Wniosek o wydanie decyzji na zajęcie pasa drogowego w celu

….............................................
…..............................................
/nazwisko i imię lub nazwa podmiotu/
/miejscowość/
/data/
………………………………….
………………………………….
/adres zamieszkania/
…………………………………..
/ telefon kontaktowy/
Urząd Gminy w Zadzimiu
Zadzim 44
99-232 Zadzim
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót w pasie drogowym
związanym z umieszczeniem urządzenia/innych* niezwiązanego/nych* z potrzebami
zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego.
1. Rodzaj urządzenia/innych robót:.............................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Szczegółowe określenie lokalizacji: droga gminna nr działki …................ w miejscowości
….................................................obręb geodezyjny …......................................................
3. Powierzchnia pasa drogowego zajęta w celu wykonania w/w robót ………………………..m 2
w tym:
a/ jezdnia
- przy zajęciu jezdni do 50% szerokości
.……................................. ...m 2
- przy zajęciu ponad 50% oraz całkowitego zajęcia jezdni
…….....................................m 2
b/ pobocze
……................................. ...m 2
c/ pozostałe
……......................................m 2
4. Termin zajęcia pasa drogowego: od dnia ........................... do dnia ........................ tj. dni .......
5. Sposób i rodzaj wykonywanych prac w celu zajęcia pasa drogowego …....................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
6. Inwestorem robót (zgodnie z pozwoleniem na budowę) jest .......................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………….
7. Wykonawcą robót będzie :............................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
8. Kierownikiem budowy (robót ) - odpowiedzialnym za wykonanie robót zgodnie z projektem,
zezwoleniem zarządu drogi i za bezpieczeństwo ruchu oraz utrzymanie porządku będzie
Pan/i ............................................................... nr dowodu osobistego....................................
Kontakt telefoniczny: ..........................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić
Wykaz załączników:
1. plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej
powierzchni zajęcia pasa drogowego,
2. decyzja zezwalająca na lokalizację w pasie drogowym drogi gminnej urządzenia niezwiązanego z
potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego. - jeśli jest wymagana
3. kopia zatwierdzonego projektu organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch
drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej
organizacji ruchu pojazdów lub pieszych,
4. harmonogram robót - w przypadku etapowego prowadzenia robót
5. w przypadku występowania z wnioskiem w imieniu właściciela lub użytkownika nieruchomości –
pełnomocnictwo + opłata skarbowa za złożenie w wysokości 17,00 zł
6. Inne ………………………………………………………………………………………………………..
.......................................................................
(podpis wnioskodawcy)