikiem nr 4 do odpracowania Zarządzenia Nr 40/2014 (miesięcznie) Podpis osoby wskazanej Oświadczam, że świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 Kodeksu karnego złożyłem prawdziwe informacje i nie zataiłem prawdy. ............................................................ (data i podpis Wnioskodawcy) II. Wypełnia NTBS Sp. z o.o. z/s w Nowej Rudzie Mieszkanie zajmowane jest: 1. na podstawie umowy najmu/decyzji z dnia .............................................................. na czas nieoznaczony/oznaczony do dnia ............................................................................................. 2. bezumownie od dnia ................................................................................................................ Osoby zamieszkujące w lokalu (imię i nazwisko) Osoby posiadające tytuł prawny do lokalu Osoby odpowiadające za zadłużenie zgodnie z art. 6881 Kc Osoby pełnoletnie zamieszkujące bezumownie 1. Bieżący wymiar opłat ...................................... zł 2. Zaległość wg stanu na dzień .............................. a) z tytułu najmu: - należność główna .................................zł - odsetki ...................................................zł b) z tytułu bezumownego zajmowania lokalu: - należność główna .................................zł - odsetki ...................................................zł 3. Struktura i powierzchnia użytkowa lokalu: Osoby niepełnoletnie a) powierzchnia ........................................................................................................................ b) struktura .............................................................................................................................. ................................................................................. (data, podpis i pieczątka pracownika NTBS Sp. z o.o.) III.Opinia Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Nowej Rudzie (w przypadku korzystania przez Wnioskodawcę pomocy społecznej). ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................. (data, podpis i pieczątka pracownika MOPS) IV. Opinia Wydziału Mienia Komunalnego ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................. (data, podpis i pieczątka pracownika Wydziału MK) V. Decyzja Burmistrza Miasta ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ .................................................. (data i podpis Burmistrza)
