(wnioskodawca) (miejscowość i data) (adres, numer telefonu) (Nr i

.....................................................
.......................................
(wnioskodawca)
(miejscowość i data)
.....................................................
.....................................................
(adres, numer telefonu)
Burmistrz
Janowa Lubelskiego
WNIOSEK
o wydanie opinii/decyzji* na zajęcie pasa drogowego pod umieszczenie reklamy
.......................................................................................................................................
(Nr i nazwa drogi /odcinka/)
1. Inwestor robót:
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
2.Rodzaj robót:.............................................................................................................
......................................................................................................................................
3. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego w czasie wykonywania
robót:
- jezdnia: długość............... m, szerokość ........... m, powierzchnia ..................... m2
- chodnik: długość.........m, szerokość.............. m, powierzchnia.................... m2
Pozostałe elementy pasa drogowego (pobocze, zieleniec):
długość......................m, szerokość ...................... m, powierzchnia ............. m2
- rodzaj nawierzchni: utwardzona / nieutwardzona*
4. Rodzaj, wymiary, powierzchnia reklamy umieszczanej w pasie drogowym:
...............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
-powierzchnia reklamy:.....................................m2
5. Przewidywany okres zajęcia pasa drogowego (data, ilość dni):...........................................
6. Wykonawca robót:........................................................................................................
(nazwa, adres, numer telefonu)
.............................................................................................................................
7. Kierownik robót:...........................................................................................................
(imię i nazwisko, numer telefonu, numer uprawnień budowlanych)
8. Wnioskodawca otrzymał pozytywną opinię na prowadzenie robót w pasie drogowym wydaną
przez Burmistrza Miasta Janowa Lubelskiego nr KR 7043/......../......... z dnia
.......................(opcjonalnie)
f-KR/056-1
Strona 1/2
Do wniosku dołącza się :
1. Pełnomocnictwo wykonawcy do reprezentowania inwestora (w przypadku składania wniosku
przez wykonawcę).
2. Kopia dokumentacji technicznej planowanych robót - do wglądu.
3. Mapa sytuacyjno wysokościowa w skali 1:500 z naniesioną lokalizacją zajmowanego pasa
drogowego.
4. Kopia protokołu ZUDP (wraz z załącznikiem graficznym) (opcjonalnie).
5. 1 egz. (kserokopia) pozwolenia na budowę.
6. 1 egz. (kserokopia) uprawnień budowlanych kierownika robót.
7. Harmonogram robót umoŜliwiający ich wykonanie w określonym terminie.
8. Zatwierdzony projekt czasowej organizacji ruchu drogowego w rejonie przewidywanego zajęcia
pasa wraz ze sposobu zabezpieczenia terenu pasa drogowego zgodnie z wymogami
bezpieczeństwa ruchu drogowego.
9. Projekt graficzny reklamy
Prawidłowość danych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem
...............................................................
(podpis i pieczęć firmowa inwestora, wykonawcy *)
* Niepotrzebne skreślić
UWAGA !
1. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu, składowania materiałów, powierzchnię
zajętą na sprzęt, barakowozy, jak równieŜ drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po
istniejącej sieci dróg).
2. Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24.01.1986
r. w sprawie wykonywania niektórych przepisów o drogach publicznych (Dz. U. Nr 6 poz. 33 z dnia 1 marca
1986 r. z późniejszymi zmianami)
3. Za wydanie opinii / decyzji* pobiera się opłatę skarbową zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej z dnia 9
września 2000 r. (Dz. U. Nr 86 poz. 960 z dnia 17 październik 2000 r. z późniejszymi zmianami).
f-KR/056-1
Strona 2/2